Skenario 4

Harini, 19 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri perut kanan bawah

disertai demam sejak seminggu yang lalu

• Nyeri hilang timbul. Sehari yang lalu, Harini tidak dapat melakukan

aktivitasnya karena nyeri bertambah berat

• Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri perut kanan bawah , Rovsing sign

(+), nyeri tekan di titik mcburney (+)

• Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 20000/ul dengan

neutrofilia. LED 40 ml/jam

1

STEP 1

- Nyeri Mc. Burney : Nyeri pada daerah titik mc. Burney yaitu sepertiga

bagian dari SIAS dekstra pada garis Monroe (garis antara umbilicus dengan

SIAS dekstra).

- Rovsing sign : Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri

pada perut kanan bawah.

STEP 2

1. Apakah diagnosis dan diagnosis banding dari scenario tersebut?

2. Apakah etiologi dan faktor risiko dari scenario tersebut?

3. Bagaimana patofisiologi penyakit pada scenario tersebut?

4. Bagaimana penegakkan diagnosis penyakit pada scenario tersebut?

5. Bagaimana penatalaksanaan penyakit pada scenario tersebut?

2

STEP 3

1. Diagnosis banding yaitu:

- Gastroenteritis

- Limfadenitis Mesenterika

- Demam dengue

- Infeksi Panggul

- Gangguan alat reproduksi perempuan

- Kehamilan ektopik

- Divertikulosis Meckel

- Ulkus peptikum perforasi

- Batu ureter

- Kehamilan ektopik

Diagnosis kerja yaitu appendicitis akut

2. Etiologi appendicitis akut yaitu:

- Hiperplasia jaringan limfa

- Masa fekalith

- Sumbatan oleh cacing ascaris

- Sumbatan karena fungsional, yang terjadi karena kurangnya makanan

berserat sehingga menimbulkan konstipasi. Konstipasi menyebabkan

peningkatan pertumbuhan flora normal kolon.

3

- Kerusakan struktur sekitar, seperti erosi mukosa apendiks akibat

infeksi Entamoeba hystolitica.

3. Obstruksi adanya sumbatan terjadi gangguan

4. Penegakkan diagnosis appendicitis akut yaitu:

- Anamnesis

- Pemeriksaan fisik

- Pemeriksaan penunjang

5. Penatalaksanaan apendisitis akut yaitu:

- Appendektomi

- Laparotomi

4

STEP 4

1. Diagnosis banding scenario adalah

- Gastroenteritis ditandai dengan terjadi mual, muntah, dan diare

mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan, hiperperistaltis sering

ditemukan, panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan

appendicitis akut.

- Limfadenitis Mesenterika, biasanya didahului oleh enteritis atau

gastroenteritis. Ditandai dengan nyeri perut kanan disertai dengan

perasaan mual dan nyeri tekan perut.

- Demam dengue, dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis dan

diperoleh hasil positif untuk Rumple Leed, trombositopeni, dan

hematokrit yang meningkat.

- Infeksi Panggul, salpingitis akut kanan sulit dibedakan dengan

appendicitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi daripada appendicitis dan

nyeri perut bagian bawah lebih difus. Infeksi panggul pada wanita

biasanya disertai keputihan dan infeksi urin.

5

- Gangguan alat reproduksi perempuan, folikel ovarium yang pecah dapat

memberikan nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklus

menstruasi. Tidak ada tanda radang dan nyeri biasa hilang dalam waktu

24 jam.

- Kehamilan ektopik, hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan

keluhan yang tidak jelas seperti ruptur tuba dan abortus. Kehamilan di

luar rahim disertai pendarahan menimbulkan nyeri mendadak difus di

pelvic dan bisa terjadi syok hipovolemik.

- Divertikulosis Meckel, gambaran klinisnya hampir sama dengan

appendicitis akut dan sering dihubungkan dengan komplikasi yang mirip

pada appendicitis akut sehingga diperlukan pengobatan serta tindakan

bedah yang sama.

- Ulkus peptikum perforasi, sangat mirip dengan appendicitis jika isi

gastroduodenum mengendap turun ke daerah usus bagian kanan sekum.

- Batu ureter, jika diperkirakan mengendap dekat appendiks dan

menyerupai appendicitis retrocaealal. Nyeri menjalar ke labia, skrotum,

penis, hematuria, dan terjadi demam atau leukositosis.

