Sepsis Berat Dan Shock Septik

8/11/2019 Sepsis Berat Dan Shock Septik

1/17

1

SEPSIS BERAT DAN SHOCK SEPTIK

Derek C. Angus, M.D., M.P.H., and Tom van der Poll, M.D., Ph.D.

Sepsis adalah salah satu sindrom tertua dan paling sulit dipahami di dunia

kedokteran. Hippocrates mengklaim bahwa sepsis merupakan proses dimana terjadi

pembusukan daging, bau tidak sedap, dan pernanahan luka. Galen kemudian

menganggap sepsis sebagai mekanisme alami, yang diperlukan untuk penyembuhan

luka. Lalu dengan konfirmasi teori mikroorganisme oleh Semmelweis, Pasteur, dan

lain-lain, sepsis dianggap sebagai infeksi sistemik yang sering dideskripsikan sebagai

keracunan pada darah, dan diasumsikan sebagai hasil dari invasi pada inang oleh

organisme patogenik yang kemudian menyebar dari aliran darah. Namun, dengan

kemajuan antibiotik modern, teori mikroorganisme tidak begitu menjelaskan

patogenesis dari sepsis: banyak pasien dengan sepsis meninggal meskipun eradikasi

yang sukses terhadap patogen penyebabnya. Sehingga, peneliti menyarankan bahwa

inang (host) dan bukan mikroorganisme yang mengendalikan patognesis dari sepsis.

Pada tahun 1992, panelis internasional mendefinisikan sepsis sebagai respons

inflamasi sistemik terhadap infeksi, mencatat bahwa sepsis dapat muncul pada

respons terhadap berbagai penyebab infeksi dan bahwa septisemia bukan merupakan

kondisi yang dibutuhkan atau membantu dalam penyembuhan. Panelis kemudian

menyarankan penggunaan istilah sepsis berat / severe sepsis untuk mendeskripsikan

kondisi dimana sepsis menjadi kompleks oleh disfungsi organ akut, dan mereka juga

mengkodekan shock septik sebagai sepsis kompleks akibat hipotensi yang refrakter

terhadap resusitasi cairan atau hiperlaktatemia. Pada tahun 2003, panelis konsensus

kedua memperbaiki sebagian besar konsep ini, dengan menambahkan tanda-tanda

respons inflamasi sistemik, seperti takikardia atau peningkatan leukosit, yang

ditemukan pada banyak kondisi infeksi dan non infeksi sehingga tidak begitu

membantu dalam membedakan sepsis dengan kondisi lain. Namun, istilah sepsis

berat dan sepsis terkadang digunakan secara bergantian untuk mendeskripsikan

sindrom infeksi yang lebih kompleks akibat adanya disfungsi organ akut.


2/17

2

INSIDENS DAN PENYEBAB

Insidens sepsis berat bergantung kepada seberapa akut disfungsi organ terjadi

dan apakah disfungsi berhubungan dengan infeksi mendasar. Disfungsi organ

umumnya dilihat sesuai dengan penggunaan terapi suportif (cth: ventilasi mekanik)

dan studi epidemiologi yang menghitung insidens yang telah diobati. Di Amerika

Serikat, sepsis berat ditemukan ada 2% pasien yang dirawat di rumah sakit. Dari

semua pasien ini, sebagian diterapi di ICU, mewakili 10% jumlah pasien yang

dirawat di ICU. Jumlah kasus di Amerika Serikat melewati angka 750.000 per tahun

dan kian meningkat. Tetapi, beberapa faktor ICD 9 coding terbaru, cukup

membingungkan dalam membedakan septisemia dan sepsis berat, peningkatan

kapasitas dalam menyediakan perawatan intensif, dan peningkatan kesadaran serta

surveilans.

Studi di negara maju menunjukkan angka yang serupa mengenai sepsis di

ICU. Namun, Insidens dari sepsis berat diluar ICU modern, terutama pada sebagian

tempat dimana perawatan ICU belum memadai, umumnya tidak diketahui. Angka

insidens yang telah diobati di Amerika serikat diestimasi mencapai 19 juta kasus per

tahun. Insidens pastinya diperkirakan lebih banyak. Sepsis berat terjadi sebagai hasil

dari infeksi nosokomial dan komunitas. Pneumonia merupakan penyebab tersering,

menyebabkan separuh dari jumlah kasus, diikuti oleh infeksi intraabdominal dan

saluran kencing. Kultur darah biasanya positif hanya pada satu dari tiga kasus, dan

hingga ketiga kasus, biasanya negatif. Staphylococcus aureus dan Streptococcus

pneumoniae adalah bakteri gram positif tersering, sedangkanE. coli, Klebisellae, dan

Pseudomonas aeruginosa mendominasi isolasi gram negatif. Studi epidemiologis dari

sepsis menunjukkan bahwa selama periode 1979-2000, infeksi gram positif lebih

mendominasi dibanding infeksi gram negatif. Namun, pada studi terbaru mencakup

14.000 pasien ICU di 75 negara, bakteri gram negatif diisolasi pada 62% pasien

dengan sepsis berat yang memiliki hasil kultur positif, bakteri gram positif pada 47%,

dan 19% pada fungi.


