I. SKENARIO B BLOK 5Ny.OSTE , 48 tahun . pegawai administrasi suatu perusahaan swasta berkembang , datang ke Klinik Dokter Keluarga untuk konsultasi kesehatan.Ibu ini mengeluh sering sakit pinggang bawah menahun sejak 3 tahun yang lalu , nyeri semakin terasa sejak satu tahun belakangan . Nyeri tidak menjalar , tidak dipengaruhi oleh mobilitas , berkurang atau hilang dengan sendirinya dalam beberapa hari tanpa obat.Ibu ini tidak pernah mengalami trauma di daerah pinggang , tidak menderita penyakit tertentu , kurang aktivitas fisik , tidak sedang mengkonsumsi obat dalam jangka lama.Ny.OSTE sejak 1 tahun tidak lagi mengalami haid.Pernah melakukan pemeriksaan densitas tulang gratis yang diadakan oleh perusahaan obat tertentu dan hasilnya dinyatakan bahwa massa tulangnya mengalami penurunan , dia dianjurkan untuk mengkonsumsi suplemen yang mengandung glukosaminoglikan , mengkonsumsi vit D dan vit C dosis tinggi dan bamyak minum susu kalsium tinggi dan makan dengan kandungan protein cukup.Pada pemeriksaan fisik didapat:Tinggi badan 158 cm , berat badan 51 kg , punggung skoliosis ringan.Pemeriksaan labor sederhana didapat : Darah rutin dalam batas normal Urine rutin dalam batas normal Kimia darah : Ca ,alkalium phosphate , asam urat normal Kadar estrogen rendahPemeriksaan rontgen : tulang belakang lumbosacral : densitas tulang menurun homogen ringan , cortical menipis ringan , tidak ada crush fracturesKata kunci : nyeri menahun tidak dipengaruhi mobilitas fisik , massa tulang , menopause.

II. KLARIFIKASI ISTILAH1. Klinik Dokter Keluarga : Merupakan klinik yang menyelenggarakan Sistem Pelayanan Dokter Keluarga (SPDK),Sebaiknya mudah dicapai dengan kendaraan umum. (terletak di tempat strategis),Mempunyai bangunan yang memadai, Dilengkapi dengan saraba komunikasi,Mempunyai sejumlah tenaga dokter yang telah lulus pelatihan DK, Mempunyai sejumlah tenaga pembantu klinik dan paramedis telah lulus perlatihan khusus pembantu KDK,Dapat berbentuk praktek mandiri (solo) atau berkelompok. Mempunyai izin yang berorientasi wilayah, Menyelenggarakan pelayanan yang sifatnya paripurna, holistik, terpadu, danberkesinambungan,Melayani semua jenis penyakit dan golongan umur,Mempunyai sarana medis yang memadai sesuai dengan peringkat klinik ybs.Dokter yang dapat memberikan pelayanan kesehatan yang berorientasi komunitas dengan titik berat kepada keluarga, ia tidak hanya memandang penderita sebagai individu yang sakit tetapi sebagai bagian dari unit keluarga dan tidak hanya menanti secara pasif tetapi bila perlu aktif mengunjungi penderita atau keluarganya (IDI 1982).2. Sakit pinggang bawah menahun : Sakit pinggang pada bagian lumbosacral yang terjadi selama bertahun-tahun atau dalam waktu yang lama.3. Mobilitas fisik : pergerakan fisik4. Pemeriksaan densitas tulang : pemeriksaan untuk mengukur kepadatan dan kekuatan tulang(wartamedika)5. Suplemen : Makanan tambahan atau pelengkap untuk menambah fungsi(KBBI)6. Glukosaminoglican : turunan amino glukosa sebagai bahan dasar pembentuk jaringan ikat.(Dorland) 7. Skoliosis : pelengkungan columna vertebralis kea rah lateral (Dorland)8. Cortical : Lapisan luar tulang , yang berkaitan dengan korteks9. Crush fractures : A fracture by compression of the bone10. Vit D : Vitamin D adalah grup vitamin yang larut dalam lemak prohormon.Vitamin D dikenal juga dengan nama kalsiferol. Vitamin ini sendiri merupakan turunan dari molekul steroid yang merupakan salah satu turunan dari kolesterol. vitamin ini banyak berperan dalam pembentukkan struktur tulang dan gigi yang baik. vitamin D juga dapat memperkuat sistem kekebalan dan mencegah berbagai jenis kanker.Apabila terjadi defisiensi vitamin D, tubuh akan mengalami berbagai gangguan penyakit, antara lain osteoporosis, osteopenia, diabetes, hipertensi, dan berbagai penyakit jantung,kanker payudara, dan kanker endometrium. Molekul aktif dari vitamin D, yaitu kalsitriol, merupakan pemeran utama dalam metabolisme absorpsi kalsium ke dalam tulang, fungsi otot, sekaligus sebagai immunomodulator yang berpengaruh terhadap sistem kekebalan untuk melawan beberapa penyakit, termasuk diabetes dan kanker. Sumber utama vitamin D adalah kulit yang terpapar radiasi ultraviolet.Di dalam tubuh, vitamin bentuk yang tidak aktif. D diserap di usus dengan bantuan senyawa garam empedu. Setelah diserap, vitamin ini kemudian akan disimpan di jaringan lemak (adiposa) dalam 11. Vit C : Salah satu jenis vitamin yang larut dalam air dan memiliki peranan penting dalam menangkal berbagai penyakit.Vitamin ini juga dikenal dengan nama kimia dari bentuk utamanya yaitu asam askorbat.Vitamin C termasuk golongan vitamin antioksidan yang mampu menangkal berbagai radikal bebas ekstraselular.

III. IDENTIFIKASI MASALAHKENYATAANKESESUAIANKONSEN

Ny.OSTE , 48 tahun . pegawai administrasi suatu perusahaan swasta berkembang.Ibu ini mengeluh sering sakit pinggang bawah menahun sejak 3 tahun yang lalu , nyeri semakin terasa sejak satu tahun belakangan .

Tidak sesuai dengan harapanVVV

Nyeri tidak menjalar , tidak dipengaruhi oleh mobilitas , berkurang atau hilang dengan sendirinya dalam beberapa hari tanpa obat.Tidak sesuai dengan harapan

Ibu ini tidak pernah mengalami trauma di daerah pinggang , tidak menderita penyakit tertentu , kurang aktivitas fisik , tidak sedang mengkonsumsi obat dalam jangka lama.

Tidak sesuai dengan harapan

Ny.OSTE sejak 1 tahun tidak lagi mengalami haid.

Tidak sesuai dengan harapan

Pernah melakukan pemeriksaan densitas tulang gratis yang diadakan oleh perusahaan obat tertentu dan hasilnya dinyatakan bahwa massa tulangnya mengalami penurunan , dia dianjurkan untuk mengkonsumsi suplemen yang mengandung glukosaminoglikan , mengkonsumsi vit D dan vit C dosis tinggi dan bamyak minum susu kalsium tinggi dan makan dengan kandungan protein cukup.

Tidak sesuai dengan harapan

Pada pemeriksaan fisik didapat:Tinggi badan 158 cm , berat badan 51 kg , punggung skoliosis ringan.

Tidak sesuai dengan harapan

Masalah : 1. Ny.OSTE ,48 tahun ,mengeluh sering sakit pinggang bawah menahun sejak 3 tahun yang lalu , nyeri semakin terasa sejak satu tahun belakangan.2. Nyeri tidak menjalar , tidak dipengaruhi oleh mobilitas , berkurang atau hilang dengan sendirinya dalam beberapa hari tanpa obat.3. Ny.OSTE tidak pernah mengalami trauma di daerah pinggang , tidak menderita penyakit tertentu , kurang aktivitas fisik , tidak sedang mengkonsumsi obat dalam jangka lama.4. Ny.OSTE sejak 1 tahun tidak lagi mengalami haid.5. Massa tulang Ny.OSTE mengalami penurunan , dan dianjurkan untuk mengkonsumsi suplemen yang mengandung glukosaminoglikan , mengkonsumsi vit.D dan vit. C dosis tinggi dan banyak minum susu kalsium tinggi dan makan dengan kandungan protein yang cukup.6. Pemeriksaan fisik : Tinggi badan 158 cm, berat badan 51 kg, punggung skoliosis ringan.

IV. ANALISIS MASALAH1. Ny.OSTE ,48 tahun ,mengeluh sering sakit pinggang bawah menahun sejak 3 tahun yang lalu , nyeri semakin terasa sejak satu tahun belakangan.a. Bagaimana struktur anatomi pada pinggang bawah(lumbosacral)?b. Bagaimana struktur histology pada pinggang bawah(lumbosacral)c. Apa penyebab nyeri pada region lumbosacral?d. Mengapa nyeri pada inggang bawah berlangsung menahun dan mengapa nyeri semakin terasa sejak satu tahun belakangan?2. Nyeri tidak menjalar , tidak dipengaruhi oleh mobilitas , berkurang atau hilang dengan sendirinya dalam beberapa hari tanpa obat.a. Mengapa nyeri tidak menjalar?b. Mengapa nyeri tidak dipengaruhi oleh mobilitas?c. Mengapa nyeri atau berkurang dengan sendirinya dalam beberapa hari tanpa obat?3. Ny.OSTE tidak pernah mengalami trauma di daerah pinggang , tidak menderita penyakit tertentu , kurang aktivitas fisik , tidak sedang mengkonsumsi obat dalam jangka lama.a. Apa hubungan trauma dengan sakit pinggang bawah?b. Apa penyakit yang biasa menyerang lumbosacral?c. Apa hubungan kurangnya aktivitas pada sakitnya lumbosacral?d. Apa hubungan mengkonsumsi obat dengan sakit pada lumbosacral?4. Ny.OSTE sejak 1 tahun tidak lagi mengalami haid.a. Hormone apa saja yang berperan dalam siklus menstruasi?b. Mengapa Ny.Oste tidak lagi mengalami haid?c. Perubahan apa saja yang terjadi pada wanita yang mengalami menopause?d. Bagaimana mekanisme terjadinya menopause?e. Bagaimmana hubungan tidak haid dengan perubahan pada tulang lumbosacral?5. Massa tulang Ny.OSTE mengalami penurunan , dan dianjurkan untuk mengkonsumsi suplemen yang mengandung glukosaminoglikan , mengkonsumsi vit.D dan vit. C dosis tinggi dan banyak minum susu kalsium tinggi dan makan dengan kandungan protein yang cukup.a. Bagaimana massa tulang yang normal?b. Apa factor penyebab massa tulang menurun?c. Apa saja akibat dari penurunan massa tulang?d. Mengapa Ny.OSTE dianjurkan utnuk mengkonsumsi glukosaminoglikan,vit.D,vit.C dosis tinggi,minum susu calcium tinggi,dan makan dengan kandungan protein yang cukup?e. Bagaimana mekanisme penurunan massa tulang?6. Pemeriksaan fisik : Tinggi badan 158 cm, berat badan 51 kg, punggung skoliosis ringana. Apa saja penyebab skoliosis?b. Apa saja klasifikasi dari skoliosis?c. Apa saja akibat skoliosis?d. Bagaimana hubungan skoliosis dengan sakit nyeri , sakit pinggang secara menahun?

