Tutorial Skenario C Blok 24 Tahun 2015KhairunnisaL404121001091

Analisis Masalah1. Selain itu, dalam satu tahun terakhir kedua tangan Tn. Abdul sering bergetar terutama tangan kanan, apabila berjalan langkahnya kecil-kecil dan sering terjatuh.a. Bagaimana hubungan keluhan di atas dengan keluhan sering mengompol pada Tn. Abdul? (Progresivitas dari parkinson hingga menyebabkan inkontinensia urin)Saluran kencing bagian bawah memiliki dua komponen utama, yaitu kandung kemih dan uretra. Kandung kemih memiliki reseptor M2,3 yang melimpah dan reseptor beta 3 adrenergik, yang dipersarafi oleh serat kolinergik (parasimpatis), dan noradrenergik ( simpatis) untuk kontraksi dan relaksasi. Saluran kencing bagian bawah memiliki dua fungsi yang berbeda, yaitu menyimpan dan mengeluarkan urin, keduanya membutuhkan saraf utuh yang meliputi hampir semua bagian sistem saraf. Hal ini berlawanan dengan hipotensi ortostatik, dimana muncul akibat lesi dibawah medula.Penyimpanan urin normal tergantung reflek otonom sakral. Reflek penyimpanan ini dipikirkan difasilitasi kuat oleh otak, khususnya pusat penyimpanan pontin. Pusat penyimpanan pontin terletak sebelah ventrolateral pusat berkemih pontin (PMC). Dan fungsi penyimpanan difasilitasi oleh hipothalamus, serebelum, ganglia basal, dan kortek frontal. Area area ini terlihat diaktivasi selama penyimpanan urin melalui neuroimaging fungsional.Berlawanan dengan hal diatas, BAK/berkemih normal tergantung reflek otonom spino-bulbo-spinal, yang khususnya di daerah periakuaduktal gray matter midbrain (PAG) dan PMC. PAG dipercaya merupakan pusat pengaturan berkemih dan memiliki jangkauan input dari struktur yang lebih tinggi. Lokasi PMC di atau berdampingan / berdekatan dengan lokus careolus. PMC dipercaya mengaktifkan nucleus preganglionik sacral bladder dengan glutamate.sedangkan penekanan nucleus motor sacral uretral ( nucleus Onufs) oleh GABA dan glisin. Fungsi berkemih terlihat dimulai dan difasilitasi oleh struktur otak yang lebih tinggi, seperti hipothalamus dan kortek frontal, yang terlihat overlap/tumpang tindih dalam area penyimpanan-fasilitasi.Overaktivitas detrusor bladder merupakan penyebab utama urgensi/frekuensi berkemih dan inkontinensia urin. Lesi pada area dibawah batang otak, busur reflek berkemih adalah utuh dimana overaktivitas detrusor dipikirkan merupakan reflek berkemih yang berlebihan. Hal ini sejalan dengan fakta bahwa DO muncul setelah penelitian stroke membutuhkan sintesia mRNA didalam PMC. Reflek berkemih yang berlebihan mungkin dibawa oleh lebih dari penurunan hambatan di otak, dan mungkin difasilitasi oleh glutamatergik dan mekanisme dopaminergik D2.

Sirkuit ganglia basal dan dopamineNeuroimaging fungsional selama pengisian kandung kemih sebagai hasil aktivasi globus palidus pada sukarelawan yang normal dan di putamen pada pasien PD. Sebaliknya, imajing transporter dopamine lebih rendah pada pasien PD dengan gangguan urin daripada tanpadisfungsiurin. Overaktivitas detrusor (DO) dapat dihasilkan pada parkinsonism. Stimulasi elektrik pada substansia nigra pars kompakta menghambat reflek berkemih, dan tingkat/ level dopamine striatal meningkat signifikan pada fase penyimpanan urin pada percobaan binatang. Reflek berkemih berada dalam pengaruh dopamine ( penghambatan di D1 dan fasilitasi di D2 ) dan GABA ( penghambat). Kedua firing neuron SNc dan pelepasan dopamine striatal terlihat mengaktifkan jalur langsung yaitu D1-GABAergik dopamine, yang tidak hanya menghambat nuklei output ganglia basal tetapi juga dapat menghambat reflek berkemih melewati GABAergik yang berdekatan dengan sirkuit berkemih. Pemberian dopamine intraserebroventrikuler akan menghambat reflek berkemih dan stimulasi frekuensi tinggi pada nucleus subthalamik menyebabkan penghambatan kandung kemih pada percobaan binatang. Pada pasien PD, terputusnya jalur tersebut dapat menyebabkan overaktivitas dopamin dan urgensi/frekuensi berkemih.Sebagai tambahan untuk serat nigrostriatal, area tegmental ventral (VTA) serat dopaminergik mesolimbik mungkin terlibat dalam kontrol berkemih. Pada binatang, lesi VTA menyebabkan overaktivitas kandung kemih yang berat daripada lesi di SNc. Stimulasi VTA menyebaban fasilitasi dan terminasi reflek berkemih. Disamping itu, DO pada PD mungkin tergantung oleh degenerasi VTA-saraf mesolimbik pada PD.

2. Hipotesis: Tn. Abdul menderita inkontinensia urin et causa penyakit parkinson.a. Bagaimana diferensial diagnosis dari kasus (penyakit parkinson)? Diagnosa banding parkinson antara lain :a. Penyakit AlzheimerMerupakan penyakit akibat degenerasi sel-sel syaraf secara progresif. Sama-sama memiliki gejala rigiditas seperti parkinson namun jarang ditemukan adanya gejala resting tremor dan bradykinesis. Gejala utama hilangnya memory di otak.b. Stroke cardioembolikc. Degenerasi ganglion basal gangliaGangguan otak yang kronik yang mengenai basal ganglia berhubungan dengan gerakan involunter. Gejala yang muncul seperti parkinsonismus, cerebral ataxia dan disfungsi otonomik. Tremor yang terjadi berupa jerky irregular tremor yaitu tremor yang terjadi secara irregular dan tersentak-sentak.

b. Bagaimana working diagnosis dari kasus?Diagnosis penyakit Parkinson ditegakkan berdasarkan kriteria :1) Secara klinis Didapatkan 2 dari 3 tanda kardinal gangguan motorik : tremor, rigiditas, bradikinesia atau 3 dari 4 tanda motorik : tremor, rigiditas, bradikinesia dan ketidakstabilan postural.2) Kriteria Koller Didapati 2 dari 3 tanda cardinal gangguan motorik : tremor saat istirahat atau gangguan refleks postural, rigiditas, bradikinesia yang berlangsung 1 tahun atau lebih. Respons terhadap terapi levodopa yang diberikan sampai perbaikan sedang (minimal 1.000 mg/hari selama 1 bulan) dan lama perbaikan 1 tahun atau lebih.3) Kriteria Gelb & Gilman Gejala kelompok A (khas untuk penyakit Parkinson) terdiri dari :1) Resting tremor2) Bradikinesia3) Rigiditas4) Permulaan asimetris Gejala klinis kelompok B (gejala dini tak lazim), diagnosa alternatif, terdiri dari :1) Instabilitas postural yang menonjol pada 3 tahun pertama2) Fenomena tak dapat bergerak sama sekali (freezing) pada 3 tahun pertama3) Halusinasi (tidak ada hubungan dengan pengobatan) dalam 3 tahun pertama4) Demensia sebelum gejala motorik pada tahun pertama.

Diagnosis possible : terdapat paling sedikit 2 dari gejala kelompok A dimana salah satu diantaranya adalah tremor atau bradikinesia dan tak terdapat gejala kelompok B, lama gejala kurang dari 3 tahun disertai respon jelas terhadap levodopa atau dopamine agonis. Diagnosis probable : terdapat paling sedikit 3 dari 4 gejala kelompok A, dan tidak terdapat gejala dari kelompok B, lama penyakit paling sedikit 3 tahun dan respon jelas terhadap levodopa atau dopamine agonis. Diagnosis pasti : memenuhi semua kriteria probable dan pemeriksaan histopatologis yang positif.

