Skenario BPreeklamsia dan HELLP syndrome

Learning Objective : (-)Skenario : Wanita, 17 tahun dibawa dengan ambulan akibat nyeri kepala berat dan penurunan gerak janin. Ini merupakan kehamilan pertamanya. Kehamilan sekarang berusia 37 minggu Ia tidak tahu ia hamil hingga sangat telat sehingga dideteksi USG saat itu BP 120/68 mmHg dan protein urin (-) BP 1 minggu lalu 132/74 mmHg dan protein urin masih (-) Pagi ini ia terbangun dengan nyeri kepala frontal yang tidak reda dengan parasetamol. Pengelihatannya sedikit kabur dan juga mengeluh mual dan rasa tidak nyaman di perut Pemeriksaan fisik: BMI ibu hamilnya 28,133 kg/m2, BP 180/110 mmHg, RR 24x/m, muka, kaki, dan jari sedikit bengkak, refleks tungkai bawah sangat meningkat dengan klonus Pemeriksaan obstetri:Taksiran berat janin (32-11) x 155 = 3255 mg,tidak ada kontraksi uteri Pemeriksaan laboratorium:Packed cell volume , White cell count , Platelet , Sodium , Creatinin , SGOT , Lactat dehidrogenase , Albumin , Uric acid , Protein urin +++

Hubungan Usia Ibu, Usia Kehamilan, dan Kehamilan Pertama dengan GejalaInsiden preeklamsia meningkat pada wanita dengan umur yang ekstrim, yakni kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun.Biasanya preeklamsia muncul pada usia kehamilan setelah 20 minggu. Kehamilan pertama (nullipara) memiliki risiko lebih besar 3-10% untuk menderita preeklamsia jika dibandingkan dengan wanita multipara. Kemungkinan gangguan hipertensif ini terjadi pada wanita yang terpajan ke vilus korion untuk pertama kalinya.

Hubungan Tidak Mengetahui Dirinya Hamil sampai 23 mingguBanyak perempuan yang tidak menyadari dirinya hamil, bahkan saat usia kandungan memasuki trimester pertama (1-3 bulan). Ketidaktahuan ini tak jarang membuat mereka lengah menjaga diri. Misalnya, saat memilih asupan makanan dan melakukan aktivitas.Padahal, beberapa kegiatan hingga makanan harus dihindari semata-mata agar calon ibu bisa menjaga janinnya tumbuh dan berkembang sempurna. Apalagi masa trimester pertama merupakan masa yang paling rawan (rentan keguguran) bagi perkembangan janin.

Pergerakan Janin NormalAktivitas janin yang timbul tanpa rangsangan dimulai sedini 7 minggu. Antara 20 dan 30 minggu, gerakan tubuh umum mulai teratur dan janin juga mulai memperlihatkan tanda-tanda siklus tidur-terjaga. Siklisitas tidur dilaporkan bervariasi dari sekitar 20 menit hingga 75 menit. Pada trimester ketiga, maturasi pergerakan janin berlanjut sampai tepatnya pada 36 minggu. Ibu biasanya mulai merasakan gerakan janin pada umur kehamilan antara 16-18 minggu (pada ibu yang pernah hamil sebelumnya) dan 18-20 minggu (pada ibu primigravida). Tepat pada 20 minggu, bergantung pada kebiasaan ibu, dokter bisa mulai mendeteksi pergerakan janin. Meskipun beberapa protokol menghitung pergerakan janin telah dicoba, tidak ada angka yang optimal untuk pergerakan janin dan juga tidak ada durasi ideal untuk menghitungnya.