- Kehamilan ektopik, hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan

keluhan yang tidak jelas seperti ruptur tuba dan abortus. Kehamilan di

luar rahim disertai pendarahan menimbulkan nyeri mendadak difus di

pelvic dan bisa terjadi syok hipovolemik.

Diagnosis kerja yaitu apendisitis akut

Apendisitis adalah infeksi pada apendiks karena tersumbatnya lumen oleh

fekalith (batu feces), hiperplasi jaringan limfoid, dan cacing usus. Apendisitis

akut sering muncul dengan gejala yang khas yang didasari oleh radang

6

mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat. Nyeri kuadran

bawah terasa dan biasanya disertai oleh demam ringan, mual, muntah dan

hilangnya nafsu makan. Pada apendiks yang terinflamasi, nyeri tekan dapat

dirasakan pada kuadran kanan bawah pada titik Mc.Burney yang berada

antara umbilikus dan spina iliaka superior anterior. Derajat nyeri tekan,

spasme otot dan apakah terdapat konstipasi atau diare tidak tergantung pada

beratnya infeksi dan lokasi apendiks.

Bila apendiks melingkar dibelakang sekum, nyeri dan nyeri tekan terasa

didaerah lumbal. Bila ujungnya ada pada pelvis, tanda-tanda ini dapat

diketahui hanya pada pemeriksaan rektal. nyeri pada defekasi menunjukkan

ujung apendiks berada dekat rektum. nyeri pada saat berkemih menunjukkan

bahwa ujung apendiks dekat dengan kandung kemih atau ureter. Adanya

kekakuan pada bagian bawah otot rektus kanan dapat terjadi. Tanda rovsing

dapat timbul dengan melakukan palpasi kuadran bawah kiri yang secara

paradoksial menyebabkan nyeri yang terasa dikuadran kanan bawah. Apabila

apendiks telah ruptur, nyeri menjadi menyebar. Distensi abdomen terjadi

akibat ileus paralitik dan kondisi pasien memburuk. Pada pasien lansia, tanda

dan gejala apendisitis dapat sangat bervariasi. Tanda-tanda tersebut dapat

sangat meragukan, menunjukkan obstruksi usus atau proses penyakit lainnya.

Pasien mungkin tidak mengalami gejala sampai mengalami ruptur apendiks.

Klasifikasi Appendicitis Akut

a. Appendicitis Akut Sederhana (Cataral Appendicitis)

Proses peradangan baru terjadi di mukosa dan sub mukosa disebabkan

obstruksi. Sekresi mukosa menumpuk dalam lumen appendiks dan terjadi

peningkatan tekanan dalam lumen yang mengganggu aliran limfe, mukosa

appendiks jadi menebal, edema, dan kemerahan. Gejala diawali dengan

rasa nyeri di daerah umbilikus, mual, muntah, anoreksia, malaise, dan

demam ringan. Pada appendicitis kataral terjadi leukositosis dan

7

appendiks terlihat normal, hiperemia, edema, dan tidak ada eksudat

serosa.

b. Appendicitis Akut Purulenta (Supurative Appendicitis)

Tekanan dalam lumen yang terus bertambah disertai edema menyebabkan

terbendungnya aliran vena pada dinding appendiks dan menimbulkan

trombosis. Keadaan ini memperberat iskemia dan edema pada apendiks.

Mikroorganisme yang ada di usus besar berinvasi ke dalam dinding

appendiks menimbulkan infeksi serosa sehingga serosa menjadi suram

karena dilapisi eksudat dan fibrin. Pada appendiks dan mesoappendiks

terjadi edema, hiperemia, dan di dalam lumen terdapat eksudat

fibrinopurulen. Ditandai dengan rangsangan peritoneum lokal seperti

nyeri tekan, nyeri lepas di titik Mc Burney, defans muskuler, dan nyeri

pada gerak aktif dan pasif. Nyeri dan defans muskuler dapat terjadi pada

seluruh perut disertai dengan tanda-tanda peritonitis umum.

c. Appendicitis Akut Gangrenosa

Bila tekanan dalam lumen terus bertambah, aliran darah arteri mulai

terganggu sehingga terjadi infrak dan ganggren. Selain didapatkan tanda-

tanda supuratif, appendiks mengalami gangren pada bagian tertentu.

Dinding appendiks berwarna ungu, hijau keabuan atau merah kehitaman.

Pada appendicitis akut gangrenosa terdapat mikroperforasi dan kenaikan

cairan peritoneal yang purulen.

