rm
2
Serangan Asma Nyeri dada kiri Serangan jantung/ penyakit jantung bawaan Serangan Epilepsi atau serangan kejang Pingsan Mimisan Hiperte nsi Anemia Nyeri kepala berputar disertai mual dan muntah Nyeri lambung/ sakit maag Tuberkulosis Tahun Status Pengobatan Alergi, sebutkan penyebabnya : Pasca operasi, sebutkan penyebabnya : LEMBAR SKRINING MATAF/OSDI UMY 2014 Berikut ini merupakan data medis yang HANYA dipergunakan untuk satu kepentingan, yaitu MATAF/OSDI UMY tahun 2014. Data di bawah ini dijamin kerahasiaannya dan hanya akan dipergunakan oleh Tim Kesehatan MATAF/OSDI UMY 2014 untuk kepentingan pendataan sekaligus berlaku sebagai Rekam Medis saat kegiatan berlangsung. Demikian untuk dapat diisi dengan sebenar-benarnya demi kelancaran kegiatan MATAF/OSDI UMY 2014. I DE N TI T A S D A N S T A T U S A W AL NB : DIISI DENGAN HURUF KAPITAL TINTA HITAM. FAKULTAS : FKIK NAMA : DWI INAS SARI TTL/ JK : BANDAR LAMPUNG 25-03- 1996 L/P NO HP PRIBADI : 087899365458 Emergency Contact (Ayah/Ibu/Saudara) Nama : ABD HARIS No. ponsel : 0811793964 Daftar kondisi medis yang pernah dialami (Hitamkan Kotak atau bold atau tebalkan teks dan atau isi yang diperlukan) R Perawatan lain di RS, sebutkan penyebabnya : tahun: Lain-lain, sebutkan MAAG Khusus perempuan. Saat MATAF/OSDI UMY 2014 merupakan siklus menstruasi saya. Demikian saya yang tertulis namanya di atas, menjamin seluruh isi yang saya tuliskan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. LEMBAR CATATAN PENANGANAN MEDIS Diisi oleh Tim Medis MATAF/OSDI UMY 2014 Contact person : PJ Tim Emergency Response dr. Muhammad Kurniawan (0819807355) Tgl/ Jam Pemeriksaan dan Penanganan ID
description
j
Transcript of rm
LEMBAR SKRINING MATAF/OSDI UMY 2014Berikut ini merupakan data medis yang HANYA dipergunakan untuk satu kepentingan, yaitu MATAF/OSDI UMY tahun
2014. Data di bawah ini dijamin kerahasiaannya dan hanya akan dipergunakan oleh Tim Kesehatan MATAF/OSDI UMY
2014 untuk kepentingan pendataan sekaligus berlaku sebagai Rekam Medis saat kegiatan berlangsung. Demikian untuk dapat diisi dengan sebenar-benarnya demi kelancaran kegiatan MATAF/OSDI UMY 2014.
IDENTITAS DAN STATUS AWAL
NB : DIISI DENGAN HURUF KAPITAL TINTA HITAM.
FAKULTAS: FKIK NAMA: DWI INAS SARI
TTL/ JK: BANDAR LAMPUNG 25-03-1996L/P NO HP PRIBADI: 087899365458Emergency Contact (Ayah/Ibu/Saudara)
Nama: ABD HARIS No. ponsel: 0811793964
Daftar kondisi medis yang pernah dialami (HitamkanKotak atau bold atau tebalkan teks dan atau isi yang diperlukan)
R
Perawatan lain di RS, sebutkan penyebabnya :
tahun: Lain-lain, sebutkan
MAAGKhusus perempuan. Saat MATAF/OSDI UMY
2014 merupakan siklus menstruasi saya.
Demikian saya yang tertulis namanya di atas, menjamin seluruh isi yang saya tuliskan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
LEMBAR CATATAN PENANGANAN MEDISDiisi oleh Tim Medis MATAF/OSDI UMY 2014Contact person : PJ Tim Emergency Responsedr. Muhammad Kurniawan (0819807355)
Tgl/ Jam Pemeriksaan dan Penanganan ID
Y
Serangan Asma
Nyeri dada kiriSerangan jantung/ penyakit jantung bawaanSerangan Epilepsi atau serangan kejangPingsan Mimisan Hipertensi
HipotensiAnemiaNyeri kepala berputar disertai mual dan muntahNyeri lambung/ sakit maagTuberkulosis
Tahun Status Pengobatan Alergi, sebutkan penyebabnya :Pasca operasi, sebutkan penyebabnya :
tahun:
