Skenario C Blok 19

Yudi, anak laki-laki 2 tahun, dibawa ibunya ke UGD RSMH karena mengalami kesulitan

bernafas. Dua hari sebelumnya, Yudi menderita panas tidak tinggi dan batuk pilek.

Pemeriksaan fisik:

Anak sadar, agitasi. Sewaktu anak hendak diperiksa ia langsung menangis memeluk ibunya.

Bibir dan muka tidak sianosis, tidak pucat.

Nafas terlihat cepat dengan peningkatan usaha nafas dan terdengar suara ngorok setiap kali anak

menarik nafas. Respiratory rate: 45 kali/ menit. Nafas cuping hidung (+), gerakan dinding dada

simetris kanan dan kiri, retraksi supra sterna dan sela iga (+). Auskultasi: vasikuler, ronki (-)

Jantung: tidak ada kelainan HR: 135 kali/ menit, nadi brachialis kuat, nadi radialis kuat. Kulit

berwarna merah muda, hangat, capillary refill time kurang dari 2 detik.

I. Klarifikasi Istilah

Panas : Peningkatan suhu tubuh yang melebihi

normal ( > 37oC)

Batuk : Refleks yang timbul sebagai mekanisme

pertahanan tubuh di saluran nafas dan paru

Pilek : Penyakit saluran pernafasan bagian atas

yang ditandai dengan keluarnya sekret

nasal dan bersin

Agitasi : Suatu keadaan berupa gangguan kesadaran

(cemas)

Suara ngorok : Suara kasar yang timbul akibat obstruksi

jalan nafas

Nafas cuping hidung : Mengembang dan mengempisnya hidung

sebagai upaya untuk meningkatkan jumlah

udara inspirasi

1

Reatraksi supra sterna dan sela

iga :

Tarikan dinding dada di supra sterna dan

sela iga saat inspirasi

Vesikuler : Suara pernafasan normal yang terdengar

selama ventilasi

Ronki : Suara pernafasan yang kering serta terus

menerus di saluran bronki karena obstruksi

parsila

Capilarry refill time : Waktu pengisian kembali kapiler oleh

darah

II. Identifikasi Masalah

1. Yudi, anak laki-laki 2 tahun, mengalami kesulitan bernafas.

2. Dua hari sebelumnya , Yudi menderita panas tidak tinggi dan batuk pilek

3. Pada pemeriksaan fisik ditemukan:

Agitasi

Sewaktu hendak diperiksa ia langsung menangis memeluk ibunya.

Nafas terlihat cepet dengan peningkatan usaha nafas

Terdengar suara ngorok saat anak menarik nafas

RR: 45 kali/ menit

Nafas cuping hidung (+)

Retraksi suprasternal dan sela iga (+)

HR: 135 kali/menit, nadi brachialis dan radialis kuat

Kulit berwarna merah muda, hangat

Capillary refill time < 2 detik.

III. Analisis Masalah

1. a) Apa penyebab anak usia 2 tahun mengalami kesulitan bernafas?

Sumbatan jalan nafas yang diakibatkan oleh benda asing atau infeksi

Penyakit jantung

Penyakit paru, misalnya pneumonia

2

Keadaan stress psikis seperti emosional atau cemas

Penyakit metabolic (asidosis)

b) Bagaimana patofisiologi sulit bernafas yang dialami Yudi?

Pada kasus didapati adanya stridor yang merupakan hallmark dari obstruksi

saluran nafas atas. Obstruksi saluran nafas atas terdiri dari:

Croup

Epiglotitis

Obstruksi akibat benda asing.

Kesulitan bernafas pada kasus terjadi akibat:

Infeksi saluran nafas atas mukosa edema, inflamasi, dengan eksudat

mempersempit saluran nafas atas airways resistance kesulitan nafas

usaha nafas

c) Apa dampak kesulitan bernafas yang dialami oleh Yudi?

Meningkatnya usaha untuk bernafas, dengan menggunakan otot-otot

dinding dada sehingga terjadi retraksi dan nafas cuping hidung,

frekuensi nafas meningkat

Karena oksigen yang masuk sedikit, terjadi hipoksia di otak yang

mengakibatkan agitasi

d) Bagaimana prinsip tatalaksana awal yang harus dilakukan?

Hal standar yang harus dilakukan pada pasien gawat nafas:

Beri oksigen yang adekuat

Anak dalam keadaan nyaman

Tidak memberi stimulus yang tidak menyenangkan akibat prosedur

yang tidak perlu

Pertahankan keadaan normotermi dan hidrasi

Ukur derajat gawat nafas

3

batuk pilek

Rangsang refleks batuk di trakea

Produksi IL-6 dan IFN (sitokin pro-inflamasi)

Reaksi inflamasiInfeksi (virus) di saluran nafas atas

Set point di hipotalamus

Produksi mucus oleh epitel bersilia

Suhu tubuh

2. a) Apa saja yang paling sering menyebabkan panas tidak tinggi dan batuk pilek

pada anak usia 2 tahun?

virus :

        - para influenza 1,2,3

        - influenza

        - adeno virus

        - entero virus

        - rsv ( respiratory syncytial virus)

b) Bagaimana mekanisme panas tidak tinggi dan batuk pilek?

c) Bagaimana hubungan kesulitan bernafas dengan panas tidak tinggi dan batuk

pilek yang dialami Yudi dua hari sebelumnya?

Gejala yang dialami Yudi, merupakan croup. Croup merupakan salah satu

penyebab obstruksi saluran nafas akut dengan gejala gradual onset stridor

disertai batuk yang menyalak (barky cough), didahului oleh coryza (batuk

pilek) yang ringan.

3. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik?

a) Agitasi

rewel, menunjukan hipoksi belum berat, kalau sudah berat anak lemas

b) Sewaktu hendak diperiksa ia langsung menangis memeluk ibunya.

4

Hal ini menunjukan kalau anak dalam keadaan sadar, respon verbalnya

baik. Namun, sebaiknya kita tidak membuat anak menangis karena pada

saat anak menangis semakin besar energy yang diperlukan untuk bernafas,

anak bisa bertambah sesak.

Nafas terlihat cepet dengan peningkatan usaha nafas

Obstruksi jalan nafas akibat infeksi (edema subglotis, inflamasi mukosa,

eksudat fibrin) hipoksia menstimulus pusat respirasi takipnea

Obstruksi jalan nafas akibat infeksi (edema subglotis, inflamasi mukosa,

eksudat fibrin) terjadi peningkatan usaha bernafas untuk mmenuhi

kebutuhan oksigen

Terdengar suara ngorok saat anak menarik nafas:

Infeksi (virus atau bakteri) --> inflamasi, eritem dan edem di laring &

trakea -->sehingga mengganggu gerakan plica vocalis--> Saat aliran

udara ini melewati plica vocalis dan arytenoepiglottic folds, akan

menggetarkan struktur tersebut sehingga akan terdengar stridor.

Awalnya stridor bernada rendah (low pitched), keras dan terdengar

saat inspirasi tetapi bila obstruksi semakin berat stridor akan terdengar

lebih lemah, bernada tinggi (high pitched) dan terdengar juga saat

ekspirasi.

RR: 45 kali/ menit

Nafas cuping hidung (+)

Retraksi suprasternal dan sela iga (+)

RR meningkat, nafas cuping hidung, retraksi dinding dada

menginterpretasikan bahwa terjadi upaya dari otot" pernafasan untuk

mendapatkan oksigen yang adekuat.

c) HR: 135 kali/menit, nadi brachialis dan radialis kuat

Kulit berwarna merah muda, hangat

Capillary refill time < 2 detik.

Pemeriksaan Kasus Nilai normal Interpretasi Mekanisme

5

HR 135 x / menit Usia 3 bulan-2

tahun : 100-190

x / menit

Normal

Nadi Brakhialis Kuat Normal

Nadi Radialis Kuat Normal

Kulit merah

muda

Normal ; tidak

ada gangguan

sirkulasi

Hangat Normal ; tidak

ada gangguan

sirkulasi

4. Diagnosis banding

5. Bagaimana cara mendiagnosis?

Ukur tanda vital dan Tingkat kesadaran (GCS) : Agitasi

Takipneu (45×/menit)

Takikardi (135×/menit)

A.Airway

Nafas terlihat cepat dengan peningkatan usaha nafas dan terdengar suara

mengorok setiap kali anak menarik nafas.

6

Suara napas tambahan (+) : nafas cuping hidung (+)

B.Breathing:

Retraksi suprasternal dan sela iga (+)

C. Circulation

Tingkat kesadaran : anak sadar, agitasi

Warna kulit: bibir dan muka tidak sianosis, tidak pucat. Kulit berwarna

merah muda dan hangat

Nadi: brachialis kuat, dan radialis kuat

D.Disability

Tingkat kesadaran (GCS): anak sadar, agitasi

E.Exposure

Pemeriksaan Tambahan :

X-ray

Darah rutin

Urine output

6. Diagnosis kerja

Respiratory Distress akibat obstruksi saluran nafas atas (croup)

Croup

Definisi dan Etiologi : infeksi saluran nafas atas, di bawah vocal cord. Paling

sering disebabkan oleh Parainfluenza virus 1, 2, dan 3 , penyebab lain

Adenovirus, RSV, dan influenza virus.

7

Anak usia 2 tahun

Terinfeksi virus

Terjadi reaksi imunologi

Pengeluaran sitokin proinflamasi (IFN dan IL 6)

↑ set point di hipotlamus

Demam tidak terlalu tinggi

Edema subglotis, inflamasi mukosa,

KompensasiRR↑Nasal flaringRetraksi (+)

↑ resistensi jalan nafas

Turbulensi udara saat masuk (menggetarkan plika vokalis

Stridor inspirasi

Hipoksia

agitasi

Penyempitan jalan nafas

Batuk dan pilek

Epidemiologi : Biasa pada anak usia 1-3 tahun

Manifestasi Klinis : stridor inspirasi, demam yang tidak terlalu tinggi (<38.5oC),

hoarseness, didahului dengan gejala batuk dan pilek 1-3 hari sebelumnya.

7. Patogenesis

8

8. Penatalaksanaan :

Pasien yang menderita gawat nafas disertai gejala barking cough, stridor

harus diberi epineprin (5 ml dari 1:1000) dengan oksigen melalui masker.

Pasien akan mengalami perbaikan sementara selama 30-60 menit. Pengobatan

ini hanya diberikan pada anak yang mengalami obstruksi berat. Secara klinis

epineprin bisa mengurangi obstruksi, namun tidak memperbaiki gas darah

arteri,

Beri oksigen yang dihangatkan melalui face-mask

Saturasi oksigen harus tetap dimonitor, untuk menilai beratnya obstruksi dan

respon terhadap penyakit

Sekarang sudah terdapat bukti efektifitas pengobatan croup dengan

menggunakan steroid Sistemik dexametason 0.15 mg/Kg atau melalui

inhalasi budenoside nebulizer 1 mg. Dexametason bisa dilanjutkan sekali

sehari selama dua sampai tiga hari jika gejala masih ada. Pemberian steroid

pada penyakit croup, secara klinis membaik dalam beberapa jam dan pasien

yang dirawat di rumah sakit berkurang. Kurang dari 5% anak harus tinggal di

rumah sakit karena membutuhkan intubasi trakea. Indikasi untuk memasang

intubasi diantaranya takikardia, takipnea, retraksi dada, atau ada tanda

sianosis.

9. Prognosis

Bonam, bila ditangani dengan cepat dan tepat, terlebih lagi karena penyebabnya

virus, bisa sembuh sendiri

10. Komplikasi

Komplikasi dapat terjadi pada 15% kasus croup. Komplikasi yang terjadi antara

lain:

Respiratory failure

Perluasan proses penyakit ke region traktus respiratorius yang lain seperti

telinga tengah, ujung bronkiolus, dan ke parenkim paru

Pneumonia

9

Tracheitis bacterial

11. KDU

4. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan

laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu

menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

IV. Hipotesis

Yudi anak laki-laki berusia 2 tahun menderita acute respiratory distress dikarenakan

infeksi croup viral.