2. Apendisitis akut merupakan infeksi bakteria. Berbagai hal berperan sebagai

faktor pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor yang

diajukan sebagai faktor pencetus disamping hiperplasia jaringan limfe,

fekalit, tumor apendiks, dan cacing askaris dapat pula menyebabkan

sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis adalah

erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E. Histolytica. Penelitian

epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan

8

pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan

menaikkan tekanan intrasekal yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional

apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora normal kolon.

3. Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh

hiperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat

peradangan sebelumnya, atau neoplasma. Obstruksi tersebut menyebabkan

mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Semakin lama mukus

tersebut semakin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai

keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen.

Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang

mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat

inilah terjadi apendisitis akut lokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Bila

sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut

akan menyebkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan

menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai

peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah.

Keadaan ini disebut apendisitis supuratif akut.

Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks

yang diikuti dengan gangren. Stadium ini disebut dengan apendisitis

gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis

perforasi. Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang

berdekatan akan bergerak kearah apendiks hingga timbul suatu massa lokal

9

yang disebut infiltrate apendikularis. Peradangan pada apendiks tersebut

dapat menjadi abses atau menghilang. Pada anak-anak, kerena omentum lebih

pendek dan apendiks lebih panjang, maka dinding apendiks lebih tipis.

Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang

sehingga memudahkan terjadinya perforasi.

4. Diagnosis apendisitis bergantung pada penemuan klinis, yaitu dari anamnesis

mengenai gejala-gejala dan pemeriksaan fisik untuk menemukan tanda-tanda

yang khas pada apendisitis.

Anamnesis

Mengenai gejala nyeri perut beserta perjalanan penyakitnya, gejala penyerta

seperti mual-muntah-anoreksia, dan ada tidaknya gejala gastrointestinal.

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi 

Kadang sudah terlihat waktu penderita berjalan sambil bungkuk dan

memegang perut. Penderita tampak kesakitan. Pada inspeksi perut tidak

ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan

komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa

atau abses appendiculer 

Palpasi

Dengan palpasi di daerah titik Mc. Burney didapatkan tanda-tanda peritonitis

lokal yaitu:

- Nyeri tekan di Mc. Burney.

- Nyeri lepas.

- Defans muscular lokal. Defans muscular menunjukkan adanya

rangsangan peritoneum parietal. Pada appendix letak retroperitoneal,

defans muscular mungkin tidak ada, yang ada nyeri pinggang .

Tanda-tanda khas yang didapatkan pada palpasi appendicitis yaitu:

10

- Nyeri tekan (+) Mc.Burney

Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik

Mc Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis

- Nyeri lepas (+)

Rebound tenderness (nyeri lepas tekan ) adalah rasa nyeri yang hebat

(dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat

tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan

penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney.

- Defens musculer (+)

Defence muscular adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang

menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale.

- Rovsing sign (+)

Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan bawah, apabila kita

melakukan penekanan pada abdomen bagian kiri bawah, hal ini

diakibatkan oleh adanya tekanan yang merangsang peristaltik dan udara

usus, sehingga menggerakan peritoneum sekitar appendix yang meradang

sehingga nyeri dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang

berlawanan (somatik pain)

- Psoas sign (+)

Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh

peradangan yang terjadi pada apendiks

Ada 2 cara memeriksa :

1. Aktif : Pasien telentang, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa,

pasien memfleksikan articulatio coxae kanan maka akan terjadi nyeri

perut kanan bawah. 

2. Pasif : Pasien miring kekiri, paha kanan dihiperekstensikan

pemeriksa, nyeri perut kanan bawah

11

- Obturator Sign (+)

Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut

difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar (endorotasi

articulatio coxae) secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan

apendiks terletak pada daerah hipogastrium

Auskultasi 

Peristaltik usus sering normal. Peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik

pada peritonitis generalisata akibat appendicitis perforata.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah : akan didapatkan leukositosis pada kebanyakan kasus

appendisitis akut terutama pada kasus dengan komplikasi. Pada appendicular

infiltrat, LED akan meningkat.

Pemeriksaan urin : untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di

dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan

diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang

mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendicitis.

Pemeriksaan Colok Dubur : akan didapatkan nyeri kuadran kanan pada jam

9-12. Pada appendicitis pelvika akan didapatkan nyeri terbatas sewaktu

dilakukan colok dubur.

