Penggantian Albumin Pada Pasien Dengan Sepsis Berat Atau Syok Septik

8/16/2019 Penggantian Albumin Pada Pasien Dengan Sepsis Berat Atau Syok Septik

1/15

Penggantian Albumin pada Pasien dengan Sepsis Berat atau Syok Septik

ABSTRAK

Latar Belakang

Meskipun studi-studi sebelumnya telah mengusulkan manfaat potensial dari pemberian

albumin pada pasien dengan sepsis berat, namun efikasinya masih belum dibuktikan.

Metode

Multicenter, open-label trial, kami secara random acak menentukan !"!" pasien dengan

sepsis berat di !## intensi$e care unit %&'(), untuk diberikan cairan albumin *#+ dankristaloid atau cairan kristaloid sa a. ada kelompok albumin, target konsentrasi serum

albumin adalah # g liter atau lebih hingga penghentian di &'( atau *" hari se ak

dirandomisasi. Outcome utama adalah meninggal karena penyebab apapun dalam *" hari.

Outcome sekunder adalah meninggal karena penyebab apapun dalam /# hari, umlah pasien

dengan disfungsi organ, berbagai tingkatan disfungsi, dan lama ra0at %length of stay) di &'(

dan rumah sakit.

Hasil

Selama 1 hari pertama, pasien di kelompok albumin, dibandingkan dengan kelompok

kristaloid memiliki mean arterial pressure %MA ) lebih tinggi % 2#.# ) dan keseimbangan

cairan lebih rendah % 3#.##!). Total harian umlah pemberian cairan tidak berbeda secara

signifikan pada kedua kelompok % 2#.!#). Setelah *" hari, *"4 dari "/4 pasien % !."+) pada

kelompok albumin dan *"" dari /## % *.#+) pada kelompok kristaloid meninggal % relative

risk pada kelompok albumin, !.##5 /4+ confidence inter$al 6'&7, #."1-!.!8 5 2#./8).

Setelah /# hari, 94 dari """ pasien %8!.! +) pada kelompok albumindan "/ dari "/

%8 .9+) pada kelompok kristaloid meninggal %relati$e risk #./85 /4+ '&5 #."4-!.#45

2#.*/). Tidak ada perbedaan signifikan dalam outcome sekunder yang diobser$asi pada

kedua kelompok.

Kesimpulan

ada pasien dengan sepsis berat, penggantian albumin dengan cairan kristaloid tidak

meningkatkan rate of survival %angka harapan hidup) pada */ dan /# hari.

1 | P a g e


2/15

Se ak beberapa dekade albumin telah diberikan kepada pasien untuk memberikan

tekanan onkotik dan $olume intra$askular yang adekuat. ! ada tahun !//", sebuah laporan

dari 'ochrane &n uries :roup Albumin Re$ie0er mengindikasikan bah0a pemberian albumin

memiliki potensi berbahaya bagi pasien dengan penyakit kristis, ika dibandingkan dengan

pemberian cairan kristaloid. Sedangkan laporan meta-analisis selan utnya memberikan hasil

yang sebaliknya. ,8

(ntuk mengklarifikasi issue ini, studi berskala besar, double-blind , randomized

control trial %studi e$aluasi cairan albumin $s salin) 4 dilakukan, yang mana cairan albumin

8+ dibandingkan dengan normal salin sebagai pergantian cairan pada pasien kritis dengan

hasil bah0a pemberian albumin adalah aman. Sebuah Analisis predefined subgroup

menun ukkan bah0a pasien sepsis berat yang diberikan albumin mengalami pernurunankondisi, meskipun tak signifikan, dan berisiko kematian ika dibandingkan dengan normal

salin. Sehingga, studi selan utnya menitik beratkan pada keuntungan potensial dari

maintaning pemeliharaan serum albumin pada le$el lebih dari # g per liter pada pasien-

pasien dengan kondisi kritis. 9

&ni adalah rasional yang meyakinkan untuk keuntungan potensial dalam pemberian

albumin selama sepsis berat. 1 Albumin adalah protein utama yang bertanggung a0ab untuk

tekanan osmotik koloid plasma " 5 berperan sebagai suatu pemba0a bagi beberapa senya0a

endogen dan eksogen / dengan sifat antioksidan dan antiinflamasi, dan sebagai penggeruk

untuk enis oksigen reaktif. !#,!! dan nitrogen !* , dan berperan sebagai buffer penyangga

molekul terhadap keseimbangan asam-basa . ! untuk itu kami melakukan randomized

%pengacakan), controlled-trial untuk mengin$estigasi efek pemberian albumin dan kristaloid

ika dibandingkan dengan pemberian kristoloid sa a, dengan target le$el serum albumin #

gram per liter atau lebih dalam populasi pasien sepsis berat.

