Sepsis Late-Onset

Infeksi neonatal yang timbul lebih dari 48 jam setelah kelahiran sebagian besar disebabkan oleh organisme yang berasal dari lingkungan postnatal dibandingkan dengan organisame yang didapat secara tranplasental atau yang berasal dari jalan lahir. Gambaran sepsis late-onset bervariasi dari infeksi kulit minor hingga septikemia yang membahayakan jiwa. Dalam penelitian epidemiologi prespektif yang dilakukan di unit neonatal Australia, (yang sama-sama menggunakan batasan 48jam) menunjukkan prevalensi sepsis late-onset sistemik sebanyak 4.4 per 1000 kelahiran hidup, dibandingkan dengan sepsis early-onset sebanyak 2.2 per 1000 kelahiran hidup.408 tingkat mortalitas sepsis late-onset adalah 9%, kontras dengan sepsis early-onset sebesar 15%, dan berbagai penelitian telah melaporkan tingkat mortalitas yang lebih besar dari sepsis early-onset bila dibandingkan dengan sepsis late-onset. Dilaporkan bahwa sebagian besar kejadian sepsis late-onset serius yang terjadi pada bayi preterm di NICU dan bayi dengan berat badan kurang dari 750gr memiliki resiko bakterameia late-onset 45 kali lebih besar dari bayi dengan berat lahir lebih dari 2000ger.248 Baru-baru ini dilaporkan bahwa tingkat infeksi nosokomial pada bayi-bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) sebesar 16%,248 19,1%121 dan 21%780

di AS, 15,6%dibeberapa unit di Spanyol,51630% pada survey nasional di Israel540 dan 50% di NICU Brazil.593

Organisme yang paling sering menyebabkan sepsis late-onset sistemik adalah CONS, gram-negative bacilli (seperti Klebsiella sp, E. Colli, Serratia marcescens dan Pseudomonas sp), Staph. Aureus dan berbagai Candida sp (Tabel 40.7). Berbagai macam spesies organisme yang lain terlibat dari waktu ke waktu (lihat Tabel 40.5), kebanyakan adalah organisme komensal. Sebagian besar infeksi superfisial minor disebabkan oleh Staph. Aureus dan gram-negative bacilli. GBS cukup sering terlibat dalam sepsis late-onset, dan dalam situasi in,meningitis, osteomielitisdan selulitis muncul lebih sering pada sepsis late-onset bila dibandingkan dengan sepsis early-onset.359

Epidemiologi penyebaran infeksi nosokomial

Sumber utama dari mikroorganisme yang terlibat dalam sepsis late-onset adalah orang-orang, termasuk kulit subyek sendiri, traktus gastrointestinal, bayi-bayi lain, staf rumah sakit, dan pengunjung. Sumber jarang berasal dari lingkungan fisik. Terkadang,ditemukan sumber yang terkontaminasi secara spesifik, sebagai contoh minyak mineral yang menyebarkan Listeria sp, 734 larutan nutrisi parenteral yang mengandung Acinetobacter sp,606 atau pendingin udara.525 Metode yang modern dalam mengidentifikasi strain bakteri yang spesifik terbukti berguna dalam memahami ekologi pathogen nosokomial, suatu langkah yang penting untuk mengontrol tingkat infeksi nosokomial dan resistensi bakteril pada NICU.265,287

Faktor predisposisi infeksi nosokomial

Bayi manapun dapat menderita infeksi dari orang lain atau lingkungan, tetapi bayi-bayi tertentu dan keadaan-keadaan tertentu meningkatkan resiko ini. Beberapa faktor predisposisi yang lebih sering berkaitan dengan cross-infection dibahas dalam bagian yang berhubungan dengan tindakan preventif (pp. 1013-15), tertapi terdapat 2 faktor yang paling pentingyang sulit dikontrol.

Prematuritas dan berat lahir rendah dan penggunaan peralatan medis

Terdapat hubungan yang kuat antara prematuritas dengan BBLR, dan resiko sepsis late-onset, terutama yang disebabkan oleh CONS.3018,409,778 Dalam penelitian terbaru pada pasien NICU, dilaporkan bahwa tingkat infeksi nososkomial pada bayi dengan berat kurang dari 1000gr sebesar 44,4% dan 22,6% dan pada bayi dengan berat lebih dari 2000gr sebesar 10,1% dan 0,6%.205,408 Hal ini, tidak diragukan lagi, berkaitan dengan kerentanan bayi-bayi tertentu terhadap infeksi,141 tetapi juga dipengaruhi secara kuat oleh faktor-faktor di dalam lingkungan NICU, seperti ekologi mikrobiologi yang merugikan dan penggunaan peralatan medis. Banyak penelitian telah menunjukkan hubungan positif yang kuat antara tingkat infeksi nosokomial dengan penggunaan- lama penggunaan- ventilator, akses pembuluh darah sentral, emulsi lemak intravena dan shunt yang implantasi untuk hidrosefalus. Pentingnya paparan terhadap faktor-faktor resiko ini ditunjukkan oleh penemuan adanya hubungan positif antara tingkat infeksi nosokomial dan rata-rata lama tingga di dalam NICU secara keseluruhan,142,289sebagaimana lamanya seseorang dirawat didalam NICU.381 Penemuan ini menunjukkan pentingnya melakukan koreksi rata-rata lamanya rawat inap ketika membuat perbandingan infeksi nosokomial rumah sakit.

