REFERAT

 HELLP SYNDROME

Pembimbing : dr. Jaya Masa, Sp.OG (K) 

 OLEH :

Ika Nurwulandari (J510145043)

Nafisatun Zahrokh (J510145042)

Reni Febriana (J510145077)

PROGRAM KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RSUD KARANGANYAR

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2015

LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT

HELLP SYNDROME

Diajukan Oleh:

Ika Nurwulandari (J510145043)

Nafisatun Zahrokh (J510145042)

Reni Febriana (J510145077)

Tugas ini dibuat untuk memenuhi persyaratan Program Profesi Dokter Fakultas

Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pada hari , ............... 2015

Pembimbing :

dr. Jaya Masa, Sp.OG (K) (.................................)

Dipresentasikan dihadapan :

dr. Jaya Masa, Sp.OG (K) (.................................)

Disahkan Ka Program Profesi :

dr. Dona Dewi Nirlawati (................................)

BAB I

PENDAHULUAN

HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzym, Low Platelet Count) syndrome

merupakan suatu gangguan multisistemik berupa adanya trombositopenia,

hemolisis dan gangguan fungsi hepar. HELLP syndrome juga merupakan suatu

kondisi yang mengancam jiwa dan berpotensi mempersulit selama masa

kehamilan. HELLP syndrome dulu dikenal sebagai edema - proteinuria -

hipertensi pada awal abad ke 20 dan kemudian berganti nama pada tahun 1982

oleh Louis Weinstein.1,2

HELLP syndrome berdasarkan angka kejadian dari kasus terdiagnosis

sebelum persalinan 72% sedangkan 28% sisanya terdiagnosis pada minggu

pertama postpartum.2 HELLP syndrome pada kehamilan memiliki risiko yang

tinggi pada maternal dan perinatal, kematian maternal sebesar 24% dan kematian

perinatal berkisar 30-40%. HELLP syndrome telah terbukti terjadi pada

kelompok usia ibu yang lebih tua dengan usia rata-rata 25 tahun, sebaliknya

preeklamsia paling sering terjadi pada pasien yang lebih muda (usia rata-rata, 19

tahun.2

HELLP syndrome masih kontroversi antara perawatan konservatif atau

pengakhiran masa kehamilan yang belum aterm. HELLP syndrome sering disebut

sebagai komplikasi berat dari kehamilan yang akan meningkatkan morbiditas dan

mortalitas ibu dan perinatal. Steroid diduga akan meningkatkan angka hematologi

dan nilai biokimia pada penderita HELLP syndrome sehingga dapat menurunkan

angka morbiditas dan mortalitas pada penderitanya.1,2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISIHELLP syndrome adalah gangguan multisistemik pada kehamilan dengan

adanya hemolisis, disfungsi hati dan trombositopenia pada pemeriksaan

laboratorium. HELLP syndrome sering dikaitkan dengan preeklamsia berat atau

eklampsia, tetapi juga dapat di diagnosis yang tidak berhubungan dengan

keduanya. Pasien hamil dengan preeklamsi memiliki faktor utama sebagai

fenomena sekunder pada pasien dengan sepsis, Acute Respiratory Distress

Syndrome (ARDS), gagal ginjal, dan penyakit organ multipel dengan

Disseminated Intravascular Coagulation (DIC).3

Sumber : Baha, 2005

B. EPIDEMIOLOGIHELLP syndrome diperkirakan terjadi pada 0,1% - 0,6% dari seluruh

kehamilan dan 4% -12% dari pasien dengan preeklamsia. HELLP syndrome

terjadi antara minggu 27 kehamilan atau segera setelah melahirkan pada 15% -

30% dari kasus. HELLP syndrome secara signifikan lebih tinggi pada orang kulit

putih dan wanita keturunan Eropa. HELLP syndrome berdasarkan angka kejadian

sampai saat ini masih belum diketahui secara pasti disebabkan munculnya HELLP

syndrome sulit diduga serta gambaran klinisnya yang mirip dengan gejala

penyakit non obstetrik.2

HELLP syndrome berkisar 2% sampai 12 % dari seluruh penderita

preeklampsia berat, sedangkan angka kejadian HELLP syndrome pada seluruh

kehamilan berkisar antara 0,2% sampai 0,6 %. HELLP syndrome di RS Dr.

Pirngadi Medan menurut penelitian Siregar (1997) yang dilakukan selama satu

tahun angka kejadian didapati 1,54 % (1 kasus dari 65 kasus preeklampsia berat

dan eklampsia). Sofoewan (2000) melaporkan pada penelitian retrospektif di RS

Dr. Sardjito Yogyakarta didapati 3 kasus (4,4%) HELLP syndrome murni dan 11

kasus (16,2 %) HELLP syndrome parsial dari 68 kasus preeklampsia berat yang

ditelitinya sejak Januari1998 sampai September 2000.2

C. ETIOLOGIHELLP syndrome saat ini belum diketahui, meskipun teori seperti yang

dijelaskan dalam patofisiologi telah dipaparkan. Faktor yang berhubungan dengan

timbulnya HELLP syndrome meliputi berikut ini 2:

- Kehamilan sebelumnya dengan HELLP syndrome (19-25% kemungkinan

kekambuhan pada setiap kehamilan)

- Preeklampsia atau hipertensi yang diinduksi kehamilan

- Wanita di atas usia 25 tahun

- Kaukasia

- Multipara (melahirkan dua kali atau lebih)

Kondisi yang meningkatkan risiko untuk terjadinya HELLP Syndrome:

1. Preeclampsia-eclampsia Early onset During expectant management

2. Severe gestational hypertension

3. Early-onset hypertension, or severe intrauterine growth restriction

4. Thrombophilias

5. Abruptio placentae

6. Nonspesific viral-syndrome-like symptoms

7. Right upper quadrant, epigastric, or retrosternal pain

8. Persisten nausea or vomiting in third trimester

9. Bleeding from mucosal surfaces

10. Unexplained hematuria or proteinuria

11. Petechial hemorrhages or ecchymosis

Sumber : Baha, 2005

D. FAKTOR RISIKOHELLP syndrome dilihat dari faktor risiko berbeda dengan preeklamsia,

pasien HELLP syndrome secara bermakna lebih tua (>25 tahun) dibandingkan

pasien preeklamsia-eklamsia tanpa HELLP syndrome (rata-rata usia 19 tahun).

HELLP syndrome lebih sering terjadi pada populasi kulit putih dan multipara.

HELLP syndrome ini muncul pada trimester ke tiga walaupun 11% pasien muncul

pada usia kehamilan <27 minggu, pada masa antepartum sekitar 69% pasien dan

pada masa postpartum sekitar 31% sedangkan pada masa post partum ini khas

terjadi dalam waktu 48 jam pertama.5

HELLP syndrome PreeklamsiaMultiparaUsia ibu >25 tahunRas kulit putihRiwayat Obstetri Serupa

NulliparaUsia ibu < 20 tahun atau >40 tahunRiwayat keluarga preeklampsiaANC yang minimalDiabetes MelitusHipertensi KronikKehamilan Multipel

Sumber : Bailis A, 2007

E. PATOGENESIS

Soluble Human Leukocyte Antigen (sHLA-DR) merupakan salah satu

reseptor Major Histocompatibility Complex (MHC) kelas II pada permukaan sel

yang diaktifkan akibat dari respon imun ibu yang intens untuk janinnya. Molekul

sHLA-DR mampu menginduksi apoptosis sel, tingkat sHLA-DR yang rendah

dapat menjadi faktor penting dalam sistem kekebalan tubuh ibu untuk

pemeliharaan keseimbangan kekebalan feto-maternal selama kehamilan. HELLP

syndrome ditemukan kadar sHLA-DR yang tinggi dalam plasma. HELLP

syndrome dapat dianggap sebagai penolakan akut dari semi allograft janin. 6

Pasien preeklamsi dengan risiko HELLP syndrome selama kehamilan

dapat dinilai dari kadar sHLA-DR. Preeklamsia terjadi ekspresi abnormal molekul

adhesi, faktor pertumbuhan sel endotel dan reseptor di trofoblas. yang akan

menghasilkan rilis abnormal dan metabolisme oksida nitrat, prostaglandin dan

endotelin dalam jaringan plasenta, sehingga perubahan ini menyebabkan agregasi

platelet, disfungsi endotel dan hipertensi arteri.6

Fas ligand (FasL) termasuk Tumor Necrosis Factor Receptor Superfamily

(TNFRSF), diungkapkan ikut berperan penting terhadap limfosit T yang mengatur

invasi trofoblas di miometrium. FasL merupakan polimorfik pada 2 lokasi, di

sembunyikan di dalam nukleotida posisi – 1377 dan pada daerah ini terjadi

peningkatan nukleotida posisi – 670, sebuah nukleotida bersubtitusi tunggal

adenin (TNFRSF6*A) untuk guanin (TNFRSF6*G) pada posisi – 670 terbukti

mengakibatkan penurunan produksi Fas dan fungsi homozigositas FasL ibu.

TNFRSF6*G alel yang diturunkan diubah secara baru-baru ini dikaitkan dengan

peningkatan risiko awal timbulnya preeklamsia dan intrauterine growth

restriction. Substitusi dari nukleotida tunggal pada posisi 670 dari ibu (tidak

janin) hasil gen TNFRSF6 dalam kapasitas peningkatan limfosit ibu untuk

mengenali dan menghancurkan trofoblas menginvasi dinding rahim dan uterus

spiral arteri yang menyebabkan peningkatan risiko HELLP syndrome.11

Fas dan Fas Ligand (FasL) adalah protein transmembran klasik yang

berasal dari tumor necrosis factor receptor yang super keluarga (TNFRSF). FasL

terlokalisir untuk kedua syncytiotrofoblas dan sitotrofoblas di chorionic vili

plasenta [50]. FasL dan reseptornya, Fas, yang dikenal untuk memainkan peran

penting dalam regulasi respon imun. Fas sangat diekspresikan pada sel T

diaktifkan, sel B, sel NK, dan makrofag [50]. Sziller dkk. melaporkan bahwa

adenin tunggal (A) ke guanin (G) polimorfisme pada posisi -670 di reseptor Fas

(TNFRSF6) hasil penurunan Fas sintesis. Sebuah studi oleh Sziller dkk. wanita

terdiri dengan sindrom HELLP () dan perempuan normotensif () [51]. Sel dari

mukosa bukal diperoleh dengan memutar kapas dalam waktu 1 jam setelah

melahirkan. Genotipe dan alel frekuensi ditentukan oleh penghitungan langsung

dan kemudian membaginya dengan jumlah kromosom untuk mendapatkan

frekuensi alel dan dengan jumlah perempuan untuk mendapatkan genotipe

frekuensi [51]. Ditemukan bahwa operator homozigot dengan -670 AG atau GG

genotipe lebih mungkin untuk mengembangkan sindrom HELLP dibandingkan

homozigot untuk jenis liar reseptor Fas (TNFRSF6-670A / A) (OR 2,7) (Tabel 2)

[51 ]. The TNFRSF6-670 polimorfisme terkait dengan penurunan potensi

apoptosis sel T ibu karena polimorfisme di reseptor Fas di -670 yang diduga

berkontribusi kapasitas berkepanjangan limfosit ibu untuk mengenali dan

menghancurkan EVTs selama invasi dari desidua dan spiral arteri yang dapat

menyebabkan pengembangan preeklamsia atau sindrom HELLP .

http://www.hindawi.com/journals/jp/2014/910751/

Apoptosis Fas-dimediasi limfosit ibu selama kehamilan telah

beenpostulated untuk mencegah perkembangan pre-eklampsia. Sebuah adenin

tunggal (A) ke guanin (G) polimorfisme pada posisi -670 pada gen Fas

(TNFRSF6) hasil penurunan Fas sintesis. Hubungan antara polimorfisme ini dan

pre-eclampsia pada wanita Hungaria diselidiki. Dalam studi kasus-kontrol,

penyeka bukal dari 38 wanita hamil dengan pre-eklampsia dan 89 kontrol tekanan

darah normal dianalisis untuk polimorfisme TNFRSF6-670. Penyidik buta untuk

hasil klinis. Homozigositas ibu untuk TNFRSF6-670 * A terjadi di 33 (37,1%) ibu

hamil normotensif dibandingkan dengan hanya 5 (16,1%) dari 31 wanita hamil

pra-eklampsia yang disampaikan di <kehamilan 37 minggu (P = 0,04). Tingkat

kereta varian TNFRSF6-670 * G juga lebih tinggi di antara pasien ini (59,7%)

dibandingkan kelompok kontrol tekanan darah normal (42,1%; P = 0,01). Tidak

ada hubungan antara polimorfisme dan pre-eklampsia didiagnosis pada> atau = 37

minggu. Di antara pasien pra-eklampsia dengan pembatasan pertumbuhan

intrauterin (IUGR) neonatus, delapan (57,2%) yang TNFRSF6-670 * G

homozigot sebagai lawan 3 (17,6%) dari 17 pra-eclamptics yang tidak memiliki

IUGR (P = 0,03) dan 19 (21,3%) kontrol tekanan darah normal (P = 0,008).

Kereta dari TNFRSF6-670 polimorfisme pada neonatus tidak berhubungan

dengan pre-eklampsia atau IUGR. Kepemilikan ibu dari TNFRSF6-670 * G

meningkatkan risiko IUGR pre-eklampsia dan pre-eklampsia terkait pada wanita

yang melahirkan di <37 minggu, Apoptosis Fas-dimediasi limfosit ibu selama

kehamilan telah beenpostulated untuk mencegah perkembangan pre-eklampsia.

Sebuah adenin tunggal (A) ke guanin (G) polimorfisme pada posisi -670 pada gen

Fas (TNFRSF6) hasil penurunan Fas sintesis. Hubungan antara polimorfisme ini

dan pre-eclampsia pada wanita Hungaria diselidiki. Dalam studi kasus-kontrol,

penyeka bukal dari 38 wanita hamil dengan pre-eklampsia dan 89 kontrol tekanan

darah normal dianalisis untuk polimorfisme TNFRSF6-670. Penyidik buta untuk

hasil klinis. Homozigositas ibu untuk TNFRSF6-670 * A terjadi di 33 (37,1%) ibu

hamil normotensif dibandingkan dengan hanya 5 (16,1%) dari 31 wanita hamil

pra-eklampsia yang disampaikan di <kehamilan 37 minggu (P = 0,04). Tingkat

kereta varian TNFRSF6-670 * G juga lebih tinggi di antara pasien ini (59,7%)

dibandingkan kelompok kontrol tekanan darah normal (42,1%; P = 0,01). Tidak

ada hubungan antara polimorfisme dan pre-eklampsia didiagnosis pada> atau = 37

minggu. Di antara pasien pra-eklampsia dengan pembatasan pertumbuhan

intrauterin (IUGR) neonatus, delapan (57,2%) yang TNFRSF6-670 * G

homozigot sebagai lawan 3 (17,6%) dari 17 pra-eclamptics yang tidak memiliki

IUGR (P = 0,03) dan 19 (21,3%) kontrol tekanan darah normal (P = 0,008).

Kereta dari TNFRSF6-670 polimorfisme pada neonatus tidak berhubungan

dengan pre-eklampsia atau IUGR. Kepemilikan ibu dari TNFRSF6-670 * G

meningkatkan risiko IUGR pre-eklampsia dan pre-eklampsia terkait pada wanita

yang melahirkan di <37 minggu

http://www.biomedcentral.com/1471-2350/11/25

http://www.searchmedica.com/search.html?cq=s%3Amen

%5C.00J8T&ts=29102015&c=pc&parentreferrer=https://www.google.co.id/

&q=tnfrsf6+gene&lp=relatedconcepts&p=Convera

The homotrimeric Fas receptor, an inducer of lymphocyte apoptosis, plays

a critical role in cellular pathways of immune homeostasis and immunologic

tolerance. Inherited and acquired defects in the Fas gene, TNFRSF6 (tumor

necrosis factor receptor superfamily member 6) have been associated with human

autoimmune lymphoproliferative syndrome (ALPS) and a spectrum of other

complex autoimmune diseases and malignancies. In addition to over 60

deleterious mutations associated with dominant inhibitory defects or null

mutations of TNFRSF6, several sequence variants have been noted. To facilitate

interpretation of genotypes of this important locus, we sequenced DNA from

unrelated, healthy Caucasians and African Americans. Two new and 12 previously

recorded SNPs were confirmed, and their allele frequencies were determined. We

also investigated haplotype frequencies and linkage disequilibrium (LD)

coefficients for these SNPs in Caucasians. Four TNFRSF6 SNP pairs were found to

be in strong LD. The TNRFSF6 SNPs are useful for linkage and loss of

heterozygosity studies probing the role of Fas-mediated apoptosis in autoimmune

diseases and malignancies

http://www.searchmedica.com/xml-resource.html?

c=pc&ss=defLink&p=Funnelback&rid=http%3A%2F%2Fubm-

search01.squiz.co.uk%2Fsearch%2Fcache.cgi%3Fcollection%3Dpubmed%26doc

%3D78%252F16271851.xml%26off%3D0%26len%3D-1%26url%3Dhttp%253A

%252F%252Fubm-search01.squiz.co.uk%252Fpublic%252Fpubmed

%252F16271851.xml&t=pubmed

Trombosit dalam sirkulasi dapat merusak atau mengaktifkan endotelium,

menyebabkan peningkatan platelet clearance yang termasuk dalam antibodi-

mediated clearance oleh makrofag limpa. Peningkatan secara signifikan dari

Tissue Plasminogen Activator (tPA) dan Plasminogen Activator Inhibitor-1

(PAI-1) dalam konteks HELLP syndrome dibandingkan dengan kehamilan normal

dimana hal ini menunjukkan bahwa aktivasi trombosit dan perubahan aktivasi

plasminogen terlibat dalam patogenesis sindrom ini. Endotelium pembuluh darah

dapat rusak oleh vasospasme segmental, diikuti dengan pembentukan matriks

fibrin di lokasi lesi. 6

Membran platelet dan pelepasan asam arakidonat dan mediator vasoaktif

lainnya menghasilkan vasokonstriksi, vasospasme dan agregasi platelet

dipercepat. Aktivasi sel endotel, dengan merilis von Willebrand factor (vWF)

multimers, menyebabkan terjadinya suatu keadaan berupa trombositopenia dan

mikroangiopati trombotik pada HELLP syndrome. Enzim yang berperen dalam

membelah vWF multimers adalah A Disintegrin And Metalloproteinase With A

Thrombospondin Type 1 Motif member 13 (ADAMTS13) yang dimana hal

tersebut memiliki tingkat rendah pada wanita dengan HELLP syndrome

dibandingkan dengan ibu hamil yang sehat. 6

Penurunan fungsi limfosit T dan B, serta fungsi monosit, sebelum

diagnosis laboratorium HELLP syndrome terjadi pada 1-2 minggu kehamilan.

Kesalahan metabolisme oksidatif asam lemak dapat terjadi pada janin lahir dalam

konteks HELLP syndrome, dimungkinkan terjadinya mutasi pada Long-Chain 3-

hydroxyacyl-CoA Dehydrogenase (LCHAD). Mutasi pada gen yang menyebabkan

defisiensi LCHAD menghasilkan sebuah oksidasi mitokondria dari asam lemak

yang diperlukan untuk ketogenesis, setelah hati sumber glikogen telah habis. 6

Keterlibatan hati pada perempuan yang hamil lebih sering ketika janin

mengalami defisiensi LCHAD yang berat, mengingat transmisi autosomal resesif

diagnosis molekuler direkomendasikan untuk semua wanita hamil dengan HELLP

syndrome, bagi mereka dengan Acute Fatty Liver Of Pregnancy (AFLP), serta

pasangan dan anak-anaknya.6

Patogenesis keterlibatan hati pada HELLP syndrome sebelum diketahui

secara pasti. Rantai kompleks peristiwa dimulai di hati dengan terjadinya

intravascular fibrin deposition dengan terjadinya obstruksi, hipovolemia akibat

dari penurunan aliran darah hati pada pemeriksaan Doppler pasien preeklamsia

kemudian dikembangkan menjadi HELLP syndrome. Iskemia hati menyebabkan

infark hati, hematoma subkapsular dan perdarahan intraparenkim, yang dapat

mengakibatkan pecahnya hati.6

HELLP syndrome tidak harus dianggap sebagai varian dari DIC, bahkan

jika microangiopathic hemolytic anemia adalah karakteristik dari keduanya.