3/17

3

Faktor risiko dari sepsis berat berkaitan dengan predisposisi pasien terhadap

infeksi dan kemungkinan terjadinya disfungsi organ akut apabila infeksi muncul.

Terdapat beberapa faktor yang diketahui dalam mencetuskan sepsis berat dan shock

sepsis, termasuk penyakit kronis (AIDS, COPD, dan berbagai jenis kanker) serta

penggunaan agen imunosupresif. Pada sebagian pasien dengan infeksi seperti itu,

risiko disfungsi organ tidak begitu dipelajari, namun kemungkinan termasuk

organisme kausatif dan komposisi genetik pasien, kondisi kesehatan mendasar, dan

fungsi organ pasien, beserta dengan intervensi terapeutik yang telah didapat. Umur,

jenis kelamin, dan ras atau etnis seluruhnya mempengaruhi insiden sepsis berat, yang

lebih tinggi pada bayi dan lansia dibanding kelompok usia lainnya, juga lebih tinggi

pada pria dibanding wanita, dan lebih tinggi pada ras kulit hitam dibanding ras kulit

putih.

Terdapat hal menarik mengenai kontribusi karakteristik genetik pada host

terhadap insidens dan outcome dari sepsis, sebagian karena bukti kuat dari faktor

risiko genetik yang didapat. Banyak studi berfokus kepada polimorfisme genetik dan

protein yang berimplikasi pada patogenesis sepsis, termasuk sitokin dan mediator lain

yang terlibat pada innate immunity, koagulasi, dan fibrinolisis. Namun, penemuan ini

biasanya tidak konsisten, dengan mengambil bagian dari heterogenitas dari populasi

pasien yang dipelajari. Meskipun asosiasi genom terbaru mengeksplor respon obat

pada sepsis, tidak ada studi skala besar mengenai suseptibilitas atau outcome dari

sepsis telah dilakukan.

GAMBARAN KLINIS

Manifestasi klinis dari sepsis sangatlah beragam, bergantung oleh lokasi awal

infeksi, organisme kausatif, pola disfungsi organ, dan status kesehatan mendasar dari

pasien, serta interval sebelum inisiasi pengobatan. Tanda dari infeksi dan disfungsi

organ mungkin jelas, dan guideline internasional terbaru menyediakan daftar panjang

dari tanda bahaya sepsis. Disfungsi organ akut umumnya mengenai sistem respirasi


4/17

4

dan kardiovaskular. Keterlibatan respiratorik secara klasik bermanifestasi sebagai

Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), yang ditandai dengan hipoksemia

dengan infiltrasi bilateral dari asal non kardiak. Keterlibatan kardiovaskular

dimanifestasikan secara primer sebagai hipotensi yang tampak secara rutin,

membutuhkan vasopresor, dan disfungsi miokard dapat tampak.

Otak dan ginjal juga terkadang terkena. Disfungsi sistem nervus sentral

biasanya bermanifestasi sebagai delirium. Studi pencitraan biasanya tidak

menunjukkan lesi fokal, dan penemuan pada EEG biasanya konsisten dengan

ensefalopati nonfokal. Polineuropati dan miopati juga umum ditemukan, terutama

pada pasien yang lama dirawat di ICU. Gangguan ginjal akut biasanya bermanifestasi

terhadap penurunan urine output dan peningkatan level serum kreatinin dan biasanya

membutuhkan terapi penggantian ginjal. Ileus paralitik, peningkatan level

aminotransferasi, gangguan glikemik, trombositopenia, dan disseminated

intravascular coagulation (DIC), dan sindroma eutiroid biasanya sering ditemukan

pada pasien sepsis berat.

OUTCOMESebelum pengenalan terhadap pelayanan intensif modern dengan kemampuan

dalam menyediakan bantuan organ vital, sepsis berat dan shock sepsis biasanya

lethal. Bahkan dengan pelayanan intensif, jumlah kematian di rumah sakit biasanya

meningkat melewati 80% sekitar 30 tahun lalu. Namun, dengan adanya kemajuan dari

pelatihan, surveilans dan monitoring, dan inisiasi terapi untuk mengobati infeksi

mendasar dan memyembuhkan organ yang rusak, mortalitas kini mendekati angka

20-30% pada berbagai seri. Dengan penurunan angka kematian, perhatian telah

difokuskan kepada tingkat kesembuhan pada pasien yang selamat. Sejumlah studi

telah menyatakan bahwa pasien yang selamat dan keluar dari rumah sakit setelah

sepsis akan tetap memiliki risiko kematian pada beberapa bulan dan tahun setelahnya.

Mereka yang selamat kemudian akan memiliki fungsi fisik dan neurokognitif yang

terganggu, gangguan mood, dan kualitas hidup yang rendah. Tetapi, pada analisis


5/17

5

kohort longitudinal terbaru yang melibatkan orang amerika berusia lanjut,

menyarankan bahwa sepsis berat secara signifikan meningkatkan gangguan

neurokognitif dan fisik.

Tabel 1. Kriteria diagnosis Sepsis berat dan shock sepsis

Sepsis (ditemukan atau dicurigai infeksi plus 1 dari tanda berikut)

Demam (>38.3 C)

Hipotermia (90 beats per min atau >2 SD)

Takipnea

Gangguan status mental

Edema atau gangguan keseimbangan cairan (>20 ml/kg berat badan selama periode 24-hr)

Hyperglycemia (glukosa plasma, >120 mg/dl [6.7 mmol/liter]) tanpa riwayat diabetes

Tanda inflamasi

Leukocytosis (white-cell count, >12,000/mm3)

Leukopenia (white-cell count, 10%

Peningkatan plasma C-reactive protein (>2 SD)

Peningkatan plasma procalcitonin (>2 SD)

Gangguan hemodinamik

Hipotensi arteri (Tekanan sistol, 2 SD)

Peningkatan venous oxygen saturation (>70%)

Peningkatan cardiac index (>3.5 liters/min/square meter of body-surface area)

Gangguan fungsi organ

Hipoksemia arterial (rasio tekanan parsial oksigen arteri terhadap fraksi oksigen yang diinspirasi 44 mol/liter)

Koagulasi abnormal (international normalized ratio, >1.5; or APTT, >60 sec)

Ileus paralitik (absen bunyi usus)

Thrombocytopenia (platelet count, 4 mg/dl [68 mol/liter])

Perfusi jaringan


6/17

6

Hyperlaktatimia (lactate, >1 mmol/liter)

Penurunan capillary refill time

Severe sepsis (sepsis dengan disfungsi organ)

Septic shock (sepsis dengan baik hipotensi [refrakter dengan cairan intravena] atau

hiperlaktemia

PATOFISIOLOGI

Respon Host

Setelah konsep dari teori host digabungkan, awalnya diasumsikan bahwa

gambaran klinis sepsis merupakan hasil dari inflamasi eksuberant. Kemudian, Bone et

al mengembangkan ide tersebut bahwa respons inflamasi inisial memberi jalan untuk

terjadinya sindrom kompensasi dari respons antiinflamasi. Namun, hal ini menjadi

jelas bahwa infeksi memicu respon host yang lebih kompleks, bervariasi, dan panjang

dimana baik mekanisme proinflamasi dan antiinflamasi dapat berkontribusi terhadap

infeksi dan penyembuhan jaringan pada satu sisi dan kerusakan organ serta infeksi

sekunder di sisi lainnya. Respon spesifik pada tiap pasien bergantung pada patogen

kausatif (load dan virulensi) dan host (karakteristik genetik dan penyakit koeksis),

dengan respons berbeda pada tingkatan lokal, regional dan sistemik (gambar 1).

Komposisi dan arah dari respon host kemungkinan berubah seiring waktu paralel

dengan kondisi klinis. Secara general, reaksi proinflamasi (ditujukan dalam

mengeliminasi patogen invasif) dianggap bertanggung jawab terhadap kerusakan

jaringan kolateral pada sepsis berat, dan ketika respons antiinflamasi (penting untuk

membatasi cedera jaringan lokal dan sistemik) diimplikasikan pada suseptibilitas

terhadap infeksi sekunder.

Innate immunity

Pengetahuan dalam mengenali patogen telah meningkat secara drastis selama

dekade terakhir. Patogen akan mengaktifkan sel imun melalui interaksi dengan

resepttor pengenal pola, yang terdiri dari empat kelas utama toll like receptors,


7/17

7

reseptor lektin tipe C, reseptor asam retinoid induksibel gen 1, dan nucleotide-binding

oligomerization domain-like receptors telah diidentifikasi, dengan kelompok

terakhir sebagiannya bekerja pada kompleks protein dikenal dengan inflamasom

(gambar 1). Reseptor ini mengenali struktur yang melekat pada spesies mikroba, pola

molekular yang berhubungan dengan patogen, menghasilkan upregulasi dari

transkipsi gen inflamasi dan inisiasi dari innate immunity. Reseptor yang sama juga

mengenali molekul endogen yang dikeluarkan dari sel yang cedera, pola molekular

yang berhubungan dengan patogen, atau alarmin, seperti kelompok mobilitas tinggi

dari protein B1, S100, dan RNA ekstraselular, DNA, dan histon. Alarmin juga

dilepaskan selama cedera steril seperti trauma, memberikan peningkatan menuju

konsep bahwa patogenesis dari kegagalan organ multipel pada sepsis tidak begitu

berbeda dari patogenesis penyakit kritis noninfeksi.

Abnormalitas koagulasi

Sepsis berat sangat bervariasi dan berhubungan dengan alterasi koagulasi,

seringnya berakhir menjadi disseminated intravascular coagulation (DIC). Deposisi

fibrin eksesif dipicu oleh koagulasi melalui aksi tissue factor, glikoprotein

transmembran yang diekspresikan oleh beberapa tipe sel; mekanisme antikoagulan

yang terganggu, termasuk sistem protein C dan antitrombin; dan dengan

menghilangkan fibrin yang menjurus pada depresi sistem fibrinolitik (gambar 2).

Protease-activated receptors (PARS) membentuk kaitan molekular antara koagulasi

dan inflamasi. Dari empat subtipe yang diidentifikasi, PAR1 secara umum

diimplikasi pada sepsis. PAR1 mengeluarkan efek sitoprotektif ketika distimulasi

dengan protein C aktif atau dosis rendah trombin namun mengeluarkan efek perusak

juga pada fungsi sawar endotelial-sel ketika diaktivasi oleh dosis tinggi trombin. Efek

protektif dari protein C aktif pada model hewan yang mengalami sepsis bergantung

pada kapasitasnya dalam mengaktivkan PAR1 dan bukan bergantung dengan properti

antikoagulannya.


8/17

8

Mekanisme antiinflamasi dan imunosupresi

Sistem imun mengaktifkan mekanisme humoral, selular, dan neural yang

mengatenuasi efek merugikan dari respons proiinflamasi. Fagosit dapat berubah

menjadi fenotip antiinflamasi yang mempromosikan perbaikan jaringan, dan sel T

regulatori dan sel supresor mieloid yang lebih jauh lagi akan mengurangi inflamasi.

Sebagai tambahan, mekanisme neural dapat menghambat inflamasi. Pada refleks

neuroinflamatori, input sensoris bergantung pada nervus vagus aferen pada batang

otak, dimana nervus vagus eferen mengaktivasi nervus splenik pada pleksus seliak,

menghasilkan pengeluaran norepinerfrin pada spleen dan sekresi asetilkolen melalui

serangkaian sel T CD4+. Pelepasan acetylcholine release targets 7 cholinergic

receptors pada makrofag, mensupresi pelepasan sitokin proinflamasi. Pada model

hewan yang mengalami sepsis, disrupsi dari sistem berbasis neural ini oleh vagotomi

meningkatkan suseptibilitas terhadap shock endotoksin, dimana stimulasi nervus

vagus eferen atau reseptor kolinergik 7 yang mengatenuasi inflamasi sistemik.

Pasien yang selamat dari sepsis namun masih dependen terhadap perawatan intensif

memiliki bukti imunosupresi, pada bagian yang direfleksikan oleh ekspresi sel

mieloid HLA-DR yang menurun. Pasien-pasien ini sering memiliki fokus infeksi

yang masih tersisa, meskipun diberikan terapi antimikrobial, atau reaktivasi dari

infeksi virus laten. Sejumlah studi telah mendokumentasi penurunan respon dari

leukosit di darah ke patogen pada pasien dengan sepsis, menemukan bahwa studi

postmortem terbaru menjelaskan kerusakan fungsinal yang besar dari splenosit yang

diperoleh dari pasien yang meninggal setelah mengalami sepsis di ICU. Selain

spleen, paru-paru juga menunjukkan bukti imunosupresi; baik organ yang memiliki

peningkatan ekspresi ligan untuk reseptor inhibitorik sel T pada sel parenkim.

Apoptosis yang meningkat, terutama dari sel B, Sel T CD4+, dan sel dendritik

folikular, telah dihubungkan dengan imunosupresi pada sepsis dan kematian.


9/17

9

Regulasi epigenetik dari ekspresi gen juga mungkin berkontribusi terhadap

imunosupresi yang berhubungan dengan sepsis.

Gambar 1. Respon host pada sepsis berat. Respon host terhadap sepsis ditandai dengan respon

proinflamasi (panel atas, merah) dan respon antiinflamasi (panel bawah, biru). Arah, penyebaran, dan

durasi dari reaksi ini ditentukan oleh faktor host (karakteristik genetik, usia, penyakit koeksis, dan

medikasi) dan faktor patogen (jumlah mikroba dan virulensi). Respon inflamasi diinisiasi oleh

interaksi antara pola molekular yang diekspresikan oleh patogen dan pola reseptor yang diekspresikan

oleh sel dari host pada permukaan sel (toll like receptors dan C-type lectin receptor). Pada endosom,

atau sitoplasma (retinoid acid inducible gene 1-like receptor [RLRs] an nucleotide-binding

oligomerization domain like-receptors [NRL]). Konsekuensi dari inflamasi yang semakin berat dari

kerusakan jaringan kolateral dan nekrosis sel, yang hasilnya adalah pelepasan pola molekular yang

berhubungan dengan kerusakan, dan akan memperburuk inflamasi dengan beraksi pada reseptor yang

memiliki pola sama dan dicetuskan oleh patogen.


10/17

10

Gambar 2. Kegagalan organ pada sepsis berat dan disfungsi dari endotel vaskular dan

mitokondria. Sepsis diasosiasikan dengan trombosis mikrovaskular oleh aktivasi konkuren dari

koagulasi (dimediasi tissue factor) dan gangguan mekanisme antikoagulan sebagai konsekuensi dari

penurunan aktivitas jalur antikoagulan endogen (dimediasi oleh protein C aktif, antitrombin, dan tissue

factor pathway inhibitor), serta gangguan fibrinolisis yang akan meningkatkan pelepasan plasminogen

activator inhibitor type 1 (PAL-1). Kapasitas untuk merubah protein C terganggu pada beberapa

bagian melalui penurunan ekspresi dari dua reseptor endotel: thrombomodulin (TM) dan endothelial

protein c receptor. Formasi trombus lebih jauh difasilitasi oleh jebakan neutrofil ekstraselular yang

dicetuskan dari neutrofil yang mati. Formasi trombus menghasilkan hipoperfusi jaringan, yang

diperparah oleh vasodilatasi, hipotensi, dan deformitas eritrosit. Oksigenasi jaringan lebih jauh lagi

dirusak oleh penurunan fungsi barrier dari endotel dan cadherin, alterasi dari jembatan sel ke sel

endotel, level angiopoitein 2 yang tinggi, dan gangguan keseimbangan antara sphingosine-1 phosphate

receptor 1 (S1P1) dan S1P3 pada dinding vaskular, yang mengambil bagian dalam induksi preterentialdari S1P3 melalui protease activated receptor 1 (PAR1) sebagai hasil dari penurunan rasio protein C

aktif terhadap trombin. Penggunaan oksigen terganggu pada level subselular karena adanya kerusakan

mitokondria akibat stres oksidatif.


11/17

11

Disfungsi Organ

Walaupun mekanisme dari kegagalan organ pada sepsis hanya sebagian

dimengerti, oksigenasi jaringan yang terganggu memiliki peran kunci (gambar 2).

Beberapa faktortermasuk hipotensi, deformabilitas sel darah merah yang menurun,

dan trombosis mikrovaskular berkontribusi terhadap gangguan penghantaran

oksigen pada shock septik. Inflamasi dapat menyebabkan disfungsi endotel vaskular,

diikuti dengan kematian sel dan hilangnya integritas barrier, memberikan peningkatan

edema subkutan dan pada rongga tubuh. Sebagai tambahan, gangguan mitokondrialdisebabkan oleh stres oksidatif dan mekanisme lain akan merusak penggunaan

oksigen seluler. Lebih jauh lagi, pelepasan alarmin mitokondria terhadap lingkungan

ekstraselular, termasuk DNA mitokondrial dan peptida formil, yang akan

mengaktivasi neutrofil dan menyebabkan kerusakan jaringan yang lebih jauh.

PENGOBATAN

The surviving sepsis campaign, an international consortium of professional

societies yang berkecimpung pada perawatan intensif, pengobatan dari penyakit

infeksi dan kegawatdaruratan, baru-baru ini mengeluarkan pedoman klinis ketiga

mengenai manajemen sepsis berat dan shock sepsis (Tabel 2). Elemen yang paling

penting dari pedoman ini diatur menjadi dua bundel penanganan; yakni manajemen

awal yang dilakukan dalam 6 jam setelah gejala ditemukan dan bundel lainnya yang

berisi manajemen pengobatan di ICU. Implementasi dari bundel ini akan

memperbaiki outcome pasien.

Prinsip pada bundel penanganan awal adalah menyediakan resusitasi jantung

paru dan mitigasi ancaman dari infeksi yang tak terkontrol. Resusitasi membutuhkan

penggunaan cairan intravena dan vasopresor, dan terapi oksigen serta ventilasi

mekanis yang disediakan jika perlu. Komponen yang tepat akan dibutuhkan dalam

mengoptimalkan resusitasi, seperti pilihan dan jumlah cairan, penggunaan jenis dan


12/17

12

intensitas dari monitoring hemodinamik, dan peranan agen vasoaktif adjuvan,

semuanya masih menjadi subjek perdebatan dan eksperimen klinis; banyak dari isu

ini akan dijelaskan pada jurnal kali ini. Namun, beberapa bentuk resusitasi dianggap

esensial, dan pendekatan terstandarisasi yang telah memastikan manajemen yang

efektif. Manajemen awal dari infeksi membutuhkan diagnosis yang sesuai, hasil

kultur, dan inisiasi terapi antimikroba empiris serta kontrol dari sumber (drainase pus,

jika perlu). Pilihan terapi empiris bergantung pada kecurigaan infeksi. Pengaturan

dimana infeksi berkembang (rumah, tempat perawatan, atau rumah sakit), riwayat

medis, dan pola suseptibilitas mikroba lokal. Pengobatan antibiotik yang terhambat

atau tidak sesuai dihubungkan dengan angka mortalitas yang meningkat. Namun,

terapi antibiotik intravena menghasilkan outcome yang lebih baik dibanding terapi

antibiotik tunggal yang adekuat pada pasien dengan sepsis berat. Guideline terkini

merekomendasikan terapi antimikroba hanya untuk sepsis neutropenik dan sepsis

yang disebabkan oleh spesies pseudomonas. Terapi antifungal empiris sebaiknya

digunakan hanya pada pasien yang berisiko tinggi untuk mengalami kandidiasis

invasif.

Pasien harus dipindahkan ke pengaturan yang lebih sesuai seperti ICU untuk

mendapatkan perawatan lanjut. Setelah 6 jam pertama, perhatian harus difokuskan

kepada montoring dan memperbaiki fungsi organ, menceegah komplikasi, dan

deeskalasi dari perawatan jika perlu. De-eskalasi dari terapi broadspectrum dapat

mencegah kegawatan dari organisme yang resisten, dan menurunkan biaya, dan bukti

dari studi observasional mengindikasikan pendekatan seperti ini cukup aman. Satu-

satunya terapi imunomodulator yang dianjurkan untuk terapi jangka pendek adalah

hidrokortison (200-300 mg per hari hingga 7 hari atau setelah bantuan vasopresor

tidak lagi dibutuhkan) pada pasien dengan shock septik refrakter. Rekomendasi ini

didukung dengan meta analisis, namun kedua studi terbesar memberikan hasil yang

bertentangan, dan percobaan klinis lain masih dilangsungkan saat ini.


13/17

13

Tabel 2. Pedoman pengobatan untuk pengobatan sepsis berat dan shock sepsis dari surviving

sepsis campaign

Elemen perawatan

Resusitasi

Memulai resusitasi berdasarkan tujuan selama 6 jam pertama setelah dicurigai 1C

Memulai resusitasi aawal dengan kristaloid dan mempertimbangkan tambahan albumin 1B

Mempertimbangkan tambahan albumin ketikan sejumlah kristaloid dibutuhkan untuk menjaga arterial

pressure yang adekuat 2C

Mencegah formulasi hetarstach 1C

Memulai terapi cairan pada pasien dengan hipoperfusi jaringan dan hipovolemia, untuk mencapai >

30ml kristaloid per kilogram 1C

Teknik cairan kontinyu selama terdapat perbaikan hemodinamik

Penggunaan norepinephrine sebagai pilihan pertama vasopresor untuk menjaga mean arterial

pressureof 65 mm Hg 1B

Penggunaan epinephrine ketika agen tambahan dibutuhkan untuk me maintain tekanan darah adekuat

2B

Pemberian vasopressin (pada dosis 0.03 units/menit) dengan norepinephrine, apabila ditoleransi UG

Hindari penggunaan dopamin kecuali pada beberapa pasien (e.g., pasien dengan risiko renda aritmia

dan diketahui memiliki disfungsi ventrikel kiri atau heart rate yang rendah) 2C

Infus dobutamin atau menambahkan terapi vasopresor jika ditemukan disfungsi miokard (e.g., elevated

cardiac filling pressures or low cardiac output) atau hipoperfusi meskipun terdapat volume

intravaskular dan mean arterial pressure yang adekuat1C

Menghindari penggunaan hidrokortison IV jika resusitasi cairan adekuat dan terapi vasopresor

mengembalikan stabilitas hemodinamik; jika hidrokortison telah digunakan; berikan dosis 200mg/hari

2C

Target level hemoglobin 7-9 g/dl pada pasien tanpa hipoperfusi, penyakit arteri koroner, atau iskemia

miokard, atau pendarahan akut 1B

Kontrol infeksi

Mengambil kultur darah sebelum pemberian antibiotik 1C

Melakukan studi pencitraan untuk mengetahui fokus infeksi UG

Pemberian antibiotik broad spektrum selama 1 jam setelah diagnosis ditegakkan 1B/1C

Menilai ulang pemberian antibiotik 1B

Melakukan kontrol sumber dengan perhatian pada riisiko dan keuntungan metode yang diambil 12 jam

setelah diagnosis 1C


14/17

14

Bantuan Respirasi

Menggunakan volume tidal rendah dan inspiratory-plateau-pressure strategy for ARDS 1A/1B

Memberikan tekanan positif-ekspiratori minimal ARDS 1B

Pemberian tekanan positif-ekspiratori yang lebih rendah pada pasien ARDS akibat sepsis 2C

Pemberian manuver pada pasien dengan hipoksemia refrakter berat akibat ADRS 2C

Memastikan pasien berada di posisi pronasi 2C

Mengangkat kepala dari tempat tidur untuk pasien yag menggunakan ventilasi mekanik, kecuali

merupakan kontraindikasi 1B

Menggunakan strategi cairan konservatif untuk ARDS atau cedera paru tanpa bukti hipoperfusi

jaringan 1C

Menggunakan weaning protocols 1A

Bantuan saraf sentral

Protokol penggunaan sedasi 1B

Menghindari neuromuscular blockers jika mungkin pada pasien ARDS 1C

Memberikan neuromuscular blocker dosis rendah (180 mg/dl (10 mmol/ liter), target gula darah


15/17

15

atau anti-proinflammatory cytokine strategies) dan yang didesain untuk berinteraksi

dengan koagulasi (misalnya antitrombin atau protein C teraktivasi). Satu-satunya

agen terbaru yang telah mendapatkan persetujuan adalah protein C teraktivasi.

Namun, kekhawatiran muncul setelah obat ini diizinkan, yakni menyangkut

keamanan dan efektifitas dari protein C ini pada beberapa studi ulangan, yang tidak

menunjukkan keuntungan sehingga akhirnya peredaran obat ini dicabut dari pasar.

Strategi lainnya tidak menunjukkan efisiensi. Dengan adanya keputusan terbaru untuk

menghentikan pengembangan lanjut dari CytoFab, antibodi poliklonal terhadap anti-

tumor nekrosis faktor ), belum ada eksperimen skala besar dari strategi antisitokin

pada terapi dari sepsis.

Diantara agen lain dengan efek imunomodulator yang luas, glukokortikoid

telah mendapakan perhatian terbanyak. Immunoglobulin intravena juga dihubungkan

dengan manfaat yang besar, namun pertanyaan penting tetap ada, dan penggunaannya

bukan merupakan bagian dari praktik rutin. Meskipun studi observasional skala besar

menyatakan bahwa penggunaan statin dalam menurunkan insidens atau memperbaiki

outcome dari sepsis dan infeksi berat, beberapa penemuan belum dapat dikonfirmasi

pada eksperimen-eksperimen terkontrol lain, sehingga penggunaan statin bukan

menjadi bagian dari perawatan sepsis rutin.

Masalah dengan pengembangan terapeutik

Dihadapkan dengan hasil yang mengecewakan ini, banyak pengamat

mempertanyakan pendekatan terbaru dari perkembangan obat-obatan sepsis. Studi

preklinik umumnya memeriksa obat pada tikus sehat atau tikus yang terekspos

dengan sepsis (bakteri atau toksin bakteri). Pasien dengan sepsis sering berusia tua

atau memiliki penyakit serius yang koeksis, sehingga akan memberikan efek pada

respon host dan meningkatkan risiko disfungsi organ akut. Lebih jauh lagi, kematian

pada situasi klinis sering terjadi meskipun telah digunakan antibiotik, resusitasi, dan

bantuan hidup intensif lain, dan mekanisme penyakitnya pada beberapa kasus sering

sangat berbeda dengan deteriorasi awal yang seringnya terjadi pada model hewan.


16/17

16

Juga terdapat perbedaan genetik diantara sebagian spesis mengenai respons inflamasi

host. Pada studi klinis, kriteria pemilihan pasien sangatlah luas, agen yang diberikan

pada formula standar hanya pada periode waktu yang pendek, hanya ada sedikit

informasi mengenai bagaimana agen merubah respon host dan interaksi host-patogen,

dan akhirnya adalah kematian akibat penyebab apapun. Strategi penelitian yang

demikian kemungkinan sangat sederhana sehingga tidak memilih pasien yang dapat

mendapatkan keuntungan, dan tidak dapat mengatur terapi berdasarkan respon host

dan situasi klinisnya, serta tidak menangkap efek penting yang berpotensi

memberikan outkome yang tidak fatal.

STRATEGI TERBARU

Secara konsekuen, harapan difokuskan pada strategi pengobatan presisi

dengan model preklinik yang baik, perkembangan obat yang sesuai target, dan uji

klinis yang menyeleksi dengan baik, penghantaran obat, dan penghitungan outcome.

Contohnya, pilihan untuk memperkaya portfolio preklinik termasuk studi pada hewan

harus memiliki keanekaragaman genetik, berusia lebih tua, dan telah memiliki

penyakit saat diuji. Eksperimen yang lebih panjang dengan penanganan suportif yang

lebih mutakhir akan memberikan mimikri yang lebih baik pada stadium akhir sepsis

dan kegagalan multiorgan, memperbolehkan kita untuk memeriksa obat-obatan pada

kondisi yang lebih realistis serta memudahkan penilaian outcome seperti fungsi fisik

dan kognitif. Sebagai tambahan, studi preklinik dapat digunakan untuk menskrining

potensial biomarker dari respon terapeutik yang memiliki human homologues. Mutan

protein C teraktivasi yang kekurangan properti antikoagulan adalah contoh dari

perkembangan obat yang tertarget dan telah menunjukkan proteksi dari kematian

akibat sepsis pada hewan, tanpa meningkatkan risiko pendarahan. Biomarker seperti

pola ekspresi whole-genome pada leukosit darah tepi dapat mensejajarkan pasien

kedalam subkelompok yang lebih homogen atau ketika akan melakukan intervensi

terapeutik yang lebih tertarget. Gambaran bahwa sepsis berat dapat menyebabkan

imunosupresi meningkatkan kemungkinan penggunaan terapi imunostimulan


17/17

17

(interleukin-7, makrofag granulosit colony stimulating factor atau interferon ),

namun idealnya, terapi ini hanya digunakan pada pasien yang diidentifikasi

mengalami imunosupresi, atau telah diprediksi. Sebab, terapi ini dapat mengganggu

hasil pemeriksaan laboratorium dasar seperti monocyte HLA-DR expression. Sebagai

tambahan, kekhawatiran mengenai gangguan akselerasi neurokognitif pada pasien

yang selamat dari sepsis membuka jalan untuk mengekslorasi agen yang saat ini

sedang dicobakan pada pasien demensia. Desain dari eksperimen ini dapat

dimodifikasi menjadi ide-ide yang lebih muda. Contohnya, ketidakyakinan pada awal

mula eksperimen akibat seleksi pasien dan strategi pemberian obat serta

kemungkinan interaksi pengobatan dapat diurus lebih baik lewat metode Bayesian.

Desain seperti ini dapat membantu dalam memeriksa kombinasi terapi atau

menemukan biomarker potensial atas respon pengobatan.

KESIMPULAN

Sepsis berat dan shock sepsis mewakili salah satu masalah tertua dan paling

membingungkan di dunia kedokteran. Dengan kemajuan perawatan intensif,

peningkatan kewaspadaan, dan diseminasi dari evidence based guideline, klinisi telah

mencapai tahapan baru dalam menurunkan risiko kematian mendadak akibat sepsis.

Namun, karena pasien yang selamat kini lebih banyak, kekhawatiran terhadap

sekuelae muncul. Strategi juga dibutuhkan untuk mencapai beberapa jutaan pasien

dengan sepsis yang berada jauh dari pelayanan intensif modern. Pada waktu yang

sama, kemajuan dibidang biologi molekular telah menyediakan gambaran jelas

mengenai kompleksitas dari pathogen dan dalam mengenali alarm pada host manusia

dan petunjuk penting terhadap respon host. Namun, mencerna informasi ini dalam

menyediakan terapi efektif terbaru dianggap lebih sulit. Terapi efektif terbaru telah

dibuktikan sangat sulit. Untuk lebih jauh lagi meningkatkan outcome dari pasien

dengan sepsis melalui perkembangan agen terapeutik, penelitian dan eksperimen

dengan desain dan eksekusi yang lebih baru dan cerdas sangat esensial.

Sepsis Berat Dan Shock Septik

Documents

Transcript of Sepsis Berat Dan Shock Septik