M;T


3/15


4/15

Outcome

(kuran outcome utama adalah kematian dari berbagai penyebab pada *" hari pasca

randomisasi. (kuran outcome sekunder dasar adalah kematian pada /# hari pasca

randomisasi.


5/15

kedua kelompok yang dinilai dengan menggunakan test untuk relatif risk yang umum. SAS

soft0are, $ersion /.* %SAS &nstitute) digunakan pada seluruh analisis.

AS&>

Populasi Studi

=ari Agustus *##" hingga ebruari *#!*, total !"!" pasien dengan sepsis berat secara

random telah menerima cairan albumin *#+ disertai cairan kristaloid %/!# pasien) dan cairan

kristaloid sa a %/#" pasien) sebagai penggantian cairan. er protokol, pendaftaran pasien

distratifikasi berdasarakan inter$al 0aktu pasien ditemukan ge la klinis sespis berat dengan

randomisasi C 9 am atau kurang %41/ pasien 6 !."7) DS 9 am atau lebih !* / pasien

69".*+7). Total " pasien diekslusi dari analisis %* pasien pada kelompok albumin menolak

ikut serta5 4 pasien di kelompok albumin dan ! pasien di kelompok kristaloid mengalami

randomiEation error) %:ambar ! pada Supplementary Appendi$ )

Setelah follo0 up, data kematian pada /# hari memungkinkan untuk """ dari /#

pasien %/". +) pada kelompok albumin dan pada "/ dari /#1 %/".4+) pada kelompok

kristaloid. &aseline 'haracteristics sama diantara kedua kelompok, kecuali untuk sedikitketidakseimbangan pada umlah pasien dengan disfungsi organ dan nilai saturasi $ena sentral

%Tabel !). lokasi utama dari infeksi, tipe mikroorganisme, dan proporsi pasien menerima

antibiotik sama pada kedua kelompok %Tabel S* pada Suplementary Appendi$ )

Terapi airan dan !"ek Terapi

Selama 1 hari pertama,kelompok albumin, ika dibandingkan dengan kelompok

kristaloid menerima $olume cairan albumin *#+ lebih besar se$ara signifikan % 3#.##!) dan

lebih sedikit cairan kristaloid % 3#.##!). ada kelompok Albumin pemberian cairan Albumin

*#+ dihitung rata-rata median harian yaitu 8. + %interFuatile range, *./-4.") dari total cairan

yang diberikan. Total pemberian cairan selama 1 hari pertama tidak berbeda secara signifikan

antara kedua kelompok % 1 " ml 6interFuartile range, !18-88 17) dan "*4 ml 6interFuartile

range, *#4-84 7, masing-masing5 2#.!#) %Tabel S pada Suplementary Appendi$ )

>e$el serum Albumin meningkat secara signifikan pada kelompok Albumin

dibandingkan kelompok kristaloid dari hari ke ! hingga *" % 3#.##!) %:ambar !A). ada 1

hari pertama, kelompok kelompok albumin memiliki heart rate lebih rendah secara signifikan

5 | P a g e


6/15

dibandingkan kelompok kristaloid % 2#.##*), dan uga memiliki (ean Arterial Pressure

%MA ) yang lebih tinggi secara signifikan % 2#.# ) %Tabel S8 dan :ambar S* pada

Suplementary Appendi$ ). Keseimbangan cairan harian lebih rendah pada kelompok Albumin

dibandingkan kelompok kristaloid % 3#.##!) %:ambar !B). Median kumulatif kesimbangan

cairan uga lebih rendah secara signifikan pada kelompok Albumin dibandingkan dengan

kelompok Kristaloid % 81 ml 6interFuartile range, - *#9 hingga 8#8*7 $s !**# ml

6interFuartile range, -*191 hingga 4# 87 2 #.##8) %Tabel S4 pada Suplementary Appendi$ )

Outcomes

ada *" hari setelah randomisasi, *"4 dari "/4 pasien % !."+) pada kelompok

Albumin dan *"" dari /## pasien % *.#+) pada kelompok kristaloid meninggal %relati$e risk

kelompok Albumin, !.##5 /4+ 'onfidence &nter$al 6'&7, #."1 ? !.!8 5 2#./8) %Table *).

ada follo0 up /# hari, 94-""" pasien %8!.!+) pada kelompok Albumin dan "/ dari "/

%8 .9+) pada kelompok kristaloid meninggal %relati$e risk, #./8 5 /4+ '&, #."4-!.#4 5 2

#.*/). Tidak ada perbedaan signifikan dalam probabilitas sur$i$al %harapan hidup) antara

kelompok Albumin dan kelompok Kristaloid selama /# hari pasca randomisasi % 2#. /)

%:ambar S*)

Tidak ada perbedaan signifikan yang tampak antara kedua kelompok dengan

memperhatikan pada se umlah gagal organ yang baru berkembang atau skor median S< A

%Tabel *). Analisis skor S< A pada masing-masing sistem organ menyatakan bah0a, ika

dibandingkan dengan kelompok kristaloid maka kelompok albumin memiliki skor lebih

rendah pada kardio$askular % 2#.# ), skor koagulasi lebih tinggi % 2#.#8), dan skor hati

lebih tinggi % 2#.#*). Tidak ada perbedaan signifikan antara outcome sekunder dan tersier,

kecuali pada 0aktu pengskoran pemberian agen $asopresor dana antibiotik yang lebih pendek

pada kelompok albumin dibandingkan dengan kelompok kristaloid % 2#.##1) %Tabel *)

ada analisis subkelompok subgrub, tak ada perbedaan signifikan yang tampak pada

prespecified subgroups yang distrafikasi berdasarkan inter$al antara 0aktu pasien ditemukan

ge ala klinis sepsis berat dengan randomisasi %:ambar S pada Suplementary appendi$ ).

Sebaliknya perbedaan signifikan tampak pada post hoc subgroups analysis yang termasuk

!!*! pasien dengan syok sepsis, dibandingkan dengan 99# pasien tanpa syok sepsis pada saat

pendaftaran %relati$e risk dengan septic shock, #."1 5 /4+ '&, #.11-#.// 5 relati$e risk tanpa

septic shock, !.! 5 /4+ '&, #./*-!. / 5 2#.# untu heterogenitas) %:ambar S pada

6 | P a g e


7/15

Suplementary Appendi@). encocokan untuk &aseline covariates tidak signifikan dalam

mengubah hasil %Tabel S9 pada suplementary appendi$ )

7 | P a g e


8/15

; Gilai plus minus rata H S=. Tidak ada perbedaan signifikan antara kedua

kelompok kecuali dengan memperhatikan saturasi oksigen $ena sentral % 2#.#*) dan

se umlah pasien dengan disfungsi organ % 2#.#8). '< = menun ukkan enyakit aru


9/15


10/15


11/15

; :agal organ didefinisikan sebagai perubahan pada komponen spesifik S< A

score harian !1 dari skor #, !, atau * pada baseline hingga skor atau 8 pada periode

studi 4,!1,!"

Gilai merupakan median dan interFuartile range dari S< A score, me0akili skor

S< A harian untuk masing-masing pasien selama periode studi %termasuk S< A

score pada baseline). Tidak ada imputasi %penyalahan) untuk kehilangan data.

>ength of stay di rumah sakit termasuk &'(;


12/15

=urasi bantuan $entilasi termasuk hanya pada 0aktu selama periode studi, dan tidak

membutuhkan durasi total pemberian bantuan $entilasi

Jaktu untuk suspensi pengskoran agen $asopresosr atau inotropik yang

diperkirakan dengan umlah hari dalam pemberian agen $asopresor atau

inotropik pada pasien seperti yang sedang men alani terapi sesuai baseline. =ata

memungkinkan untuk 4"* pasien pada kelompok albumin dan 419 pada kelompok

kristaloid.

#ambar )% Kemungkinan 'arapan 'idup dari randomisasi 'ingga 'ari ke ,-%

:ambar menun ukkan estimasi Kaplan-Meier kemungkinan harapan hidup pasien selama

pemberian albumin kristaloid dan kristaloid sa a. Gilai p dihitung dengan menggunakan

)he log-rank test .

=&SK(S&

asil utama dari percobaan berskala besar ini menyediakan bukti efikasi dan

keamanan penggunaan albumin selama sepsis berat ? strategi inter$ensi yang selama ini terus

12 | P a g e


13/15

diperdebatkan). *!,** emberian albumin pada kristaloid selama *" hari pertama terapi untuk

mempertahankan le$el serum albumin # gr per liter atau lebih dinyatakan aman . namun

tidak memberikan keuntungan harapan hidup dibandingkan penggunaan kristaloid sa a,

hingga periode follo0 up hari ke /#. enemuan yang sama pada subgrub yang terstratifikasi

berdasarkan inter$al 0aktu antara ditemuinya kriteria klinis sepsis berat dan aplikasi terapi.