Perbedaan yang signifikan antara keduanya. Prothrombin time (PT),

Thromboplastin Time (TT) dan tingkat fibrinogen dalam serum adalah normal

pada HELLP syndrome, tetapi pada DIC terjadi perubahan.6

Evaluasi penanda lebih sensitif dari DIC adalah seperti pemeriksaan

antithrombin III, alpha 2-antiplasmin, plasminogens, fibrin monomer, D-dimer,

fibronectin, fibrinopeptida A, prekallikrein, mungkin lebih baik untuk dapat

membedakan DIC dari HELLP syndrome. Patologi yang terjadi pada hati pasien

dengan HELLP syndrome mirip dengan patologi hati pada pasien preeklamsia

yang dimanamenyebabkan terjadinya nekrosis fokal hepatosit, perdarahan

periportal dan deposit fibrin di sinusoid hati. Terdapatnya lemak dalam

macrovesicular hati berbeda dari AFLP. 6

Hematoma paling sering hadir di lobus kanan hati (75%). Pecahnya kapsul

hati merupakan komplikasi yangjarang terjadi dimana hal tersebut terkait dengan

hemoperitoneum. Hemolisis adalah salah satu karakteristik utama dari gejala

HELLP syndrome, dikarenakan terjadinya Microangiopathic Hemolytic Anemia

(MAHA).6

Fragmentasi sel darah merah disebabkan oleh tingginya kecepatan pasase

melalui endotelium yang rusak muncul untuk mewakili luasnya keterlibatan

pembuluh darah kecil dengan kerusakan intima, disfungsi endotelial, dan endapan

fibrin. Fragmentasi (schizocytes) atau kerutan sel darah merah dengan spicula

(bur cel) dalam apusan darah tepi mencerminkan proses hemolitik dan sangat

menunjukan perkembangan MAHA.6

Sel darah merah bentuk polikromatik terlihat pada apusan darah tepi dan

meningkatnya jumlah retikulosit mencerminkan kompensasi pelepasan sel darah

merah yang imatur ke dalam darah perifer. Penghancuran sel-sel darah merah oleh

hemolisis menyebabkan peningkatan level serum laktat dehidrogenase (LDH) dan

penurunan konsentrasi hemoglobin. Haemoglobinemia atau haemoglobiuria

adalah tanda maskrokopik yang dapat dikenali pada 10% wanita. 6

Hemoglobin bebas akan dirubah menjadi bilirubin tidak terkonjugasi

dalam limpa atau terikat dalam plasma oleh haptoglobin. Kompleks hemoglobin-

haptoglobin dihapus dengan cepat oleh hati, mengarah pada tingkat haptoglobin

yang rendah atau tidak terdeteksi dalam darah bahkan dengan hemolisis yang

berat. Konsentrasi haptoglobin yang rendah (<1 g/L-<0,4gr/L) dapat digunakan

untuk mendiagnosis LDH dan adanya bilirubin tidak terkonjugasi, tetapi

penampilan dari rendahnya atau tidak terdeteksinya konstrasi haptoglobulin

merupakan indikator yang lebih spesifik.6

Peningkatan enzim hati mencerminkan proses hemolisis serta keterlibatan

hati. Kontribusi substransial hemolisis dengan peningkatan kadar LDH,

sedangkan peningkatan Aspartate Aminotransferase (AST) dan Alanine

Transaminase (ALT) lebih disebabkan olehh cedera hati. Plasma glutation S-

transferase-a1 (α-GST atau GST-a1) dapat memberikan indikator yang lebih

sensitif untuk kerusakan hati akut dari pada AST dan ALT dan memungkinkan

pengenalan lebih awal. Pengukuran α-GST tidak tersedia secara luas dan

belumditempatkan dalam prosedur pemeriksaan rutin.6

Trombositopenia (trombosit (PLTs) <150.109/L) dalam kehamilan dapat

disebabkan oleh terjadinya Gestational Thrombocytopenia (GT) (59%), Idiopathic

Thrombocytopenic Purpura  (ITP) (11%), preeklamsia (10%) dan sindrom

HELLP (12%). Trombosit < 100.109/ L relatif jarangterjadi pada preeklampsia

dan GT, sering di ITP dan wajib pada HELLP syndrome. Penurunan jumlah

platelet pada HELLP syndrome dikarenakan pemakaiannya meningkat. Platelet

diaktivasi mengikuti kerukasan sel endotelvaskular sehingga trombosit meningkat

dengan umur yang lebih pendek.6

Biomarker Gestation weeks HELLP PE Function of markerPP13 8 – 14

24 – 37↓↑

↓↑

Development of fetal/maternal interface, immune regulation

PIGF 8 – 14Term

↓↓↓

↓↓

Angiogenic, prevent hypertension

VEGF 14 – 2132

n.e↑

↓↑↑

Angiogenic, prevent hypertension

sFlt1 10 – 17 n.e ↑ Inhibits VEGF and

25 – 40 ↑↑ ↑ PIGF, Anti-angiogenicsEndoglin 10 – 17

PretermTerm

n.e↑↑↑

↑↑↑

Inhibits TNF-β inhibits vasodilation, Anti-angiogenic

3= placental protein; PlGF = placental growth factor; sFlt1,sVEGFR-1; n.e = not examined; ↑ = higher than in pregnant controls

(p<0,05); ↑↑ = higher than ↑ (p<0,05);

Sumber : Albigaard, 2012

Sumber : Albigaard, 2012

F. GEJALA KLINIS

Gejala klinis yang khas pada kuadran kanan atas perut atau nyeri

epigastrium, mual dan muntah. Rasa sakit perut bagian atas dapat berfluktuasi

seperti kolik. Pasien HELLP syndrome melaporkan riwayat malaise sampai 30-

60% wanita sakit kepala, sekitar 20% gejala visual. Wanita dengan HELLP

syndrome memiliki gejala tidak spesifik atau tanda-tanda preeklamsia atau

sindrom seperti gejala virus non-spesifik. HELLP syndrome ditandai dengan

eksaserbasi dan pemulihan selama beberapa hari. 8

Abildgaard dan Heimdal dalam jurnalnya tahun 2013, sekitar 90% dari

pasien datang dengan keluhan umum malaise, 65 % dengan keluhan nyeri

epigastrium, 30 % dengan keluhan mual dan muntah, 31 % dengan keluhan nyeri

kepala. Pemeriksaan fisik pada pasien dengan HELLP syndrome mungkin normal,

namun nyeri tekan pada daerah kuadran kanan atas abdomen sekitar 90%, edema

bukan penanda utama karena pembengkakan sekitar 30% dari kehamilan normal,

hipertensi dan proteinuria mungkin tidak ada atau ringan.

Sign and Symptoms

Condition Frequency (%)

Hypertension 85

Proteinuria 87

Right upper quadrant or

epigastric pain

40-90

Nause and vomiting 29-84

Headaches 33-60

Visual changes 10-20

Mucosal bleeding 10

Jaundice 5

Sumber : Baha, 2005

G. DIAGNOSISKriteria diagnosis HELLP syndrome berdasarkan dari pemeriksaan

laboratorium dimana akan dimasukkan dalam klasifikasi Mississippi dan

Tennessee, bila dikombinasikan kedua klasifikasi ini maka klas 1 termasuk

kelompok HELLP syndrome komplit sedangkan klas 2 dan 3 merupakan HELLP

syndrome parsial 2.

Sitem Mississippi Sistem Tennessee

- Klas 1 Trombosit ≤50 K/mm3

- Klas 2 Trombosit >50-≤100

K/mm3

- Klas 3 Trombosit >100 - ≤150

K/mm3

Sindrom Komplit :

- Hemolisis (gambaran sel

abnormal)

- AST ≥70 IU/L

- Platet <100 K/mm3

- LDH ≥600 IU/L

- AST dan atau ALT ≥40 IU/L

- Hemolisis (gambaran sel

abnormal)

Sindrom Parsial:

Terdapat satu atau dua tanda diatas

- LDH ≥600 IU/L

Sumber : Haram K, 2005

H. DIAGNOSIS BANDING

HELLP syndrome pada pasien dapat menunjukkan tanda dan gejala yang

sangat bervariasi yang tidak bernilai diagnostik pada preeklampsi berat, akibatnya

sering terjadi salah diagnosis, diikuti dengan kesalahan pemberian obat dan

pembedahan.9

Diagnosis banding pasien sindrom HELLP meliputi9 :

1. Penyakit yang berhubungan dengan kehamilan :

a. Benign trombosithopenia dalam kehamilan

b. Acute Fatty Liver of Pregnancy (AFLP)

2. Penyakit infeksi dan inflamasi, tidak berhubungan dengan kehamilan

a. Hepatitis

b. Kolangitis

c. Kolesistitis

d. Gastritis

e. Ulkus gaster

f. Pankreatitis akut

g. Infeksi saluran kemih bagian atas

3. Trombositopenia

a. ITP

b. Defisiensi asam folat

c. SLE

Differential Diagnosis

- Acute fatty liver of pregnancy

- Acute pancreatitis

- Antiphospholipid syndrome

- Cholecystitis

- Disseminated herpes simplex

- Fulminant viral hepatitis

- Hemolytic uremic syndrome

- Hemorrhagic or septic shock

- Immune thrombocytopenia purpura

- Stroke

- Systemic lupus erythematosus

- Thrombotic thrombocytopenic purpura

Sumber : Witlin, 1999

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnosis dini HELLP syndrome didasarkan pada deteksi hemolisis, tes

disfungsi hati, dan disfungsi ginjal. Hemolisis dibuktikan dengan peningkatan

laktat dehidrogenase (LDH) tingkat > 600 IU / L dan penurunan nilai haptoglobin

serum. HELLP syndrome dapat dideteksi sebelum peningkatan serum bilirubin tak

terkonjugasi tingkat dan penurunan nilai hemoglobin. Glutathione transferase dan

glutathione S transferase merupakan penanda awal hemolisis dan kerusakan hati. 8

Waktu protrombin dan waktu tromboplastin parsial teraktivasi (APTT)

normal dalam tahap awal, namun tingkat produk fibrin degradasi, D-dimer, dan

kompleks trombin-antitrombin meningkat, menjadi penanda fibrinolisis sekunder

dan agregasi platelet. Trombositopenia adalah penyebab utama dan awal dari

perubahan koagulasi pada HELLP syndrome. Dua klasifikasi untuk HELLP

syndromebiasanya digunakan. 8

Klasifikasi Tennessee sistem didasarkan pada penilaian parameter berikut:

AST> 70 UI / L, LDH> 600 UI / L, trombosit <100.000 / mm3, dengan demikian

ada dua bentuk: lengkap (semua elemen yang ada) dan HELLP syndromeparsial

(satu atau dua elemen yang ada). Klasifikasi Mississippi bergantung pada jumlah

trombosit: kelas I (<50.000 / mm3), kelas II (50,000- 100.000 / mm3) dan kelas

III (100,000- 150.000 / mm3). Pencitraan hati penting untuk evaluasi subkapsular

atau perdarahan intraparenkim dan pecah hati. 8

Pada wanita hamil, USG dan MRI lebih disukai karena tidak adanya risiko

radiasi pengion. CT scan adalah metode pilihan pada periode postpartum. Bukti

Ultrasonogram Transabdominal Hematoma Intrahepatik sebagai struktur

hipoekoik. CT scan atau MRI dapat mendeteksi hemoperitoneum, hematoma

intrahepatik, dan persatuan yang tidak teratur antara parenkim hati normal dan

hematoma intrahepatik sesuai dengan bagian kapsul yang pecah.8

J. TATALAKSANA2,5

1. Diagnosis dini sangat penting mengingat banyaknya penyakit yang mirip

dengan HELLP syndrome.

2. Pengobatan HELLP syndrome juga harus memperhatikan cara-cara perawatan

dan pengobatan pada preeklamsia dan eklampsia.

3. Pemberian cairan intravena harus sangat hati-hati karena sudah terjadi

vasospasme dan kerusakan sel endotel.

4. Bila hendaknya dilakukan sectio caesarea dan bila trombosit < 50.000/cc,

maka perlu diberikan transfusi trombosit. Bila trombosit < 40.000/cc, dan akan

dilakukan sectio caesarea maka perlu diberi transfusi darah segar.

5. Dapat pula diberikan “plasma exchange” dengan “fresh frozen plasma”dengan

tujuan menghilangkan sisa-sisa hemolisis mikroangiopati.

6. Pemberian double strength dexamethasone diberikan 10 mg IV tiap 12 jam

segera setelah diagnosis HELLP syndrome ditegakkan.

Kegunaan pemberiannya yaitu untuk meningkatkan pematangan paru pada

kehamilan preterm dan dapat mempercepat perbaikan gejala klinis dan

laboratoris.

7. Pada HELLP syndrome post partum diberikan dexamethasone 10 mg IV setiap

12 jam disusul pemberian 5 mg dexamethasone 2 kali dalam selang waktu

12 jam.

8. Perbaikan gejala klinik setelah pemberian dexamethasone dapat diketahui

dengan :

- Meningkatnya produksi urin

- Meningkatnya trombosit

- Menurunnya tekanan darah

- Menurunnya kadar LDH dan AST

9. Bila terjadi ruptur hepar, sebaiknya segera dilakukan pembedahan lobektomi. 

10. Sikap terhadap kehamilan pada HELLP syndrome, lahirkan bayi tanpa

memandang usia kehamilan.

Cesarean delivery : Indications and management

Indications for cesarean Managemen during cesarean Nonreassuring fetal status General anesthesia for platelet count

<75.000/mm3

Abnormal fetal presentation Transfuse 6 units of platelets if count <40.000/mm3

<30 weeks gestation and bishop score <5

Insert subfascial drain

<32 weeks gestation with intrauterine growth restriction or oligohydramnios and bishop score <5

Secondary skin closure or leave subcutaneous drain

Known subscapular liver hematoma Obeserve for bleeding from upper abdomen prior to closure

Suspected abruptio placentaeSumber : Baha, 2005

EGA <32 weeks EGA 32 to 34 weeks EGA >34 weeks

Administer a corticosteroid

Administer a corticosteroid

Sumber : Maureen, 1999

K. KOMPLIKASI13

Complication Frequency (%)Death 1Adult respiratory distress syndrome 1Laryngeal edema 1-2Liver failure or hemorhage 1-2Acute renal failure 5-8

Manage the patient based on the clinical

response during a period of observation

Is the patient eligible for conservative

managemenent ?

