Risiko kelahiran prematur pada ketinggian tinggi di Peru

TUJUAN: ketinggian tinggi telah terlibat dalam berbagai hasil yang merugikan kehamilan termasuk preeklamsia dan kelahiran mati. Studi yang lebih kecil menunjukkan data yang bertentangan tentang hubungan antara ketinggian dan kelahiran prematur (PTB). Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai hubungan antara ketinggian dan PTB.

STUDI DESAIN: Sebuah studi kohort retrospektif dilakukan dengan menggunakan data dari Sistem Informasi Perinatal, yang meliputi persalinan dari 43 rumah sakit di Peru dari tahun 2000 sampai 2010. Ketinggian diklasifikasikan dalam kategori sebagai berikut: rendah (0-1999 m), sedang (2000- 2900 m), dan tinggi (3.000-4.340 m). Hasil utama adalah PTB (persalinan <37 minggu). Hasil sekunder adalah kelahiran sesar dan kecil untuk usia kehamilan (SGA). Persalinan kurang dari 23 minggu tidak termasuk dalam database. analisis c2 dilakukan untuk membandingkan variabel kategori, dan regresi logistik digunakan untuk menghitung rasio ganjil dan kontrol untuk pembaur. Clustering rumah sakit dicatat dengan menggunakan persamaan estimasi umum.

 

HASIL: Sebanyak 550.166 perempuan dimasukkan (68% rendah, 15% sedang, ketinggian 17%). Tingkat PTB keseluruhan adalah 5,9%, dengan tidak ada perbedaan dalam tingkat PTB antara 3 ketinggian (5,6%, 6,2%, 6,8%, P ¼ 0,13). Ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat sesar (28,0%, 26,6%, 20,6%, P <.001) dengan 34% penurunan risiko pada tinggi vs ketinggian rendah disesuaikan untuk pembaur (rasio odds yang disesuaikan, 0,66; interval kepercayaan 95%, 0,51 e0.85). Ada perbedaan di SGA (3,3%, 3,6%, 5,0%, P ¼ 02) dengan 51% peningkatan risiko pada tinggi vs ketinggian rendah disesuaikan untuk pembaur (rasio odds yang disesuaikan, 1,49; 95% confidence interval, 1.14e1. 93).

KESIMPULAN: ketinggian tinggi tidak terkait dengan PTB. Pada ketinggian tinggi, tingkat sesar berkurang dan tingkat SGA meningkat.

Kata kunci: kelahiran sesar, ketinggian, Peru, kelahiran prematur, kecil untuk usia kehamilan

 

Kelahiran prematur (PTB) adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas perinatal di seluruh dunia. Realitas neonatal morbiditas dan perawatan kesehatan biaya yang berkaitan dengan PTB yang terkenal dan merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama baik nasional dan di seluruh dunia. Di negara-negara berkembang, PTB merupakan kontributor diketahui kematian neonatal. Pada tahun 2000, PBB mengadakan KTT untuk menciptakan gol untuk meningkatkan kesehatan dunia dan kemiskinan. Millennium Development Goal Keempat adalah untuk

mengurangi angka kematian anak dua pertiga dari tahun 1990 sampai 2015. Di antara angka kematian anak, kematian neonatal adalah kontributor utama, dengan sebagian besar kematian neonatal menjadi komplikasi prematuritas.

Di negara-negara berkembang, di mana ada sumber daya yang lebih sedikit, lebih sedikit rumah sakit, dan penyedia layanan kesehatan yang lebih sedikit dilatih dalam merawat bayi prematur, angka kematian neonatal (NMR) tetap sangat tinggi. Di Amerika Latin, tingkat PTB diperkirakan 6%, dengan NMR dari 15 per 1.000 kelahiran hidup, yaitu 3 kali lebih tinggi Amerika Serikat. Angka ini bahkan lebih tinggi di negara Peru di mana rentang tingkat PTB dari 6% menjadi 18% dan NMR adalah 20 per 1.000 kelahiran hidup, dengan variasi yang besar, tergantung pada lokasi geografis.

Ada banyak diidentifikasi faktor risiko mampu untuk PTB; Namun, sampai saat ini, ada saling bertentangan data pada hubungan antara ketinggian dan PTB.

Lebih dari 140 juta orang tinggal di dataran tinggi di Utara, Tengah, dan Amerika Selatan, Afrika Timur, dan Asia. Peru adalah negara lebih dari 30 juta orang. Negara ini dibagi menjadi 3 wilayah: wilayah pesisir di permukaan laut, wilayah Andean di dataran tinggi, dan daerah hutan Amazon di ketinggian rendah. Sekitar 9 juta orang hidup di ketinggian sedang atau dalam daerah tinggi.

Dataran tinggi Andean telah dikaitkan dengan penurunan darah arteri uterina aliran, peningkatan resistensi uteroplasenta, perubahan dalam ekspresi faktor plasenta, hipoksia kronis, dan perubahan vaskularisasi dan telah terlibat dalam berbagai hasil kehamilan yang merugikan termasuk pembatasan pertumbuhan intrauterin, bayi berat lahir rendah , kematian janin intrauterine, dan preeklampsia.

Beberapa perubahan fisiologis yang sama telah diamati dan dihubungkan secara spesifik dengan PTB. Studi sebelumnya yang telah mengevaluasi dampak dari ketinggian di PTB belum dirancang atau didukung untuk secara spesifik mengevaluasi hasil PTB. Oleh karena itu, tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi hubungan antara PTB dan ketinggian tinggi pada wanita hamil di Peru.

BAHAN DAN METODE

Sebuah studi kohort retrospektif dilakukan dengan menggunakan data dari Sistem Informasi Perinatal (PIS) database, yang meliputi persalinan dari 43 kota, rumah sakit umum milik Departemen Kesehatan di Peru. Persetujuan Institutional Review Board diperoleh dari University of Pennsylvania dan Universidad Peruana Cayetano Heredia sebelum penelitian ini.

Database PIS dikembangkan oleh American Centre Latin untuk Perinatologi / Perempuan dan Kesehatan Reproduksi (CLAP / SMR) di Uruguay dan telah menjadi database Peru mapan nasional di mana rumah sakit individu melaporkan informasi pada semua pasien kebidanan. Database berisi informasi demografis ibu, riwayat kesehatan, dan tenaga kerja dan informasi

persalinan dari 43 rumah sakit termasuk. Ketinggian rumah sakit ini berkisar dari 29 m sampai 4340 m di atas permukaan laut.

Data dikumpulkan dari tahun 2000 sampai 2010. Rumah sakit termasuk puskesmas, rumah sakit masyarakat, dan rumah sakit perawatan rujukan tersier. Penilaian kualitas database PIS sebelumnya telah dilakukan. Selama penilaian ini, Gonzales et al divalidasi database dalam 3 cara: (1) cek komputer untuk mengurangi risiko kesalahan pengetikan, (2) lihat kembali catatan untuk hilang atau Data yang menyimpang, dan (3) peninjauan kembali sampel acak dari catatan untuk membandingkan dengan sumber informasi lain. Untuk review catatan, catatan secara acak sampel dan dibandingkan dengan sumber informasi lain (misalnya, registri lahir di ruang bersalin atau catatan pelayanan neonatal disediakan bersama dengan review dari catatan klinis) untuk menjamin keandalan informasi dalam Database.

Data dikelompokkan sesuai dengan ketinggian residensi: ketinggian rendah (0-1999 m), ketinggian sedang (2000-2999 m), dan ketinggian (3000-4340 m). Para pasien terpajan adalah mereka yang tinggal di ketinggian rendah dan termasuk 22 rumah sakit. Pasien yang terkena adalah mereka yang tinggal di ketinggian sedang (8 rumah sakit) dan ketinggian tinggi (13 rumah sakit). Ketinggian di lokasi rumah sakit persalinan digunakan untuk mendefinisikan ketinggian residensi. Hampir semua wanita melahirkan di dekat tempat mereka tinggal, sehingga membuat ketinggian situs rumah sakit cara yang dapat diterima untuk mengklasifikasikan exposure ini.

Hasil utama kami adalah PTB, yang didefinisikan oleh persalinan kurang dari Kehamilan 37 minggu dan termasuk spontan PTB (SPTB) dan indikasi medis PTB. Hasil sekunder kami adalah PTB kehamilan kurang dari 34 minggu, SPTB kurang dari 37 minggu, preeklamsia / eklamsia, kecil untuk usia kehamilan (SGA), lahir mati, Apgar kurang dari 6 jam 5 menit, dan tingkat kelahiran sesar. SGA adalah didefinisikan sebagai berat lahir di bawah persentil 10 untuk usia kehamilan menggunakan standar CLAP. Para berat lahir untuk Peru adalah sama dengan yang diperoleh CLAP. Lahir mati adalah didefinisikan sebagai kelahiran janin 22 minggu atau lebih tanpa tanda-tanda kehidupan setelah kelahiran.

Usia kehamilan persalinan ditentukan oleh periode menstruasi terakhir atau USG dan konfirmasi dengan pemeriksaan fisik. Mereka yang tidak memiliki 2 bentuk usia kehamilan dan mereka dengan data kongruen (misalnya, tercatat usia kehamilan 24 minggu dan berat lahir 4000 kg) tidak dimasukkan dalam analisis (0,5% dari kasus) karena kemungkinan ketidakakuratan ketika situs masukan data. Persalinan kurang dari 23 minggu tidak termasuk dalam database. Beberapa kehamilan dan wanita dengan anomali janin dikeluarkan dari analisis.

