Slide 1

Skenario 5 Blok Gawat DaruratTutorial 10klarifikasiDispepsia :persaan tidak nyaman atau nyeri bagian abdomen,bagian atas atau dada bagian bawah(grace and borle,2006)Keluhan atau gejala klinis,yang dirasakan didaerah abdomen,bagian atas yang disertai keluhan lain seperti persaan panas dalam dada (almatshier,2004)Hba1c : suatu bentuk Hb yang diukur untuk identifikasi konsentrasi plasma glukosa dlaam jangka waktu tertentu.Hb yang terglikasi untuk monitoring glukosa 3 bulan terakhir,normalnya 3,5-6% bila >8% abnormal (JW krowinc)Lipid profil :pmrksaan lipid dalam darah untuk mengetahui tipe kadar dan distribusi lipid dalam darah meliputi kolesterol total,LDL,TG (biologi,2011)

Rumusan masalahMengapa pasien ini setelah minum obat tidak teratur mangalami febris dan dispepsia?Mengapa pasien mengalami koma?Apakah ada hub ketidakaturan minum obat dengan keadaan saat ini?Bagaimana penatalaksaan awal pada pasien ini?Pemeriksaan penunjang apa yang diperlukan saat ini?Apakah DD pada kasus ini?

Mengapa pasien ini setelah minum obat tidak teratur mangalami febris dan dispepsia?Adanya gangguan motilitas pada GIT yang menurun sehingga menyebabkan dispepsia.Febris : karna adanya dehidrasi sehingga menyebabkan febris.Mengapa pasien mengalami koma?Koma yang dialami pasien dapat disebabkan oleh keadaan hipoglikemi maupun hiperglikemi.Apakah ada hub ketidakaturan minum obat dengan keadaan saat ini?Ada hub ,lupa minum,lupa makan.Karna tidak keteraturan minum obat akan menyebabkan Khonk atau KAD.

Bagaimana penatalaksaan awal pada pasien ini?Jika tidak tahu keaddan pasien hiper atau hipo berikan segelas air gulaBila khonk diberikan NSBila KAD berikan insulinPemeriksaan penunjang apa yang diperlukan saat ini?Cek GDOsmolaritas serumBGAElektrolit UrinalisisDL

Apakah DD pada kasus ini?KhonkKADKoma hipoglikemiDef - prognosisLOMahasiswa mampu memahami dan menjelaskan mengenai :KADKHONKKoma HipoglikemiKADDIAGNOSIS KAD

Anamnesis dan fisikMual muntah (muntah warna hitamstress ulcerHaus Poliuri, polidipsi & polifagiAnoreksia & lemah (penurunan BB dlm waktu singkat)Dehidrasi Napas bau ketonNyeri perutPenglihatan kaburGangguan kesadaranapatis sampai komaPemeriksaan Fisik:

(KAD terjadi secara mendadak)Turgor yang kurang, bibir dan kulit keringPernapasan kussmaull (pada KAD)TakhikardiHipotensiSyok hipovolemikGangguan kesadaran dari apatis seperti komaDiagnosisDiagnosis KAD ditegakkan berdasarkan gejala-gejala klinis dan diperkuat dengan pemeriksaan laboratorium.

Gejala Klinis :Polidipsia, poliuria, dan kelemahan merupakan gejala tersering yang ditemukan, dimana beratnya gejala tersebut tergantung dari beratnya hiperglikemia dan lamanya penyakit.Anoreksia, mual, muntah, dan nyeri perut dapat dijumpai dan ini mirip dengan kegawatan abdomen. Ketonemia diperkirakan sebagai penyebab dari sebagian besar gejala ini. Beberapa penderita diabetes bahkan sangat peka dengan adanya keton dan menyebabkan mual dan muntah yang berlangsung dalam beberapa jam sampai terjadi KAD.Ileus (sekunder akibat hilangnya kalium karena diuresis osmotik) dan dilatasi lambung dapat terjadi dan ini sebagai predisposisi terjadinya aspirasi.Pernapasan kussmaul (pernapasan cepat dan dalam) sebagai kompensasi terhadap asidosis metabolik dan terjadi bila pH < 7,2.Secara neurologis, 20% penderita tanpa perubahan sensoris, sebagian penderita lain dengan penurunan kesadaran dan 10% penderita bahkan sampai koma.

Pemeriksaan Laboratorium:GlukosaGlukosa serum biasanya > 250 mg/dl. Kadar glukosa mencerminkan derajat kehilangan cairan ekstraseluler. Kehilangan cairan yang berat menyebabkan aliran darah ginjal berkurang dan menurunnya ekskresi glukosa. Diuresis osmotik akibat hiperglikemia menyebabkan hilangnya cairan dan elektrolit, dehidrasi, dan hiperosmolaritas (umumnya sampai 340 mOsm/kg).KetonTiga benda keton utama adalah : betahidroksibutirat, asetoasetat, dan aseton. Kadar keton total umumnya melebihi 3 mM/L dan dapat meningkat sampai 30 mM/L (nilai normal adalah sampai 0,15 mM/L). Kadar aseton serum meningkat 3-4 kali dari kadar asetoasetat, namun berbeda dengan keton lainnya aseton tidak berperan dalam terjadinya asidosis. Betahidroksibutirat dan asetoasetat menumpuk dalam serum dengan perbandingan 3:1 (KAD ringan) sampai 15:1 (KAD berat).AsidosisAsidosis metabolik ditandai dengan kadar bikarbonat serum di bawah 15 mEq/l dan pH arteri di bawah 7,3. Keadaan ini terutama disebabkan oleh penumpukan betahidroksibutirat dan asetoasetat di dalam serum.ElektrolitKadar natrium serum dapat rendah, normal, atau tinggi. Hiperglikemia menyebabkan masuknya cairan intraseluler ke ruang ekstraseluler. Hal ini menyebabkan hiponatremia walaupun terjadi dehidrasi dan hiperosmolaritas.