DeliverNo

Yes

Patient’s condotion worsens

Patient’s condition is

stable

Counsel the patient about the potential benefit of continuingthe pregnancy for two more weeks to allow more time for fetal lungs to

matureDeliver Monitor the

patient in a tertiary care

facility Transfer the patient to a tertiary care facility that has a neonatal

intensive care unit

Patient’s condition wornes

Patient’s condition is

stable

Deliver Monitor the patient in a tertiary care

facility

Pulmonary edema 6-8Pleural effusions 6-10Abruptio placentae 10-15Disseminated intravascular coagulopathy

10-15

Marked ascites 10-15Sumber : Baha, 2005

L. PROGNOSISPrognosis kehamilan dengan komplikasi HELLP syndrome tergantung

pada diagnosis dini dan pendekatan terapi awal. Kematian perinatal infantil sekitar

70% disebabkan oleh pelepasan prematur pada plasenta, asfiksia intrauterin,

prematur, 60% dari janin mati intrauterinely, 30% menunjukkan retardasi

pertumbuhan intrauterin, dan 25% trombositopenia. Kematian ibu bervariasi

antara 1% sampai 24% dan disebabkan oleh gangguan koagulasi, komplikasi

hemoragik, kardiopulmonari, sistem saraf pusat, hati dan gangguan pencernaan.6

Keadaan kritis pasien akan membaik setelah induksi persalinan. Konseling

pasien mengenai risiko kekambuhan HELLP syndrome untuk kehamilan

berikutnya adalah wajib, meskipun risiko lebih tinggi untuk mengembangkan

preeklamsia (43%) atau komplikasi lain pada kehamilan baru. Pasien dengan

bentuk atipikal preeklamsia atau HELLP syndrome harus diselidiki untuk antibodi

antifosfolipid. Pengakuan awal HELLP syndrome dan inisiasi terapi awal yang

diperlukan untuk memastikan evolusi menguntungkan ibu dan janin.6

BAB III

PENUTUP

HELLP ( Hemolysis, Elevated Liver Enzyme, Low Platelets Count )

syndrome merupakan suatu variasi dari preeklamsi berat yang disertai

trombositopenia, hemolisis dan gangguan fungsi hepar. Faktor risiko HELLP

syndrome berbeda dengan preeklamsi, pasien HELLP syndrome secara bermakna

lebih tua (rata-rata usia 25 tahun) dibandingkan pasien preeklamsia dan eklamsia

tanpa HELLP syndrome.

Gambaran klinis HELLP syndrome bervariasi, oleh sebab itu diperlukan

pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis HELLP syndrome. Pasien-pasien

dengan faktor risiko diharapkan melakukan pemeriksaan kehamilan (ANC) secara

teratur. Diagnosis dini sangat penting mengingat penyakit yang mirip dengan

HELLP syndrome. Pengobatan HELLP syndrome juga harus memperhatikan cara-

cara perawatan dan pengobatan pada preeklamsia dan eklamsia

.

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo, S. Buku Ajar Ilmu Kebidanan. FK-UI. 2009 : 530-602.2. Baha, M., Sibai, MD., A Practical plan to detect and manage HELLP

Syndrome.OBG Management. Aptril. 2005.3. SM Pokharel, SK Chattopadhyay, R Jaiswal and P Shakya. 2011. HELLP

Syndrome - a pregnancy disorder with poor prognosis. Nepal Med Coll J . 260-263.

4. Cunningham, FG et all. Hypertensive Disorder in Pregnancy. Williams Obstetrics, 21th ed. Prentice Hall InternationalInc. Appleton and Lange. Connecticut. 2001. 653-694

5. Bailis A, Witter F. Hypertensive Disorders of Pregnancy. In: The Jhons HopkinsManual of Gynecology and Obstetrics, 3 rd Ed. 2007

6. Dan Mihu, Nicolae Costin, Carmen Mihaela, Andrada Seicean, Rãzvan Ciortea. 2010. HELLP Syndrome – a Multisystemic Disorder. J Gastrointestin Liver Dis. 419-24.

7. Kjell Haram, Einar Svendsen, and Ulrich Abildgaard. 2010. The HELLP syndrome: Clinical issues and management. BMC Pregnancy and Childbirth. 9:8

8. SM Pokharel, SK Chattopadhyay, R Jaiswal and P Shakya. 2011. HELLP Syndrome - a pregnancy disorder with poor prognosis. Nepal Med Coll J . 260-263.

9. Sofoewan S. Pregnancy Outcome of Women with Severe Preeclampsia With and Without HELLP Syndrome. Dalam : AUFOG Accredited Ultrasound and Workshop. Bandung. 2001.

10. Abilgaard Ulrich dan Heimdal Ketil. Pathogenesis of The Syndrome of Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, and Low Platelet Count (HELLP): a Review. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology. 116 (2013) 117-123

11. Sziller., Istvan MD., Hupuczi., Petronella MD. Fas (TNFRSF6) Gene Polymorphism in Pregnant Women with Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, and Low Platelets and in Their Neonates: Obstetrics and Gynecology, Maret 2006 – Volume 107 – Issue 3 – pp 582 – 587.

12. Witlin A. G., Baha M., Sibai MD. Diagnosis and Management of Women with Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, and Low Platelet Count (HELLP) Syndrome: Hospital Physician. Februari 1999. Pp. 40-45, 49

13. Maureen O.P. HELLP Syndrome : Recognition and Perinatal Management : Am Fam Physician, september 1999, 1;60(3):829-836