Contoh spesifik infeksi nosokomial

Coagulase-negative staphylococci

CONS data ini berperan dalam kebanyakan sepsis late-onset ada negara-negara berkembang, siikuti oleh gram-negative bacill.405,408,455 Pada negara-negara berkembang, organisme yang menyebabkan sepesi late-onset sedikit berbeda. Pada daerah pedesaan India, sebagian besar kasus disebabkan oleh Salmonella typhimurium dan Pseudomonas sp,678 sedangkan di Jordania, organisme gram negatif lebih dominan.720 Namun, sebagai negara yang menerapkan praktej kedokteran modern, CONS tamoaknya tidak bisa dicegah untuk muncul sebagai pathogen yang paling pneting.352

Epidemiologi

CONS merupakan kelompok organisme yang dapat ditemukan dalam jumlah yang sangat banyak pada kulit manusia. Mereka dapat ditemukan pada beberapa bayi premature sejak usia 6 jam dan berkoloni pada bayi dengan sangat cepat selama satu minggu pertama (Gambar 40.15).415 Tempat dengan koloni paling padat adalah umbilicus dan hidung.90 COND sitemukan dalam feces 90% bayi preterm.724 Terdapat lebih dari 20 spesies CONS, tetapi 60-80% yang didisolasi dari bayi adalah Staph. warnerii dengan Staph. haemolyticus sebagai sisanya dan Staph. warnerii dan Staph. capitis dalam jumlah yang sedikit.90,454-, 602 Strain CONS yang diisolasi dari bayi preterm menunjukkkan tingkat kerentanan yang rendah terhadap penisilin dan aminoglikosida.602

Bayi yang terinfeksi bisanya adalah pasien yang rawat inap lama di NICU dengan ventilator dan denganaksespembuluh darah sentral. Bayi preterm nampaknya cukup rentan terhadap serangan CONS, dan kurangnya aktivitas complement-mediated opsonic dalam melawan Staph. epidermidis dapat menjadi faktor yang penting dalamhal ini.175 Infeksi sering kali disertai dengan strain yang memproduksi lendir. 329,392 Lendir adalah substansi polisakarida ekstraseluler kental yang berguna melicinkan suatu permukaan seperti plastik atau silikon yang digunakan untuk jalur vaskuler,shunt, dan endotracheal tube.161,649 Lendir juga menghambat kemotaksis neutrophil dan fagositosis dan menekan

blastogenesis.317,427Terdapat beberapa bukti bahwa lendir dapat menghambat kerja antibiotik glikopetida seperti vancomycin.249

Gambaran klinis

Kebanyakan kasus muncul pada usia antara 7 hingga 14 tahun (Gambar 40.16) Gambraan klinis sepsis CONS sangat bervariasi. Biasanya terdapat septicemia tanpa adanya komplikasi fokal, meskipun semakin lama septicemia bertahan, semakin besar kemungkinan infeksi berlokalisir. Terkadang bayi yang sakit aku menunjukkan semua tanda sepsis fulminan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya (pp 1017-18), tetapi onsetnya lebih sering muncul dengan samar , meskipun pada bayi-bayi dengan endocarditis.615Biasanya terdapat transient apneic attacks, takipnue, mottled skin, distensi abdomen, loose stool, dan terkadang muntah, demam yang memuncak beberapa kali hingga 37,60C dan kebutuhan ventilator.248 Diagnosa lebih sering diambul ketika CONS atau komensal kulit yang lain tumbuh dalam kultur darah dari bayi dengan jalur sentral. Pentingnya kateter intravaskuler dan shunts dalam infeksi CONS memnbutuhkan diskusi yang mendetail. Artikel tinjauan terbaru menguraikan tentang sepsis-berkaitan-kateter secara mendetail.376

Infeksi yang berkaitan dengan kateter

Diagnosis sepsis yang berkaitan dengan kateter dapat diambil dengan kriteria-kriteria dibawah ini,

Kultur ujung kateter yang positif sama dengan organisme yang ditumbuhkan dari sample darah perifer;

Kultur darah kuantitatif diferensial dengan colony count dari spesimen kateter yang lebih besar dibandingkan dengan kultur darah perifer. (p.1019)

Sepsis dengan bukti kultur ataupun tanda klinis, yang resisten dengan terapi antibiotic tetapi teratasi dengan pelepasan kateter.

Diagnosa lebih sering diambul ketika CONS atau komensal kulit yang lain tumbuh dalam kultur darah dari bayi dengan jalur sentral.

Penekanan ada pada jalur sentral, yang memiliki tngkat kolonisasai bakteri yang lebih tinggi daripada jalur perifer,598 walaupun jalur erifer terkadang dapat berperan sebagai jalan masuk septicemia CONS.284 Tingkat kejadian sepsis yang berkaitan dengan kateter pada bayi-bayi yang baru lahir telah dilaporkan sebanyak 10,3 per 1000 kateter tiap harinya,714 10 per 1000 kateter perhari,389 3,7 per 1000 kateter per hari,468 dan 13,1 per 1000 perhari.158 Sebagian besar infeksi-berkaitan dengan kateter yang terjadi dalam waktu beberapa hari setelah inserti kemungkinan disebabkan oleh migrasi CONS di sepanjang kateter dari kulit di sekitar tempat insersi. Infeksi dengan late-onset, terutama setelah 30 ari, kemungkinan disebabkan oleh kolonisasai hub kateter, diikuti oleh migrasi intraluminal ke dalam aliran darah.715 Dalam penelitian terbaru dari bayi baru lahir yang diduga mengalami sepsis berkaitandengan kateter, 30% memiliki hasil kultur yang positif CONS dari tempat insersi dan 30% dari hub kateter. Yang menarik, teknik molekuler menunjukkan bahwa isolasi dari darah dan hub kateter berasal dari klon yang sama pada setiap kasus, tetapi tidak sama denngan kultur dari tempat insersi, menunjukkan bahwa hub lebih mungkin menjadi sumber infeksi. Bukti lain yang mendukung pernyataan ini adalah penelitian

prospektif dari kontaminasi hub kateter, dalam 54% kejadian sepsis yang berkaitan dengan kateter, didahului atau berhubungan dengan kontaminasi hub.714

Terdapat hubngan yang postif antara lama waktu penempatan kateter dengan resiko infeksi.142,290 Faktor predisposisi lain yang penting adalah frekuensi penggunaan kateter, seperti pada proses pemberian obat atau tranfusi darah.290,558Penggunaan preparat lemak iv nampaknya memiliki efek predisposisi independen yang besar terhadap sepsis CONS yang berhubungan dengan kateter.

Infeksi kateter biasnaya muncul dengan gambaran klinis derajat rendagh seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, namun terkadang dapat terjadi komplikasi dengan adanya perforasi pembuluh darah,57 trombosis vena sentral,699 endokarditis bacterial,679 meskipun jika struktur jantung normal,599 dan perforasi intestinal.565 Gambaran klinis perforasi pembuluh darah biasanya cukup parah dengan peritonitis, repiratory distress atau cardiac tamponade, tergantung pada lokasi perforasi. Endokarditis akibat CONS biasanya tidak terlalu parah, muncul sebagai septicemia persisten walaupun dengan antibiotic yang sesuai dan pelepasan kateter. Diagnosis ditegakkan dengan ekokardiografi (pp.629-33). Prognosis endocarditis akibat CONS lebbiih baik dibandingkan dengan endocarditis akibat organisme gram-negatif.

Infeksi shunt ventrikel

Tingkat infeksi shunt anak dibawah 6 bulan baru baru ini dilaporkan sebesar15,7% dengan 67% dari nilai tersebut diakibatkan oleh CONS.660 Densitas bakteril kulit yang tinggi sebelum operasi dan adanya CONS dengan ikatan yang tinggi (marker patogenitas) merupkan faktor resiko yang penting.

Investigasi

Masalah dalam mengintepretasi hasil kultur darah telah dididskusikan dalam beberapa detail (p.1019). Pada bayi-bayi dengan shunt, yang juga dilakukan kultur darah, menunjukkan hasil yang positif pada hampir semua bayi dengan ventriculoarterial shunt tetapi hanya 25% dari bayi-bayi dengan ventriculoperitoneal shunt, tampungan dan selang shunt juga harus diaspirasi dan CSF dikirim untuk kultur.LP mungkin memberikan hasil yang negatif pada infeksi shunt.

Perubahan hematologik cukup sering, termasuk diantaranta peningkatan WBC dan penurunan jumlah platelet serta konsentrasi hemoglobin. Volume rata-rata platelet sering meningkat selama septicemia CONS, dan hal ini dapat menjadi pemeriksaan penunjang yang berguna untuk tes yang konvensional.621 Spesifisitas yang tinggi dari tes acridine orange leukocyte sytospin untuk mengeksklusi infeksi akibat pemasangan jlaur akses700 (p. 1025) disebutkan lagi disini. Penurunan konsentrasi fibronektin plasma memiliki spesifitas tinggi sebesar 94% pada bayi BBLSR yang dicurigai mengalami sepsis late-onset.222 Pengukuran CRP serial berguna dalam memonitor respon terapi,640 dan adanya kegagalan penurunan CRP yang telah diharapkan, harus mengarah pada pertimbangan adanya kolonisasi jalur akses atau komplikasi seperti endokarditis.

Terapi didiskusikan dibawah, pada bagian antibiotic untuk infeksi nosokomial. Pertanyannya adalah akankah kateter vena sentral dilepaskan apabila terdapat bakteraemia CONS tetap membandel. Pada

sekitar 50% kasus, infeksi dapat dihilangkan tanpa pelepasan kateter, tetai pabila terdapat bakteraemia yang persisten, pelepasan kateter harus dipertimbangkan.440

Staphylococcus Aureus

Staph. aureus lebih pathogen daripada CONS, dan bukti epidemiologi menunjukkan bahawa beberapa strain lebih virulen daripada yang lainnya. Selama tahun 1950 an saat masa kejayaan infeksi Staph.aureus perinatal, phage tipe 80/81 bersifat virulen.252 hal ini dijelaskan sebagian oleh faktor ekstraseluler, terutama oleh α-haemolysin, epidermolytic-toxin, enterotoxin, coagulase dan leukocidin dan sebagian lagi dijelaskan oleh komponen permukaan seperti saam theicoic23 yang memberikan sifat mengikat mukosa. Staph. aureus dahulu merupakan momok untuk bayi yang baru lahir, namun sekarang (paling tidak pada negara-negara maju) lebih jarang menjadi penyebab infeksi neonatal sistemik debandingkan dengan GBS, CONS atau gram-negative bacilli. Namun, Staph. aureus tetap menjadipenyebab tersering infeksi pada tulang dan sendi79,197,412 kulit, dan tali pusat, dan merupakan penyebab tersering infeksi mata. Infeksi sistemik dengan Staph. aureus menyebabkan tingkat mortalitas dan morbiditas yang tinggi. Pada negara-negara berkembang, Staph. aureus adalah oenyebab tersering sepsis neonatal, dan di Nigeria merupkana pathogen tersering yang menyebabkan meningitis neonatal18

