ANALISIS MASALAH DAN LEARNING ISSUE TUTORIAL SKENARIO A BLOK 16 (Tuberculosis dengan HIV)

Annisa Khaira Ningrum 04011181320058

Tutor: dr. Subrandate, M. Biomed

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

20151. Mr. Y, a 40 year old, sailor, was admitted to hospital with hemoptoe. He complained that 6 hours ago he had a severe bout of coughing with fresh blood of about 2 glasses. g. Bagaimana tatalaksana awal pada kasus ini (batuk darah sebanyak 2 gelas)?Penatalaksanaan tergantung beratnya perdarahan yang terjadi. Perdarahan yang massif dan mengancam jiwa penderita memerlukan usaha yang agresif-invasif, sedang perdarahan yang tidak massif dapat ditangani secara konvervatif. Selain jumlah perdarahan, juga perlu dipertimbangkan keadaan klinis, perdarahan cenderung berhenti atau bertambah, tanda-tanda asfiksia, gangguan faal paru, kadar hemoglobin dll.Tatalaksana konservatifTatalaksana ini bertujuan untuk menghentikan perdarahan yang terjadi dan mengganti darah yang hilang dengan transfusi atau pemberian cairan pengganti. Hal-hal yang perlu dilakukan pada upaya konservatif antara lain: Menenangkan penderita sehingga perdarahan lebih mudah berhenti. Penderita tidak perlu takut membatukkan darah yang ada di saluran napasnya Penderita berbaring dengan posisi bagian yang sakit di bawah dan sedikit trendelenberg, terutama apabila reflex batuknya tidak adekuat Jaga jalan napas tetap terbuka. Bila terdapat tanda-tanda sumbatan jalan napas perlu dilakukan pengisapan. Pengisapan dengan bronkoskop lebih baik namun perlu ketrampilan khusus. Bila perlu pasang pipa endotrakeal. Pemberian oksigen tidak selalu diperlukan dan hanya berarti bila jalan napas telah bebas hambatan atau sumbatan. Pasang IV line untuk penggantian cairan maupun untuk pemberian obat parentral Pemberian obat hemostatik belum jelas manfaatnya pada penderita hemoptisis. Meskipun demikian dapat diberikan asam traneksamat, karbazokrom, atau koagulan lain, vitamin K atau vitamin C baik secara bolus intravena maupun perdrip. Obat sedasi ringan dapat diberikanbila penderita gelisah. Obat penekan reflex batuk hanya diberikan apabila terdapat batuk yang berlebihan dan merangsang timbulnya perdarahan lebih banyak, dianjurkan kodein-sulfat 10-20 mg peroral tiap 3-4 jam. Transfusi darah diberikan bila hematokrit turun di bawah nilai 25-30% atau Hb di bawah 10 gr% sedang perdarahan masih berlangsung.

Tindakan operasiOperasi pada penderita batuk darah dapat dilakukan secara elektif atau cito (segera). Operasi cito dilakukan bila memenuhi persyaratan batuk darah massif, salah satu pedoman yang digunakan adalah:1. Batuk darah lebih dari 600 cc/24 jam dan dalam pengamatan batuk darah tidak berhenti2. Batuk darah antara 250-600 cc/24 jam, kadar hemoglobin kurang dari 10 gr% dan batuk darah masih berlangsung terus3. Batuk darah antara 250-600 cc/24 jam, kadar hemoglobin lebih dari 10 gr% dan dalam pengamatan 48 jam batuk darah masih berlangsung.Sebelum melakukan pembedahan, sumber atau asal perdarahan harus sudah diketahui dengan pemeriksaan bronkoskopi, bila perlu dilakukan di atas meja operasi. Toleransi operasi harus mendukung, dapat dinilai dari anamnesis, foto toraks dan bila mungkin pemeriksaan spirometri atau analisis gas darah.Peran bronkoskopi serat optic (BSO) pada hemoptisis

Bronkoskop: hemoptisis

Pemeriksaan bronkoskopi merupakan tindakan diagnosis yang sangat penting dan perlu dilakukan pada semua penderita batuk darah yang penyebabnya belum diketahui. Sering dapat diketahui karsinoma bronkogenik yang belum tampak pada foto toraks, benda asing dan beberapa kelainan endobronkial. Peran BSO lainnya adalah mengetahui lokasi / asal perdarahan. Untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan BSO secara dini yaitu saat perdarahan masih berlangsung. Penentuan sumber perdarahan tidak selalu mudah dan perlu dilakukan dengan hati-hati. Pada keadaan sito perlu dilakukan di meja operasi dengan persiapan operasi. BSO juga sangat penting pada penderita yang mengalami sumbatan jalan napas akibat gumpalan darah, dan ini merupakan tindakan life saving. Darah yang menyumbat dapat dilakukan pengisapan yang terarah dan mencegah terjadinya aspirasi ke paru yang sehat.

2. He also said that in the previous month he had had productive cough with a lot of phlegm, mild fever, loss of appetite, rapid loss of body weight (previous weight : 70kg), and shortness of breath. Since a week ago, he felt his symptoms were worsening.

Bottom of Formc. Bagaimana etiologi dan mekanisme dari loss of appetite? Infeksi TB meningkatkan kebutuhan energi untuk mempertahankan fungsi normal tubuh ini ditandai dengan peningkatan penggunaan energi saat istirahat resting energy expenditure (REE). Peningkatan ini mencapai 10-30% dari kebutuhan energi normal. Proses ini menimbulkan anoreksia akibat peningkatan produksi leptin sehingga terjadi penurunan asupan dan malabsorpsi nutrient.

d. Bagaimana etiologi dan mekanisme dari penurunan berat badan? Penderita TB juga mengalami peningkatan proteolisis dan lipolisis. Gangguan asupan dan kelainan metabolisme tersebut mengganggu sintesis protein dan lemak endogen sehingga penggunaan energi saat istirahat resting energy expenditure (REE) meningkat. Keadaan ini disebut sebagai blokade formasi energi (anabolic block) dan berhubungan dengan proses wasting sehingga terjadi malnutrisi. Penurunan massa otot dihubungkan dengan peningkatan produksi IL-1, IL-6, TNF-, dan malondialhedid (MDA) akibat proses inflamasi. Proses inflamasi mengaktivasi jalur proteolisis ATP-dependent ubiquitin protease intraseluler dan selanjutnya protein dihancurkan proteasom yang diregulasi TNF-. Peningkatan produksi IFN-, IL-6, dan TNF- akibat infeksi TB menghambat aktivitas enzim lipoprotein lipase (LPL) di jaringan lemak. Enzim LPL berperan dalam proses bersihan trigliserida. Peningkatan enzim ini meningkatkan bersihan trigliserida sehingga menurunkan proses sintesis asam lemak dan meningkatkan proses lipolisis lemak di jaringan. Peningkatan TNF- juga dihubungkan dengan anoreksia sehingga terhadi gangguan asupan nutrisi yang memicu sekaligus memperberat malnutrisi. Kebutuhan energi pada infeksi TB ditetapkan berdasarkan kebutuhan nutrien dan energi pada keadaan hiperkatabolik dan malnutrisi berat, yaitu sekitar 35-40 kkal/kgBB ideal. Konifeksi TB-HIV tanpa gejala klinis akan meningkatkan kebutuhan energi tersebut hingga 30%. Asupan protein diet diperlukan untuk mencegah wasting lebih lanjut yaitu sebanyak 1,2-1,5 g/kgBB atau sekitar 15% dari asupan energi total atau sekitar 75-100g/hari.