Patofisiologi GejalaSemua gejala yang dialami ibu disebabkan oleh adanya hipertensi pada saat kehamilan. (Patogenesis terjadinya hipertensi saat kehamilan dibahas belakangan ya =) )Hipertensi menyebabkan perburukan patologis fungsi sejumlah organ dan sistem, mungkin diakibatkan oleh vasospasme dan iskemia. Konstriksi vaskular menyebabkan resistensi terhadap aliran darah dan berperan dalam timbulnya hipertensi arteri. Diawali dengan terjadinya hipertensi yang menyebabkan turunnya aliran darah ke ginjal menyebabkan iskemia pada jaringan ginjal kemudian terjadi kerusakan pada membran glomerulus dan meningkatkan permeabilitas membran sehingga protein dapat masuk ke urin (proteinuria). Protein ini terus menerus keluar sehingga menurunkan tekanan osmotik (hipoalbuminea) yang memudahkan terjadinya edema nantinya.

vasospasme pembuluh darahSelain iskemia pada ginjal, vasospasme itu sendiri juga menimbulkan kerusakan pada pembuluh yang akhirnya menyebabkan kerusakan sel endotel dan kebocoran dicelah sel endotel yang menyebabkan bocornya konsistuen darah, trombosit dan fibrinogen mengendap di subendotel. Perubahan vaskular ini, bersama dengan hipoksia lokal jaringan disekitarnya, mungkin menyebabkan perdarahan, nekrosis, dan berbagai gangguan end organ lainnya yang dapat dijumpai pada preeklamsia berat. Jadi, secara singkat patogenesis gejala dapat disimpulkan:

iskemia ginjalkerusakan endotel pembuluh darah

peningkatan permeabilitas vaskular

protein banyak dikeluarkan

penurunan tekanan osmotik darah

cairan intravaskular berpindah ke cairan ekstravaskular

edema pada jaringan

hipoksia jaringan

nekrosis sel-sel hati (hemoragik periforta)penurunan sirkulasi uteroplasentanyeri kepala berat

pengelihatan blur

hipoksia janinperegangan kapsula fibrosa hati

penurunan pergerakan janin

epigastric discomfort

mual

Mekanisme Pemeriksaan Fisik AbnormalEdema: Sudah dijelaskan didalam diagram diatas, diakibatkan oleh penurunan tekanan osmotik darah akibat albumin yang banyak keluar diurin.Peningkatan refleks tungkai bawah:Berkaitan dengan hipertensi yang akhirnya menyebabkan edema, vasokontriksi, dan kerusakan endotel vaskular diotak yang dapat berujung pada peningkatan refleksdisertai klonus.

Mekanisme Pemeriksaan Obstetri AbnormalTidak ada kontraksi uteri: Hal ini berhubungan dengan penatalaksanaan pada ibu ini nantinya. Selain itu tidak ada kontraksi juga bisa disebabkan oleh hipertensi sehingga menyebabkan hipoksia jaringan di uteri yang sebabkan tidak adanya kontraksi.

Mekanisme Laboratorium AbnormalPacked cell volume dan Sodium : Akibat banyaknya plasma yang berpindah ke jaringan ekstravaskular Platelet : Kerusakan endotel akibat hipertensi menyebabkan bocornya konstituen darah, platelet dan fibrinogen yang akhirnya banyak mengendap disubendotel.Creatinin dan Uric acid : Hipertensi menyebabkan penurunan filtrasi glomerulus yang menyebabkan penurunan jumlah zat eksresi yang harusnya dikeluarkan sehingga kadar kreatinin dan asam urat meningkatSGOT dan Lactat dehidrogenase : Disebabkan oleh adanya nekrosis dan hipoksia jaringan hati akibat hipertensiAlbumin dan Protein urin +++ : Sudah dijelaskan sebelumnya

Preeklamsia dan Sindrom HELLPDiagnosis BandingKasus ini dapat didiagnosa banding dengan kelainan sistemik lainnya yang terjadi pada hepar, ginjal, autoimun, kelainan pembekuan darah. Diantaranya: Acute fatty liver of pregnancy Glomerulonefritis HUS Hepatic encephalopathy Idiopatic thrombocytopenia Ulkus peptikum Pyelonefritis SLE Thrombotic thrombocytopenic purpura Hepatitis HELLP syndrome Hipertensi Esensial Preeklamsia

