DIAGNOSIS MEDIS : CERVICAL SYNDROMEI. Anamnesis Umum (Hetero Anamnesis)

Nama

: Tn. K

Umur

: 53 TahunJenis Kelamin: laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan: Buruh Bangunan

Alamat

: YogyakartaII. Anamnesis Khusus

1. Keluhan utama : Pasien merasakan nyeri pada leher dan pundak terasa pegal-pegal terutama pada bagian kanan.

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Kurang lebih 6 bulan yang lalu, pasien merasakan sakit pada leher dan pundak terutama sebelah kanan. Nyeri dirasakan setiap saat setelah bangun tidur namun dibiarkan saja dan hanya diberi balsem. Nyeri dirasakan terus menerus terutama setelah bangun tidur. Pada tanggal 20 September 2014, pasien berobat ke RSUP Dr. Sardjito di poliklinik penyakit dalam , setelah cek lab. Dan setelah pemeriksaan USG di diagnosa radang usus. Setelah itu pasien diminta ke poliklinik saraf karena nyeri di leher yang dirasakn tersebut. Dan di rujuk ke poli fisioterapi.3. Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (-), Asam Urat (-)4. Riwayat Penyakit Pribadi : Pasien adalah seorang ayah yang mempunyai bayi berumur 5 bulan, dan pasien mempunyai hobi bermain voli.5. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami penyakit serupa, karena bukan penyakit menurun.III. Anamnesis Sistem

1. Kepala dan Leher : Ada keluhan nyeri dan kaku di leher terutama sebelah kanan dan kadang pasien merasakan pusing.2. Sistem Kardiovascular : Tidak ada keluhan nyeri dada, keringat dingin maupun dada berdebar-debar.3. Sistem Respirasi

: Tidak ada keluhan sesak nafas maupun batuk.4. Sistem Gastroinstestinalis: BAB lancar dan terkontrol. Tidak ada keluhan mual, perut kembung, dan muntah.5. Sistem Urogenitalis : BAK lancar dan terkontrol.6. Sistem Muskuloskeletal : Ada keluhan nyeri di leher dan pundak sebelah kanan dan kiri. Ada keluhan kaku di sekitar leher dan pundak.7. Sistem Nervorum : Tidak ada keluhan kesemutan, nyeri menjalar, dan rasa tebal-tebal dari bahu sampai tangan kanan maupun kiri.IV. PEMERIKSAAN OBJECTIVE1. TANDA-TANDA VITAL

a. Tekanan Darah

: 120/90 mmHg

b. Denyut Nadi

: 68

c. Frekuensi Pernafasan: 18

d. Temperatur

: 36,5 0C

5)Berat Badan

: 60,5 kg

6)Tinggi Badan

: 170 cm

2. INSPEKSI

a. Statis

- Bahu simetris- Raut wajah tidak tampak menahan sakit

b. Dinamis

- Pasien tidak mengalami kesulitan saat membuka baju.- Untuk menoleh ke kanan terbatas3. PALPASI

1) Adanya nyeri tekan pada m. sternocleidomastoideus, m. upper Trapezius2) Suhu lokal pada area leher normal3) Tidak ada odema pada area leher.

4) Adanya spasme otot pada m. sternocleidomastoideus, m. upper trapezius,4. PERKUSI

Tidak dilakukan.

5. AUSKULTASI

Tidak dilakukan._1475468117.unknown

_1475468118.unknown