8/17/2019 skenario c 25

1/9

ANALISIS MASALAH

- Tn. Apriyanto, umur 69 tahun dibawa ke poliklinik rumah sakit Moh.Hosein keluhan

gangguan keseimbangan saat berjalan yang dialami secara perlahan-lahan selama tahun

terakhir. Awalnya, penderita mengalami kesulitan berbalik arah saat berjalan dan

kesulitan menaiki anak tangga tapi perlahan-lahan penderita mulai sulit bangkit dari

tempat duduk dan memerlukan alat bantu jalan berupa tongkat. !Main "roblem#

a. $agaimana mekanisme kesulitan berbalik arah saat berjalan dan kesulitan menaiki

tangga%

&iwayat pendarahan sub arachnoid ' tahun yll  setelah hemmorhage subarachnoid,

granulation arachnoid ()illus arachnoid dipenuhi darah   )ili arachnoid !yang

 ber*ungsi untuk mengabsorbsi +# dalam jumlah sangat sedikit atau terjadi

mal*ungsional   gangguan absorbsi +   penumpukan + di )entrikel

8/17/2019 skenario c 25

2/9

 pelebaran pada )entrikel !)entrikulomegali#   peregangan pada substansi alba

 para)entrikuler ! di dalam substansi alba terdapat ganglia basalis yang ber*ungsi

sebagai mengatur gerakan bersi*at ekstrapiramidalis#   terjadinya gangguan

keseimbangan dan jalan pada Tn. Apriyanto yang bersi*at progresi* diawali dari sulituntuk berbalik arah lalu sulit menaik tangga

 b. $agaimana progesi)itas keluhan gangguan keseimbangan pada kasus%!lati*ah, tya#

&iwayat pendarahan sub arachnoid ' tahun yll  setelah hemmorhage subarachnoid,

granulation arachnoid ()illus arachnoid dipenuhi darah   )ili arachnoid yang

 ber*ungsi untuk mengabsorbsi + dalam jumlah sangat sedikit atau terjadi

mal*ungsional   gangguan absorbsi +   penumpukan + di )entrikel

 pelebaran pada )entrikel !)entrikulomegali#   terjadi peregangan pada struktur 

anatomi otak.

. angguan ait

"rogresi)itas diawali dari sulit untuk berbalik arah lalu sulit menaik tangga lalu sulit

 bangkit dari tempat duduk sampai harus menggunakan tongkat untuk berjalan

/. angguan Memori

"eregangan )entrikel menyebabkan gangguan juga pada sistem limbic !terutama pada

hippocampus# sehigga terjadilah gangguan memori.

"rogresi)itasnya pada kasus mengalami gangguan memori yang ringan berupa

kesulitan mengingat nama orang-orang yang dikenal.Terjadi gangguan memori tetapi biasanya rekognisinya masih baik, tingkat lanjutnya

orang tersebut akan lambat(lama dalam mengolah in*ormasi yang diterima, dan

semakin lanjut progresi)itasnya ia akan sulit melakukan akti)itas yang bersi*at

kompleks.

0. angguan $erkemiih

Akibat adanya peregangan pada serabut para)entrikuler menyebabkan hilangnya

inhibisi sehingga terjadi inkontinensia urin !mengompol#.

-Analisa Aspek 1linis

a. 2aktor resiko

2aktor &esiko yang meningkatkan terjadinya  Normal Pressure Hydrocephalus, yaitu

3

- 4sia tua, paling sering terjadi pada orang dewasa di atas usia 65 tahun.

- Hemmorhage subarachnoid

- edera 1epala

- Meningitis

- "enyakit serebro)askular 

- Alheimer 

-dll

8/17/2019 skenario c 25

3/9

 b. "rognosis

emakin cepat terapi dikerjakan, semakin baik hasilnya, semakin lama penyakit dan

 berat dementia juga berpengaruh pada perbaikannya.

7ubia ad bonam

LEARNING ISSUE

Perdarahan Subaraknoid

"87AH4+4A

"erdarahan subaraknoid adalah salah satu kedaruratan neurologis yang disebabkan oleh

 pecahnya pembuluh darah di ruang subaraknoid.1ejadian perdarahan sub-araknoid berkisar 

antara /.555 hingga 00.555 orang per tahun di Amerika erikat. Mortalitasnya kurang lebih'5: pada 05 hari pertama sejak saat serangan, dan pasien yang bisa bertahan hidup

kebanyakan akan menderita de*isit neurologis yang bias menetap.0,; "erdarahan subaraknoid

adalah salah satu jenis patologi stroke yang sering dijumpai pada usia dekade kelima atau

keenam, dengan puncak insidens pada usia sekitar '' tahun untuk laki-laki dan 65 tahun

untuk perempuan< lebih sering dijumpai pada perempuan dengan rasio 03/.

8T=>+>=

"enyebab paling sering perdarahan subaraknoid nontraumatik adalah aneurisma

serebral, yaitu sekitar ?5: hingga @5:, dan mal*ormasi arterio)enosa !sekitar '-5:# !table

#. Aneurisma sakuler biasanya terbentuk di titik-titik percabangan arteri, tempat terdapatnya

tekanan pulsasi maksimal. &isiko pecahnya aneurisma tergantung pada lokasi, ukuran, dan

ketebalan dinding aneurisma. Aneurisma dengan diameter kurang dari ? mm pada sirkulasi

serebral anterior mempunyai risiko pecah terendah< risiko lebih tinggi terjadi pada aneurisma

di sirkulasi serebral posterior dan akan meningkat sesuai besarnya ukuran aneurisma.

Mal*ormasi arterio)enosa !MA# adalah anomali )askuler yang terdiri dari jaringan

 pleksi*orm abnormal tempat arteri dan )ena terhubungkan oleh satu atau lebih *istula. 7aerah

tersebut tidak mempunyai tipe kapiler spesi*ik yang merupakan celah antara arteriola dan

)enula, mempunyai dinding lebih tipis dibandingkan dinding kapiler normal. MA

dikelompokkan menjadi dua, yaitu kongenital dan didapat. MA yang didapat terjadi akibat

trombosis sinus, trauma, atau kraniotomi.

8tiologi perdarahan subaraknoid

- Trauma dan cedera iatrogenik selama pembedahan

8/17/2019 skenario c 25

4/9

- Aneurisma serebral dan mal*ormasi arterio)enosa

- "erdarahan perimesense*alik dan perluasan perdarahan intraserebral

- askulitis

- "enyebab hematologik !7=, hemo*ilia, purpura trombotik trombositopenik#

- Tumor susunan sara* pusat

- 7iseksi arterial

"8M8&=1AA

Tanda, gejala, dan faktor risiko

ambaran klasik adalah keluhan tiba-tiba nyeri kepala berat, sering digambarkan oleh pasien

sebagai Bnyeri kepala yang paling berat dalam kehidupannyaB. ering disertai mual, muntah,

*oto*obia, dan gejala neurologis akut *okal maupun global, misalnya timbulnya bangkitan,

 perubahan memori atau perubahan kemampuan konsentrasi, dan juga meningismus. "asien

mungkin akan mengalami penurunan kesadaran setelah kejadian, baik sesaat karena adanya

 peningkatan tekanan intrakranial atau ire)ersibel pada kasus-kasus parah. Tabel /

memperlihatkan beberapa tanda dan gejala klinis yang sering dijumpai pada pasien

 perdarahan subaraknoid.

Tanda dan gejala perdarahan subaraknoid

- >nset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti meledak, dramatis, berlangsung

dalam atau / detik sampai menit, kurang lebih /': pasien didahului nyeri kepala

hebat.

- ertigo, mual, muntah, banyak keringat, menggigil, mudah terangsang, gelisah dan

kejang,

- "enurunan kesadaran, kemudian sadar dalam beberapa menit sampai beberapa jam

- gejala-gejala meningeal,

- pada *unduskopi, didapatkan 5: pasien mengalami edema papil beberapa jam setelah perdarahan dan perdarahan retina berupa perdarahan subhialoid !5:#, yang merupakan

gejala karakteristikkarena pecahnya aneurisma di arteri komunikans anterior atau arteri

karotis interna, gangguan *ungsi autonom berupa bradikardia atau takikardia, hipotensi

atau hipertensi, dan banyak keringat, suhu badan meningkat, atau

- gangguan pernapasan.

1ejadian misdiagnosis pada perdarahan subaraknoid berkisar antara /0: hingga '0:.

1arena itu, setiap keluhan nyeri kepala akut harus selalu die)aluasi lebih cermat. Terjadinya

8/17/2019 skenario c 25

5/9

misdiagnosis sering berhubungan dengan status mental pasien yang masih normal, )olume

 perdarahan subaraknoid kecil, dan terjadinya aneurisma masih dini. Tabel memperlihatkan

 beberapa *actor risiko perdarahan subaraknoid.

Tabel . 2aktor risiko perdarahan subaraknoid

$isa dimodi*ikasi Tidak $isa dimodi*ikasi

Hipertensi

"erokok !masih atau riwayat#

1onsumsi alkohol

Tingkat pendidikan rendah

$ody mass indeC rendah

1onsumsi kokain dan narkoba jenis lainnya

$ekerja keras terlalu ekstrim pada / jam

sebelum onset

&iwayat pernah menderita perdarahan

subaraknoid

&iwayat keluarga perdarahan subaraknoid

atau naneurisma

"enderita atau riwayat keluarga menderita

 polikistik renal atau penyakit jaringan ikat

!sindrom 8hlers- 7anlos, sindrom Mar*an

dan pseudoCanthoma elasticum#

"emeriksaan *isik 

"emeriksaan *isik cermat pada kasus - kasus nyeri kepala sangat penting untuk 

menyingkirkan penyebab lain nyeri kepala, termasuk glaukoma, sinusitis, atau arteritis

temporalis. 1aku kuduk dijumpai pada sekitar ?5: kasus. Aneurisma di daerah persimpangan antara arteri komunikans posterior dan arteri karotis interna dapat

menyebabkan paresis n. ===, yaitu gerak bola mata terbatas, dilatasi pupil, dan(atau de)iasi

in*erolateral. Aneurisma di sinus ka)ernosus yang luas dapat menyebabkan paresis n. =.

"emeriksaan *unduskopi dapat memperlihatkan adanya perdarahan retina atau edema papil

karena peningkatan tekanan intracranial. Adanya *enomena embolik distal harus dicurigai

mengarah ke unruptured intracranial giant aneurysm.

"encitraan

"emeriksaan computed tomography !T# non kontras adalah pilihan utama karena

sensiti)itasnya tinggi dan mampu menentukan lokasi perdarahan lebih akurat< sensiti)itasnya

mendekati 55: jika dilakukan dalam / jam pertama setelah serangan, tetapi akan turun

'5: pada minggu setelah serangan. 7engan demikian, pemeriksaan T scan harus

dilakukan sesegera mungkin. 7ibandingkan dengan magnetic resonance imaging !M&=#,

T scan unggul karena biayanya lebih murah, aksesnya lebih mudah, dan interpretasinya

lebih mudah.

8/17/2019 skenario c 25

6/9

"ungsi +umbal

Dika hasil pemeriksaan T scan kepala negati*, langkah diagnostik selanjutnya adalah pungsi

lumbal. "emeriksaan pungsi lumbal sangat penting untuk menyingkirkan diagnosis banding.

$eberapa temuan pungsi lumbal yang mendukung diagnosis perdarahan subaraknoid adalah

adanya eritrosit, peningkatan tekanan saat pembukaan, dan(atau Cantokromia. Dumlah eritrosit

meningkat, bahkan perdarahan kecil kurang dari 5,0 m+ akan menyebabkan nilai sekitar 

5.555 sel(m+. Eantokromia adalah warna kuning yang memperlihatkan adanya degradasi

 produk eritrosit, terutama oksihemoglobin dan bilirubin di cairan serebrospinal.

Angiogra*i

7igital-subtraction cerebral angiography merupakan baku emas untuk deteksi aneurisma

serebral, tetapi T angiogra*i lebih sering digunakan karena non-in)asi* serta sensiti)itas dan

spesi*isitasnya lebih tinggi. 8)aluasi teliti terhadap seluruh pembuluh darah harus dilakukan

karena sekitar ': pasien memiliki aneurisma multipel. 2oto radiologik yang negati* harus

diulang ?-; hari setelah onset pertama. Dika e)aluasi kedua tidak memperlihatkan

aneurisma, M&= harus dilakukan untuk melihat kemungkinan adanya mal*ormasi )askular di

otak maupun batang otak.

"arameter klinis

$eberapa parameter kuantitati* untuk memprediksi luaran !outcome# dapat dijadikan panduan

inter)ensi maupun untuk menjelaskan prognosis, misalnya skala Hunt dan Hess< skala ini

mudah dan paling banyak digunakan dalam praktik klinis !tabel /#. ilai tinggi pada skala

Hunt dan Hess merupakan indikasi perburukan luaran. kala ini juga mempunyai beberapa

keterbatasan, seperti beberapa gambaran klinis teridenti*ikasi samar, sehingga sulit

menentukan nilai gradasi, dan tidak mempertimbangkan kondisi komorbiditas pasien.

Tabel /. kala Hunt dan Hess

kala

5

ambaran 1linis

4nruptured

= yeri kepala minimal atau asimtomatik, kaku

kuduk ringan

== yeri kepala sedang(berat, kaku kuduk, tidak  

ada de*isit neurologis, kecuali parese ner)i

kraniales

8/17/2019 skenario c 25

7/9

=== Mengantuk, bingung, de*isit neurologis *okal

sedang

= tupor, hemiparesis sedang( berat, mungkin

terjadi rigiditas deserebrasi dini

1oma dalam, rigiditas deserebrasi, munculnya

tanda-tanda end state

MAAD8M8

Manajemen umum

Tujuan manajemen umum yang pertama adalah identi*ikasi sumber pendarahan dengan

kemungkinan bisa diinter)ensi dengan pembedahan atau tindakan intra)askuler lain. 1edua

adalah manajemen komplikasi. +angkah pertama, konsultasi dengan dokter spesialis bedah

sara* merupakan hal yang sangat penting untuk tindakan lebih lanjut pada aneurisma

intrakranial. "asien perdarahan subaraknoid harus dirawat di =ntensi)e are 4nit !=4# untuk 

 pemantauan kondisi hemodinamiknya. =dealnya, pasien tersebut dikelola di eurology

ritical are 4nit yang secara signi*ikan akan memperbaiki luaran klinis.

Dalan napas harus dijamin aman dan pemantauan in)asi* terhadap central )enous pressure

dan(atau pulmonary artery pressure, seperti juga terhadap tekanan darah arteri, harus terus

dilakukan. 4ntuk mencegah peningkatan tekanan intrakranial, manipulasi pasien harus

dilakukan secara hati-hati dan pelan-pelan< dapat diberikan analgesik dan pasien harus

istirahat total. etelah itu, tujuan utama manajemen adalah pencegahan perdarahan ulang,

 pencegahan dan pengendalian )asospasme, serta manajemen komplikasi medis dan

neurologis lainnya. Tekanan darah harus dijaga dalam batas normal dan, jika perlu, diberi

obat-obat antihipertensi intra)ena, seperti labetalol dan nikardipin. etelah aneurisma dapat

diamankan, sebetulnya hipertensi tidak masalah lagi, tetapi sampai saat ini belum ada

kesepakatan berapa nilai amannya. Analgesik sering kali diperlukan< obat-obat narkotika

dapat diberikan berdasarkan indikasi. 7ua *aktor penting yang dihubungkan dengan luaran

 buruk adalah hiperglikemia dan hipertermia< karena itu, keduanya harus segera dikoreksi.

"ro*ilaksis terhadap trombosis )ena dalam !deep )ein thrombosis# harus dilakukan segera

dengan peralatan kompresi* sekuensial< heparin subkutan dapat diberikan setelah dilakukan

 penatalaksanaan terhadap aneurisma. alcium channel blocker dapat mengurangi risiko

komplikasi iskemik, direkomendasikan nimodipin oral. Manajemen khusus aneurisma

Terdapat dua pilihan terapi utama untuk mengamankan aneurisma yang ruptur, yaitu

microsurgical clipping dan endo)ascular coiling< microsurgical clipping lebih disukai.

8/17/2019 skenario c 25

8/9

$ukti klinis mendukung bahwa pada pasien yang menjalani pembedahan segera, risiko

kembalinya perdarahan lebih rendah, dan cenderung jauh lebih baik daripada pasien yang

dioperasi lebih lambat. "engamanan aneurisma yang ruptur juga akan mem*asilitasi

manajemen komplikasi selama )asospasme serebral. Meskipun banyak ahli bedah

neuro)askular menggunakan hipotermia ringan selama microsurgical clipping terhadap

aneurisma, cara tersebut belum terbukti berman*aat pada pasien perdarahan subaraknoid

derajat rendah. =nternational ubarachnoid Aneurysm Trial !=AT# secara prospekti* 

menge)aluasi beberapa pasien aneurisma yang dianggap cocok untuk menjalani endo)ascular 

coiling atau microsurgical clipping. 4ntuk beberapa kelompok pasien tertentu, hasil baik 

!bebas cacat selama tahun# secara signi*ikan lebih sering pada kelompok endo)ascular 

coiling daripada surgical placement o* clips. &isiko terjadinya epilepsi lebih rendah pada

 pasien- pasien yang menjalani endo)ascular coiling, akan tetapi risiko kembalinya

 perdarahan lebih tinggi. elanjutnya pada pasien yang di-*ollow-up dengan pemeriksaan

angiogra*i serebral, tingkat terjadinya oklusi komplit aneurisma lebih tinggi daripada surgical

clipping.

"8&7A&AHA 4$A&A1>=7 $8&4+A

etelah tindakan clipping, risiko perdarahan berulang sebesar /,/: pada 5 tahun setelahnya

dan 9,5: pada /5 tahun setelah tindakan. "asien dengan ruptur aneurisma serebral

mempunyai risiko lebih tinggi untuk mengalami perdarahan subaraknoid berulang, bahkan

setelah pembedahan. "enelitian terkini melaporkan bahwa risiko kejadian perdarahan

subaraknoid berulang setelah clipping // kali lebih tinggi dibanding populasi berdasarkan

umur dan jenis kelamin.

=M"4+A

"erdarahan subaraknoid adalah kejadian akut yang mempunyai potensi signi*ikan

menyebabkan tingginya tingkat morbiditas dan mortalitas. 1arena inter)ensi dini dapat

memberikan hasil lebih baik, pasien dengan keluhan nyeri kepala berat dengan onset baru

disertai penurunan kesadaran harus diduga mengalami perdarahan subaraknoid. etelah

diagnosis ditegakkan, pasien harus dirawat di =4 karena memerlukan pemantauan

hemodinamik dan e)aluasi status neurologis terus-menerus. elanjutnya, harus

dikonsultasikan ke dokter spesialis bedah sara* untuk penanganan lebih lanjut jika perlu.

8/17/2019 skenario c 25

9/9

7A2TA& "4TA1A

7armojo, $oedhi. /5.  Buku Ajar Geriatri (Ilmu esehatan !sia "anjut#, $disi eempat,

%etakan etiga. Dakarta3 $alai "enerbit 214=

etyopranoto, =smail. /5/.  Penatalaksanaan Perdarahan &u'araknoid  71 =ndonesian

Medical Dournal )ol. 09 no. . diunduh pada http3((www.kalbemed.com(

"ortals(6(5'F99"enatalaksanaan:/5perdarahan:/5subaraknoid.pd*