Berdasarkan keluhan dan manifesitasi klinis dari pasien, maka pasien ini menderita inkontinensia urine akibat Parkinson Disease.

c. Apa faktor risiko dari penyakit parkinson? Beberapa faktor resiko ( multifaktorial ) yang telah diidentifikasikan, yaitu : 1) Usia : Insiden meningkat dari 10 per 10.000 penduduk pada usia 50 sampai 200 dari 10.000 penduduk pada usia 80 tahun. Hal ini berkaitan dengan reaksi mikrogilial yang mempengaruhi kerusakan neuronal, terutama pada substansia nigra pada penyakit parkinson.2) Genetik : Penelitian menunjukkan adanya mutasi genetik yang berperan pada penyakit parkinson. Yaitu mutasi pada gen a-sinuklein pada lengan panjang kromosom 4 (PARK1) pada pasien dengan Parkinsonism autosomal dominan. Pada pasien dengan autosomal resesif parkinson, ditemukan delesi dan mutasi point pada gen parkin (PARK2) di kromosom 6. Selain itu juga ditemukan adanya disfungsi mitokondria. Adanya riwayat penyakit parkinson pada keluarga meningakatkan faktor resiko menderita penyakit parkinson sebesar 8,8 kali pada usia kurang dari 70 tahun dan 2,8 kali pada usia lebih dari 70 tahun. Meskipun sangat jarang, jika disebabkan oleh keturunan, gejala parkinsonisme tampak pada usia relatif muda. Kasus-kasus genetika di USA sangat sedikit, belum ditemukan kasus genetika pada 100 penderita yang diperiksa. Di Eropa pun demikian. Penelitian di Jerman menemukan hasil nol pada 70 penderita. Contoh klasik dari penyebab genetika ditemukan pada keluarga-keluarga di Italia karena kasus penyakit itu terjadi pada usia 46 tahun. 3) Faktor Lingkungana) Xenobiotik : Berhubungan erat dengan paparan pestisida yang dapat menimbulkan kerusakan mitokondria.b) Pekerjaan : Lebih banyak pada orang dengan paparan metal yang lebih tinggi dan lama.c) Infeksi : Paparan virus influenza intrautero diduga turut menjadi faktor predesposisi penyakit parkinson melalui kerusakan substansia nigra. Penelitian pada hewan menunjukkan adanya kerusakan substansia nigra oleh infeksi Nocardia astroides.d) Diet : Konsumsi lemak dan kalori tinggi meningkatkan stress oksidatif, salah satu mekanisme kerusakan neuronal pada penyakit parkinson. Sebaliknya,kopi merupakan neuroprotektif.4) Ras : angka kejadian Parkinson lebih tinggi pada orang kulit putih dibandingkan kulit berwarna.5) Trauma kepala : Cedera kranio serebral bisa menyebabkan penyakit parkinson, meski peranannya masih belum jelas benar.6) Stress dan depresi : Beberapa penelitian menunjukkan depresi dapat mendahului gejala motorik. Depresi dan stress dihubungkan dengan penyakit parkinson karena pada stress dan depresi terjadi peningkatan turnover katekolamin yang memacu stress oksidatif.