enemuan pada percobaan kami mungkin tampak kontradiktif dengan the predefined

Subgroup Analysis dari studi SA ;, 4 yang mengusulkan sebuah keuntungan harapan hidup

dalam penggunaan albumin pada sepsis berat. al yang masuk akal dari hipotesis ini

didukung oleh keuntungan hemodinamik signifikan yang terobser$asi * dan oleh in$estigasi

lebih auh yang menu ukkan bah0a koreksi hipoalbuminemia menurunkan beratnya disfungsi

organ.8,9

efek menguntungkan yang sama uga diusulkan sebuah meta-analisis besar yang berkesimpulan bah0a penggunaan cairan mengandung albumin dapat dihubungkan dengan

penurunan mortalitas dibandingkan dengan yang terlihat pada cairan lainnya.

asil kami mengkonfirmasi bah0a pemberian albumin menghasilkan keuntungan

hemodinamik yang kecil namun signifikan. roporsi lebih besar secara signifikan pada

kelompok albumin diandingkan pada kelompok kristaloid mencapai target MA dalam 9 am

se ak randomisasi %tabel S1 pada Suplementary Appendi@). Selama 1 hari pertama, MA

lebih tinggi, heart rate dan keseimbangan cairan lebih rendah, di kelompok albumin

dibandingkan dengan kelompok kristaloid. >ebih auh subskor S< A kardio$askular rata-rata

lebih rendah pada kelompok albumin, dan 0aktu pengskoran agen $asopressor atau inotropik

lebih singkat, mengindikasikan penurunan penggunaan $asopressor. ;fek ini diperoleh

dengan umlah yang sama pada pemberian cairan di kedua kelompok. enemuan ini

mengkonfirmasi pemberian albumin selama sepsis berat, termasuk distribusi cairan lebih

besar pada kompartemen intra$askular, dan uga efek memungkinkan albumin sebagai

penggeruk Gitric


14/15

3#.##!) dan kemungkinan dihubungkannya metode yang digunakan untuk menyiapkan

cairan albumin, yang mungkin tidak dapat efisien dalam pembersihan kandungan bilirubin

dari plasma. *!,*1 penurunan sedikit dari umlah platelet pada kelompok albumin mungkin

men adi pertanda lebih auh untuk adanya ekspansi besar kompartemen $askular pada

kelompok ini dibandingkan dengan kelompok kristaloid, dengan konsekuensi dilusi dari

kandungan hemoglobin %Tabel S8 dari suplementary Appendi@)

ost hoc uni$ariat dan analisis multi$ariat dari data yang berasal dari !!*! pasien

dengan syok sepsis menun ukkan mortalitas lebih rendah secara signifikan saat /# hari pada

kelompok albumin dibandingkan dengan kelompok kristaloid. Sebaliknya subgrub pasien

dengan sepsis berat tanpa syok sepsis, mortalitas muncul lebih tinggi pada pasien yang

dira0at dengan albumin dibandingkan dengan kristaloid sa a, meskipun perbedaan masih auh dari signifikan. Analisis tidak diprespesifikasi sehingga mungkin dikarakteristikkan oleh

#ell-kno#n biases . Akan tetapi keadaan syok pada sepsis beratme0akili sebuah clinical-

entity yang terdefinisi dengan baik. >ebih auh, sifat onkotik, anti inflamasi, dan penggeruk

G< dari albumin adalah penting secara klinis, yang mungkin tereksploitasi secara maksimal

dalam kondisi paling berat, seperti disfungsi kardio$askular.

ercobaan kami mempunyai keterbatasan tertentu. ertama, kami memasukkan

penggunaan cairan albumin dengan konsentrasi lebih besar dibandingkan studi SA ; %*#+

$s 8+). Konsekuensinya $olume cairan albumin yang diberikan lebih sedikit

dibandingkanpada studi SA ;, se ak goal kami untuk memperbaiki hipoalbumnemia dan

tidak mengganti secara langsung $olume intra$askular. Kedua, mortalitas terobser$asi dalam

*" hari lebih rendah dari ekspektasi sesungguhnya. =engan demikian meningkatkan

kemungkinan studi dalam kondisi underpo#ered . Akhirnya hanya kira-kira sepertiga terdaftar

selama fase a0al sepsis berat.

Sebagai kesimpulan, penambahan albumin sebagai tambahan pada kristaloid untuk

mengkoreksi hipoalbuminemia dibandingkan dengan penggunaaan kristaloid sa a, pada

pasien sepsis berat selama berada di &'( tidak memberikan keuntungan harapan hidup pada

*" hari dan /# hari terapi, meskipun terdapat peningkatan $ariable hemodinamik.

Keuntungan klinis albumin terlihat pada post hoc analysis pada subgrup pasien dengan syok

sepsis memerlukan konfirmasi lebih auh.

14 | P a g e


15/15

15 | P a g e

Penggantian Albumin Pada Pasien Dengan Sepsis Berat Atau Syok Septik

Documents

Transcript of Penggantian Albumin Pada Pasien Dengan Sepsis Berat Atau Syok Septik