V. BRAIN STORMING (Jawaban Analisis Masalah)1. Ny.OSTE ,48 tahun ,mengeluh sering sakit pinggang bawah menahun sejak 3 tahun yang lalu , nyeri semakin terasa sejak satu tahun belakangan.a. Bagaimana struktur anatomi pada pinggang bawah(lumbosacral)?Struktur penting yang membentuk pinggang antara lain : tulang belakang (vertebra), sendi tulang belakang, ligamentum yang mengikat tulang belakang, serat saraf, otot, organ dalam perut dan pelvis serta kulit yang menutupi daerah pinggang.Tulang belakang diciptakan sedemikian rupa sehingga mampu bergerak sesuai kehendak sembari melindungi serat saraf yang ada di dalamnya. Dibagian belakang setiap tulang, terbentuk tonjolan khusus yang disebut prosesus spinosus yang salah satu fungsinya adalah melindungi serat saraf yang lewat di depannya. Diskus atau piringan sendi adalah bagian atas dan bawah dari tulang belakang yang menghubungkan antara satu tulang dengan tulang yang lain. Selain memudahkan pergerakan, diskus ini juga berfungsi untuk meminimalisasi tekanan yang terjadi pada rongga serat saraf. Ligamentum adalah jaringan ikat yang sangat kuat guna memegang tulang belakang agar tidak terlepas satu dengan yang lainnya. Serat saraf yang lewat melalui tulang belakang berfungsi untuk menghantarkan rasangan sensoris maupun motoris ke organ yang ada di bawahnya. b. Bagaimana struktur histology pada pinggang bawah(lumbosacral)?Tulang Lumbosacral memiliki sruktur jaringan yang sama seperti pada tulang lainnya. Cortical disusun oleh tulang compacta. Tulang compacta sendiri terbentuk dari sistem Haversi, dimana didalam satu kanalis haversi terdapat pembuluh darah. Di bagian profunda dari cortical terdapat trabekular yang disusun oleh tulang spongiosa.

c. Apa penyebab nyeri pada region lumbosacral?Setyawan (2008) menyebutkan sekitar 90% dari seluruh kasus LBP disebabkan oleh factor mekanik , yaitu LBP pada struktur anatomic normal yang digunakan secara berlebihan atau akibat sekundr dari trauma atau deformitas , yang menimbulkan stress atau strain pada otot , tendon , dan ligament.Selain itu, dari segi anatomis dan fungsional , LBP juga dapat disebabkan Karena adanya kelainan pada spine , dimana spine merupakan struktur penyangga tubuh dan kepala yang selalu terlibat dalam berbagai sikap tubuh dan gerakan sehingga mudah sekali mengalami gangguan .Menurut Rice (2002) dalam Shocker (2008) menyebutkan penyebab yang paling sering ditemukan yang dapat mengakibatkan LBP adalah kekakuan dan spasme otot punggung oleh kareena aktivitas tubuh yang kurang baik serta tegangnya postur tubuh .Selain itu berbagai penyakit juga dapat menyebabkan LBP seperti osteoarthritis , osteoporosis, fibromyalgia , skoliosis , dan rematik.Ismiyati ( 1997) menyatakan adanya kesalahan postural atau gerakan tubuh yang tidak proporsional dalam wktu lama dan terus menerus pada otot dan fascia akan menimbulkan nyeri kemudian terjadi spasme otot piggang dan otot akan mengalami iskemik,Saraf terjepit merrupakan bagian dari nyeri punggung bawah atau low back pain .Pada tulang , ada bagian yang disebut diskus (bantalan atau sambungan di antara dua tulang) yang berfungsi semacam peredam beban ( shockbreaker).Kalau diskus meleset dan berrgeser , tulang langsung menekan saraf dan menimbulkan rasa nyeri yang amat sangat.Rasa nyeri tadi sangat khas. Nyeri dapat menjalar ke bagian tubuh lain sesuai penjalaran dari jaringan saraf yang terjepit.

d. Mengapa nyeri pada pinggang bawah berlangsung menahun dan mengapa nyeri semakin terasa sejak satu tahun belakangan?Nyeri berlangsung secara menahun karena pada kasus osteoporosis proses pengeroposan tulang membutuhkan waktu yang cukup lama,dan ini berlangsung secara menahun. Nyari semakin bertambah sejak satu tahun belakangan karena si penderita mengalami menopause , dimana pada hal ini terjadi defisiensi hormone estrogen.

2. Nyeri tidak menjalar , tidak dipengaruhi oleh mobilitas , berkurang atau hilang dengan sendirinya dalam beberapa hari tanpa obat.a. Mengapa nyeri tidak menjalar?Karena terjadi kompresi antar tulang vertebra pada daerah lumbosakral, sehingga terjepitnya syaraf tepi pada daerah tersebut. Terjepitnya syaraf tepi menyebabkan timbulnya rasa nyeri hanya pada daerah yang dipersyarafi (pinggang bawah), tidak menjalar ke bagian lain.b. Mengapa nyeri tidak dipengaruhi oleh mobilitas?Karena syaraf terjepit akibat kompresi yang terjadi akibat penekanan beban tubuh pada posisi tertentu, contoh: duduk berlama-lama. Hal tersebut menyebabkan tulang antar vertebra menyempit sehingga terjepitnya syaraf tepi di daerah lumbo sakral. Nyeri terjadi di lumbo sakral, karena berdasarkan teori biomekanika tubuh, bagian lumbo sakral adalah titik pusat grafitasi tubuh (point of center grafity). Sehingga apabila terjadi penekanan daerah inilah yang berpotensi terjadinya skoliosis akibat massa tulang yang turun kompresi tubuh, sehingga menyebabkan diskus interbertebra menyempit dan syaraf tepi menjadi terjepit dan timbul rasa nyeri. Pergerakan akan atau mobilitas tubuh tidak menyebabkan nyeri dikarenakan mobilitas tubuh akan membuat ruang antar vertebra menjadi sedikit luas/longgar sehingga tekanan pada syaraf pun sedikit berkurang dibaningkan pada saat diam (duduk) yang menyebabkan terjadinya kompresi.c. Mengapa nyeri berkurang atau hilang dengan sendirinya dalam beberapa hari tanpa obat?Nyeri berkurang atau hilang dengan sendirinya dalam beberapa hari tanpa obat karena densitas tulang Ny.OSTE yang turun hanya homogeny ringan,sehingga pada saat-saat tertentu nyeri bisa berkurang atau hilang dengan sendirinya.3. Ny.OSTE tidak pernah mengalami trauma di daerah pinggang , tidak menderita penyakit tertentu , kurang aktivitas fisik , tidak sedang mengkonsumsi obat dalam jangka lama.a. Apa hubungan trauma dengan sakit pinggang bawah?Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama nyeri pinggang bawah.Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau sudah lama tidak melakukan kegiatan ini dapat menderita nyerri pinggang bawah yang akut.Cara bekerja di pabrik atau di kantor dengan sikap yang salah lama-lama menyebabkan nyeri pinggang bawah yang kronis.Patah tulang , pada orang yang umurnya sudah agak lanjut sering oleh karena trauma kecil saja dapat menimbulkan fraktur kompresi pada corpus vertebra.Hal ini banyak ditemukan pada kaaum wanita terutama yang sudah sering melahirkan .Dalam hal ini tidak jarang osteoporosis menjadi sebab dasar daripada fraktur kompresi .Fraktur pada salah satu prosesus transverses terutama ditemukan pada orang-orang lebih muda yang melakukan kegiatan olahraga yang terlalu dipaksakan.Pada penderita dengan obesitas mungkin perut yang besar dapat menggangu keseimbangan static dan kinetic dari tulang belakang sehingga timbul nyeri pinggang.Ketegangan mental terutama ketegangan dalam bidang seksual atau frustasi seksual dapat ditransfer kepada daerah lumbal sehingga timbul kontraksi otot-otot paraspinal secara terus-menerus sehingga timbul rasa nyeri pinggang.

b. Apa penyakit yang biasa menyerang lumbosacral? Herniated nucleus pulposus : Rusaknya jaringan tulang rawan pada tulang belakang yang berakibat rusaknya syaraf, jaringan yang berada disekitarnya Low Back Pain, nyeri, ngilu , pegal yang terjadi pada pinggang bawah, dan sering disertai nyeri ke bagian tungkai / kaki Osteoporosis Lumbar strain Piriformis syndrome Spinal stenosis tidak jarang dijumpai pada kelompok usia lanjut dan umumnya timbul pada daerahvertebra cervicalisserta lumbalis. Stenosis juga dapat timbul pada area intervertebra foramina, yaitu daerah dimana nervus spinalis keluar dari canalis vertebralis. Stenosis yang terjadi setinggivertebra cervicalisdapat menyebabkan myelopati atau kerusakanspinal cord. Kondisi ini akan memberikan tanda-tandalower motor neuronpada setinggi daerah lesi dan gambaranupper motor neuronpada daerah di bawah lesi. Penderita sering mengeluh rasa kebas, semutan, dan kelemahan, terutama pada lengan atas dan tangan. Pada kasus yang lebih berat, dapat dijumpai spastisitas, hiperefleksia, dan timbulnya refleks patologis, terutama pada ekstremitas bawah. Diagnosa dapat dilakukan dengan elektromiografi dan dikonfirmasi dengan myelogram, CT, ataupun MRI. Terapi bersifat konservatif dengancervical collar,NSAID, dan latihan fisik ringan. Bila keluhan penderita sedemikian menganggu aktivitas harian maka tindakan dekompresi secara operatif harus dilakukan. Gambaran klinis dari stenosis vertebra lumbalis sering berupa klaudikasio neurogenik (pseudoclaudicatio). Dalam klinik, perlu dibedakan klaudikasio murni akibat terganggunya aliran darah arterial ke tungkai denganclaudicatio neurogenik.Pada klaudikasio murni, nyeri tungkai dapat diprediksikan setelah suatu interval pergerakan tungkai. Simtom daripseudoclaudicatiolebih bervariasi dan umumnya nyeri timbul bila dilakukan ekstensi punggung dan saat berdiri (tidak hanya berjalan). Simtom tidak muncul saat olah raga dalam posisi sendi spinal dalam keadaan fleksi (seperti posisi bersepeda ataupun berjalan dengan membungkuk ke depan). Gambaran inilah yang sering membedakannya dengan klaudikasio murni, di mana nyeri akan berkurang saat istirahat dan tidak tergantung pada posisi sendi spinal. Fraktur osteoporotik merupakan kejadian akhir dari suatu proses osteoporosis. Fraktur ini sering mengenai tulangvertebra thoracalisataupun lumbalis. Nyeri sendi umumnya berkurang pada saat fraktur mulai sembuh dan memerlukan waktu beberapa bulan. Fraktur ini sering menyebabkan deformitas berupa kifosis. Jika tidak dijumpai defisit neurologis, maka penanganan fraktur kompresi akut ini adalah pada periode istirahat yang singkat, pemberian analgesik, dan penderita dianjurkan untuk segera kembali ke aktivitas bila kondisi klinis memungkinkan. Posisi seperti fleksi harus dicegah. Pemakaianback brace tidak selalu dapat ditolerir oleh usia lanjut dengan fraktur kompresi. Penyakit sendi degeneratif (PSD) umumnya mengenai sendi facet. Pada keadaan ini, nyeri sering tercetuskan oleh gerakan ekstensi dan rotasi dari tulang spinal. Gerakan fleksi akan mengurangi keluhan nyeri. Terapi dari PSD spinal terdiri dari pemberian NSAID, latihan memperkuat otot punggung, dan instruksi mengenai pola pergerakan sendi spinal untuk mencegah timbulnya keluhan nyeri. Suntikan langsung pada sendi facet kadang diperlukan untuk kasus yang ekstrim. Pada keadaan degenerasi yang berat dimana telah terjadispondylolisthesis, diperlukan program latihan sepertiisometric flexion strengthening exercisedan kemungkinan diperlukan ortosis lumbosakral.

c. Apa hubungan kurangnya aktivitas pada sakitnya lumbosacral?Kurangnya latihan fisik teratur/ Imobilisasi dapat menyebabkan menurunnya massa tulang. Olahraga atau latihan fisik yang teratur dapat mencegah penurunan massa tulang.Aktivitas fisik yang menentkan kepadatan tulang adalah olahraga, khususnya yang menggunakan beban. Olahraga jenis ini penting agar terjadi gaya mekanik pada tulang yang juga berhubungan dengan gaya tarik bumi. Terbukti tuang yang mendapat gaya mekanik (mendapat tekanan dan pembebasan gaya) secara periodik dan teratur, akan bertambah massa tulangnya.Penurunan aktivitas akan menyebabkan kelemahan serta atropi dan mengakibatkan kesulitan untuk mempertahankan serta menyelesaikan suatu aktivitas.d. Apa hubungan mengkonsumsi obat dengan sakit pada lumbosacral?4. Ny.OSTE sejak 1 tahun tidak lagi mengalami haid.a. Hormon apa saja yang berperan dalam siklus menstruasi?Terdapat 5 jenis hormone yg berperan pada siklus menstruasi dan siklus ovarium (Campbell,1998:951). Kelima hormone itu adalah gonadotropin releasing hormone (GnRH), Follicle stimulating hormone (FSH), Luteinizing hormone (LH), Estrogen, Progesteron. Hipotalamus akan mengeluarkan GnRH yang akan merangsang sekresi hormone FSH dan LH. FSH akan merangsang perkembangan folikel yang akan menyekresikan estrogen. LH sendiri menyebabkan terjadinya ovulasi dan pembentukkan corpus luteum. Corpus luteum akan menyekresikan hormon estrogen dan progesterone. Apabila tidak terjadi pembuahan, kadar estrogen dan progesterone yg tinggi akan menghambat FSH dan LH. Turunnya kadar LH menyebabkan luruhnya corpus luteum shg kadar estrogen dan progesterone pun menurun.

b. Mengapa Ny.Oste tidak lagi mengalami haid?Ny.OSTE tidak lagi mengalami haid mungkin disebabkan oleh :Amenorrhea adalah gangguan dalam system reproduksi wanita , sehingga membuatnya tidak mengalami menstruasi secara rutin setiap bulannya.Amenorrhea terbagi menjadi dua jenis , yaitu Amenorrhea primer dan sekunder.1.Amenorrhea primer:Menstruasi tidak terjadi sama sekali.2.Amenorrhea sekunder terrjadi pada wanita yang sebelumnya pernah mengalami menstruasi tetapi kemudian siklus berhenti tanpa alasan yang diketahui.Menopause adalah suatu fase alamiah yang akan dialami oleh setiap wanita yang biasanya terjadi diatas usia 40 tahun. Ini merupakan suatu akhir proses biologis dari siklus menstruasi yang terjadi karena penurunan produksi hormone estrogen yang dihasilkan oleh ovarium (indung telur).Seorang wanita dikatakn mengalami menopause bila siklus menstruasinya telah berhenti selama 12 bulan .Berhentinya haid tersebut akan membawa dampak pada konsekuensi kesehatan baik fisik maupun psikis. Perubahan hormon yang signifikan lainnya terjadi saat perempuan memasuki usia menopause. Pada 3-5 tahun sebelum akhir siklus menstruasi, fungsi normal ovarium mulai menurun. Hal ini membuat siklus menstruasi lebih pendek atau lebih lama. Terkadang ovarium menghasilkan estrogen sedikit sehingga dinding rahim tidak menebal hingga akhirnya tidak terjadi menstruasi.Dalam keseluruhan hidup perempuan, estrogen membantu melindungi jantung dan tulang, selain juga menjaga agar payudara, rahim, dan vagina dalam kondisi sehat. Itu sebabnya, penurunan kadar estrogen selama dan setelah menopause bisa memengaruhi kesehatannya, selain juga memicu gejala yang tidak nyaman.Kehilangan sejumlah besar estrogen menyebabkan perempuan lebih berisiko terkena penyakit jantung dan osteoporosis. Masalah lainnya adalah vagina menjadi kering dan tidak nyaman ketika berhubungan seksualc. Perubahan apa saja yang terjadi pada wanita yang mengalami menopause?Turunnya fungsi ovarium (sel telur) mengakibatkan hormon terutama estrogen dan progesteron sangat berkurang di dalam tubuh kita. Kekurangan hormon estrogen ini menyebabkan keluhan-keluhan:Keluhan vasomotorik Gejolak panas (hot flashes) Vertigo Keringat banyakKeluhan Konstitusional Berdebar-debar Migrain Nyeri otot, nyeri pinggang Mudah tersinggungKeluhan Psikiastenik dan neurotik Merasa tertekan Lelah psikis, lelah somatik Susah tidur Merasa ketakutan Konflik keluarga , gangguan di tempat kerjaKeluhan lain lain Sakit waktu bersetubuh Gangguan haid Keputihan, gatal pada vagina Susah kencing Libido menurun Keropos tulang (osteoporosis) Gangguan sirkulasi (miocard infark) Kenaikkan kolesterol , adepositas (kegemukan gangguan metabolisme KH)Keluhan-keluhan diatas tidak sama pada semua wanita. Hal ini disebabkan efek biologik di jaringan hormon estrogen melalui reseptor estrogen yang di dalam tubuh didapat reseptor estrogen alpha dan beta. Jumlah reseptor estrogen alpha dan beta yang tidak sama pada setiap wanita dan adanya reaksi individual akibat rendahnya estrogen menyebabkan gejala menopause yang berbeda. Umumnya gejolak panas, susah tidur, gelisah, lekas marah, pelupa, nyeri tulang belakang dirasakan pada hampir sebagian besar wanita menopause.Akibat jangka panjang yang harus diperhatikan pada wanita menopause adalahosteoporosis (tulang keropos), penyakit jantung koroner, stroke, dan pikun.Kalau kondisi ini dibiarkan dapat mengganggu aktivitas sehari-hari dan menurunkan kualitas hidup wanita.Perubahan pada organ reproduksi :Uterus (kandungan)Uterus mengecil , selain disebabkan atrofi endometrium juga disebabkan hilangnya cairan dan perubahan bentuk jaringan ikat intertesial. Serabut otot miometrium menebal, pembuluh darah miometrium menebal dan menonjol.Tuba Falopii (saluran Telur)Lipatan lipatan tuba menjadi lebih pendek, menipis dan mengkerut, endosalpingo menipis mendatar dan silia menghilang.Serviks (mulut rahim)Serviks akan mengkerut sampai terselubung oleh dinding vagina, kripta servikal menjadi atropik, kanalis servikalis memendek, sehingga menyerupai ukuran serviks fundus saat masa adolesen.Vagina (liang kemaluan)Terjadinya penipisan vagina menyebabkan hilangnya rugae berkurangnya vaskularisasi, elastistik yang berkurang, sekret vagina menjadi encer, indeks kario piknotik menurun. Ph vagina meningkat karena terhambatnya pertumbuhan basil Donderlein yang menyebabkan glikogen seluler meningkat, sehingga memudahkan terjadinya infeksi.Uretra ikut memendek dengan pengerutan vagina, sehingga meatus eksternus melemah timbul uretritis dan pembentukkan karankula.Dasar pinggulKekuatan dan elastistik menghilang, karena atrofi dan lemahnya daya sokong disebabkan prolapsus utero vaginal.Perineum dan anusLemak subcutan menghilang, atrofi otot sekitarnya menghilang yang menyebabkan tonus spincter melemah dan menghilang. Sering terjadi inkontinensia alvi vagina.Vesica Urinaria (kandung kencing)Tampak aktivitas kendali spincter dan detrusor hilang, sehingga sering kencing tanpa sadar.Kelenjar payudaraDiserapnya lemak subcutan , atrofi jaringan parenkim, lobulus menciut, stroma jaringan ikat fibrosa menebal. Puting susu mengecil kurang erektil , pigmentasi berkurang , sehingga payudara menjadi datar dan mengendor.Perubahan diluar organ reproduksi :Adipositas (penimbunan lemak)Penyebaran lemak ditemukan pada tungkai atas, pinggul, perut bawah dan lengan atas.Ditemukan 29 % wanita klimakterium memperlihatkan kenaikkan berat badan yang sedikit dan 20 % kenaikkan yang menyolok. Diduga ada hubungan dengan turunnya estrogen dan gangguan pertukaran zat dasar metabolisme lemak.Hipertensi (tekanan darah tinggi)Adanya gejolak panas terjadi suatu peningkatan tekanan darah baik sistole maupun diastole. Diketahui bahwa 2/3 penderita hipertensi esential primer adalah wanita antara 45-70 tahun yang diketahui permulaan peningkatan tensi paling banyak terjadi salama masa klimakterium. Peningkatan tekanan darah pada usia klimakterium terjadi secara bertahap, kemudian menetap dan lebih tinggi dari tensi sebelumnya.Hiperkolesterolnemia (kolesterol tinggi)Penurunan atau hilangnya kadar estrogen menyebabkan peningkatan kolesterol. Peningkatan kadar kolestrol pada wanita terjadi 10-15 tahun lebih lambat pada laki-laki. Peningkatan kadar kolesterol yang merupakan faktor utama dalam penyebab arterosklerosis.Aterosklerosis (perkapuran dinding pembuluh darah)Adanya hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol menyebabkan meningkatkan faktor resiko terhadap terjadinya aterosklerosis. Khususnya mengenai sklerosis primer koroner dan infark miocard akan terjadi 1-2 kali lebih sering setelah kadar estrogen menurun.Virilisasi (pertumbuhan rambut-rambut halus)Turunnya estrogen dalam darah adanya efek androgen menyebabkan tanda-tanda diferensiasi dari defeminisasi dan maskulinisasi. Hal ini berhubungan dengan ovarium sendiri membentuk estron yang bersifat androgen.Osteoporosis (keropos tulang)Dengan turunnya kadar estrogen, maka proses osteoblast yang berfungsi membentuk tulang baru terhambat dan fungsi osteoclast merusak tulang meningkat. Akibat tulang tua diserap dan dirusak osteoclast tetapi tidak dibentuk tulang baru oleh osteoblast, sehingga tulang menjadi osteoporosis.

d. Bagaimana mekanisme terjadinya menopause?Sejalan dengan proses ketuaan yang pasti dialami setiap orang, terjadi pula kemunduran fungsi organ-organ tubuh termasuk salah satu organ reproduksi wanita, yaitu ovarium. Terganggunya fungsi ovarium menyebabkan berkurangnya produksi hormon estrogen, dan ini akan menimbulkan beberapa penurunan atau gangguan pada aspek fisik-biologis seksual. Pada sebagian wanita, munculnya gejala atau gangguan fisik sebagai akibat dari berhentinya produksi hormon estrogen, juga akan berpengaruh pada kondisi psikologis, dan sosialnya. Penurunan kadar estrogen, menyebabkan periode menstruasi yang tidak teratur, dan ini dapat dijadikan petunjuk terjadinya menopause. Ada tiga periode menopause, yaitu:1. Klimakterium, yaitu merupakan masa peralihaan anatara masa reproduksi dan masa senium. Biasanya periode ini disebut jga dengan pramenopause.2. Menopause, adalah saat haid terakhir, dan bila sesudah manopause disebut pasca menopause.3. Senium, adalah periode sesudah pasca menopause, yaitu ketika individu telah mampu menyesuaikan dengan kondisinya, sehingga tidak mengalami gangguan fisik

e. Bagaimmana hubungan tidak haid dengan perubahan pada tulang lumbosacral?Turunnya fungsi ovarium (sel telur) mengakibatkan hormon terutama estrogen dan progesteron sangat berkurang di dalam tubuh kita. Dengan turunnya kadar estrogen, maka proses osteoblast yang berfungsi membentuk tulang baru terhambat dan fungsi osteoclast merusak tulang meningkat. Akibat tulang tua diserap dan dirusak osteoclast tetapi tidak dibentuk tulang baru oleh osteoblast, sehingga tulang menjadi osteoporosis. Defisiensi PTH akan merangsang PTH sehingga meningkatkan penyerapan tulang.5. Massa tulang Ny.OSTE mengalami penurunan , dan dianjurkan untuk mengkonsumsi suplemen yang mengandung glukosaminoglikan , mengkonsumsi vit.D dan vit. C dosis tinggi dan banyak minum susu kalsium tinggi dan makan dengan kandungan protein yang cukup.a. Bagaimana massa tulang yang normal?Komposisi tulang terdiri dari matriks tulang 90% kolagen Tipe 1, 10% protein, Mineral tulang (hydroxyapatite, kalsium dan posfat) dansel-sel tulang (osteoklas,oseoblas,osteocyt.lining sel).Puncak massa tulang adalah densitas tulang yang maksimal sepanjang hidup kita, hal ini tercapai bila masa pertumbuhan tulang berhenti/stabil baik dalam bentuk ukuran maupun jumlah mineral yang dikandungnya (konsolidasi). Puncak massa tulang dicapai tidak bersamaan : Trokhanter 14,2 + 2 thn, leher femur 18,5 +1.5 thn,tulang belakang23 +1.4 th ( Li Y-C, et all,Bone.2003;32:546-555.)Faktor-faktor yang menentukan puncak massa tulang adalah herediter (70-80%), sex dan ras, gaya hidup (20-30%).Densitas tulang meningkat luar biasa selama masa pubertas, puncaknya dicapai pada usia di atas 10 hingga permulaan 20 tahun, kemudian mendatar , setelah usia 30 th terjadi kehilangan massa tulang dengan kecepatan 0.5%-1% pertahun, kemudian masuk masa menopause turun 1%-2% pertahun berlangsung hingga 5-10 tahun.Densitas tulang terus menurun karena usia hingga mencapai level seperti sebelum masa pubertas. Umumnya massa tulang pria lebih tinggi daripada wanita dan ras hitam lebih tinggi dari kulit putih.b. Apa factor penyebab massa tulang menurun?Dengan turunnya kadar estrogen, maka proses osteoblast yang berfungsi membentuk tulang baru terhambat dan fungsi osteoclast merusak tulang meningkat. Akibat tulang tua diserap dan dirusak osteoclast tetapi tidak dibentuk tulang baru oleh osteoblast, sehingga tulang menjadi osteoporosis.Defisiensi PTH akan merangsang PTH sehingga meningkatkan penyerapan tulang. 1. Bone remodelling Osteoporosis terjadi akibat hilangnya massa tulang berkaitan dengan bone remodelling akibat penambahan usia yang juga dipengaruhi oleh faktor ekstrinsik dan intrinsik yang mempercepat proses ini. Pertambahan ukuran tulang secara linier dan lapisan kortek dinamakan modelling, proses ini yang memungkinkan tulang panjang untuk menahan beban. Peningkatan hormon sex pada saat pubertas diperlukan untuk pematangan tulang, yang akan mencapai maksimum saat dewasa muda. Fung bone remodeling yaitu : a. Memperbaiki kerusakan-kerusakan kecil b. Mensuplai kalsium untuk tulang yang kemudian akan menjaga konsentrasi kalsium Bone remodelling juga diatur oleh beberapa hormon antara lain estrogen, androgen, vitamin D, dan hormon paratiroid (PTH). Faktor lain yang juga mempengaruhi bone remodelling adalah nutrisi dan aktifitas fisik. Hasil akhir dari remodelling ini adalah keseimbangan antara penghancuran dan pembentukan massa tulang, pada usia 30-45 tahun keseimbangan ini mulai terganggu, usia dan lokasi awal ketidakseimbangan antara penghancuran dan pembentukan massa tulang bervariasi antar individu. Proses ini akan diperberat pada wanita yang mengalami menopause. Kehilangan massa tulang juga dapat dipengaruhi oleh peningkatan aktifitas osteoclas dan penurunan aktifitas osteoblas.

2. Nutrisi kalsium Puncak pertumbuhan massa tulang juga dipengaruhi oleh konsumsi kalsium pada saat pertumbuhan, apabila defisiensi kalsium terjadi saat dewasa maka akan menginduksi hiperparatiroid sekunder dan peningkatan proses remodelling yang ditujukan untuk menjaga agar serum kalsium tetap berada pada batas normal. PTH menstimulasi hidroksilasi vitamin D di ginjal yang kemudian akan menyebabkan peningkatan 1,25-dihydroxyvitamin D [1,25(OH)2, pengambilan kalsium dari massa tulang dan peningkatan absorbsi kalsium dari saluran cerna, proses ini dapat menjaga kestabilan serum kalsium dalam waktu singkat namun apabila proses ini berlanjut terus menerus dapat menyebabkan depresi tulang

3. Vitamin D Defisiensi vitaminD (< 20 ng/ml) menyebabkan terjadinya hiperparatiroid yang akan meningkatkan risiko terjadinya osteoporosis dan fraktur. 4. Estrogen Defisiensi estrogen dapat menyebabkan penurunan massa tulang dengan dua mekanisme yang berbeda namun saling berhubungan (1) aktivasi dari bone remodelling (2) ketidakseimbangan antara formasi dan resorbsi tulang. Perubahan frekuensi aktivasi menyebabkan kehilangan massa tulang transien sampai tercapainya keseimbangan resorbsi yang baru. Ketidakseimbangan remodelling menimbulkan penurunan massa permanen yang hanya dapat dikoreksi melalui masa remodelling. Penurunan fungsi estrogen yang biasanya muncul pada masa menopause. Mekanisme terjadinya penurunan massa tulang pada keadaan defisiensi estrogen adalah karena terjadi peningkatan aktivitas osteoklas, sebaliknya aktivitas osteoblas menurun. Jenis fraktur yang tersering adalah fraktur vertebrae. 5. Aktivitas fisik Pada bed rest lama atau parilis terjadi penurunan massa tulang, sebaliknya pada atlit massa tulangnya lebih padat dibandingkan rata-rata. Namun peningkatan massa tulang yang distimulasi aktivitas fisik lebih dominan saat sebelum pubertas6. Medikasi Banyak obat-obatan medikasi yang mempengaruhi massa tulang. Yang paling sering adalah glukokortikoid, obat-obat lain seperti anti konvulsan, siklosporin dan tacrolimus juga berpengaruh pada penurunan massa tulang. 7. Merokok Efek merokok terhadap penurunan massa tulang melalui efek toksik nikotin terhadap osteoblas dan merubah metabolisme.8.Usia

c. Apa saja akibat dari penurunan massa tulang?Osteoporosis adalah kelainan dengan penurunan massa tulang total. Pada kondisi ini terdapat perubahan pergantian tulang homeostatic normal, kecepatan resorpsi tulang lebih besar daripada kecepatan pembentukan tulang, yang mengakibatkan penurunan massa tulang total (Brunner & Suddarth, 2000). Jadi, osteoporosis adalah kelainan atau gangguan yang terjadi karena penurunan massa tulang total.Kondisi ini menyebabkan terjadinya pelebaran sumsum tulang dan saluran havers. Trabekula berkurang dan menjadi tipis. Akibatnya, tulang mudah retak. Tulang yang mudah terkena osteoporosis adalah vertebrata, pelipis, dan tengkorak.Tulang secara progresif menjadi pores, rapuh, dan mudah patah. Tulang menjadi mudah fraktur dengan stres yang tidak akan menimbulkan pengaruh pada tulang normal. Osteoporosis sering mengakibatkan fraktur kompresi. Fraktur kompresi ganda vertebra mengakibatkan deforrnitas skelet.Fraktura

d. Mengapa Ny.OSTE dianjurkan utnuk mengkonsumsi glukosaminoglikan,vit.D,vit.C dosis tinggi,minum susu calcium tinggi,dan makan dengan kandungan protein yang cukup?Vitamin D sama pentingnya degan kalsium dalam memerangi osteoporosis, karena tubuh memerlukannya untuk penyerapan kalsium, membantu metabolisme kalsium dan minerlisasi tulang. Vitamin D dan Metabolit. Defisiensi vitamin D muncul karena asupan yang kurang, kurang terkena sinar matahari, atau penurunan produksi di kulit. Lebih jarang, penurunan sintesis calcitriol di ginjal terjadi karena usia atau disfunsi liver atau ginjal. Suplemen vitamin D telah menunjukkan meningkatkan BMD, dan bisa mengurangi fraktur. Kebanyakan tablet multivitamin mengandung 400 IU vitamin D, dan produk kombinasi kalsium-vitamin D mengandung 100-200 IU per dosis. Untuk manula, satu tablet multivitamin sehari (dua tablet sehari untuk yang berusia di atas 70 tahun) cukup untuk asupan vitamin D harian. Vitamin D dosis tinggi bisa menyebabkan hiperkalsimea dan hiperkalsiuria.Studi telah menemukan bahwa vitamin C meningkatkan kepadatan tulang. Vitamin C juga membantu dalam membentuk jaringan ikat yang memegang tulang bersama-sama, vitamin C juga berperan sebagai senyawa pembentuk kolagen yang merupakan protein penting penyusun jaringan kulit, sendi, tulang, dan jaringan penyokong lainnya.Kalsium untuk pembentukan tulang dan berpengaruh untuk kepadatan tulang terutama pinggang dan punggung- Kalsium harus diberikan dalam jumlah yang cukup untuk mencegah hipertiroidisme sekunder dan perusakan tulang. Asupan kalsium lebih tinggi telah menunjukkan mencegah atau mengurangi hilangnya massa tulang pada dewasa. Efeknya diperkuat ketika dikombinasikan dengan terapi antiresoptif lain atau latihan fisik. Kombinasi kalsium dan vitamin D menurunkan fraktur vertebral, non-vertebral dan pinggul. Kalsium karbonat adalah garam pilihan karena mengandung konsentrasi tertinggi kalsium (40%) dan paling murah (Tabel 3-3). Kalsium karbonat sebaiknya diberikan dengan makanan untuk meningkatkan absorpsi dengan peningkatan sekresi asam. Absorpsi kalsium sitrat tergantung asam dan tidak diberikan bersama makanan. Karena fraksi kalsium terabsorbsi menurun dengan peningkatan dosis, dosis terbagi (500-600 mg atau kurang) disarankan. Efek samping paling umum adalah konstipasi dan flatulen; batu ginjal jarang terjadi.Glukosaminoglikan untuk mempertahankan fungsi persendian, dan dapat membantu mengurangi rasa nyeri pada persendian.Protein sebagai komponen matriks tulang sangat penting dalam pengembalian massa tulang.e. Bagaimana mekanisme penurunan massa tulang?Tulang ini merupakan jaringan yang terus berubah secara konstan , dan terus diperbaharui. Jaringan yang tua akan digantikan dengan jaringan tulang yang baru. Proses ini terjadi pada permukaan tulang dan dikatakan sebagai remodelling dalam remodelingini melibatkan osteoclast sebagai perusak jaringan tulang dan osteoblas sebagai pembentuk sel sel tulang baruMenjelang usia tua proses remodeling ini berubah. Aktifitas osteoclast menjadi lebih dominan dibandingkan dengan aktifitas osteoblast sehingga menyebabkan osteoporosis.Kehilangan massa tulang terjadi sangat cepat pada tahun tahun pertama masa menopause, osteoporosis pun berkembang akibat proses resorpsi yang sangat cepat atau proses penggantian terjadi sangat lambat.6. Pemeriksaan fisik : Tinggi badan 158 cm, berat badan 51 kg, punggung skoliosis ringana. Apa saja penyebab skoliosis?Terdapat 3 penyebab umum dari skoliosis:1. Kongenital (bawaan), biasanya berhubungan dengan suatu kelainan dalam pembentukan tulang belakang atau tulang rusuk yang menyatu.2. Neuromuskuler, pengendalian otot yang buruk atau kelemahan otot atau kelumpuhan akibat penyakit berikut: Cerebral palsy Distrofi otot Polio Osteoporosis juvenile3. Idiopatik, penyebabnya tidak diketahui.b. Apa saja klasifikasi dari skoliosis?Skoliosis dapat dibagi atas dua yaitua.Skoliosis struktural Skoliosis tipe ini bersifat irreversibel ( tidak dapat di perbaiki ) dan dengan rotasi dari tulang punggung Komponen penting dari deformitas itu adalah rotasi vertebra, processus spinosus memutar kearah konkavitas kurva. Tiga bentuk skosiliosis struktural yaitu :1)Skosiliosis Idiopatik. adalah bentuk yang paling umum terjadi dan diklasifikasikan menjadi 3kelompok :a)Infantile : dari lahir-3 tahun.b)Anak-anak : 3 tahun 10 tahun c)Remaja : Muncul setelah usia 10 tahun ( usia yangpaling umum )2)Skoliosis Kongenital adalah skoliosis yang menyebabkan malformasi satu atau lebih badan vertebra.3)Skoliosis Neuromuskuler, anak yang menderita penyakit neuromuskuler (seperti paralisis otak,spina bifida, atau distrofi muskuler) yang secara langsung menyebabkan deformitas.b.Skoliosis nonstruktural ( Postural ):Skoliosis tipe ini bersifat reversibel (dapat dikembalikan ke bentuk semula), dan tanpa perputaran (rotasi) dari tulang punggung.Pada skoliosis postural, deformitas bersifat sekunder atau sebagai kompensasi terhadap beberapa keadaan diluar tulang belakang, misalnya dengan kaki yang pendek, atau kemiringan pelvis akibat kontraktur pinggul, bila pasien duduk atau dalam keadaan fleksi maka kurva tersebut menghilang.Skoliosis ringan : 60 tahun : pengurangan rata-rata 0,5 1,0% 2. Tulang kortikal ( tulang-tulang panjang pada lengan dan tungkai ) - Bertambah sampai usia 35 40 tahun - Berkurang mulai usia 40 50 tahun : rata-rata 0,5% Banyaknya kehilangan massa tulang pada wanita, selain disebabkan kenaikan / tuanya usia dihubungkan juga dengan penurunan kadar estrogen dalam darah karena penurunan fungsi dan terhentinya fungsi ovarium dan diduga penurunan hormon progesteron ikut berperan. Pada wanita postmenopause jumlah kehilangan tulang trabekular melebihi tulang kortikal.Pada wanita usia menopause sampai usia 70 tahun, kejadian patah tulang oleh karena osteoporosis sering terjadi pada tulang belakang dan pergelangan tangan, dan setelah usia 70 tahun patah tulang collum femur akan meningkat. Patah tulang belakang menyebabkan back pain sebesar 5 10 % pada wanita usia 70 tahun. Fraktur Colleys pada pergelangan tangan sebesar 4 9 % pada wanita usia kurang dari 70 tahun.Insiden patah tulang paha akan meningkat secara dramatis pada usia 70 tahun, terjadi 300 per 10.000 pada wanita usia 80 tahun dan 500 per 10.000 pada wanita usia 90 tahun.5.COLUMNA VERTEBRALIS

Beban Columna Verytebralis pada posisi tegakMenurut Snell (2006), punggung yang terbentang dari kranium sampai ke ujung os coccygis dapat disebut sebagai permukaan posterior trunkus. Skapula dan otot-otot yang menghubungkan skapula ke trunkus menutupi bagian atas permukaan posterior toraks.Kolumna vertebralis merupakan pilar utama tubuh, dan berfungsi menyanggah kranium, gelang bahu, ektrimitas atas, dan dinding toraks serta melalui gelang panggung meneruskan berat badan ke ekstremitas inferior. Di dalam rongganya terletak medula spinalis, radix nervi spinales, dan lapisan penutup meningen, yang dilindungi oleh kolumna vertebralis.Kolumna vertebralis terdiri atas 33 vertebra, yaitu 7 vertebra servikalis, 12vertebra torasikus, 5 vertebra lumbalis, 5 vertebra sakralis (yang bersatumembentuk os sakrum), dan 4 vertebra coccygis (tiga yang di bawahnyaumumnya bersatu). Struktur kolumna ini fleksibel karena kolumna ini bersegmensegmendan tersusun atas vertebrae, sendi-sendi, dan bantalan fibrocartilago yangdisebut diskus intervertebralis.

Gbr.2.1.1. Susunan tulang belakangDiskus intervertebralis membentuk kira-kira seperempat panjang kolumna.Vertebra L5 mungkin bergabung dengan os sakrum; biasanya tidak lengkap dan terbatas pada satu sisi. Vertebra sakralis pertama dapat tetap terpisah atau sama sekali teprisah dari os sakrum dan dianggap sebagai vertebra lumbalis keenam. Vertebra tipikal terdiri atas korpus yang bulat di anterior dan arkus vertebra di posterior. Keduanya, melingkupi sebuah ruang yang disebut foramen vertebralis, yang dilalui oleh medula spinalis dan bungkus-bungkusnya. Arkus vertebra terdiri atas sepasang pedikulus yang berbentuk silinder, yang membentuk sisi-sisi arkus, dan sepasang lamina gepeng yang melengkapi arkus dari posterior. Arkus vertebra mempunyai 7 processus yaitu:1 processus spinosus,2 processus transversus, dan 4 processus articularis.Proceccus spinosus atau spina, menonjol ke posterior dari pertemuan kedua lamina.Processus transversus menonjol ke lateral dari pertemuan lamina dan pedikulus. Processus spinosus dan processus tranversus berfungsi sebagai pengungkit dan menjadi tempat melekatnya otot dan ligamentum. Processus articularis superior terletak vertikal dan terdiri atas 2 processus articularis superior dan 2 processus articularis inferior. Processus ini menonjol dari pertemuan antara lamina dan pedikulus, dan facies articularisnya diliputi oleh cartilago hyaline. Kedua processus articularis superior dari sebuah arkus vertebra bersendi dengan kedua processus articularis, inferior dari arkus yang ada di atasnya, membentuk sendi sinovial (Snell, 2006).Pedikulus mempunyai lekuk pada pinggir atas dan bawahnya, membentuk incisura vertebralis superior dan inferior. Pada masing-masing sisi, insisura vertebralis superior sebuah vertebra dan incisura vertebralis inferior dari vertebra di atasnya membentuk foramen intervertebrale. Foramina ini pada kerangka yang berartikulasi berfungsi sebagai tempat lewatnya nervi spinales dan pembuluh darah. Radix anterior dan posterior nervus spinalis bergabung di dalam foramina ini, bersama dengan pembungkusnya membentuk saraf spinalis segmentalis.Ciri-Ciri Vertebra Lumbalis Tipikal:1. Corpus besar dan berbentuk ginjal2. Pediculus kuat dan mengarah ke belakang3. Lamina tebal4. Foramina vertebrale berbentuk segitiga5. Processus transversus panjang dan langsing6. Processus spinosus pendek, rata, dan berbentuk segiempat dan mengarahke belakang7. Facies articularis processus articularis superior menghadap ke medial danfacies articularis processus articularis inferior menghadap ke lateral.

Gbr.2.1.2. Vertebra LumbalSumber : Clinical Anatomy, 2006Kecuali dua vertebra C1, semua vertebra lainnya saling bersendi satu dengan yang lain dengan perantaraan articulation cartilaginea dan antar korpus dan articulation synovial antar processus articularis.Permukaan atas dan bawah korpus vertebra yang berdekatan dilapisi oleh lempeng tulang rawan hialin. Di antara lempeng tulang rawan tersebut, terdapat diskus intervertebralis yang tersusun atas jaringan fibrocartilago. Serabut-serabut kolagen diskus menyatukan kedua korpus vertebra dengan kuat.Diskus intervertebralis menyusun seperempat dari panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah servikal dan lumbal, tempat banyak terjadinya gerakan kolumna vertebralis. Struktur ini dapat dianggap sebagai diskus semielastis, yang terletak di antara korpus vertebra yang berdekatan dan bersifat kaku. Ciri fisiknya memungkinkannya berfungsi sebagai peredam benturan bila beban pada kolumna vertebralis mendadak bertambah, seperti bila seseorang melompat dari tempat yang tinggi. Kelenturannya memungkinkan vertebra yang kaku dapat bergeran satu dengan yang lain. Setiap diskus terdiri atas bagian pinggir, annulus fibrosus, dan bagian tengah yaitu nukleus pulposus.Annulus fibrosus terdiri atas jaringan fibrocartilago, di dalamnya serabut-serabut kolagen tersusun dalam lamel-lamel yang konsentris. Berkas kolagen berjalan miring di antara korpus vertebra yang berdekatan, dan lamel-lamel yang lain berjalan dalam arah sebaliknya. Serabut-serabut yang lebih perifer melekat dengan erat pada ligamentum longitudinal anterius dan posterius kolumna vertebralis.Nukleus pulposus pada anak-anak remaja dan merupakan massa lonjong dari zat gelatin yang banyak mengandung air, sedikit serabut kolagen, dan sedikit sel-sel tulang rawan. Biasanya berada dalam tekanan dan terletak sedikit lebih dekat ke pinggir posterior daripada pinggir anterior diskus. Permukaan atas dan bawah korpus vertebrae yang berdekatan yang menempel pada diskus diliputi oleh cartilago hyalin yang. Sifat nukleus pulposus yang setengah cair memungkinkannya berubah bentuk dan vertebra dapat menjungkit ke depan atau ke belakang di atas yang lain, seperti pada gerakan fleksi dan ekstensi kolumna vertebralis.Dengan bertambahnya umur, kandungan air di dalam nucleus pulposus berkurang dan akan digantikan oleh fibrocartilago. Serabut-serabut kolagen annulus berdegenerasi, dan sebagai akibatnya annulus tidak lagi berada dalam. Pada usia lanjut, dismus ini tipis dan kurang lentur, dan tidak dapat lagidibedakan antara nukleus dan annulus.

Gbr.2.3. Struktur Tulang BelakangSumber : Bonati Institute, 2007Ligamentum longitudinal anterius dan posterius berjalan turun sebagai sebuah pita pada permukaan anterior dan posterior columna vertebralis dari kranium sampai ke sakrum. Ligamentum longitudinal anterius lebar dan melekat dengan kuat pada pinggir depan, samping korpus vertebra, dan pada diskus intervertebralis. Ligamentum longitudinal posterior lemah dan sempit dan melekat pada pinggir posterior diskus. Ligamentum-ligamentum ini mengikat dengan kuat seluruh vertebra, tetapi tetap memungkinkan sedikit pergerakan di antaranya.Berikut adalah ligamentum yang terdapat pada vertebra:1. Ligamentum supraspinale yang berjalan di antara ujung-ujung processus spinosus yang berdekatan2. Ligamentum interspinalia yang menghubungkan processus spinosus yang berdekatan3. Ligamentum intertransversaria yang berjalan di antara processus tranversus yang berdekatan4. Ligamentum flavum yang menghubungkan lamina dari vertebra yang berdekatan.Sendi-sendi antar korpus vertebra dipersarafi oleh cabang kecil meningealmasing-masing saraf spinal. Saraf ini berasal dari saraf spinal pada saat saraf ini keluar dari foramen intervertebrale. Kemudian saraf ini masuk kembali ke dalam kanalis vertebralis melalui foramen intervertebrale dan mempersarafi meningen, ligamen, dan diskus intervertebralis. Sendi-sendi antar processus articularis dipersarafi oleh cabang-cabang dari rami posterior saraf spinal. Sendi-sendi pada setiap tingkat menerima serabut saraf dari dua saraf spinal yang berdekatan. Kolumna vertebralis pada janin mempunyai satu lekukan ke anterior yang utuh. Dengan bertambahnya perkembangan, terbentuklah angulus lumbosakralis. Setelah lahir, pada waktu anak mampu mengangkat dan mempertahankan kepalanya terhadap columna vertebralis, pars servikalis kolumna vertebralis menjadi cekung ke posterior. Mendekati akhir tahun pertama, bila anak mulai berdiri, pars lumbalis kolumna vertebralis menjadi konkaf ke posterior.Pembentukan lengkung-lengkung sekunder ini sebagian besar disebabkan olehmodifikasi bentuk diskus intervertebralis.Pada orang dewasa, pada posisi berdiri, columna vertebralismemperlihatkan lengkung-lengkung regional pada bidang sagital berikut ini:cekung posterior servikal, cembung posterior torakal, cekung posterior lumbal,dan cembung posterior sakral. Pada orang tua diskus intervertebralis mengalami atrofi, mengakibatkan bertambah pendeknya tubuh dan secara perlahan-lahan kolumna vertebralis kembali ke dalam cekungan anterior yang utuh (Snell, 2006).Otot- otot punggung dapat dibagi menjadi tiga kelompok utama yakni:1. otot-otot superficial yang berhubungan dengan cingulum membri superior2. otot-otot intermedia yang ikut dalam respirasi3. otot-otot profunda yang dimiliki oleh kolumna vertebralisDaerah lumbal didarahi oleh arteri yang merupakan cabang dari arteri subkostalis dan lumbalis. Vena pada punggung dapat dibagi menjadi yang terletak di luar kolumna vertebralis dan mengelilinginya membentuk pleksus venosus vertebralis eksternus dan yang terletak di dalam kanalis vertebralis dan membentuk pleksus vertebralis internus. Kulit dan otot-otot punggung dipersarafi secara segmental oleh rami posteriors 31 pasang saraf spinalis. Rami posterior C1, 6, 7, dan 8 serta L4 dan 5 mempersarafi otot punggung profunda, tetapi tidak mempersarafi kulitnya. Rami posterior berjalan ke bawah dan lateral dan mempersarafi sebagian kulit, sedikit di bawah tempat keluarnya dari foramen intervertebralis.2.2. Gerakan Columna Vertebralis pada LumbalAda beberapa gerakan dasar yang dapat dilakukan oleh semua columna vertebralis yakni fleksio, ekstensio, laterofleksio, rotasio, dan sirkumdiksio.Fleksio adalah gerakan ke depan, dan ekstensio adalah gerakan ke belakang.Keduanya dapat dilakukan dengan leluasa di daerah cervical dan lumbal, tetapi terbatas di daerah thoracal.Lateroflexio adalah melengkungya tubuh ke salah satu sisi. Gerakan ini mudah dilakukan di daerah cervical dan lumbal, tetapi terbatas di daerah thoracal. Rotasio adalah gerakan memutar columna vertebralis. Gerakan ini sangat terbatas di daerah lumbal. Sirkumdiksio adalah kombinasi dari seluruh gerakan-gerakan sebelumnya. (Snell, 2006)Pada daerah lumbal, fleksio dilakukan oleh muskulus rectus abdominis dan muskulus psoas. Ektensio dilakukan oleh muskulus postvertebrales. Lateroflekxio dilakukan oleh muskulus postvertebralis, muskulus quardratus lumborum, dan otot-otot serong dinding anterolateral abdomen. Muskulus psoas mungkin ikut dalam gerakan ini. Rotasio dilakukan oleh otot-otot rotator dan otototot serong dinding anterior-lateral abdomen. (Snell, 2006)6.PLEXUS LUMBOSACRALPleksus lumbalis adalah pleksus saraf di daerah lumbal dari tubuh yang merupakan bagian dari pleksus lumbosakral. Hal ini dibentuk oleh divisi ventral dari empat saraf lumbalis pertama (L1-L4) dan dari kontribusi saraf subcostal (T12), yang merupakan saraf torakalis terakhir. Selain itu, rami ventral nervus lumbalis lulus keempat cabang berkomunikasi, batang lumbosakral, ke pleksus sakralis. Saraf pleksus lumbalis lulus di depan sendi panggul dan terutama mendukung bagian anterior paha.

7.LOW BACK PAINSakit pinggang merupakan keluhan banyak penderita yang berkunjung ke dokter. Yang dimaksud dengan istilah sakit pinggang bawah ialah nyeri, pegal linu, ngilu, atau tidak enak didaerah lumbal berikut sacrum. Dalam bahasa inggris disebut dengan istilah Low Back Pain (LBP).Penyebab LBP bermacam-macam dan multifaktorial; banyak yang ringan, namun ada juga yang berat yang harus ditanggulangi dengan cepat dan tepat. Mengingat tingginya angka kejadian LBP, maka tidaklah bijaksana untuk melakukan pemeriksaan laboratorium yang mendalam secara rutin pada tiap penderita. Hal ini akan memakan waktu yang lama, dengan melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama dan dibantu oleh pemeriksaan laboratorium yang terarah, maka penyebab LBP dapat ditegakan pada sebagian terbesar penderitaUntuk lebih mendalami tentang low back pain, sejenak perlu diketahui dahulu fungsi dari tulang belakang. Tulang belakang merupakan daerah penyokong terbanyak dalam fungsi tubuh. Tulang belakang terdiri atas 33 ruas yang merupakan satu kesatuan fungsi dan bekerja bersama-sama melakukan tugas-tugas seperti:1. memperhatikan posisi tegak tubuh2. menyangga berat badan3. fungsi pergerakan tubuh4. pelindung jaringan tubuhPada saat berdiri, tulang belakang memiliki fungsi sebagai penyangga berat badan, sedangkan pada saat jongkok atau memutar, tulang belakang memiliki fungsi sebagai penyokong pergerakan tersebut. Struktur dan peranan yang kompleks dari tulang belakang inilah yang seringkali menyebabkan masalah.

DEFINISINyeri pinggang bawah atau low back pain merupakan rasa nyeri, ngilu, pegal yang terjadi di daerah pinggang bagian bawah. Nyeri pinggang bawah bukanlah diagnosis tapi hanya gejala akibat dari penyebab yang sangat beragam.Low Back Pain menurut perjalanan kliniknya dibedakan menjadi dua yaitu :A. Acute low back painRasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka traumatic seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang acute terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.B. Chronic low back painRasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor. Disamping hal tersebut diatas terdapat juga klasifikasi patologi yang klasik yang juga dapat dikaitkan LBP. Klasifikasi tersebut adalah : Trauma Infeksi Neoplasma Degenerasi Kongenital

EPIDEMIOLOGINyeri pinggang merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting pada semua negara. Besarnya masalah yang diakibatkan oleh nyeri pinggang dapat dilihat dari ilustrasi data berikut. Pada usia kurang dari 45 tahun, nyeri pinggang menjadi penyebab kemangkiran yang paling sering, penyebab tersering kedua kunjungan kedokter, urutan kelima masuk rumah sakit dan masuk 3 besar tindakan pembedahan. Pada usia antara 19-45 tahun, yaitu periode usia yang paling produktif, nyeri pinggang menjadi penyebab disabilitas yang paling tinggi.Di Indonesia, LBP dijumpai pada golongan usia 40 tahun. Secara keseluruhan, LBP merupakan keluhan yang paling banyak dijumpai (49 %). Pada negara maju prevalensi orang terkena LBP adalah sekitar 70-80 %. Pada buruh di Amerika, kelelahan LBP meningkat sebanyak 68 % antara thn 1971-1981.Sekitar 80-90% pasien LBP menyatakan bahwa mereka tidak melakukan usaha apapun untuk mengobati penyakitnya jadi dapat disimpulkan bahwa LBP meskipun mempunyai prevalensi yang tinggi namun penyakit ini dapat sembuh dengan sendirinya.ANATOMIStruktur utama dari tulang punggung adalah vertebrae, discus invertebralis, ligamen antara spina, spinal cord, saraf, otot punggung, organ-organ dalam disekitar pelvis, abdomen dan kulit yang menutupi daerah punggung.Columna vertebralis (tulang punggung) terdiri atas :1. Vertebrae cervicales 7 buah2. Vertebrae thoracalis 12 buah3. Vertebrae lumbales 5 buah4. Vertebrae sacrales 5 buah5. Vertebrae coccygeus 4-5 buahVertebra cervicales, thoracalis dan lumbalis termasuk golongan true vertebrae.Pada vertebrae juga terdapat otot-otot yang terdiri atas :1. Musculus trapezius2. Muskulus latissimus dorsi3. Muskulus rhomboideus mayor4. Muskulus rhomboideus minor5. Muskulus levator scapulae6. Muskulus serratus posterior superior7. Muskulus serratus posterior inferior8. Muskulus sacrospinalis9. Muskulus erector spinae10. Muskulus transversospinalis11. Muskulus interspinalisOtot-otot tersebut yang menghubungkan bagian punggung ke arah ekstrremitas maupun yang terdapat pada bagian punggung itu sendiri.Otot pada punggung memiliki fungsi sebagai pelindung dari columna spinalis, pelvis dan ekstremitas. Otot punggung yang mengalami luka mungkin dapat menyebabkan terjadinya low back pain.PENYEBABPenyebab LBP dapat dibagi menjadi 2 garis besar:1. Diskogenik (sindroma spinal radikuler).2. Non-diskogenik

1. DiskogenikSindroma radikuler biasanya disebabkan oleh suatu hernia nukleus pulposus yang merusak saraf-saraf disekitar radiks. Diskus hernia ini bisa dalam bentuk suatu protrusio atau prolaps dari nukleus pulposus dan keduanya dapat menyebabkan kompresi pada radiks. Lokalisasinya paling sering di daerah lumbal atau servikal dan jarang sekali pada daerah torakal. Nukleus terdiri dari megamolekul proteoglikan yang dapat menyerap air sampai sekitar 250% dari beratnya. Sampai dekade ke tiga, gel dari nukleus pulposus hanya mengandung 90% air, dan akan menyusut terus sampai dekade ke empat menjadi kira-kira 65%. Nutrisi dari anulus fibrosis bagian dalam tergantung dari difusi air dan molekul-molekul kecil yang melintasi tepian vertebra. Hanya bagian luar dari anulus yang menerima suplai darah dari ruang epidural. Pada trauma yang berulang menyebabkan robekan serat-serat anulus baik secara melingkar maupun radial. Beberapa robekan anular dapat menyebabkan pemisahan lempengan, yang menyebabkan berkurangnya nutrisi dan hidrasi nukleus. Perpaduan robekan secara melingkar dan radial menyebabkan massa nukleus berpindah keluar dari anulus lingkaran ke ruang epidural dan menyebabkan iritasi ataupun kompresi akar saraf.3 2. Non-diskogenikBiasanya penyebab LBP yang non-diskogenik adalah iritasi pada serabut sensorik saraf perifer, yang membentuk n. iskiadikus dan bisa disebabkan oleh neoplasma, infeksi, proses toksik atau imunologis, yang mengiritasi n. iskiadikus dalam perjalanannya dari pleksus lumbosakralis, daerah pelvik, sendi sakro-iliaka, sendi pelvis sampai sepanjang jalannya n. iskiadikus (neuritis n. iskiadikus).4

Penyebab nyeri pinggang bawah bermacam-macam dan multifaktor. Di antaranya dapat disebut :1. Kelainan KongenitalKelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang penting. Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah adalah :a) Spondilolisis dan spondilolistesisPada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae itu ( in utero ) arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya sendiri. Pada spondilolistesis korpus vertebrae itu sendiri ( biasanya L5 ) tergeser ke depan.Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi itu masih berada dalam kandungan, namun ( oleh karena timbulnya kelinan-kelainan degeneratif ) sesudah berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri pinggang. Nyeri pinggang ini berkurang / hilang bila penderita duduk atau tidur. Dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan. Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga timbul nyeri radikuler.b) Spina BifidaBila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi oleh kulit yang berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada tersembunyi suatu spina bifida okulta.Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus spinosus di daerah lumbal atau sakral. Karena adanya defek tersebut maka pada tempat itu tidak terbentuk suatu ligamentum interspinosum.Keadaan ini akan menimbulkan suatu lumbo-sakral sarain yang oleh si penderita dirasakan sebagai nyeri pinggang.c) Stenosis kanalis vertebralisDiagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis. Walaupun penyakit telah ada sejak lahir, namun gejala-gejalanya baru tampak setelah penderita berumur 35 tahun.Gejala yang tampak adalah timbulnya nyeri radikuler bila si penderita jalan dengan sikap tegak. Nyeri hilang begitu penderita berhenti jalan atau bila ia duduk. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka penderita lantas jalan sambil membungkuk.d) Spondylosis lumbalPenyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus intervertebralis, yang menyebabkan nyeri dan kekakuan.e) Spondylitis.Suatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang . ini merupakan penyakit sistemik yang etiologinya tidak diketahui, terutama mengenai orang muda dan menyebabkan rasa nyeri dan kekakuan sebagai akibat peradangan sendi-sendi dengan osifikasi dan ankilosing sendi tulang belakang.

2. Trauma dan Gangguan MekanisTrauma dan gngguan mekanis merupakan penyebab utam nyeri pinggang bawah. Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau sudah lama tidak melakukan kegiatan ini dapat menderita nyeri pinggang bawah yang akut. Cara bekerja di pabrik atau di kantor dengan sikap yang salah lama-lama nenyebabkan nyeri pinggang bawah yang kronis.Patah tulang, pada orang yang umurnya sudah agak lanjut sering oleh karena trauma kecil saja dapat menimbulkan fraktur kompresi pada korpus vertebra. Hal ini banyak ditemukan pada kaum wanita terutam yang sudah sering melahirkan. Dalam hal ini tidak jarang osteoporosis menjadi sebab dasar daripada fraktur kompresi. Fraktur pada salah satu prosesus transversus terutama ditemukan pada orang-orang lebih muda yang melakukan kegiatan olahraga yang terlalu dipaksakan.Pada penderita dengan obesitas mungkin perut yang besar dapat menggangu keseimbangan statik dan kinetik dari tulang belakang sehingga timbul nyeri pinggang.Ketegangan mental terutama ketegangan dalam bidang seksual atau frustasi seksual dapat ditransfer kepada daerah lumbal sehingga timbul kontraksi otot-otot paraspinal secara terus menerus sehingga timbul rasa nyeri pinggang. Analog dengan tension headache maka nyeri pinggang semacam ini dapat dinamakan tension backache.Tidak jarang seorang pemuda mengeluh tentang nyeri pinggang, yang timbul karena adanya anggapan yang salah yaitu bahwa karena seringnya melakukan onani di waktu yang lampau lantas kini sumsum balakangnya telah menjadi kering dan nyeri.3. Radang ( Inflamasi )Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra. Artritis rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat mesenkimal.Penyakit Marie-StrumpellPenyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan nama spondilitis ankilosa atau bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta mengenai kolum vertebra dan persendian sarkoiliaka. Gejala yang sering ditemukan ialah nyeri lokal dan menyebar di daerah pnggang disertai kekakuan ( stiffness ) dan kelainan ini bersifat progresif.4. Tumor ( Neoplasma )Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Tumor jinak dapat mengenai tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala yang sering dijumpai pada tumor vertebra ialah adanya nyeri yang menetap. Sifat nyeri lebih hebat dari pada tumor ganas daripada tumor jinak. Contoh tumor tulang jinak ialah osteoma osteoid, yang menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu malam hari. Tumor ini biasanya sebesar biji kacang, dapat dijumpai di pedikel atau lamina vertebra. Hemangioma adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah. Meningioma adalah tumor intradural dan ekstramedular yang jinak, namun bila ia tumbuh membesar dapat mengakibatkan gejala yang besar seperti kelumpuhan

5. Gangguan MetabolikOsteoporosis akibat gangguan metabolik yang merupakan penyebab banyak keluhan nyeri pada pinggang dapat disebabkan oleh kekurangan protein atau oleh gangguan hormonal (menopause,penyakit cushing). Sering oleh karena trauma ringan timbul fraktur kompresi atau seluruh panjang kolum vertebra berkurang karena kolaps korpus vertebra.penderita menjadi bongkok dan pendek denga nyeri difus di daerah pinggang.

6. PsikisBanyak gangguan psikis yang dapat memberikan gejala nyeri pinggang bawah.misalnya anksietas dapat menyebabkan tegang otot yang mengakibatkan rasa nyeri,misalnya dikuduk atau di pinggang;rasa nyeri ini dapat pula kemudian menambah meningkatnya keadaan anksietas dan diikuti oleh meningkatnya tegang otot dan rasa nyeri.kelainan histeria,kadang-kadang juga mempunyai gejala nyeri pinggang bawah.FAKTOR RESIKOFaktor resiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis, merokok sigaret, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor psikososial. Pada laki-laki resiko nyeri pinggang meningkat sampai usia 50 tahun kemudian menurun, tetapi pada wanita tetap terus meningkat. Peningkatan insiden pada wanita lebih 50 tahun kemungkinan berkaitan dengan osteoporosis.LOKASILokasi untuk nyeri pinggang bawah adalah daerah lumbal bawah, biasanya disertai penjalaran ke daerah-daerah lain, antara lain sakroiliaka, koksigeus, bokong, kebawah lateral atau posterior paha, tungkai, dan kaki.6 jenis nyeri pada nyeri pinggang bawah, antara lain:7 1. Nyeri pinggang lokalJenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan ligamen.2. Iritasi pada radiksRasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis.3. Nyeri rujukan somatisIritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial.4. Nyeri rujukan viserosomatisAdanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.5. Nyeri karena iskemiaRasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis.6. Nyeri psikogenRasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif.

Aeculus fibrosusLigamen longitudinal anteriusNukleus pulposus

GAMBAR DISKUS VERTEBRALIS8.MENOPAUSEMenopause merupakan suatu gejala dalam kehidupan wanita yang ditandai dengan berhentinya siklus menstruasi. Menopause adalah fase alami dalam kehidupan setiap wanita yang menandai berakhirnya masa subur. Menopause seperti halnya menarche dan kehamilan dianggap sebagai peristiwa yang sangat berarti bagi kehidupan wanita. Menarche pada remaja wanita, menunjukkan mulai diproduksinya hormon estrogen, sedang menopause terjadi karena ovarium tidak menghasilkan atau tidak memproduksi hormon estrogen.Sejalan dengan proses ketuaan yang pasti dialami setiap orang, terjadi pula kemunduran fungsi organ-organ tubuh termasuk salah satu organ reproduksi wanita, yaitu ovarium. Terganggunya fungsi ovarium menyebabkan berkurangnya produksi hormon estrogen, dan ini akan menimbulkan beberapa penurunan atau gangguan pada aspek fisik-biologis seksual. Pada sebagian wanita, munculnya gejala atau gangguan fisik sebagai akibat dari berhentinya produksi hormon estrogen, juga akan berpengaruh pada kondisi psikologis, dan sosialnya. Penurunan kadar estrogen, menyebabkan periode menstruasi yang tidak teratur, dan ini dapat dijadikan petunjuk terjadinya menopause. Ada tiga periode menopause, yaitu:4. Klimakterium, yaitu merupakan masa peralihaan anatara masa reproduksi dan masa senium. Biasanya periode ini disebut jga dengan pramenopause.5. Menopause, adalah saat haid terakhir, dan bila sesudah manopause disebut pasca menopause.6. Senium, adalah periode sesudah pasca menopause, yaitu ketika individu telah mampu menyesuaikan dengan kondisinya, sehingga tidak mengalami gangguan fisik9.OSTEOPOROSISKlimakterium adalah suatu periode dimana terjadi penurunan fungsi ovarium yang dimulai pada umur 40 tahun. Klimakterium merupakan keadaan yang berlangsung beberapa tahun sebelum dan sesudah menopause. Saat awalnya tidak dapat disamaratakan, tetapi kira-kira 6 tahun sebelum menopause (ketika kadar hormon estrogen mulai turun dan hormon gonadotropin naik) dan bila ada gejala-gejala klinis. Karakteristik klimakterium tampak dengan penurunan fertilitas dan atropi jaringan yang progresif dan penurunan produksi estrogen. Puncak klimakterium adalah menopause yang didefinisikan sebagai penghentian menstruasi. Nilai median umur menopause di Amerika Serikat adalah 51 tahun dengan interval 45 sampai 55 tahun. Menopause sebelum umur 40 tahun dinyatakan sebagai kegagalan ovarium prematur. Diagnosa menopause dibuat jika dicurigai pada penderita dengan kelompok umur tersebut dimana mempunyai gejala amenore 6 sampai 12 bulan. Gambaran utama menopause adalah penurunan folikel-folikel ovarium. Hal ini diawali dengan ketidakmampuan ovarium untuk berespon terhadap gonadotropin dan penurunan produksi estrogen, progesteron dan androstenedione oleh ovarium. Bahkan pada masa perimenopause sebagai awal menopause, wanita mempunyai tingkat estradiol yang rendah, tingkat FSH yang tinggi. Wanita pada kelompok umur ini sering menampakkan gejala anovulasi atau oligo-ovulasi. Walaupun ovulasi terjadi, kualitas ovum menurun sejalan dengan bertambahnya umur wanita tersebut. Hal ini 2 akan tampak pada penurunan fertilitas dan peningkatan insiden abnormalitas kromosom pada embrio jika fertilisasi tetap terjadi. Selanjutnya penurunan produksi progesteron akan memberikan gambaran pemendekan siklus menstruasi dan perdarahan yang tidak teratur.1Wanita dalam masa postmenopause mempunyai kadar gonadotropin yang meningkat dan penurunan kadar estrogen, progesteron, dan androgen. FSH meningkat sebanyak 10 20 unit, dimana kadarnya yang melebihi 40 mIU/ml merupakan nilai diagnostik untuk menopause.2,3 Kejadian osteoporosis merupakan hal yang sangat penting dalam mempengaruhi peningkatan usia harapan hidup wanita dan kejadian patah tulang paha yang berkaitan dengan mortalitas. Kenaikan usia harapan hidup manusia yang pada tahun 2000 an ini akan mencapai usia 70 tahun, merupakan keberhasilan kita dalam bidang kesehatan. Baru-baru ini usia harapan hidup wanita adalah 78 tahun. Dampak lain yang terjadi dari kenaikan usia ini secara alamiah akan berhubungan dengan pengurangan sejumlah jaringan tulang dimana hal ini akan lebih nampak pada wanita (6 8 kali) bila dibandingkan dengan pria.1,2 Bertambahnya usia secara normal pada seorang wanita berhubungan dengan kehilangan sejumlah jaringan tulang yang disebut osteopenia dan apabila berlangsung terus menerus disebut osteoporosis. Usia rata-rata menopause antara wanita perokok dengan wanita tak merokok akan menunjukkan perbedaan yang bermakna yaitu pada wanita perokok akan mengalami menopause 2 tahun lebih awal dibandingkan dengan wanita tidak merokok.2,4Dengan bertambah baiknya kehidupan manusia maka umur manusiapun meningkat, hal tersebut juga terjadi di Indonesia. Angka harapan hidup di Indonesia juga naik dari umur 48 tahun pada tahun 1971 menjadi 68,7 tahun di tahun 1995. Dengan demikian kita akan banyak sekali mempunyai penduduk dengan umur yang tinggi dimana sudah terjadi perubahan-perubahan hormonal, terutama pada wanita, yang merupakan dilema bagi dokter untuk memastikan jenis pengobatan terbaik pada usia 50 tahun untuk pencegahan osteoporosis yang akan terjadi pada usia 70 80 tahun.2,5,6Pada masa menopause terjadi penurunan kadar estrogen. Hormon ini mempengaruhi resorpsi tulang yaitu menghambat proses tersebut sehingga dapat 3 dimengerti bahwa pada fase menopause terjadi penurunan kadar estrogen, proses kerapuhan tulangpun akan menjadi cepat.5,6Osteoporosis adalah suatu keadaan dimana masa tulang atau kepadatan tulang per unit volume tulang berkurang (decrease bone density and mass), mikro arsitektur jaringan tulang menjadi jelek dan mengakibatkan peningkatan fragilitas tulang dengan akibat risiko untuk terjadinya patah tulang.2,4,5,6,7,8,910 Secara etnik dikatakan bahwa golongan kulit putih lebih sering menderita osteoporosis dari pada golongan kulit hitam dan diduga orang Timur mempunyai risiko osteoporosis cukup tinggi. Secara epidemiologik, osteoporosis merupakan penyakit yang dapat dicegah pada wanita yang mengalami periode perimenopause. Osteoporosis menyerang 20 juta wanita di Amerika Serikat, terbanyak pada wanita perimenopause dan wanita berusia 45 tahun, didapatkan 250.000 kasus pertahun dengan patah tulang paha. Pada wanita usia 45 tahun didapatkan 1,3 juta kasus pertahun dengan patah tulang oleh karena osteoporosis. Dengan perincian yaitu : wanita kulit putih 15% patah tulang paha dan 15% patah tulang lengan atas bagian distal pada usia 50 tahun.2,3 Pada studi epidemiologi, kejadian osteoporosis terbanyak terjadi pada tulang belakang diikuti tulang paha kemudian tulang pergelangan, tulang dada, tulang humerus dan tulang panggul. Khusus wanita pada usia klimakterium kadar estrogen mulai menurun sehingga terjadi gangguan keseimbangan antara osteoklas (penghancur tulang) dan osteoblas (pembentukan tulang). Gejala adanya defisiensi estrogen adalah hot flushes, rasa tidak menyenangkan pada vagina dan gejala gangguan miksi akibat vagina yang kering. Terjadinya peningkatan insiden osteoporosis dan penyakit jantung akan meningkat pada dekade ke 6 dan 7 kehidupan. Dahulu dikatakan efek estrogen yang menyebabkan gangguan resorpsi jaringan tulang terjadi secara tidak langsung karena terbukti tidak ditemukannya reseptor estrogen di tulang. Tetapi pada penelitian akhir-akhir ini terbukti bahwa adanya reseptor estrogen di sel tulang. Hal ini membuktikan adanya efek langsung estrogen di tulang terutama pada proses osteoblas. Penelitian klinis pada wanita klimakterium menunjukkan bahwa defisiensi estrogen merupakan faktor utama tetapi bukan merupakan faktor dasar dalam berkembangnya osteoporosis. Penggunaan estrogen 4 tidak seluruhnya menurunkan risiko terjadinya patah tulang tetapi secara bermakna dapat menurunkan kejadian osteoporosis. Selain hormon estrogen, peranan paratiroid hormon (PTH), vitamin D dan kalsitonin sangat mempengaruhi masa depan wanita yang nantinya akan mencapai usia di atas 80 tahun. Ini berarti bahwa wanita Indonesia akan menjalani kurang lebih sepertiga masa hidupnya dalam keadaan kekurangan estrogen yang disertai hilangnya massa tulang sampai 50%. Pada wanita yang mengalami menopause dini risiko osteoporosis menjadi lebih besar.2,3,6,9,11,12 Faktor risiko tinggi untuk terjadinya osteoporosis yaitu : riwayat keluarga, ras kulit putih / Asia, perokok, peminum alkohol dan kopi. Semua faktor risiko ini akan menyebabkan penurunan kadar massa tulang dan mempercepat proses normal kehilangan tulang pada periode postmenopause. Apabila pengukuran kepadatan tulang menunjukkan massa tulang yang rendah, maka individu ini akan mengalami risiko tinggi untuk terjadinya patah tulang di masa yang akan datang. Perbedaan kepadatan tulang ini penting sebagai petunjuk mulainya pengobatan.2,13 Penulisan referat ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran secara menyeluruh tentang permasalahan osteoporosis yang dihadapi pada wanita masa klimakterium dan menopause serta sedikit menyinggung bagaimana terapi hormonal dan non-hormonal yang dapat dilakukan untuk mengurangi proses terjadinya osteoporosis tersebut sebagai akibat rendahnya kadar estrogen pada masa klimakterium tepatnya pada post menopause dan upaya pencegahannya.Osteoporosis menurut etiologinya dapat dikelompokkan dalam osteoporosis primer dan osteoporosis sekunder. Osteoporosis primer adalah yang terjadi pada wanita paska menopause oleh karena proses penuaan. Sedangkan osteoporosis sekunder adalah osteoporosis yang disebabkan oleh berbagai hal antara lain oleh kelainan endokrin, gangguan fungsi hati, ginjal, defisiensi vitamin D, gangguan hematologi, kelainan saluran cerna dan berbagai macam obat-obatan. Osteoporosis sekunder yang salah satu penyebabnya yang paling sering ditemukan adalah glukokortikoid. Hal ini disebabkan oleh karena glukokortikoid dapat mempengaruhi produksi dari prostaglandin E, sintesis insulin like growth factor, 1 (IGF-1) dan transforming growth factor (TGF).Imobilisasi juga akan mengakibatkan keseimbangan kalsium negatif yang merupakan manifestasi peningkatan eksresi kalsium dalam feses dan urin. Perubahan ini berkaitan dengan peningkatan reabsorbsi tulang sekunder akibat posisi berbaring dan kurang penyerapan di usus. Kadar serum 1,25 dihydroxyvitamin D juga berkurang. Selama imobilisasi hormon paratyroid akan meningkat bersamaan dengan kadar alkalin fosfatase selama remobilisasi seiring dengan adanya peningkatan reabsorbsi kalsium. (Seiler, 2000).Pada orang dewasa kira-kira setengah dari alkaline phospatase diperoleh dari tulang dan setengahnya lagi dari hati. Pada osteoporosis aktifitas alkaline phospahatase dalam tulang biasanya meningkat. Pada awal menopause, turn over tulang (formasi atau resorpsi) meningkat kira-kira 2 kali lipat dan terus meningkat selama beberapa tahun, kemudian mulai menurun.

KERANGKA KONSEP

MENOPAUSEUSIA

ESTROGEN MENURUN

REABSORPSI>FORMASI TULANGKALSIUM DARAH BERKURANG

KURANG AKTIFITAS FISIK

PENURUNAN DENSITAS TULANGPEKERJAAN

ATROFI OTOT

POSISI DUDUK YANG SALAH

SKOLIOSISOSTEOPOROSIS

HERNIATED DISCSPINAL STERNOSIS

SARAF TEPI TERRJEPIT

NYERI PADA PINGGANG BAWAH

KESIMPULANNY.OSTE, 48 tahun, pegawai administrasi suatu perusahaan berkembang mengalami menopause yang mengakibatkan estrogen menurun.Penurunan estrogen ini menyebabkan resorpsi tulang terus menerus,osteoklas bertambah naik,sedangkan osteobals semakin turun.Hal ini yang menyebabkan penurunan kepadatan tulang dan berperan dalam terjadi osteoporosis.Skoliosis juga berperan dalam osteoporosis akibat dari posisi duduk yang salah dari NY.OSTE .Hal ini menyebabkan saraf tepi pada daerah lumbosacral terjepit dan terjadilah nyeri pada pinggang bawah (Low Back Pain).

DAFTAR PUSTAKAGuyton, A.C & Hall, J.E. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Philadelphia:Elsevier-Saunders:389-391,1029-1044 FKUI. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi IV. Jakarta :1096-1105ATLAS SOBOTTAhttp://muel-muel.blogspot.com/2011/09/low-back-pain-lbp.htmlhttp://www.doereport.com/generateexhibit.php?ID=9531&ExhibitKeywordsRaw=&TL=4294967295&A=Rikky Firmansyah, dkk. Mudah dan Aktif Belajar Biologi.Buku Ajar BedahOleh David C. Sabistonhttp://medicastore.com/nutrafor/balance/isi.php?isi=osteoporosishttp://anakkomik.blogspot.com/2009/12/hubungan-antara-densitas-massa-tulang.htmlhttp://artikelterbaru.com/kesehatan/keperawatan/osteoporosis-20114508.htmlhttp://p4tkipa.org/data/osteoporosis1.pdfhttp://id.wikipedia.org/wiki/Osteoporosishttp://www.medicastore.com/osteoporosis/artikel_utama/2/Penyebab_Osteoporosis_dan_Faktor_Risiko_Osteoporosis.htmlhttp://www.farmasiku.com/index.php?target=pages&page_id=Osteoporosishttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/10OsteoporosisAkibatSteroid129.pdf/10OsteoporosisAkibatSteroid129.pdfhttp://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2009/09/patogenesis_dan_metabolisme_osteoporosis_pada_manula.pdfhttp://digilib.unsri.ac.id/download/OSTEOPOROSIS%20%20SUATU%20PROBLEMATIK.pdfhttp://www.ahlihnp.com/kesehatan/pengetahuan/anatomi-tulang-belakang/fkunsri.wordpress.com /2007/09/01/nyeri-pinggang-low-back-pain/http://fisiosby.com/anatomi-fungsional-vertebrae/http://poenya-moe.blogspot.com/2011/04/kolumna-vertebra.htmlHeru Purbo Kuntoro, Dipl. P.T., M. Kes.Anatomi Funsional Verteebraehttp://mengerjakantugas.blogspot.com/2009/09/siklus-menstruasi.htmlhttp://www.klikdokter.com/kesehatankewanitaan/read/2010/07/05/9/siklus-menstruasihttp://bebas.ui.ac.id/v12/sponsor/Sponsor-Pendamping/Praweda/Biologi/0102%20Bio%202-12f.htmTetap Bergairah Memasuki Usia Menopause: Sebuah Tinjauan Psikologis.Sofia Retnowati NoorFakultas Psikologi UGMOSTEOPOROSIS : SUATU PROBLEMATIK PADA MASA KLIMAKTERIUM DAN MENOPAUSE.pdfAnatomicolumnavertebralis.pdf(Universitas Sumatera Utara)Dictionary of Medical Terms fourth edition

87 | SKENARIO B BLOK 5 KELOMPOK L6 PENDIDIKAN DOKTER UMUM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA2011