Abdominal X-Ray : Digunakan untuk melihat adanya fecalith sebagai

penyebab appendicitis. Pemeriksaan ini dilakukan terutama pada anak-anak

USG : Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan

USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG

12

dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan

ektopik, adnecitis dan sebagainya

Barium enema : yaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium

ke colon melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-

komplikasi dari appendicitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk

menyingkirkan diagnosis banding.

CT-scan: Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendicitis. Selain itu juga

dapat menunjukkan komplikasi dari appendicitis seperti bila terjadi abses.

Laparoscopi : yaitu suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic

yang dimasukkan dalam abdomen, appendix dapat divisualisasikan secara

langsung.Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada

saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada appendix maka pada

saat itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan appendiks

5. Penatalaksanaan Apendisitis akut

Setelah penegakan diagnosis apendisitis dilakukan, tata laksana utama pada

apendisitis adalah Apendektomi. Tata laksana mulai diarahkan untuk

persiapan operasi untuk mengurangi komplikasi pasca-operasi dan

meningkatkan keberhasilan operasi.

- Medikamentosa

Persiapan operasi dilakukan dengan pemberian medikamentosa berupa

analgetik dan antibiotik spektrum luas, dan resusitasi cairan yang

adekuat. Pasien apendisitis seringkali datang dengan kondisi yang

tidak stabil karena nyeri hebat sehingga analgetik perlu diberikan.

Antibiotik diberikan untuk profilaksis, dengan cara diberikan dosis

tinggi, 1-3 kali dosis biasanya. Antibiotik yang umum diberikan adalah

cephalosporin generasi 2 / generasi 3 dan Metronidazole. Hal ini secara

13

ilmiah telah dibuktikan mengurangi terjadinya komplikasi post operasi

seperti infeksi luka dan pembentukan abses intraabdominal.

Pilihan antibiotik lainnya adalah ampicilin-sulbactam, ampicilin-asam

klavulanat, imipenem, aminoglikosida, dan lain sebagainya. Waktu

pemberian antibiotik juga masih diteliti. Akan tetapi beberapa protokol

mengajukan apendisitis akut diberikan dalam waktu 48 jam saja.

Apendisitis dengan perforasi memerlukan administrasi antibiotik 7-10

hari.

- Apendektomi

Sampai saat ini, penentuan waktu untuk dilakukannya apendektomi

yang diterapkan adalah segera setelah diagnosis ditegakkan karena

merupakan suatu kasus gawat-darurat. Beberapa penelitian retrospektif

yang dilakukan sebenarnya menemukan operasi yang dilakukan dini

(kurang dari 12 jam setelah nyeri dirasakan) tidak bermakna

menurunkan komplikasi post-operasi dibanding yang dilakukan biasa

(12-24 jam). Akan tetapi ditemukan bahwa setiap penundaan 12 jam

waktu operasi, terdapat penambahan risiko 5% terjadinya perforasi.

Teknik yang digunakan dapat berupa:

Operasi terbuka

Operasi terbuka dilakukanndengan insisi pada titik McBurney yang

dilakukan tegak lurus terhadap garis khayalan antara SIAS dan

umbilikus. Di bawah pengaruh anestesi, dapat dilakukan palpasi

untuk menemukan massa yang membesar. Setelah dilakukan insiis,

pemebdahan dilakukan dengan identiifkasi sekum kemudian

dilakukan palpasi ke arah posteromedial untuk menemukan

apendisitis posisi pelvik. Mesoapendiks diligasi dan dipisahkan.

Basis apendiks kemudian dilakukan ligasi dan transeksi.

Laparoskopi

14

Apendektomi dengan bantuan laparoskopi mulai umum dilakukan

saat ini walaupun belum ada bukti yang menyatakan bahwa metode

ini memberikan hasil operasi dan pengurangan kejadian komplikasi

post-operasi. Apendekotmi laparoskopi harus dilakukan apabila

diagnosis masih belum yakin ditegakkan karena laparoskopi dapat

sekaligus menjadi prosedur diagnostik. Sampai saat ini penelitian-

penelitian yang dilakukan masih mengatakan keunggulan dari

metode ini adalah meningkatkan kualitas hidup pasien. Perbaikan

nfeksi luka tidak terlalu berpengaruh karena insisi pada operasi

terbuka juga sudah dilakukan dengan sangat minimal.

15