Penegakan DiagnosisPenegakan diagnosis preeklamsiaKriteria minimal:BP > 140/90 mmHg setelah gestasi 20 mingguProteinuria > 300 mg/24 jam atau > dipstick 1 +Meningkatkan kepastian preeklamsia:TD > 160/110 mmHgProteinuria 2,0 g/24 jam atau > 2 +Kreatinin serum > 1,2 mg/dl kecuali jika diketahui sebelumnya sudah meningkatTrombosit < 100.000/mm3Hemolisis mikroangiopati (peningkatan LDH)Peningkatan ALT atau ASTNyeri kepala menetap atau gangguan otak atau pengelihatan lainnyaNyeri epigastrium menetap

Membedakan preeklamsia ringan dan berat:

Sindroma HELLPKriteria sindrom HELLP menurut klasifikasi Missisipi:Kelas I:Trombosit 600 IUAST/ALT >40 IUKelas II: Trombosit >50.000 600 IUAST/ALT >40 IUKelas III:Trombosit >100.000600 IUAST/ALT >40 IU

Etiologi dan Faktor ResikoEtiologi pre-eklampsia masih berupa teori-teori : Peran prostaglandin dan tromboxanKerusakan endotel vaskular sekresi vasodilator prostasiklin sel-sel endotelial plasenta sedikit penurunan perfusi plasenta sebanyak 50%, hipertensi dan penurunan volume plasma Faktor imunologisPre-eklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama, karena terjadi pembentukan blocking antibodies terhadap antigen plasenta yang tidak sempurna.Pada pre-eklampsia terjadi kompleks imun humoral dan aktivasi komplemen disertai proteinuria. Faktor genetik Iskemik uterus Defisiensi kalsiumKalsium membantu mempertahankan vasodilatasi pembuluh darah. Disfungsi dan aktivasi endotelial Kerusakan sel endotel vaskuler maternal fibronektin dilepaskan oleh sel endotel yang rusak dan meningkat pada wanita hamil dengan pre-eklampsia. Kelainan vaskularisasi plasenta Iskemia plasenta ,radikal bebas,dan disfungsi endotel Intoleransi imunologik ibu dan janin Adaptasi kardiovaskular genetik Defisiensi gizi Inflamasi

Faktor Risiko Primigravida, primipaternitas Hiperplasentosis Usia ekstrim ( 35 tahun) Riwayat keluarga pernah pre-eklampsia/eklampsia Penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum kehamilan Obesitas Kehamilan ganda, mola hidatidosa, alloimun, autoimun, dan defisiensi gizi

PatogenesisPada kehamilan normal, trofoblas akan migrasi sampai ke arteri spiralis hingga menjadi plasenta. Proses ini akan terjadi pada dua tahap. Awalnya trofoblas kan bermigrasi ke segmen desidua basalis kemudian ke segmen miometrium. Pada sebagian besar kasus preklamsia, hilangnya HLA-G (Human Leucocyte antigen Protein G) menyebabkan inhibisi trofoblas ke miometrium, umumnya terjadi pada usia gestasi 16 minggu, sehingga a.spiralis akan mengalami vasokonstriksi dan remodeling arteri spiralis pun gagal. Kegagalan remodeling arteri spiralis ini akan menyebabkan aliran darah plasenta manurun dan terjadilah iskemia plasenta. Saat iskemia plasenta terjadi, akan keluar oksidan-oksidan seperti peroksida lemak, yang bersifat toksik. Peroksida lemak akan merusak membran sel nukleus sel endotel sehingga lama kelamaan akan terjadi disfungsi endotel. Disfungsi endotel ini akan menyebabkan gangguan metabolism prostaglandin dan agregasi platelet ke tempat difungsi endotel tersebut. Migrasi tromboksan yang merupakan vasokonstriktor kuat ini akan menyebabkan ketidakseimbangan antara produksi prostasiklin dan tromboksan pada ibu hamil. Ketidakseimbangan ini dapat mengakibatkan hiprtensi pada ibu dan juga trombositopenia. Selain itu, disfungsi endotel ini akan berkembang secara sistemik, sehingga ginjal juga dapat terkena dampaknya. Disfungsi sel endotel akan menyebabkan perubahan sel endotel glomerulus sehingga pada ibu hamil dengan preklampsida dan sindroma HELLP dapat ditemui kelainan-kelainan pada hasil temuan lab dari spesimen urin.