d. Bagaimana patofisiologi dari penyakit parkinson?Secara umum dapat dikatakan bahwa penyakit Parkinson terjadi karena penurunan kadar dopamine akibat kematian neuron di substansia nigra pars compacta (SNc) sebesar 40-50% yang disertai dengan inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies) dengan penyebab multifaktor.Substansia nigra (sering disebut black substance), adalah suatu region kecil di otak (brain stem) yang terletak sedikit di atas medulla spinalis. Bagian ini menjadi pusat control/koordinasi dari seluruh pergerakan. Sel-selnya menghasilkan neurotransmitter yang disebut dopamine, yang berfungsi untuk mengatur seluruh gerakan otot dan keseimbangan tubuh yang dilakukan oleh sistem saraf pusat. Dopamine diperlukan untuk komunikasi elektrokimia antara sel-sel neuron di otak terutama dalam mengatur pergerakan, keseimbangan dan refleks postural, serta kelancaran komunikasi (bicara). Pada penyakit Parkinson sel-sel neuron di SNc mengalami degenerasi, sehingga produksi dopamine menurun dan akibatnya semua fungsi neuron di system saraf pusat (SSP) menurun dan menghasilkan kelambatan gerak (bradikinesia), kelambatan bicara dan berpikir (bradifrenia), tremor dan kekauan (rigiditas).Hipotesis terbaru proses patologi yang mendasari proses degenerasi neuron SNc adalah stress oksidatif. Stress oksidatif menyebabkan terbentuknya formasi oksiradikal, seperti dopamine quinon yang dapat bereaksi dengan alfa sinuklein (disebut protofibrils). Formasi ini menumpuk, tidak dapat di gradasi oleh ubiquitin-proteasomal pathway, sehingga menyebabkan kematian sel-sel SNc. Mekanisme patogenik lain yang perlu dipertimbangkan antara lain : Efek lain dari stres oksidatif adalah terjadinya reaksi antara oksiradikal dengan nitric-oxide (NO) yang menghasilkan peroxynitric-radical. Kerusakan mitokondria sebagai akibat penurunan produksi adenosin trifosfat (ATP) dan akumulasi elektron-elektron yang memperburuk stres oksidatif, akhirnya menghasilkan peningkatan apoptosis dan kematian sel. Perubahan akibat proses inflamasi di sel nigra, memproduksi sitokin yang memicu apoptosis sel-sel SNc.

e. Bagaimana komplikasi dari penyakit parkinson? Komplikasi MotorMerupakan masalah terapeutik terbesar. Penelitian menunjukkan 50% komplikasi terjadi dalam 5 tahun. Gangguan gaya berjalan dan ketidakstabilan postur merupakan masalah yang sering terjadi dan serius pada pasien Parkinson karena bisa meningkatkan resiko jatuh dan cedera. Beberapa penelitian menyarankan kemunculan gejala ini bisa memprediksi lebih cepat dibandingkan tremor sebagai gejala predominan. Gangguan menelan (disfagia). Disfagia berasosiasi dengan pemendekan waktu bertahan. Gangguan motor dari otot kerongkongan tidak hanya menimbulakan gangguan menelan tapi juga beresiko pneumonia aspirasi. Konstipasi adalah masalah besar dan terjadi sebagai akibat dari penyakit dan efek samping dari pengobatan. Kontrol kandung kemih dan inkontinensia urin juga merupakan komplikasi penting pada parkinson. Gangguan bicara terjadi pada lebih dari 70% pasien Parkinson. Dapat dikarenakan kekakuan otot wajah, kehilangan control motor, dan gangguan kontrol pernapasan. Tonus dapat menjadi monoton, kata-kata dapat berulang terus menerus, atau kecepatan berbicara menjadi sangat cepat.Komplikasi Non-motorMempengaruhi kualitas hidup, berkorelasi dengan usia, lama dan keparahan penyakit. Insomnia. Dapat dikarenakan pergerakan lambat saat malam hari, perubahan siklus tidur, nyeri, kram, distonia nokturnal atau pagi hari. Restless Leg Syndrome Kelebihan tidur siang hari. 50% dikarenakan oleh medikasi, sleep apnea, sleep attact, higiene tidur yang jelek. Gangguan tidur REM. Merupakan gejala preklinikal, kebiasaan tertawa, bicara, berteriak, menendang waktu bermimpi. Memburuk dengan antidepresan. Halusinasi Fatigue. Dapat berhubungan dengan progresi penyakit, hipotensi, depresi, gangguan tidur. Depresi. Terjadi sekitar 10-45% pada pasien Parkinson. Kecemasan. Merupakan gejala preklinikal. Bisa berupa serangan panic, fobia, atau gangguan kecemasan umum. Kehilangan memori. Terjadi sekitar 40% pada pasien Parkinson. Bersifat progresif. Hipotensi orthostatik. Konstipasi. Kelambatan pergerakan traktus GI, penurunan aktivitas, efek samping medikasi Parkinson (antikolinergik dan dopamine) Nausea Gangguan kandung kemih. Dapat berupaUrinary Incontinence, Urinary frequency, Urinary hesitancy Difungsi seksual. Berkeringat. Biasanya berhubungan dengan levodopa.

Learning Issue

PENYAKIT PARKINSON

DEFINISIPenyakit parkinson adalah penyakit neurodegeneratif progresif yang berkaitan erat dengan usia. Secara patologis penyakit parkinson ditandai oleh degenerasi neuron-neuron berpigmen neuromelamin, terutama di pars kompakta substansia nigra yang disertai inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies), atau disebut juga parkinsonisme idiopatik atau primer.Sedangkan Parkinonisme adalah suatu sindrom yang ditandai oleh tremor waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia, dan hilangnya refleks postural akibat penurunan kadar dopamine dengan berbagai macam sebab. Sindrom ini sering disebut sebagai Sindrom Parkinson.

KLASIFIKASIPenyakit parkinson dapat dibagi atas 3 kategori, yaitu :1. Parkinson primer/idiopatik/paralysis agitans.Sering dijumpai dalam praktek sehari-hari dan kronis, tetapi penyebabnya belum jelas. Kira-kira 7 dari 8 kasus parkinson termasuk jenis ini.2. Parkinson sekunder atau simtomatikDapat disebabkan pasca ensefalitis virus, pasca infeksi lain : tuberkulosis, sifilis meningovaskuler. Toksin seperti 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine (MPTP), Mn, CO, sianida. Obat-obatan yang menghambat reseptor dopamin dan menurunkan cadangan dopamin misalnya golongan fenotiazin, reserpin, tetrabenazin dan lain-lain, misalnya perdarahan serebral pasca trauma yang berulang-ulang pada petinju, infark lakuner, tumor serebri, hipoparatiroid dan kalsifikasi.3. Sindrom Parkinson Plus (Multiple System Degeneration)Pada kelompok ini gejalanya hanya merupakan sebagian dari gambaran penyakit keseluruhan. Jenis ini bisa didapat pada Progressive supranuclear palsy, Multiple system atrophy (sindrom Shy-drager, degenerasi striatonigral, olivo-pontocerebellar degeneration, parkinsonism-amyotrophy syndrome), Degenerasi kortikobasal ganglionik, Sindrom demensia, Hidrosefalus normotensif, dan Kelainan herediter (Penyakit Wilson, penyakit Huntington, Parkinsonisme familial dengan neuropati peripheral).

ETIOLOGIEtiologi Parkinson primer masih belum diketahui. Terdapat beberapa dugaan, di antaranya ialah : infeksi oleh virus yang non-konvensional (belum diketahui), reaksi abnormal terhadap virus yang sudah umum, pemaparan terhadap zat toksik yang belum diketahui, terjadinya penuaan yang prematur atau dipercepat. Parkinson disebabkan oleh rusaknya sel-sel otak, tepatnya di substansi nigra. Suatu kelompok sel yang mengatur gerakan-gerakan yang tidak dikehendaki (involuntary). Akibatnya, penderita tidak bisa mengatur/menahan gerakan-gerakan yang tidak disadarinya.Beberapa faktor resiko ( multifaktorial ) yang telah diidentifikasikan, yaitu : 7) Usia : Insiden meningkat dari 10 per 10.000 penduduk pada usia 50 sampai 200 dari 10.000 penduduk pada usia 80 tahun. Hal ini berkaitan dengan reaksi mikrogilial yang mempengaruhi kerusakan neuronal, terutama pada substansia nigra pada penyakit parkinson.8) Genetik : Penelitian menunjukkan adanya mutasi genetik yang berperan pada penyakit parkinson. Yaitu mutasi pada gen a-sinuklein pada lengan panjang kromosom 4 (PARK1) pada pasien dengan Parkinsonism autosomal dominan. Pada pasien dengan autosomal resesif parkinson, ditemukan delesi dan mutasi point pada gen parkin (PARK2) di kromosom 6. Selain itu juga ditemukan adanya disfungsi mitokondria. Adanya riwayat penyakit parkinson pada keluarga meningakatkan faktor resiko menderita penyakit parkinson sebesar 8,8 kali pada usia kurang dari 70 tahun dan 2,8 kali pada usia lebih dari 70 tahun. Meskipun sangat jarang, jika disebabkan oleh keturunan, gejala parkinsonisme tampak pada usia relatif muda. Kasus-kasus genetika di USA sangat sedikit, belum ditemukan kasus genetika pada 100 penderita yang diperiksa. Di Eropa pun demikian. Penelitian di Jerman menemukan hasil nol pada 70 penderita. Contoh klasik dari penyebab genetika ditemukan pada keluarga-keluarga di Italia karena kasus penyakit itu terjadi pada usia 46 tahun. 9) Faktor Lingkungane) Xenobiotik : Berhubungan erat dengan paparan pestisida yang dapat menimbulkan kerusakan mitokondria.f) Pekerjaan : Lebih banyak pada orang dengan paparan metal yang lebih tinggi dan lama.g) Infeksi : Paparan virus influenza intrautero diduga turut menjadi faktor predesposisi penyakit parkinson melalui kerusakan substansia nigra. Penelitian pada hewan menunjukkan adanya kerusakan substansia nigra oleh infeksi Nocardia astroides.h) Diet : Konsumsi lemak dan kalori tinggi meningkatkan stress oksidatif, salah satu mekanisme kerusakan neuronal pada penyakit parkinson. Sebaliknya,kopi merupakan neuroprotektif.10) Ras : angka kejadian Parkinson lebih tinggi pada orang kulit putih dibandingkan kulit berwarna.11) Trauma kepala : Cedera kranio serebral bisa menyebabkan penyakit parkinson, meski peranannya masih belum jelas benar.12) Stress dan depresi : Beberapa penelitian menunjukkan depresi dapat mendahului gejala motorik. Depresi dan stress dihubungkan dengan penyakit parkinson karena pada stress dan depresi terjadi peningkatan turnover katekolamin yang memacu stress oksidatif.

PATOFISIOLOGISecara umum dapat dikatakan bahwa penyakit Parkinson terjadi karena penurunan kadar dopamine akibat kematian neuron di substansia nigra pars compacta (SNc) sebesar 40-50% yang disertai dengan inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies) dengan penyebab multifaktor.Substansia nigra (sering disebut black substance), adalah suatu region kecil di otak (brain stem) yang terletak sedikit di atas medulla spinalis. Bagian ini menjadi pusat control/koordinasi dari seluruh pergerakan. Sel-selnya menghasilkan neurotransmitter yang disebut dopamine, yang berfungsi untuk mengatur seluruh gerakan otot dan keseimbangan tubuh yang dilakukan oleh sistem saraf pusat. Dopamine diperlukan untuk komunikasi elektrokimia antara sel-sel neuron di otak terutama dalam mengatur pergerakan, keseimbangan dan refleks postural, serta kelancaran komunikasi (bicara). Pada penyakit Parkinson sel-sel neuron di SNc mengalami degenerasi, sehingga produksi dopamine menurun dan akibatnya semua fungsi neuron di system saraf pusat (SSP) menurun dan menghasilkan kelambatan gerak (bradikinesia), kelambatan bicara dan berpikir (bradifrenia), tremor dan kekauan (rigiditas).Hipotesis terbaru proses patologi yang mendasari proses degenerasi neuron SNc adalah stress oksidatif. Stress oksidatif menyebabkan terbentuknya formasi oksiradikal, seperti dopamine quinon yang dapat bereaksi dengan alfa sinuklein (disebut protofibrils). Formasi ini menumpuk, tidak dapat di gradasi oleh ubiquitin-proteasomal pathway, sehingga menyebabkan kematian sel-sel SNc. Mekanisme patogenik lain yang perlu dipertimbangkan antara lain : Efek lain dari stres oksidatif adalah terjadinya reaksi antara oksiradikal dengan nitric-oxide (NO) yang menghasilkan peroxynitric-radical. Kerusakan mitokondria sebagai akibat penurunan produksi adenosin trifosfat (ATP) dan akumulasi elektron-elektron yang memperburuk stres oksidatif, akhirnya menghasilkan peningkatan apoptosis dan kematian sel. Perubahan akibat proses inflamasi di sel nigra, memproduksi sitokin yang memicu apoptosis sel-sel SNc.