3. General appearance: he looked severely sick and pale. Body height: 175cm, body weight: 55kg, BP100/70 mmHg, HR : 112x/minute, RR : 36x/minute, temp 37,6 C. There was a tattoo on the chest and lymphadenopathy on the right neck, and stomatitis. In chest auscultation there was an increase of vesicular sound at the right upper lung with moderate rales.e. Apa saja jenis dari suara nafas (normal dan tambahan)? 1. Suara nafas normal Suara napas vesikuler bernada rendah, terdengar lebih panjang pada fase inspirasi daripada ekspirasi dan kedua fase bersambung.Suara napas vesikuler pada kedua paru normal dapat meningkat pada anak, orang kurus dan latihan jasmani,. Bila salah satu meningkat berarti ada kelainan pada salah satu paru. Suara vesikuler melemah kemungkinan adanya cairan, udara, jaringan padat pada rongga pleura dan keadaan patologi paru. Suara napas bronkial bernada tinggi dengan fase ekspirasi lebih lama daripada inspirasi dan terputus. Sedangkan kombinasi suara nada tinggi dengan inspirasi dan ekspirasi yang jelas dan tidak ada silent gaps disebut bronkovesikuler.2. Suara nafas Abnormal Stridor : yaitu suara yang terdengar kontinu (tidak terputus-putus), bernada tinggi yang terjadi baik pada saat inspirasi maupun pada saat ekspirasi, dapat terdengar tanpa menggunakan stetoskop, bunyinya ditemukan pada lokasi saluran napas atas (laring) atau trakea, disebabkan karena adanya penyempitan pada saluran napas tersebut. Pada orang dewasa, keadaan ini mengarahkan kepada dugaan adanya edema laring, kelumpuhan pita suara, tumor laring, stenosis laring yang biasanya disebabkan oleh tindakan trakeostomi atau dapat juga akibat pipa endotrakeal. Crackles : Adalah bunyi yang berlainan, non kontinu akibat penundaan pembukaan kembali jalan napas yang menutup. Terdengar selama : inspirasi. Fine crackles / krekels halus : Terdengar selama : akhir inspirasi. Karakter suara : meletup, terpatah-patah. Penyebab : udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau bronchioles / penutupan jalan napas kecil. Suara seperti rambut yang digesekkan. Krekels kasar : Terdengar selama : ekspirasi. Karakter suara : parau, basah, lemah, kasar, suara gesekan terpotong. Penyebab : terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan nafas yang besar. Mungkin akan berubah ketika klien batuk. Wheezing (mengi) : Adalah bunyi seperti bersiul, kontinu, yang durasinya lebih lama dari krekels. Terdengar selama : inspirasi dan ekspirasi, secara klinis lebih jelas pada saat ekspirasi. Penyebab : akibat udara melewati jalan napas yang menyempit/tersumbat sebagian. Dapat dihilangkan dengan batuk.Dengan karakter suara nyaring, suara terus menerus yang berhubungan dengan aliran udara melalui jalan nafas yang menyempit (seperti pada asma dan bronchitis kronik). Wheezing dapat terjadi oleh karena perubahan temperature, allergen, latihan jasmani, dan bahan iritan terhadap bronkus. Ronchi :Adalah bunyi gaduh yang dalam. Terdengar selama : ekspirasi. Penyebab : gerakan udara melewati jalan napas yang menyempit akibat obstruksi napas. Obstruksi : sumbatan akibat sekresi, odema, atau tumor. Contoh : suara ngorok. Ronchi kering : suatu bunyi tambahan yang terdengar kontinyu terutama waktu ekspirasi disertai adanya mucus/secret pada bronkus. Ada yang high pitch (menciut) misalnya pada asma dan low pitch oleh karena secret yang meningkat pada bronkus yang besar yang dapat juga terdengar waktu inspirasi. Ronchi basah (krepitasi) : bunyi tambahan yang terdengar tidak kontinyu pada waktu inspirasi seperti bunyi ranting kering yang terbakar, disebabkan oleh secret di dalam alveoli atau bronkiolus. Ronki basah dapat halus, sedang, dan kasar. Ronki halus dan sedang dapat disebabkan cairan di alveoli misalnya pada pneumonia dan edema paru, sedangkan ronki kasar misalnya pada bronkiekstatis. Perbedaan ronchi dan mengi. Mengi berasal dari bronki dan bronkiolus yang lebih kecil salurannya, terdengar bersuara tinggi dan bersiul. Biasanya terdengar jelas pada pasien asma. Ronchi berasal dari bronki dan bronkiolus yang lebih besar salurannya, mempunyai suara yang rendah, sonor. Biasanya terdengar jelas pada orang ngorok. Pleural friction rub Adalah suara tambahan yang timbul akibat terjadinya peradangan pada pleura sehingga permukaan pleura menjadi kasar. Karakter suara : kasar, berciut, disertai keluhan nyeri pleura. Terdengar selama : akhir inspirasi dan permulaan ekspirasi. Tidak dapat dihilangkan dengan dibatukkan. Terdengar sangat baik pada permukaan anterior lateral bawah toraks.Terdengar seperti bunyi gesekan jari tangan dengan kuat di dekat telinga, jelas terdengar pada akhir inspirasi dan permulaan ekspirasi, dan biasanya disertai juga dengan keluhan nyeri pleura. Bunyi ini dapat menghilang ketika nafas ditahan. Sering didapatkan pada pneumonia, infark paru, dan tuberculosis Gargling : suara seperti berkumur, kondisi ini terjadi karena ada kebuntuan yang disebabkan oleh cairan (eg: darah), maka lakukanlah cross-finger(seperti di atas), lalu lakukanlah finger-sweep (sesuai namanya, menggunakan 2 jari yang sudah dibalut dengan kain untuk menyapu rongga mulut dari cairan-cairan).

4. Additional InformationLaboratory : Hb : 8,5 g%, WBC : 6000/uL, ESR 65mm/hr, Diff Count 0/3/2/75/15/5, Acid Fast Bacilli: (-), HIV test (+), CD4 120/uLRadiology:Chest radiograph showed infiltrate at right lower lung.a. Bagaimana interpretasi pemeriksaan lab?NoPemeriksaanMr. XNormalInterpretasi

1Hb8,5 g/%13-16 g%Anemia

2WBC6.000/L5.000-10.000/LNormal (Leukopenia relative)

3ESR70 mm/hr0-10 mm/hr, adanya infeksi akut dan kronis

4Diff Count:Basofil-0-1Normal

5Eosinofil31-3Normal

6Netrofil batang22-6Normal

7Netrofil segmen7550-70

8Limfosit1520-40

9Monosit52-8Normal

10Acid Fast Bacilli--Tidak terdapat bta di sputum

11HIV+-Infeksi virus HIV

12CD4120/L500-1.600/L

b. Bagaimana mekanisme abnormal dari hasil lab? 1. Anemia : Anemia pada tuberkulosis dapat dikarenakan terjadinya gangguan pada proses eritropoesis oleh mediator inflamasi. Respon imun yang muncul karena reaksi infeksi dan inflamasi menyebabkan dilepasnya protein yang disebut sitokin. Protein ini membantu dalam proses penyembuhan dan melawan infeksi, tetapi juga dapat mempengaruhi fungsi tubuh yang normal. Pada anemia penyakit kronik, sitokin mengganggu kemampuan tubuh dalam mengabsorbsi dan menggunakan Fe, sitokin interferon- (dari sel T), TNF-, IL-1, IL-6 dan IL-10 (dari monosit dan makrofag).Interferon-, lipopolisakarida, dan TNF- meningkatkan regulasi DMT1, dan terjadi kenaikan pemasukan Fe dalam makrofag. Rangsangan proinflamatory ini menyebabkan retensi Fe pada makrofag dengan menurunkan reaksi ferropotin, sehingga mengurangi pelepasan Fe dari sel ini. Feroportin adalah suatu pengirim Fe transmembran, yang berperan dalam absorbsi Fe dari duodenum menuju sirkulasi. Sitokin anti inflamasi seperti IL-10 juga menyebabkan anemia melalui stimulasi pengambilalihan Fe oleh makrofag dan stimulasi translasi dari produksi ferritin, IL-6, dan lipopolisakarida Menstimulasi produksi hepcidin fase akut, yang menurunkan absorbsi Fe dari duodenum. Sitokin IL-10 meningkatkan ekspresi reseptor transferrin dan meningkatkan pemasukan transferin ke dalam monosit.Dengan demikian terganggunya homeostasis dan terbatasnya kapasitas Fe untuk sel progenitor eritroid menyebabkan terganggunya proses biosintesis heme. pemendekan masa hidup eritrosit, gangguan metabolism besi, adanya malabsorbsi dan ketidakcukupan zat gizi.Buruknya status nutrisi pada pasien tuberkulosis juga berhubungan dengan munculnya anemia, dimana status nutrisi pasien dapat diukur dengan menghitung BMI dan memeriksa kadar albumin.12 Albumin dapat digunakan sebagai indicator klasik keadaan malnutrisi. Albumin adalah protein utama yang dihasilkan hepar selama sehat dan sepertiga dari albumin yang dapat dipertukarkan terdapat di dalam ruang intravaskular. Kadar albumin yang kurang dari normal menunjukkan prognosis yang lebih buruk. Baik anemia penyakit kronik maupun anemia defisiensi besi dapat terjadi pada penderita tuberculosis.Pembagian anemia menurut National Cancer Institute:Grade Kategori Hb

0Normal 12.0-16.0 g/dl (wanita) dan 14.0-18.0 g/dl (pria)

1Ringan 10.0 g/dl s.d batas normal

2Sedang 8.0-10.0 g/dl

3Berat 6.5-7.9 g/dl

4Mengancam jiwa