Manifestasi KlinisGejala preeklamsia berat sama seperti yang telah disebutkan pada kriteria diagnosisSindroma HELLP :H : HemolisisEL : Elevated Liver EnzymeLP : Low Platelet Count Adanya tanda dan gejala preeklampsia Tanda-tanda hemolisis intravaskular, khususnya kenaikan LDH, AST, dan bilirubin indirek Tanda kerusakan/disfungsi sel hepatosit hepar TrombositopeniaImpending eklampsia : Gejala-gejala preeklampsia berat dan gejala-gejala subjektif lainnya seperti: Nyeri kepala berat Gangguan visus Muntah-muntah Nyeri epigastrium Kenaikan progresif tekanan darahTatalaksanaTujuan mendasar penatalaksanaan pada semua kehamilan yang mengalami penyulit preeklamsia adalah penghentian kehamilan dengan trauma sekecil mungkin pada ibu dan janinnya, lahirnya bayi yang kemudian dapat tumbuh dan berkembang, dan pemulihan kesehatan ibu secara penuh. Pengurangan aktivitas fisik sepanjang hari akan bermanfaat. Pasien tidak perlu menjalani tirah baring total, dan tidak perlu diberikan sedatif atau penenang. Diet harus mengandung protein dan kalori dalam jumlah banyak tetapi jangan berlebihan. Asupan natrium dan cairan jangan dibatasi atau dipaksa.Penatalaksanaan selanjutnya bergantung pada keparahan preeklamsia, berdasarkan ada tidaknya kondisi yang tercantum (pada tabel di sintesis), durasi gestasi, dan kondisi serviks. Pada kasus ini, preeklamsia yang terjadi sudah termasuk kategori preeklamsia yang berat/parah. Pada kasus preeklamsia berat, magnesium sulfat parenteral merupakan suatu antikejang efektif yang tidak menyebabkan depresi susunan saraf pusat ibu dan janin. Obat dapat diberikan secara intravena melalui infus kontinu atau intramuskulus dengan penyuntikan intermiten. Kemudian diberikan obat antihipertensi. Sasaran utama adalah mencapai tekanan darah sistolik < 160 mmHg dan diastolik < 105 mmHg. Dapat digunakan hidralazine, labetalol, ataupun nifedipin. Deksametason dapat diberikan selain untuk perkembangan paru janin (yang pada kasus ini sudah aterm jadi tidak diperlukan) dapat juga meredakan sindrom HELLP yang dialami oleh ibu. Diberikan secara intravena. Penghentian kehamilan merupakan obat utama untuk preeklamsia sehingga segera setelah keadaan umum dan hematologisnya stabil dapat mulai dilakukan observasi untuk 12 jam kedepan. Persalinan dapat dilakukan baik secara pervaginam ataupun seksio sesaria. Pemilihan ini bergantung pada kondisi serviks ibu apakah sudah memadai atau belum (dengan menggunakan Bishop skor). Apabila dapat dilakukan persalinan pervaginam maka diberikan induksi oksitoksin intravena. Tetapi pada kasus ini, kami cenderung memilih seksio sesaria karena pada uterusnya masih belum dijumpai kontraksi yang berarti kondisi serviks mungkin belum memadai untuk dilakukan persalinan pervaginam.

Komplikasi Edem pulmonum Dekompensasi kordis Gagal ginjal Hematoma hepar subkapsuler: ditemukan iritasi peritoneal dan hepatomegali dan nyeri alih dari nervus frenikus, nyeri epikardium, peritoneum, pleura, bahu, kendung empedu Solutio plasenta Asites Kemungkinan ruptur liver Asfiksi intrauterin berat Intrauterine growth retardation Persalinan prematuritas Eklamsia Kematian

PrognosisDubia at bonam apabila di tatalaksana dengan baik, kehamilan berikut nya 20% akan mengalami pre-eklampsia juga.

Kompetensi Dokter Umum2Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya.