SKENARIO 4

Sinta Tri CiptariniH2A011042

IKTERUS

Ny. A umur 50 tahun datang ke UGD dengan keluhan utama sering mengeluh nyeri perut kanan atas dan menjalar ke punggung. Keluhan ini hilang timbul terutama muncul setelah makan makanan berlemak. Beberapa bulan yang lalu Ny. A sering merasa lemas, nafsu makan turun dan sering mual, kencing berwarna seperti teh, berat badan menurun. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan suhu tubuh 38° C, sklera ikterik. Pada pemeriksaan lab darah HbsAg positif, SGOT 102 U/I, SGPT 125 U/I. Pemeriksaan urin bilirubin positif.

STEP 1

1. Ikterik : perubahan warna kuning pada kulit, selaput lendir, dan bagian putih mata yang disebabkan oleh peningkatan jumlah bilirubin dalam darah.

2. HbsAg : antigen permukaan dalam darah. HbsAg (+) merupakan petunjuk infeksi virus hepatitis B dan karier HBV.

3. SGOT : serum glutamic oxaloatic transaminase, yaitu enzim pada hepar namun tidak hanya ditemukan di hepar, ditemukan juga di sel darah, sel jantung, dan sel otot.

4. SGPT: serum glutamic pyruvate transaminase, yaitu enzim pada hepar

STEP 2

1. Mengapa pasien mengeluh nyeri perut kanan atas dan menjalar ke punggung?

2. Mengapa nyeri timbul terutama setelah makan makanan berlemak?

3. Mengapa warna kencing sepeti teh?4. Mengapa sklera ikterus?5. Peningkatan SGOT dan SGPT?6. Tes bilirubin positif?

STEP 3

1. Nyeri perut kanan atas dan menjalar ke punggung?

Kontraksi kandung empedu yang tidak dapat mengalirkan empedu keluar akibat sumbatan. Dalam keadaan distensi, bagian fundus kandung empedu akan menyentuh dinding abdomen pada daerah kartilago kosta Sembilan dan sepuluh kanan. Sentuhan ini menimbulkan nyeri tekan yang mencolok pada kuadran kanan atas ketika pasien melakukan inspirasi dalam dan menghambat pengembangan rongga dada.

• Aliran empedu tersumbat (saluran duktus sistikus) → Distensi

kandung empedu → Bagian fundus (atas) kandung empedu

menyentuh bagian abdomen pada kartilago kosta IX dan X bagian

kanan → Merangsang ujung-ujung saraf sekitar untuk

mengeluarkan bradikinin dan serotonin → Impuls disampaikan ke

serat saraf aferen simpatis → Menghasilkan substansi P (di medula

spinalis) → Thalamus → Korteks somatis sensori Bekerjasama

dengan pormatio retikularis (untuk lokalisasi nyeri) → Serat saraf

eferen Hipotalamus → Nyeri hebat pada kuadran kanan atas dan

nyeri tekan daerah epigastrium terutama saat inspirasi dalam →

Penurunan pengembangan thorak Menjalar ke tulang belikat

(sampai ke bahu kanan) dan punggung

2. Nyeri setelah makan makanan berlemak

• Lemak diikat oleh cairan empedu. Bila konsentrasi cairan empedu terlalu padat karena mengikat lemak / kolesterol, akan mudah terbentuk batu empedu yang menimbulkan rasa nyeri.

3. Kencing berwarna seperti teh

• Warna air kencing normal adalah kuning cerah, warna ini disebabkan oleh bilirubin, apabila kencing berwarna kuning tua seperti air teh, harus menandakan adanya gangguan metabolisme pada bilirubin.

• Keadaan ini disebut sebagai Jaundice / Ikterus yaitu keadaan dimana kadar bilirubin didalam darah meningkat melebihi kadar normal.

• Kadar bilirubin yang meningkat dapat disebabkan oleh produksi yang meningkat (pada keadaan dimana pemecahan sel darah merah/erytrocite yang berlebihan), adanya gangguan fungsi hati, dan gangguan pengeluaran bilirubin.

4. Sklera ikterus• I.          Ikterus prahepatik• Ikterus ini terjadi akibat produksi bilirubin yang meningkat, yang terjadi

pada hemolisis sel darah merah (ikterus hemolitik). Kapasitas sel hati untuk mengadakan konjugasi terbatas apalagi bila disertai oleh adanya disfungsi sel hati, akibatnya bilirubin indirek akan meningkat, dalam batas tertentu bilirubin direk juga meningkat dan akan segera diekskresikan ke dalam saluran pencernaan, sehingga akan didapatkan peninggian kadar urobilinogen di dalam tinja.

• Peningkatan pembentukan Bilirubin dapat disebabkan oleh :• 1. Kelainan pada sel darah merah• 2. Infeksi seperti malaria, sepsis dan lain-lain• 3. Toksin yang berasal dari luar tubuh seperti obat-obatan, maupun yang

berasal dari dalam tubuh seperti yang terjadi pada reaksi tranfusi dan eritroblastosis fetalis.