(yang menarik, GBS tidak ditemukan dalam seri ini, yang mana sering kali menjadi temuan di negara-negara berkembang). Di Pakistan, Staph. aureus berperan dalam 15% infeksi nosokomial, yang kedua oleh Salmonella typhi dan kelompok A β-haemolytic streptococci (Streptococcus pyogenes).89

Epidemiologi

Staph. aureus berkoloni pada kulit dan traktus gastrointestinal atas pada banyak bayi,258 meskipun tidak tersebar luas seperti CONS. Pada penelitian terbaru tentang kolonisasi Staph. aureus di umbilicus, tingkat koloni sebesar 68% dan 65% secara berurutan ditemukan dalam waktu 48 jam dan 8/9 hari.773

Dalam penelitian tersebut, tingkat infeksi oleh Staph. aureussebesar 12% dan terdapat hubungan positif yang signifikan antara level kolonisasi dan resiko infeksi. Staph. aureus medapatkan pijakan dengan mudah dan penelitian kuantitatif telah menunjukkan bahwa kurang dari 10 bakteri dapat memulai koloniasasi umbilicus pada 50% bayi baru lahir. Sepetipada CONS, metode molekuler berguna dalam mempelajari munculnya wabah Staph. aureus.532,645,845

Gambaran klinis

Septikemia dengan Staph. aureus tampak sangat menonjol dan sangat membutuhkan tindakan segera untuk menghindari kematian atau morbiditas yang serius. Terdapat hubungan yang jelas antara keparahan bacteraemia seperti yang dinilai pada kultuur darahsemikuantitatif, dan tingkat mortalitas.730 Lesi kulit berupa impetigo atau pustule sering mucul dan merupakan petunjuk mengenai organisme penyebabnya. Terjadi pertumbuhan yang cepat, terutama pada tulanng, sendi dan paru.597 Staph. aureus relatif jarang menyebabkan meningitis dan lebih jarang lagi menyebabkan UTI. Dilaporkan adanya Staphylocaoccal scalded skin syndrome neonatal.513,709

Kultur darah dan kultur lainnya biasanya positif dalam waktu 24 jam, dan neutropenia serta trombositopenia sering muncul. Hasil kultur darah yang positif CONS lebih banyak menimbulkan

masalah dibandingkan dengan Staph. aureus .CRP biasnaya melonjak dan konsentrasinya diatas 100mg/L sering ditemui dalam waktu 12-24 jam dari onset penyakit.

Terapi didiskusikan dibawah ini dalam bagian antibiotik untuk infeksi nosokomial.

Gram-negative Bacilli

Ini adalah kelompok organisme yang berbeda dari genera luas yang beragam. Sebagian besar penyebab sepsis neonatal milik family Enterobacteriaceae, kelompok batang gram-negative heterogen besar yang habitat aslinya di traktus intestinal manusia dan hewan. Kebanyakan spesies penyebab sepsis neonatal adalah bagian dari flora normal usus, dan hanya secara kebetulan menyebabkan penyakit ketika mencapau jaringan luat lumen usus. Gram-negative bacilli yang paling penting sebagai penyebab sepsis neonatal di negara-negara berkembang adalah E. colli, Klebsiella penumoniae,Ps. Aeruginosa, Serratia marcescens, Citrobacter diversus, Proteus mirabilis dan Enterobacter coalceae. Di dalam dunia yang berkembang, organisme-organisme yang hampir sama ini menonjol,88 tetapi, sebagai tambahan, anggota Enterobacteriaceae patogen yang lebih penting, seperti Salmonellae dan Shigelllae, adalah penyebab yang penting dari sepsis neonatal.678 Penelitian terbaru yang membandingkan organisme-organisme intestinal antara bayi-bayi yang lahir di Swedia dan Pakistan menunjukkan bahwa bayi di APkistan lebih cepat terkolonisasi oleh Enterobacteriaceae, dan bahwa terdapat spectrum organisme yang lebih luas.15 Bayi-bayi Swedia merupakan tempat bagi pertumbuhan E. colli atau Klebsiella sp, tetapi bayi-bayi Pakistan menjadi tempat pertumbuhan E. colli, Klebsiella sp Proteus sp, Enterobacter sp, dan Citobacter sp secara bersamaan.

Epidemiologi

Gram-negative Bacilli saat ini berperan untuk sekitar 20% kasus sepsis late-onset, (Gladstone et al 1990) tetapi hal ini masih dapat meningkat.369,743 Pada negara-negara berkembang, organisme gram negatif lebih menonjol, dan dalam penelitian terbaru dari Jordania Utara, Klebsiella sp berperan untuk 64% kasus sepsis neonatal yang dibuktikan dengan kultur.720 Namun, bayi-bayi Jordania, sepenuhnya terhindar dari infeksi GBS. Di Kuala Lumpur, Klebsiella spsekali lagi merupakan penyebab sepsis neonatal yang paling sering.98 Seperti organisme lain, metode molekuler terbukti berguna untuk memahami epidemiologi infeksi nosokomial.94

Gambaran Klinis

Sepsis sistemik akibat gram-negative bacilli biasanya bersifat fulminant dengan tingkat mortalitas dan morbiditas yang tinggi, terutama pada bayi BBLSR.439 Baru-baru ini tingkat mortalitas sebesar 50% dilaporkan pada bayi-bayi BBLSR dari AS dengan septikemia Ps. Aeruginosa,497 dan tingkat mortalitas sebesar 23% pada seluruh bayi dengan sepsis Pseudomonas di India.332 Di UAE, tingkat mortalitas dari sepsis Ps.aeruginosa dan Klebsiella sp telah dilaporkan sebsar 71% dan 59%secara berurutan.477 Kolonisasi traktus respiratorius oleh gram-negative bacilli kemungkinan berhubungan dengan peningkatan keparahan penyakit paru kronik (chronic lung disease/ CLD).173 Penyakit kolestatik hati sering berkaitan dengan bakteraemia gram negatif.746

Terapi antibiotik didiskusikan dibawah dalambagian antiobiotik untuk infeksi nosokomial. Pelepasan kateter vena sentral adalah bagian yang penting untuk perawatan dari hampir setengah kasus, terutama apabila bakteriaemia telah bertahan selama lebih dari 1 hari atau apabila terdapat trombositopenia.600

Enterococci

Kebanyakan merupakan non-β haemolytic. Mereka merupakan organisme normal usus yang hanya akan menimbulkan penyakit apabila mereka keluar dari tempatnya. Organisme yang menyebabkan sebagian besar penyakit pada bayi adalah Enterococcus faecalis dan Enterococcus faecium sebagai yang kedua.163 Enterococci adalah penyebab jahat dari infeksi nosokomial baik pada dewasa dan NICU. Dalm NICU, enterococci adalah penyebab penting dari sepsis late-onset pada bayi BBLSR.199,534 Metode molekuler berguna dalam menetapkan apakah peningkatan sepsis enterokokal disebabkan oleh persebaran atrsin klonal atau strain multipel, 163 dan hal ini dapat berguna dalam merencanakan terapi antibiotik untuk dugaan kasus. Enterococci terkenal resisten terhadap antibiotic, terutama E. faecium.542 Resistensi ini sebagian bersifat intrinsik, tetapi reisitensi ekstrakromosomal yang ditransfer oleh gen plasmid juga sangat penting. Septikemia enterococci yang resiten terhadap antibiotic memiliki tingkat mortalitas sebesar 75%.

Terapi didiskusikan dibawah, pada bagian antibiotik untuk infeksi nosokomial.

Terapi anntibiotik untuk infeksi bakteri late-onset

Ambang batas untuk memulai terapi antibiotik haruslah rendah, sambil menunggu hasil observasi klinis, kultur dan tes-tes lainnya. Antibiotik harus diberika intravena dalam dosis yang sesuai dan pada jaraj=k yang sesuai untuk usia dan gestasi bayi. Kesulitan terdapat pada pemilihan antibiotik, mengingat luasnya rentang bakteri berpotensi patogen dan kecenderungan beberapa bakteri yang sering bertanggungjawab untuk infeksi late-onset menyebabkan resistensi antibiotik. Pemilihan awal dipandu oleh ketiga pertimbangan dibawah ini:

Pengetahuan akan kemungkinan suatu spesies bakteri menyebabkan infeksi pada unit tertentu. Pengetahuan lokal ini paling baik didapatkan dari pengumpulan data formal oleh bagian mikrobiologi rumah sakit

Pengetahhuan pola resistensi antibiotik bakteri yang memiliki kemungkinan menyebabkan infeksi, dari informasi yang didapatkan dari poin diatas. Hal ini bervariasi dari unit satu dan lainnya selama kurun waktu tertentu. Terutama sebagai hasil dari penggunaan antibiotic.189

Pengetahuan terapi antibiotic pasien sebelumnya. Hal ini penting karena pajanan antibiotic sebelumnya menjadi presidposisi infeksi organisme multipel resisten. Lebih bijak untuk memilih antibiotic yang berbeda dari antibiotic yang baru saja selesai digunakan.

Terapi inisial

Kecuali terdapat alasan lokal untuk berpikir sebaliknya, terapi antibiotic inisial harus ditujukan pada CONS dan gram-negative bacilli. Jika strain endemic lokal CONS sensitif terhadap flucloxacillin, antibiotic ini ahrus menjadi pillihan pertama. Walaupun, s ering kali CONS resisten terhadap flucloxacillin dan

vancomycin yang seharusnya digunakan. Dibutuhkan pengawasan yang teliti terhadap konsentrasi obat dalam serumkarena farmakokinetiknya sangat bervariasi.33

Pemilihan antibiotic untuk gram-negative bacilli adalah antara aminoglikosida dan sefalosporin generasi ketiga seperti ceftazimide, dan harus berdasarkan pada penegtahuan lokal mengenai resistensi antibiotic, tempat infeksi, dan toksisitas dari kombinasi tertentu. Sebagai contoh, kecurigaan terhadap meningitis gram negatif , mengarahkan pada pemilihan cefotaxime dibandingkan gentamicin (p: 1041), dan perhatian terhadap gangguan fungsi ginjal mengarahlan pada oemilihan vancomycin dan sefalosporin dibandingkan dengan vancomycin dan gentamicin. Apabila dicurigai Pseudomonas sp, ceftamizidime harus menjadi pilihan dibandingkan dengan cefotaxime.

Meskipun kombinasi vancomycin dan sefalosporin generasi ketiga ataupun aminoglikosida akan mengatasi kebanyakan infeksi late-onset pada unit neonatal, tidak ada satupun kombinasi yang mujarab, dan pemilihan yang definitif hanya dapat dibuat apabila organisme yang berperan dalam infeksi diidentifikasi dan ditentukan kerentanannya terhadap antibiotic. Beberapa antibiotic yang baru berguna dalam kasus-kasu yang sulit. Aztreonam berguna dalam perawatan sepsis gram negatif 569,758,786,805pada bayi yang baru lahir dan dapat digunakan lebih baik dari sefalosporin. Meropenem terbukti sebagai onat lini kedua yang baik.475,785

Terapi antibiotic definitif

Setelah organisme yang menginfeksi dapat diidentifikasi, terapi dirasionalkan untuk memaksimalkan efek dan meminimalisir resiko yang memicu terjadinya resistensi. Dibawah ini adalah pilihan antibiotic yang cocok untuk patogen nosokomial neonatal yang umum.

CONS. Vancomycin adalah pilihan antibiotic saat ini. Strain CONS yang berperan untuk sepsis pada bayidi NICUbiasanya tidak sensitif terhadap penicillin, flucloxacillin, dan gentamicin. Tes kerentanan rutin terkadang mengindikasikan bahwa CONS yang resisten terhadap methicillin, sensitif terhadap sefalosporin, tetapi cross-resistance memang sering dan seluruh CONS yang resisten terhadap penisilin yang penicilinase-resistant harus dianggap resisten terhadap sefalosporin. Infeksi CONS yang persisten meskipun dengan terapi vancomycin telah dapat diatasi dengan kombinasi vancomycin dan rifampicin.794

Untuk infeksi shunt, antibiotic intravena rutin harus diberikan, dan CSF diperiksa setiap hari untuk mengetahui bahwa infeksi menghilang. Jika tidak, mungkin perlu untuk memberikan antibintraventrikuler, termasuk vancomycin, baik dengan infusi langsung ke dalam shunt atau dengan memasukan reservoir Ommaya/Rickham. Namun, secara umum, hasil terbaik dicapai dengan melepaskan shunt dan memberikan antibiotic selama 10 hingga 14 hari. Shunt dapat dipasang kembali setelah infeksi sembuh.733

Staph. aureus. Sebuah penisilin antistaphylococcal, seperti flucloxacillin, harus lebih dipilih daripada vancomycin jika organisme tersebut sensitif terhadap flucloxacililin.

Methicillin-resistance Staph.aureus(MRSA). Vancomycin adalah pilihan obat saat ini meskipun terdapat bukti adanya spectrum dengan penurunan kerentanan terhadap vancomycin pada staphylococcal yang diisolasi.395 infeksi MRSA yang persisten meskipun dengan terapi vancomycin telah dapat diatasi dengan kombinasi vancomycin dan rifampicin.794 Terapi alternatif adalah dengan antibiotk baru yang disebut linezolid, tetapi hanya setelah didiskusikan dengan ahli mikrobiologi. Dosis lazim untuk bayi adalah 10 mg/kg per 12 jam, baik per oral maupun intravena.

E.coll. Sebuah aminoglikosida atau sefalosporin generasi ketiga, harus digunakan tergantung pada pola sensitivitas.

Klebsiella. Sebuah aminoglikosida atau sefalosporin generasi ketiga, harus digunakan, tergantung pada pola sensitivitas.

Enterobacter, Citrobacter, Serratia dan Pseudomonas. Suatu kombinasi aminoglikosida dan sefalosporin generasi ketiga harud digunakan. Ceftazimide harus digunakan apabila curiga Pseudomonas.

Enterococci. Ampicillin atau vancomycin ditambah dengan aminoglikosida harus digunakan.

Terapi kombinasi direkomendasikan, sebagian untuk memanfaatkan snergistik kombinasi antibiotic, sebagian lainnya untuk mencegah munculnya resistensi antibiotic.

Pemberian terapi antibiotic

Antibiotic harus diberika lewat intravena dengan perhatian penuh terhadap dosis yang direkomendasikan, frekuensi, dan prosedur pemberian intravena. Apabila terdapat gangguan fungsi renal atau hati, regimen antibiotic akan membutuhkan suatu modifikasi apabila tujuan keamanan diarahkan diantara efek dan toksisitas. Ketika gentamicin atau vancomycin digunakan, konsentrasinya dalam serum harus dimonitor.

Lama terapi

Durasi pemberian terapi antibiotic tergantung apakah adanya infeksi telah dikonfirmasi, sifat organisme yang menginfeksi, dan lokasi infeksi. Terdapat penelitian kecil untuk menerangkan cara pelaksanaan, tetapi beberapa pedoma dapat diberikan, seperti berikut ini:

Apabila tanda klinis yang mengarah pada terapi hilang dengan cepat, dan apabila setelah 48 jam tidak ada peningkatan CRP, tidak ada perubahan yang signifikan pada profil WBC dan kultur darahnya negatif, antibiotic dapat dihentikan dengan resiko yang minimal. Laporan terbaru menunjukkan bahwa bahkan mungkin aman untuk menghentikan antibiotic setelah 24 jam, dengan mengaplikasikan aturan keputusan.238Namun, apabila tingkat kecurigaan klinis pada waktu memulai terapi sangat tinggi, maka dengan ketiadaan tes konfirmasi ataupun pendukung, dibenarkan untuk memberikan terapi selama 5 hari.

Pada kebanyakan kasus dimana infeksi bakteri dikonfirmasi dengan kultur, atau dimana terdapat kecurigaan klinis yang kuat, didukung oleh kenaikan CRP atau perubahan pada profil WBC, tetapi tidak ada atau terdapat bukti infeksi fokal yang minimal dan sebuah respon klinis yang baik terhadap terapi, pemberian terapi antibiotic selama 7-10 hari sudah

cukup adekuat. Lama terapi antibiotic yang dibutuhkan untuk menghilangkan infeksi CONS ditentukan terutama oleh ada tidaknya kemungkinan untuk melepaskan kateter vaskuler atau benda asing yang tertinggal. Infeksi Staph.aureus sistemik harus diterapi selama 3 minggu.

Pada kasus infeksi fokal, banyak tergantung pada lokasi dan patogen dan saran untuk kasus ini akan diberikan pda bagian dibawah ini

Penggunaan immunoglobulin sebagai profilaksis

Bayi preterm memiliki konsentrasi IgG yang lebih rendah dibandingkan dengan rekannya yang matur dan menunjukkan penurunan konsentrasi IgG yang progresif selama beberapa minggu setelah kelahiran. Tanpa pemberian suplemen,sekitar 15% bayi bayi BBLSR memiliki konsentrasi iGG kurang dari 200 mg/dl selama usia sekitar 12 minggu. 172 Terdapat bukti bahwa bayi BBLSR yang mengalami infeksi hospital –acquired memiliki konsentrasi IgG serum yang kebih rendah dibandingkan dengan bayi-bayi yang tidak mengalami infeksi tersebut.491 Diketahui bahwa apabila serum IgG kurang dari 350 mg/dl salaam minggu pertama, atau kurang dari 230 mg/dl pada minggu kedua, resiko sepsis lima kali lebih besar dibandingan dengan bayi-bayi yang memiliki konsentrasi IgG serum lebih tinggi.

Memungkinkan untuk menjaga konsentrasi IgG pada bayi-bayi ini dengan memberikan infusi immunoglobulin secara teratur. Walaupun muncul pertanyaan apakah usaha ini mampu menurunkan prevalensi atau keparahan infeksi? Penelitian dalam jumlah yang banyak telah mencari jawaban mengenai pertanyaan ini, dan baru-baru ini, 19 diantaranya telah menjadi subyek dari penelitian meta-analisis indenpenden.625 Temuan utama adalah bahwa penggunaan immunoglobulin untuk profilaksis menghasilkan penurunan sepsis sebanyak 3% (Gambar 40.17) dan penurunan sebanyak 4% pada semua infeksi serius (Gambar 40.18). Tidak terdapat efek yang berarti pada mortalitas. Satu masalah adalah variasi pada aktivitas antibody antara sekumpulan immunoglobulin yang berbeda.24,261,488,834 Hal in dapat ditingkatkan dengan perkembangan preparat immunoglobulin dengan aktivitas yang dipicu secara sepsifik. (p.994). Nampaknya sangat beralasan untuk menyarankan pemberian immunoglobulin profilaksis di negara-negara berkembang, dimana infeksi berperan besar menyebabkan morbiditas dan mortalitas neonatal, tetapi diperhitungkan pula manfaatnya yang kemungkinan kecil seperti pada pelaksanaannya di UK.

Infeksi bacterial fokal pada bayi baru lahir

Meningitis

Berdasarkan beberapa survey, prevalensi meningitis neonatal di dunia dengan perkebangan teknologi semakin menurun,751 tetapi tidak demikian menurut survey-survei yang lain.72,792 Laporan prevalensi terbaru di Inggris dan Wales adalah sebanyak 0.39 kasus per 1000 kelahiran, yang mania 0.21 kasus diantaranya berasala dari bakteri.382 Pada negara-negara berkembang kurang lebih sebanyak 2 per 1000.18 Meningitis menyulitkan 20% kasus sepsis early—onset dan 10% kasus sepsis late-onset.408 Resiko meningkat seiringin dengan penurunan usia gestasi., dan sebagai suatu kelompok, bayi preterm memiliki resiko 2 atau 3 kali lipat dari bayi yang cukup bulan, dan berperan pada sebagian besar kasus late-onset.387

Organisme

Di Uk, GBS (kebanyakan tipe III) dan E.colli berperan dalam 60% semua kasus meningitis bacterial neonatal, dnegan L.monocytogenes menempati urutan ketiga. (Tabel 40.8).382 GBS lebih sering pada kasus early-onset, dan E.colli dan organisme gramnegatof lainnya pada kasus late-onset.387 Sekitar 80% E.colli yang menyebabkan meningitis neonatal memiliki K1 antigen kapsuler,586 Dan banyak menunjukkan penurunan interaksi dengan neutrophil host627 dan produksi aerobactin. 803 Sebagai tambahan organisme yang telah disebutkan tadi, meningitis neonatal, seperti bentuk sepsis neonatal lainnya dapat disebabkan oleh sejumlah bakteri9Tabel 40.5). Tiga organisme yang biasanya berkaitan dengan meningitis pada anak yang lebih tua diantaranya, H.influenza,Str.penumoniae dan Neisseria meningitides, biasanya hanya ditemukan pada periode neonatal akhir atau pada bulan kedua kehidupan.27,225,267,717

Gambaran klinis

Meningitis neonatal harus didiagnosa berdasarkan tanda infeksi neonatal awal yang “lebih ringan” (pp. 1017-18) karena seiring dengan waktu, tanda-tanda seperti bulging fontanelle, high-pitched cry, perubahan tingkat kesadaran atau kejang terjadi, penyakit tersebut telah berkembang ke tingkat nerorologik sekuel menjadi permanen. Pada bayi-bayi BBLSR, apnue rekuren, sitensi abdomen, hiponatremia, dan hilangnya homeostasis glukosa sering terjadi.648

-Selama pemeriksaan klinis, lingkar kepala harus diukur, tengkorak dan tulang aksial diteliti untuk mencari defek kulit atau lubang yang mingkin menjadi jalan masuk infeksi

Patologi

Inflamasi, edema dan arachnoiditis tersebar luas pada kebanyakan meningitis neonatal, seperti vaskulitis dan thrombophlebitis kortikal superfisial, yang menyebabkan kerusakan iskemik superfisial pada otak. Model tikus yang berguna untuk meningitis neonatal telah dikembangkan.462Ventrikulitis terjadi pada 70-90% kasus neoneatal meningitis, tetapi lebih jarang pada GBS dibandingkan dengan organisme gram negatif. Perubahan ensefalopati yang parah sering terjadi, kemungkinan sebagai hasil penetrasi infeksi ke dalam otak secara langsung, dan dapat menyebabkan penyebaran luas atrofi otak. Pleksus kooroid dapat rusak, mempengaruhi CSF secara permane, dan eksudat dapat menyumbat foramen intraventrikuler dan granulasi araknoid, menyebakan hidrosefalus pada sepertiga kasus.462 Pembentukan abses seringkali terlihat bersamaan dengan meningitis yang disebabkan oleh Citrobacter dan Proteus

sp,469 dan terkadang dengan koliform yang lain. Pembentukan abses dimulai dengan ventrikulitis supuratif dan berkembang ke pembentukan abses periventrikuler. 767

Invenstigasi

Analisis CSF

Kriteria dalam mendiagnosis meningitis ditunjukkan pada halaman 1024. Meningitis gram negatif umumnya menghasilkan jumlah sel darah putih CSF yang lebih tinggi dibandingkan dengan meningitis GBS, dimana sel darah putih sering <100/mm3.388 Pada sebagian besar kasus, bakteri dpat diidentifikasi ketika CSF dicat dengan metode acridine oranye atau dengan pengecatan gram; apabila tidak ada bakteri yang terlihat, kemungkinan patogen viral seperti HSV harus dipertimbangakan. Apabila sitology CSF menunjukkan meningitis tetapi tidak ada organisme yang terlihat, terapi dengan acyclovir harus dimulai sambil menunggu hasil tes yang lain (p 1055).Terkadang, pada infeksi fulminant tingkat awal, organisme dapat terlihat tanpa plositosis yang signifikan. Apabila tidak ada organisme yang terlihat ada pengecatan gram, tes aglutinasi latex pada CSF akan mengidentifikasi infeksi GBS dengan tingkat spesifisitas yang tinggi.675 Pengukuran konsentrasi β2-microglobulin CSF menunjukkan perbedaan yang mencolok antara bayi dengan infeksi CSF dengan yang tidak terinfeksi, pada batas 2.25 mg/dl.282

Untuk mengulang LP masih diperdebatkan tetapi dilakukan setelah 48 jam terapi. CSF lumbar yang tidak membaik adalah indikasi investigasi lebih jauh dengan pungsi ventrikuler dan ultrasonogafi. LP harus dilakukan 48 jam setelah terapi dihentikan. CSF yang terakhir mungkin tidak menunjukkan hilangnya sel secara keseluruhan, tetapi nilai gula dan protein seharusnya berada pada rentang yang normal, tidak boleh ada organisme yang terlihat, CRP harus turun ke nilai yang normal dan tentu saja kultur haruslah negatif.

Kultur darah

Kultur darah umumnya negatif karena meningitis neonatal biasanya bersifat sekunder terhadap septicemia. Namun, kultur darah yang negatif adapat ditemukan pada sekitar 15% kasus meningitis neonatal dengan kultur CSF yang positif.387,620 Kemungkinan kultur darah yang negatif pada meningitis sangatlah rendah pada sepsis early-onset,365,387dan oleh karena itu LP lebih baik ditangguhkan apabila bayi terlalu sakit untuk mentoleransi tindakan.388

Tes lainnnya

Ultrasonografi serebral akan mengidentifikasi penyebab meningkatnya occipiito-frontal circumference(OFC) atau lingkar osipito-fronta. Hal ini juga dapat digunakan untuk mendeteksi ventrikulitis dan untuk memonitor respon terhadap terapi. Perubahan parenkimal atau ventrikulomegali mengisentifikasi bayi-bayi yang berada pada resiko sekuele yang tinggi. Apabila terdapat keraguan mengenai temuan ultrasonografi, CT atau MRI scan dapat dilakukan. Pada bayi BBLSR, ventrikulomegali yang progresif dan pembentukan echodensitas thalamus cukup sering menjadi temua n akhir, dan menunjukkan perlunya dilakukan scanning ultrasonografi otak secara serial.648

EEG dapat digunakan sebagai panduan yang berguna ntuk menentukan prognosis meningitis neonatal, dan bersamaan dengan keberadaan atau ketiadaan kejang dan perubahan pada tingkat kesadaran, dapat memprediksi hasilnya secara akurat pada 93% kasus.156