10

Anak usia 2 tahun

Terinfeksi virus

Terjadi reaksi imunologi

Pengeluaran sitokin proinflamasi (IFN dan IL 6)

↑ set point di hipotlamus

Demam tidak terlalu tinggi

Edema subglotis, inflamasi mukosa,

KompensasiRR↑Nasal flaringRetraksi (+)

↑ resistensi jalan nafas

Turbulensi udara saat masuk (menggetarkan plika vokalis

Stridor inspirasi

Hipoksia

agitasi

Penyempitan jalan nafas

Batuk dan pilek

V. Kerangka Konsep

11

I. Sintesis

Anatomi Saluran Penafasan

HIDUNG

Hidung adalah suatu network dari sel epitel yang didukung oleh bony plates yang disebut

turbinasi. Hidung selalu dibasahi oleh sekresi cairan yang berfungsi menangkap foreign bodies

yang ikut terhirup saat inspirasi. Hidung juga berfungsi meningkatkan kelembaban udara yang

diinspirasi.

FARING

12

Faring terbagi menjadi nasofaring yang terdiri dari tonsila adenoid dan tuba eustachii ; dan

orofaring yang berfungsi sebagai pintu masuk laring dan esophagus. Epiglotis adalah struktur

penting dari orofaring yang berada di dasar lidah dan berfungsi mencegah laring membuka saat

menelan, dan mencegah masuknya material dari mulut ke trakea. Anak-anak memiliki epiglottis

yang memanjang, posisinya di faring, sangat dekat dengan palatum molle, membentuk direct

pathway ke paru.

Efek akibat penyempitan

jalan nafas. Resistensi aliran udara

yang masuk akan semakin

meningkat jika lumennya semakin

kecil. Karena anak-anak mempunyai

jalan nafas yang lebih kecil

dibandingkan orang dewasa,

walaupun ukuran penyempitannya

sama (contoh: 1 mm) namun

resistensi yang dihasilkan berbeda.

(Adapted with permission from Cote

CJ, Todres ID. The pediatric

airway. In: Cote CJ, Ryan JF,

Todres ID, et al., eds. A Practice of

Anesthesia for Infants and Children.

2nd ed. Philadelphia: WB Saunders;

1993.)

13

Trakea dimulai dari dasar leher sampai ke costae 2, di mana trakea akan bercabang

menjadi bronkus kanan dan kiri. Percabangan ini disebut carina. Bronkus kanan lebih besar

daripada bronkus kiri. Inilah alasan mengapa benda asing yang teraspirasi akan lebih mudah

masuk ke bronkus kanan. Bronkus kanan memiliki 10 segmen, dan bronkus kiri memiliki 9

segmen.

Dinding trakea akan tetap terbuka karena disokong oleh kartilago berbentuk C di

bagian anterior, dan jaringan fibrosa di bagian posterior. Saluran nafas akan bertambah panjang

dan diameternya sesuai dengan pertambahan usia. Sampai usia 5 tahun, anterior portion dari

saluran nafas, akan tumbuh lebih cepat dibandingkan segmen distal. Akibatnya adalah

penyempitan relative di segmen distal saluran nafas.

Croup (Viral Laryngotracheobronchitis)

Laringtotrakeitis (croup) adalah penyakit infeksi saluran pernafasan, seluruh saluran

nafas bagian atas. Hampir 90% kasus ditemukan stridor dan demam. Daerah yang paling sering

diserang adalah bagian bawah glottis, terjadi edema, inflamasi mukosa dengan eksudat fibrin.

Agen infeksi yang biasanya menjadi penyebab croup bervariasi, termasuk parainfluenza tipe 1, 2

14

dan 3, (paling sering), adenovirus, respiratory syncytial virus (RSV) dan influenza. Virus ini

dominan menyerang di musim dingin.