II.        Ikterus Pasca Hepatik  ( obstruktif )Bendungan dalam saluran empedu akan menyebabkan peningkatan bilirubin konjugasi larut dalam air. Sebagai akibat bendungan, bilirubin ini akan mengalami regurgitasi kembali ke dalam sel hati dan terus memasuki peredaran darah. Selanjutnya akan masuk ke ginjal dan diekskresikan sehingga kita menemukan bilirubin dalam urin. Pengeluaran bilirubin kedalam saluran pencernaan berkurang, sehingga akibatnya tinja akan berwarna dempul karena tidak mengandung sterkobilin. Urobilinogen dalam tinja dan dalam air kemih akan menurun. Akibatnya penimbunan biliruin direk, maka kulitdan sklera akan berwarna kuning kehijauan. Kulit akan terasa gatal, penyumbatan empedu (kolestasis) dibagi dua, yaitu intrahepatik bila penyumbatan terjadi antara sel hati dan duktus kholedous dan ekstra hepatik bila sumbatan terjadi di dalam duktus koledokus.

III.       Ikterus Hepatoselular (hepatik)Kerusakan sel hati akan menyebabkan konjugasi bilirubin terganggu, sehingga bilirubin direk akan meningkat. Kerusakan sel hati juga akan menyebabkan bendungan di dalam hati sehingga bilirubin darah akan mengadakan regurgitasi ke dalam sel hati yang kemudian akan menyebabkan peninggian kadar bilirubin konjugasi di dalam darah. Bilirubin direk ini larut dalam air sehingga mudah diekskresikan oleh ginjal ke dalam air kemih. Adanya sumbatan intrahepatik akan menyebabkan penurunan ekskresi bilirubin dalam saluran pencernaan yang kemudian akan menyebabkan tinja berwarna pucat, karena sterkobilinogen menurun.Kerusakan sel hati terjadi pada keadaan : 1. Hepatitis oleh virus, bakteri, parasit2. Sirosis hepatitis3. Tumor4. Bahan kimia seperti fosfor, arsen5. Penyakit lain seperti hemokromatasis, hipertiroidi dan penyakit nieman pick

5. SGOT dan SGPT meningkat

• Nilai normal SGOT adalah 3-45 u/L, sedangkan nilai normal SGPT adalah 0-35 u/L .

• SGPT adalah enzim yang terdapat pada sel darah merah, otot jantung, otot skelet, ginjal dan otak. Sedangkan SGOT ditemukan pada hati. Kedua enzim ini dapat meningkat karena adanya gangguan fungsi hati, dan penanda kerusakan sel lainnya

6. Tes urin bilirubin (+)• Secara normal, bilirubin tidak dijumpai di urin. Bilirubin

terbentuk dari penguraian hemoglobin dan ditranspor ke hati, tempat bilirubin berkonjugasi dan diekskresi dalam bentuk empedu. Bilirubin terkonjugasi (bilirubin direk) ini larut dalam air dan diekskresikan ke dalam urin jika terjadi peningkatan kadar di serum. Bilirubin tak terkonjugasi (bilirubin indirek) bersifat larut dalam lemak, sehingga tidak dapat diekskresikan ke dalam urin.

• Bilirubinuria (bilirubin dalam urin) mengindikasikan gangguan hati atau saluran empedu, seperti pada ikterus parenkimatosa (hepatitis infeksiosa, toksik hepar), ikterus obstruktif, kanker hati (sekunder), CHF disertai ikterik. Urin yang mengadung bilirubin yang tinggi tampak berwarna kuning pekat, dan jika digoncang-goncangkan akan timbul busa.

• Peningkatan Serum Glutamic Pyruvic Transaminase (SGPT), dan Serum Glutamic Oksaloasetat Transaminase (SGOT), disebabkan adanya kebocoran enzim yang merupakan salah satu manifestasi penyakit dari cedera hepatosit (dan sel-sel lain yang menghasilkan SGPT) oleh infeksi virus yang disebabkan :

a. secara langsung melalui penyimpangan energi sel, sintesis makomolekular sel terhenti, kompetisi mRNA virus terhadap ribosom, kompetisi viral promoter dan transcriptional enhancers pada faktor yang mempengaruhi transkripsi sel yaitu RNA polymerase, inhibisi pertahanan dengan interferonb. secara tidak langsung penyebab kerusakan sel adalah genome virus, induksi mutasi genome host, inflamasi, dan respon imun host, oleh infeksi virus baik dengue maupun virus lainnya.

STEP 4

Ny. A 50 th

Anamnesis :- Nyeri perut kanan atas, menjalar ke punggung,

terutama setelah makan makanan berlemak.- Sering lemas, nefsu makan turun, mual, BB turun.

- Warna kencing seperti teh

Pemeriksaan fisik :Suhu tubuh 38° C

Sklera ikterik

Pemeriksaan penunjang :HbsAg (+)

SGOT 102 U/ISGPT 125 U/I

Px urin : bilirubin (+)

UGD

diagnosis Penatalaksanaan dan pencegahan

STEP 5

• Anamnesis• Pemeriksaan fisik dan penunjang• Diagnosis• DD