Diagnosis BandingKetoasidosis alkohol Asidosis metabolik lainnya Intoksikasi akut

TatalaksanaTujuan terapi pada KAD adalah untuk menghentikan ketogenesis, dengan konsekuensi resolusi asidosis. Penatalaksanaan KAD yang baik memerlukan:koreksi dehidrasi, hiperglikemia dan gangguan elektrolitidentifikasi kejadian komorbid pencetus dan pemantauan pasien rutin.

TERAPI CAIRAN Memperbaiki volume cairan intravaskuler, ekstra vaskuler serta perfusi ginjal Kehilangan cairan rata-rata 10% BB Cairan isotonis NaCl 0,9 % :-Kecepatan 15 20 mm/kgBB/Jam-Pada 1 jam pertama dipercepat (1 1,5 L)-Pada jam berikutnya tergantung derajat dehidrasi, elektrolit, & diuresis-Fungsi ginjal membaik dinilai dari diuresisTERAPI INSULIN

Diberi jika tidak ada Hipokalemia Hipokalemia ( 3,3mEq/LKalium Serum > 5 mEq/l tidak dikoreksiKalium Serum 3,3 mEq/l & 5,0 mEq/LBerikan 20 30 mEqK+/l pertahankan kadar Kalium antara 4 5 mEq/lTERAPI BIKARBONAT

Masih Kontroversial Kondisi asidosis pH 7,0 tidak perlu bikarbonat pH 6,9 -7,1 tidak ada perbedaan bermakna BicNat 50 mmol dilarutkan dalam 200 ml aquades kecepatan 200 ml/jam pH < 6,9 100 mmol dicampur dalam 400 ml Aquades kecepatan 200 ml/jamTERAPI FOSFAT

Pada penderita dengan kadar Fosfat < 1,0 mg/dl Pada kondisi Hipofosfatemia kelemahan otot jantung dan otot rangka

Pemantauan TerapiTanda-tanda vital harus diperiksa setiap setengah jam untuk satu jam pertama, setiap jam untuk 4 jam berikutnya dan setiap 2 4 jam sampai KAD pulih.Pencatatan akurat keluaran urin setiap jam sangat penting untuk memantau fungsi ginjal.Pada saat masuk perawatan, pemeriksaan komprehensif meliputi paling tidak analisa gas darah arterial atau vena, kadar glukosa plasma, elektrolit, nitrogen urea darah dan kreatinin, kadar keton serum atau urin atau keduanya dan osmolalitas serum.Kadar glukosa darah kapiler harus dipantau setiap jam untuk penyesuaian dosis infus insulin. Kadar elektrolit harus dinilai setiap 1-2 jam awalnya dan setiap 4 jam kemudian. Pengukuran pH vena dapat menggantikan pH arteri dan harus dilakukan setiap 4 jam sampai KAD terkoreksi.

PrognosisPrognosis dari KAD biasanya buruk, tetapi sebenarnya kematian pada pasien inibukandisebabkanolehsyndromehiperosmolarnyasendiritetapiolehpenyakityangmendasar atau menyertainya. Angka kematian masih berkisar 30-50%. KHONKDefinisiHiperosmolar Hiperglikemik Non Ketosis adalah keadaan koma akibat dari komplikasi akut diabetes melitus dimana terjadi gangguan metabolisme yang menyebabkan kadar glukosa darah sangat tinggi, meningkatkan dehidrasi hipertonik dan tanpa disertai ketosis serum, seringkali disertai gangguan neurologis biasa terjadi pada DM tipe 2. EpidemiologiData di Amerika menunjukkan bahwa insidens KHONK sebesar 17,5 per 100.000 penduduk.HHNK lebih sering pada perempuan daripada laki-laki.HHNK lebih sering ditemukan pada orang lanjut usia, dengan rata-rata usia onset pada dekade ketujuh. Angka mortalitas pada kasus HHNK cukup tinggi, sekitar 10-20%.

Etiologi Penurunan sekresi insulin HiperglikemiaFaktor PencetusHHNK biasanya terjadi pada orangtua dengan DM, yang mempunyai penyakit penyerta. Dibagi 6 kategori.Faktor Pencetus

Diagnosis Hiperglikemi > 600 mg/dLPH >7,3Osmolaritas serum >320 mOsm/kgBikarbonat serum >15 mEq/LDehidrasi,hingga rata-rata 9LKetonuria kecil/tidak adaPenurunan kesadaranPemeriksaan fisikTakikardiTakipneuTurgor menurunMulut kering

Pemeriksaan penunjangDDKoma hipoglikemiKoma KADkomplikasiEdema cerebralARDSkematianKOMA HIPOGLIKEMIADefinisiHipoglikemia dapat diartikan sebagai kadar glukosa darah di bawah harga normal. Diagnosa hipoglikemi ditegakkan bila kadar glukosa plasma 63mg% (3,5mmol/L).

Hipoglikemia berat (kadar glukosa darah hingga di bawah 10 mg/dl), dapat terjadi serangan kejang bahkan dapat terjadi koma (koma hipoglikemia)KLASIFIKASI HIPOGLIKEMIAHipoglikemia akut menunjukkan gejala Triad Whipple. Triad Whipple meliputi:Keluhan adanya kadar glukosa darah plasma yang rendah. Gejala otonom seperti berkeringat, jantung berdebar-debar, tremor, lapar.Kadar glukosa darah yang rendah (