Anak-anak usia 1 sampai 3 tahun yang paling banyak terinfeksi. Simptomnya tidak

spesifik, seperti infeksi saluran nafas bagaian atas biasa, seperti batuk yang khas, stridor saat

inspirasi yang bisa terjadi mulai dari derajat ringan ( hanya saat mengangis atau agitasi) sampai

degan berat (stridor saat isterahat). Suhu tubuh biasanya tidak tinggi, jika ditemukan suhu tubuh

yang tinggi harus dicurigai diagnosis yang lain seperti atipikal epiglotitis atau bacterial trakeitis.

Simptom biasanya memburuk dalam 3 sampai 5 hari diikuti periode membaik beberapa hari

kemudian. Anak-anak biasanya toleransi terhadap penyakit ini tanpa morbiditas yang bererti,

namun, sedikit diantaranya bisa mengalami obstruksi saluran nafas bagian atas total.

Bermacam-macam croup skor sedang dikembangkan untuk derajat obstruksi

subglotis, mulai dari ringan, sedang sampai berat.

Apabila skor 4 atau lebih maka derjat obstruksinya sedang berat, namun bila skornya

7 atau lebih, ini menunjukan PaO2 < 70 dan PaCO2 < 45 yang merupakan indikasi gagal nafas.

Kebanyakan anak yang mengalami obstruksi ringan pengobatannya dilakukan dengan

rawat jalan bila bisa minum, hidrasi normal. Pasien dengan skor croup ringan sampai berat bisa

15

dirawat dirumah jika kondisi anak membaik setelha diberi oksigen yang dihangatkan, orang tua

dapat diandalkan dan usia anak lebih dari 6 bulan. Pasien dengan skor croup sedang sampai berat

(stridor saat isteriahat) harus dirawat di rumah sakit. Tujuannya agar anak mendapat terpai

farmakologi dan untuk mengobservasi anak yang beresiko mengalami progersi obstruksi jalan

nafas. Penggunaan oksigen, racemic epineprin yang diberikan dengan nebulizer biasanya

simptom membaik dalam 2 jam. Racemic epineprin yang dirrekomendasikan adalah 0.5 m ldari

0.25% larutan yang dicampur dengan 0.25 ml NaCl. Efeknya muncul setelah 10 sampai 30

menit, kerja obat sampai dengan 2 jam. Sangat penting untuk diingat jika anak bisa saja kembali

ke keadaan sebelum mendapat pengobatan setelah 1 sampai 2 jam pengobatan.

Kortikosteriod dalam dosis tinggi (deksametason, 0.6 mg/Kg/dosis IM) bermanfaat untuk

mencegah progresi croup menjadi obstruksi total dan memperpendek lamanya penyakit.

Kortikosteroid boleh diberikan pada pasien dengan derajat sedang sampai berat, yang harus

segera diberikan

Anak dengan derjat obstruksi berat (skor crou > 10), anak harus dirawat secara intensif.

Pengobatan dengan memberikan oksigen, racemic epineprin dan kortikosteroid harus diberikan

secapatnya. Antibiotik mungkin dibutuhkan. Intubasi harus dipasang jika terjadi gagal nafas

(letargi, anak tidak bisa mempertahankan usaha bernafas PaO2 < 70 dengan pemberian 100

persen oksigen atau PaCO2 >60).

DAFTAR PUSTAKA

1. Dorland, W. A. Newman.. 2002. Kamus Kedokteran Dorland edisi 29. Jakarta: EGC

16

2. The structured approach to the seriously ill child. Dalam: by Kevin Mackway-Jones

(Editor), Elizabeth Molyneux (Editor), Barbara Phillips (Editor), Susan Wieteska

(Editor). Advanced Life Support Group - Advanced Pediatric Life Support 3rd ed. BMJ

Books. 2001

3. Richard M. Cantor, MD. Upper airway emergency. Dalam: by Gary R. Strange (Editor)

William R. Ahrens (Editor) Steven Lelyveld (Editor) Robert W. Schafermeyer (Editor).

Pediatric Emergency Medicine. American College of emergency physician.

4. Christopher King, Lara Davidovic Rappaport. Emergent Endotracheal Intubation. Dalam:

by King, Christopher (Editor), Henretig, Fred M. (Editor). Textbook of Pediatric

Emergency Procedure. Lippincott Williams & Wilkins. 2008

17