GEJALA KLINIS Gejala Motorik

Gambaran klinis penyakit Parkinson

a. Tremor Gejala penyakit parkinson sering luput dari pandangan awam, dan dianggap sebagai suatu hal yang lumrah terjadi pada orang tua. Salah satu ciri khas dari penyakit parkinson adalah tangan tremor (bergetar) jika sedang beristirahat. Namun, jika orang itu diminta melakukan sesuatu, getaran tersebut tidak terlihat lagi. Itu yang disebut resting tremor, yang hilang juga sewaktu tidur. Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi metakarpofalangis, kadang-kadang tremor seperti menghitung uang logam atau memulung-mulung (pill rolling). Pada sendi tangan fleksi-ekstensi atau pronasi-supinasi pada kaki fleksi-ekstensi, kepala fleksi-ekstensi atau menggeleng, mulut membuka menutup, lidah terjulur-tertarik. Tremor ini menghilang waktu istirahat dan menghebat waktu emosi terangsang (resting/ alternating tremor). Tremor tidak hanya terjadi pada tangan atau kaki, tetapi bisa juga terjadi pada kelopak mata dan bola mata, bibir, lidah dan jari tangan (seperti orang menghitung uang). Semua itu terjadi pada saat istirahat/tanpa sadar. Bahkan, kepala penderita bisa bergoyang-goyang jika tidak sedang melakukan aktivitas (tanpa sadar). Artinya, jika disadari, tremor tersebut bisa berhenti. Pada awalnya tremor hanya terjadi pada satu sisi, namun semakin berat penyakit, tremor bisa terjadi pada kedua belah sisi.

b. Rigiditas/kekakuan Tanda yang lain adalah kekakuan (rigiditas). Jika kepalan tangan yang tremor tersebut digerakkan (oleh orang lain) secara perlahan ke atas bertumpu pada pergelangan tangan, terasa ada tahanan seperti melewati suatu roda yang bergigi sehingga gerakannya menjadi terpatah-patah/putus-putus. Selain di tangan maupun di kaki, kekakuan itu bisa juga terjadi di leher. Akibat kekakuan itu, gerakannya menjadi tidak halus lagi seperti break-dance. Gerakan yang kaku membuat penderita akan berjalan dengan postur yang membungkuk. Untuk mempertahankan pusat gravitasinya agar tidak jatuh, langkahnya menjadi cepat tetapi pendek-pendek.Adanya hipertoni pada otot fleksor ekstensor dan hipertoni seluruh gerakan, hal ini oleh karena meningkatnya aktifitas motorneuron alfa, adanya fenomena roda bergigi (cogwheel phenomenon).

