By kelompok 2

Khori-Seiska-Fadilah-Chandrika-Hema-Jeaudeen-Habib-M.rilwanu-Intan-Ashraf-Septika-Hilda

Seorang laki-laki berumur 28 tahun dirujuk ke RSMH Palembang dari RSUD Sekayu sekitar jam 19.00 WIB karena tanpa sengaja meminum air di dalam botol akua berisi cairan cuka para, penderita mengerang kesakitan di dada dan kesulitan bicara.

Pada saat itu, penderita jatuh tertelungkup 2 meter dari rumah panggungnya dan kepalanya terbentur batu. Selama di dalam mobil ambulan, penderita tampak kesakitan berat, gelisah, tidak bisa bicara dan kesulitan bernafas walaupun penderita telah diberikan oksigen. Sekitar jam 23.00 WIB, penderita sampai di Ruang Emergensi RSMH Palembang dan diberikan kembali oksigen namun penderita mengalami kesulitan bernafas disertai kesadaran yang menurun.

Temp. Aksila 37oC, HR 122x/m, TD 130/90 mmHG, RR 28x/m dan SpO2 98%.

Laki-laki tersebut mengalami disorientasi tempat dan waktu. Pada pemeriksaan pupil isokor diameter 3 mm, refleks cahaya (+) dan tubuhnya banyak mengeluarkan keringat.

Auskultasi dada: ronkhi (-), stridor inspirasi (+), ritme jantungnya takikardi reguler, abdomen dalam batas normal.

Kepala: Hematom regio frontal, diameter 5 cm GCS 11 (E3M5V3) Eritema perioral & mukosa mulut Thorax: jejas (-) Inspeksi: RR 26x/menit, regular,

retraksi suprasternal (+), bercak eritema pada dada

Perkusi: sonor (ka=ki) Auskultasi: vesikular, ronkhi (-) Abdomen: dalam batas normal

cairan cuka para : asam formiat (HCOOH) kesakitan di dada : rasa nyeri yang berasal dari organ-organ yang berada dalam

rongga toraks (ex: paru-paru, jantung, esofagus dll) kesulitan bicara : hambatan dalam mengungkapkan pikiran melalui kata-kata

yang mempunyai makna kemungkinan karena gangguan pada pusat yang mengatur keluarnya suara (pita suara)

kesakitan berat : rasa nyeri yang sangat menyiksa sehingga mengganggu keadaan umum

gelisah : perasaan tidak nyaman & tidak tenang, merupakan tahapan dari penurunan kesadaran

tidak bisa bicara : ketidakmampuan dalam mengungkapkan kata-kata kesulitan bernafas : gangguan dalam proses inspirasi & ekspirasi sehingga

memerlukan usaha keras, kemungkinan karena ada gangguan pada sal. Pernapasan atas/bawah, dinding dada, refleks pernapsan dll

kesadaran yang menurun : penurunan refleks fisiologis SpO2 : saturasi O2

disorientasi tempat dan waktu: kesalahan persepsi terhadap tempat & waktu pupil isokor : diameter sama pada kedua pupil refleks cahaya : stimulasi cahaya yang diarahkan ke mata ronkhi : suara napas tambahan saat inspirasi, kemungkinan karena ada

gangguan pada saluran napas bawah stridor inspirasi (serak) : suara napas tambahan karena penyempitan saluran napas

atas, bisa inspirasi/ekspirasi takikardi reguler : denyut jantung yang cepat & teratur (>100 x/menit)

Seorang laki-laki berumur 28 tahun dirujuk ke RSMH Palembang dari RSUD Sekayu sekitar jam 19.00 WIB karena terminum cairan cuka para, penderita mengerang kesakitan di dada dan kesulitan bicara

Penderita jatuh tertelungkup 2 meter dari rumah panggungnya dan kepalanya terbentur batu

Selama di dalam mobil ambulan, penderita tampak kesakitan berat, gelisah, tidak bisa bicara dan kesulitan bernafas walaupun penderita telah diberikan oksigen

Setelah di UGD RSMH Palembang, penderita diberi O2 lagi namun mengalami kesulitan bernafas & kesadaran menurun

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan.....(di skenario)

Bagaimana anatomi & fisiologi dari mulut sampai bawah (sal. Napas & sal. Pencernaan)?

Cairan cuka para Definisi, kandungan & antidotumnya Tanda-tanda klinis keracunan Efeknya (dari mulut sampai bawah)

Hubungan dengan kesakitan di dada & kesulitan bicara Penatalaksanaan awal

  Penderita jatuh tertelungkup 2 meter dari rumah

panggungnya dan kepalanya terbentur batu Biomekanika trauma Anatomi kepala Dampak Mekanisme Penatalaksanaan awal 

a. Bagaimana mekanisme terjadinya kesakitan berat, gelisah, tidak bisa bicara & kesulitan bernapas?

Mengapa keadaan itu tetap ada walaupun telah diberikan O2? Bagaimana seharusnya prinsip penatalaksanaan saat di ambulan

terhadap kondisi pasien?   a. Mengapa setelah diberikan O2 lagi pukul 23.00 WIB penderita

mengalami kesulitan bernapas & penurunan kesadaran? Bagaimana prinsip penatalaksanaan seharusnya yang diberikan di

UGD terhadap kondisi pasien? Bagaimana pengaruh waktu dalam penatalaksanaan terhadap

kondisi pasien?   a. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik? Bagaimana interpretasi data tambahan? Bagaimana mekanismenya?   bagaimana indikasi & persiapan rujukan? Bagaimana prognosis & komplikasi untuk kasus ini?

Seorang laki-laki berumur 28 tahun mengalami keracunan cuka para & trauma kepala

SINTESIS

FISIOLOGI PARUParu merupakan organ respirasi yang berfungsi menyediakan O2 dan mengeluarkan CO2. Selain itu paru juga membantu fungsi nonrespirasi, yaitu:Pembuangan air dan eliminasi panasMembantu venus returnKeseimbangan asam basaVokalisasiPenghidu

FISIOLOGI PARUParu merupakan organ respirasi yang berfungsi menyediakan O2 dan mengeluarkan CO2. Selain itu paru juga membantu fungsi nonrespirasi, yaitu:- Pembuangan air dan eliminasi panas- Membantu venus return- Keseimbangan asam basa- Vokalisasi- Penghidu

Suatu cairan yang tidak berwarna, berbau tajam/menyengat, menyebabkan iritasi pada hidung, tenggorokan dan dapat membakar kulit

Asam formiat (nama sistematis: asam metanoat) adalah asam karboksilat yang paling sederhana. Asam formiat secara alami terdapat pada antara lain sengat lebah dan semut. Asam formiat juga merupakan senyawa intermediet (senyawa antara) yang penting dalam banyak sintesis kimia. Rumus kimia asam formiat dapat dituliskan sebagai HCOOH atau CH2O2.

Alumunium hidroksidaMilk of magnesia

Organ yang dilalui bisa mengalami: Gejala seperti luka bakar berupa eritema, edema. Mukosa bisa terkikis, dan hemoragik Esofagitis Korosif

Asam kuat yang tertelan akan menyebabkan nekrosis menggumpal secara histologik dinding esofagus sampai lapisan otot seolah-olah menggumpal. Zat organik (lisol, karbol) menyebabkan edema di mukosa atau sub mukosa. Mukosa terbentuk dari epitel berlapis gepeng bertingkat yang berlanjut ke faring bagian atas, dalam keadaan normal bersifat alkali dan tidak tahan terhadap isi lambung yang sangat asam. Asam kuat menyebabkan kerusakan pada lambung lebih berat dibandingkan dengan kerusakan di esofagus. Sedangkan basa kuat menimbulkan kerusakan di esofagus lebih berat dari pada lambung. Gejala yang sering timbul adalah disfagia / kesulitan menelan, odinofagia dan adanya rasa sakit retrosternal.

Organ pernapasan yg mengalami kerusakan:

Tumpahan racun bisa masuk kesaluran hidung. Kulit di sekitar hidung terbakar.

Faring, laring dan esofagus terkikis dan dalam beberapa menit glotis akan edema. Mukosa saluran nafas bisa rusak dan terjadi aspirasi cairan ke paru sehingga terjadi edema paru dan hemoragik.

Tumpahan racun ke paru bisa menimbulkan edema paru dan bronkopneumonia akibatnya terjadi kematian.

Kesakitan di dada Asam dengan pH kurang dari 2

mempercepat proses nekrosis koagulasi yang disebabkan oleh protein. Asam kuat yang tertelan akan menyebabkan nekrosis menggumpal, secara histologik dinding esofagus sampai lapisan otot seolah-olah menggumpal, sehingga terjadilah esofagitis korosif.

Gejala yang sering timbul adalah disfagia / kesulitan menelan, odinofagia dan adanya rasa sakit retrosternal.

Kesulitan bicara Sifat bahan korosif ini menyebabkan : Bagian inferior mulut bisa terkikis, lidah tertelan atau

menciut tergantung bahan racunnya. Faring, laring dan esofagus terkikis dan dalam beberapa menit glotis akan edema. Mukosa saluran nafas bisa rusak dan terjadi aspirasi cairan ke paru sehingga terjadi edema paru dan hemoragik.

Bagian bawah esofagus dan perut mengalami perubahan warna, deskuamasi dan perforasi. Setelah beberapa menit racun bisa mengalir lebih dalam dan dapat merusak usus halus tapi ini jarang terjadi karena faktor waktu dan adanya spasme pilorus.

Tumpahan racun keparu bisa menimbulkan edema paru dan bronkopneumonia akibatnya terjadi kematian.

Pertolongan Pertama Bila tertelan minum air sebanyaknya atau air

susu Asam kuat dinetralisir dengan antasida Beri antibiotik dan antiinflamasi. Jangan diberi dengan karbonat atau soda

kue Jangan bilas lambung atau tindakan

emesis Jangan pernah memberikan sesuatu

melalui mulut kepada orang yang tak sadarkan diri.

Dapatkan perawatan medis dengan segera Teleponlah dokter atau hubungi pusat

penanggulangan keracunan

Kemungkinan akan mengalami lesi intracranial fokal (kemungkinan besar pada lobus frontal):

Hematoma epidural Hematoma subdural Kontusio cerebri Perdarahan intraserebral Dampak dari lesi intracranial yang tampak pada kasus

adalah: Penurunan GCS Tampak kebingungan (penurunan kesadaran) Mengenai lobus frontal:

Gangguan gerakan motorik Gangguan emosi Gangguan proses berpikir Gangguan bicara

Benturan deselerasi

Mengenai daerah frontal

Fraktur (??) Lesi intrakranial pada bagian frontal (hematoma, kontusio, dll)

Mengenai lobus frontal

Gangguan fungsi lobus frontal

Disorientasi tempat dan waktu

Hematoma regio frontal kepala diameter 5cm

Countra-coup (??)

Hematoma menyebabkan hipoksia sesaat

Mulai gelisah

Kompensasi awal otak kekurangan oksigen

Takikardia Tekanan darah meningkat RR meningkat

Stabilkan ABCDE Berdasarkan GCS 11 (termasuk cedera otak sedang

nilai 9-13) Anamnesis singkat Stabilisasi kardiopulmoner lanjut: reevaluasi ABCDE Pemeriksaan neurologis

GCS Pemeriksaan pupil

Pemeriksaan CT-scan kepala Segera menghubungi ahli bedah saraf Dirawat di ruang perawatan intensif atau setara,

dengan observasi ketat dan pemeriksaan neurologisserial yang dilakukan selama 12-24 jam pertama

Pemeriksaan CT scan perlu diulang jika dalam 12-24 jam bila hasil abnormal atau terdapat penurunan status neurologis penderita.

Asam formiat memiliki efek korosif (corrosive) yang jika terkena mucus, kulit, dan organ manusia akan menimbulkan iritasi. Saat dia menelan zat ini, dapat terjadi iritasi pada mulut, tenggorokan, faring, esophagus, lambung, dan organ-organ yang lainnya yang dilewatinya. sehingga ia merasakan rasa sakit yang luar biasa serta gelisah, kesulitan bernapas, dan kesulitan bicara. Jika zat ini mengenai kulit, maka dapat terjadi dermatitis (kemerahan).

Hematom Epidural pada region frontal

Pasien Gelisah

Pe↓ kesadaran

Mempengaruhi pusat kesadaran (formasio retikularis)

Iskemia otak

↓ aliran darah otak

↑ TIK (Dekompensasi)

↓ CSF & Vena (Kompensasi)

Makin luas

Akumulasi darah di rongga epidural daerah frontal

Laserasi/rupture ar.meningeal media

Benturan keras pada kepala

Retraksi Suprasternal

Penggunaan otot2 bantu napas

Stridor (+)

Pe↑ kecepatan dan turbulensi aliran udara yg

melewati

Tidak bisa bicara

Inflamasi pada orofaring dan laring (berhubungan dengan

vocal cord)

Kesulitan bernapas

Obstruksi sal. napas atas

Edema pada orofaring dan laring

Pe↑ permeabilitas kapiler

Vasodilatasi arteriolar pada orofaring dan laring

Pe↓ aliran darah mendadak pada mukosa orofaring & laring

Luka Bakar kimia pada organ dan saluran yg terkena

Ingesti (tertelan)

Cuka para(Asam Sulfat / H2so4)

menggetarkan struktur plica vocalis &

arytenoepiglottic folds

Hal ini dikarenakan pasien telah mengalami edema pada orofaring dan laring yang menyebabkan obstruksi jalan napas. Oleh karena itu, jika pemberian oksigen yg diberikan di ambulan hanya menggunakan face mask, maka oksigen tetap tidak bisa masuk dengan bebas. Ataupun jika pemberian oksigen menggunakan ET, maka tindakan tersebut juga sia-sia karena ET tidak dapat masuk ke trakea disebabkan adanya obstruksi oleh edema tersebut. Sebagai akibatnya, pasien tetap kekurangan oksigen.

Airway imobilisasi servikal → collar cervical, c spine Chin lift / jaw thrust (lidah itu bertaut pada rahang bawah) Guedel airway / nasopharyngeal airway Intubasi trachea (Endotrakeal tube) dengan leher di tahan

(imobilisasi) pada posisi netral Beberapa keadaan trauma jalan nafas atau obstruksi yang tidak

memungkinkan untuk dilakukannya intubasi. Tindakan yang harus dilakukan adalah cricothyrotomy

Breathing Menilai pernafasan cukup. Sementara itu nilai ulang apakah jalan

nafas bebas. Berikan oksigen Sirkulasi Menilai sirkulasi / peredaran darah. Sementara itu nilai ulang

apakah jalan nafas bebasdan pernafasan cukup. • Hentikan perdarahan eksternal• pasang dua jalur infus dengan jarum besar (14 - 16 G)• Berikan infus cairan

Hal ini dikarenakan pasien telah mengalami edema pada orofaring dan laring yang menyebabkan obstruksi jalan napas. Oleh karena itu, jika pemberian oksigen yg diberikan di ambulan hanya menggunakan face mask, maka oksigen tetap tidak bisa masuk dengan bebas. Ataupun jika pemberian oksigen menggunakan ET, maka tindakan tersebut juga sia-sia karena ET tidak dapat masuk ke trakea disebabkan adanya obstruksi oleh edema tersebut. Sebagai akibatnya, pasien tetap kekurangan oksigen.

Walaupun diberikan O2 lagi, tetap tidak akan berpengaruh, karena penyebab awalnya tidak ditangani sehingga memperparah obstruksi dan bisa mengganggu proses ventilasi dan perfusi O2 ke otak sehingga terjadi penurunan kesadaran.

Saturasi oksigen 98% menunjukkan bahwa jumlah sirkulasi oksigen berjalan lancar. Artinya tidak ada kekurangan oksigen. Kesulitan bernafas yang masih timbul tersebut lebih dimungkinkan akibat adanya rasa nyeri yang ditimbulkan oleh iritasi bahan korosif, dalam hali ini cuka para (asam sulfat), terhadap saluran cerna dan nafas.

• Dikerjakan bersama-sama dengan tindakan diagnostic, setelah pertolongan pertama selesai dikerjakan.• Tujuan piñata laksanaan umum.- tindakan dasar untuk menyelamatkan kehidupan penderita.- Mencegah penyerapan racun dengan cara menghambat absorpsi dan menghilangkan racun dari dalam tubuh.- Menawarkan racun dengan antidotum (bila ada).

IResusitasi (ABC).A. Airway atau jalan napas.Bebaskan jalan napas dari sumbatan bahan muntahan, lender, gigi palsu, pangkal lidah dan lain-lain. Kalau perlu dengan “Oropharyngealairway”, alat penghisap lender. Posisi kepala ditengadahkan(ekstensi),bila perlu lakukan pemasangan pipa endotrakheal.

B. Breathing = pernapasan.Jaga agar pernapasantetap dapat berlangsung dengan baik.

C. Circulation = peredaran darah.Tekanan darah dan nadi dipertahankan dengan infuse D – 5, PZ atau RL, kalau perlu dengan cairan koloid (Expafusin atau Dextran). Bila terjadi “ cardiac arrest’ dilakukan RJP.

Pemberian air sebanyak-banyaknya Antasid Pikirkan antibiotik dan antiinflamasi

TRAUMA KEPALA: persiapan rujuk

Waktu sangat penting terhadappenanganan kasus ini. Primary survey harus selasai dalam waktu 3-5 menit. Selain itu, semakin lama jaringan tubuh terpapar dengan bahan korosif seperti asam sulfat tersebut maka akan semakin banyak pula proses katalisis hidrolisis ester yang terdapat pada lemak membrane sel; dan amida yang merupakan penyusun utama protein tubuh.

Pada pemeriksaan fizik harus ditemukan dugaan tempat masuknya racun yang dapat melalui berbagai cara yaitu inhalasi, peroral absorpsi kulit dan mukosa atau perenteral, hal ini sangat penting diketahui kerana berpengaruh pada efek kecepatan dan durasi reaksi keracunan dan ini juga berpengaruh pada waktu perjalanan terhadap kondisi pasien.

Waktu penanganan yang lama dan tidak tepat memperparah keadaan pasien.

Pemeriksaan Jenis pemeriksaan

Temuan klinis dan nilai normal

Interpretasi

Vital sign Temperature aksila

37oC (36oC-37,5oC) Normal

HR 122 x/m (60-100) Takikardia Tekanan darah 130/90 mmHg (120/80

mmHg)Prehipertensi

RR 28 x/m (12-24) Tachypnoe Kimia darah SpO2 98% (95%-99%) Normal

Neurologis Disorientasi tempat dan waktu

Ada lesi pada bagian otak yang mengatur kognitif (lobus frontal mengalami cedera)

Neurologis Pemeriksaan pupil

Isokor diameter 3mm (isokor, 2-5 mm)

Normal

Reflex cahaya + Normal

Keseluruhan Tubuh banyak mengeluarkan keringat (keringat dikeluarkan normalnya apabila metabolisme tubuh berlebihanatau adanya peningkatan suhu atau adanya rangsangan simpatik yang nyata)

Adanya rangsangan simpatik terhadap kelenjar keringat

Dada Auskultasi paru Ronchi - (normal tidak ada) Normal Stridor inspirasi Adanya obstruksi pada

laringAuskultasi jantung

Ritme takikardi regular (normal 60-100 per menit reguler)

Usaha kompensasi tubuh

Abdomen Dalam batas normal normal

Pemeriksaan Jenis pemeriksaan Temuan klinis dan nilai normal

Interpretasi

Neurologis GCS 11 (15) Cedera otak sedangMulut Ispeksi Erythema perioral dan

mukosa mulutIritasi zat korosif

Thoraks Inspeksi Tidak ada jejas Normal RR 28 x/m (16-24) Tachypnoe Retraksi suprasternal (normal tidak ada)

Ada bantuan otot nafas karena adanya kesulitan bernafas

Bercak eritema pada dada (normal tidak ada)

Reaksi panas terhadap zat korosif

Perkusi Sonor kiri kanan Normal Abdomen Dalam batas normal Normal

Radiograf tengkorak Radiograf tulang belakang leher dan

lain-lain bila ada indikasiKadar alkohol darah dan skrining

toksik dari urin Contoh darah untuk penentuan

golongan darahTes darah dasar dan EKGCT scan kepala

Jika diketahui telah terjadi perforasi dan peritonitis saluran pencernaan, maka diharapkan segera dikirim ke Bagian Gastrointestial untuk surgical repair, awasi jika ada respiratory distress dan pembengkakan jalur pernapasan, segera kirim ke bagian respirasi.

Prognosis: dubia at malam

Komplikasi: PeritonitisHematoma epidural/subduralSyok neurogenikKejang post trauma

Sama-sama…..