c. Akinesia/Bradikinesia Kedua gejala di atas biasanya masih kurang mendapat perhatian sehingga tanda akinesia/bradikinesia muncul. Gerakan penderita menjadi serba lambat. Dalam pekerjaan sehari-hari pun bisa terlihat pada tulisan/tanda tangan yang semakin mengecil, sulit mengenakan baju, langkah menjadi pendek dan diseret. Kesadaran masih tetap baik sehingga penderita bisa menjadi tertekan (stres) karena penyakit itu. Wajah menjadi tanpa ekspresi. Kedipan dan lirikan mata berkurang, suara menjadi kecil, refleks menelan berkurang, sehingga sering keluar air liur. Gerakan volunter menjadi lambat sehingga berkurangnya gerak asosiatif, misalnya sulit untuk bangun dari kursi, sulit memulai berjalan, lambat mengambil suatu obyek, bila berbicara gerak lidah dan bibir menjadi lambat. Bradikinesia mengakibatkan berkurangnya ekspresi muka serta mimik dan gerakan spontan yang berkurang, misalnya wajah seperti topeng, kedipan mata berkurang, berkurangnya gerak menelan ludah sehingga ludah suka keluar dari mulut.

d. Tiba-tiba Berhenti atau Ragu-ragu untuk Melangkah Gejala lain adalah freezing, yaitu berhenti di tempat saat mau mulai melangkah, sedang berjalan, atau berputar balik; dan start hesitation, yaitu ragu-ragu untuk mulai melangkah. Bisa juga terjadi sering kencing, dan sembelit. Penderita menjadi lambat berpikir dan depresi. Hilangnya refleks postural disebabkan kegagalan integrasi dari saraf propioseptif dan labirin dan sebagian kecil impuls dari mata, pada level talamus dan ganglia basalis yang akan mengganggu kewaspadaan posisi tubuh. Keadaan ini mengakibatkan penderita mudah jatuh.

e. MikrografiaTulisan tangan secara gradual menjadi kecil dan rapat, pada beberapa kasus hal ini merupakan gejala dini.

f. Langkah dan gaya jalan (sikap Parkinson)Berjalan dengan langkah kecil menggeser dan makin menjadi cepat (marche a petit pas), stadium lanjut kepala difleksikan ke dada, bahu membengkok ke depan, punggung melengkung bila berjalan.

g. Bicara monotonHal ini karena bradikinesia dan rigiditas otot pernapasan, pita suara, otot laring, sehingga bila berbicara atau mengucapkan kata-kata yang monoton dengan volume suara halus (suara bisikan) yang lambat.

h. DemensiaAdanya perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya dengan defisit kognitif.

i. Gangguan behavioralLambat-laun menjadi dependen (tergantung kepada orang lain), mudah takut, sikap kurang tegas, depresi. Cara berpikir dan respon terhadap pertanyaan lambat (bradifrenia) biasanya masih dapat memberikan jawaban yang betul, asal diberi waktu yang cukup.

j. Gejala LainKedua mata berkedip-kedip dengan gencar pada pengetukan diatas pangkal hidungnya (tanda Myerson positif)

Gejala non motorika. Disfungsi otonom Keringat berlebihan, air ludah berlebihan, gangguan sfingter terutama inkontinensia dan hipotensi ortostatik Kulit berminyak dan infeksi kulit seboroik Pengeluaran urin yang banyak Gangguan seksual yang berubah fungsi, ditandai dengan melemahnya hasrat seksual, perilaku, orgasme.b. Gangguan suasana hati, penderita sering mengalami depresic. Ganguan kognitif, menanggapi rangsangan lambatd. Gangguan tidur, penderita mengalami kesulitan tidur (insomnia)e. Gangguan sensasi kepekaan kontras visuil lemah, pemikiran mengenai ruang, pembedaan warna penderita sering mengalami pingsan, umumnya disebabkan oleh hypotension orthostatic, suatu kegagalan sistemsaraf otonom untuk melakukan penyesuaian tekanan darah sebagai jawaban atas perubahan posisi badan berkurangnya atau hilangnya kepekaan indra perasa bau (microsmia atau anosmia).

PEMERIKSAAN PENUNJANGTidak ada biomarker pada pemeriksaan laboratorium parkinson. Serum ceruloplasmin yang didapatkan pada urin tampung 24 jam untuk mendiagnosa Wilson Dissease dimana muncul gejala parkinsonism syndrome pada usia