Analisis terjadi dalam 2 tahap. Pertama, kami membandingkan data demografi dan hasil antara 3 kelompok. Selanjutnya, kami menggunakan perbandingan bivariat untuk menilai pembaur potensial atau faktor risiko untuk kedua paparan, ketinggian, dan hasil, PTB. Kami termasuk faktor risiko dalam model multivariabel kami yang memiliki hubungan pada tingkat signifikansi P <.10. Kami kemudian menciptakan model multivariabel kami dan menggunakan mundur 4: 1 digunakan, diberikan 4 kali lebih banyak pasien di ketinggian rendah dibandingkan dengan ketinggian tinggi. Kekuatan yang sebenarnya lebih besar dari 80%, mengingat 10 tahun data.

HASIL

Ada 569.667 pasien dalam database dan 550.166 dimasukkan dalam analisis kami. Dari mereka, 68% (n ¼ 371.402) tinggal di ketinggian rendah, 15% (N ¼ 83.202) pada ketinggian sedang, dan

17% (n = 95.562) pada ketinggian tinggi (Gambar 1). Rata-rata jumlah pasien per rumah sakit adalah 11.960 dan berkisar dari 440 sampai 55.775. Tabel 1 mencantumkan demografi ibu untuk ketinggian rendah, sedang, dan tinggi. Usia ibu, berat badan ibu, tingkat pendidikan, dan jenis rumah sakit yang secara signifikan berbeda antara kelompok-kelompok.

Pembaur dipertahankan dalam model adalah mereka yang berdampak pada ukuran efek lebih besar dari 15%. Para pembaur termasuk dalam model nal fi adalah usia ibu, paritas, berat badan ibu, pendidikan, dan jenis rumah sakit (puskesmas, rumah sakit masyarakat, dan rumah sakit akademik) dan tahun (2000-2010). Clustering rumah sakit dicatat dalam semua analisis menggunakan digeneralisasi memperkirakan perhitungan untuk memperhitungkan data non-independen dalam setiap rumah sakit.

Analisis data dilakukan dengan menggunakan STATA 12.0 for Windows (Stata Corp, College Station, TX) prosedur logistik termasuk VCE (cluster) pilihan untuk memperkirakan varians yang kuat. Statistik signifikansi ditetapkan pada P <.05. Sebuah posting-hoc analisis daya dilakukan, yang menunjukkan lebih dari 80% kekuatan untuk mendeteksi rasio odds 1,16 untuk hubungan antara ketinggian dan PTB. Untuk konservatif dengan perhitungan ini, kita mengasumsikan senilai 1 tahun data. Tingkat kelahiran prematur dari 5,6% pada kelompok ketinggian rendah digunakan dan rasio Tabel 2 menampilkan hasil primer dan sekunder antara 3 ketinggian. Tingkat PTB keseluruhan, hasil utama kami, adalah 5,9% dengan tidak ada perbedaan dalam tingkat PTB antara ketinggian 3 (5,6%, 6,2%, dan 6,8%, P ¼ 0,13) (Gambar 2). Meskipun tidak ada hubungan antara ketinggian dan PTB, perbandingan berpasangan menunjukkan peningkatan risiko sederhana PTB ketika membandingkan ketinggian tinggi dengan ketinggian rendah (rasio odds [OR], 1,23; 95% interval kepercayaan diri [CI], 1.01e1.50) . Nilai untuk odds ratio untuk seluruh model multivariabel, setelah disesuaikan untuk pembaur, dapat dilihat pada Tabel 3. Demikian pula, tidak ada perbedaan dalam tingkat SPTB (P ¼ .10) atau tingkat PTB kehamilan kurang dari 34 minggu ( P ¼ .14) antara kelompok-kelompok.

Ketika mengevaluasi hasil sekunder, ada penurunan tingkat kelahiran sesar dengan meningkatnya ketinggian. Secara khusus, ada 35% penurunan kemungkinan kelahiran sesar pada ketinggian tinggi dibandingkan dengan perempuan di ketinggian rendah (OR, 0,65; 95% CI, 0.50e0.83; P ¼ 0,001). Hal ini tetap setelah disesuaikan untuk pembaur, yang dapat dilihat pada Tabel 3. Tidak ada statistik signifikan perbedaan risiko sesar pada ketinggian moderat dibandingkan dengan ketinggian rendah (OR, 0,90; 95% CI, 0.69e1.18; P ¼ .5). Seperti yang terlihat pada Tabel 3, risiko operasi caesar meningkat setelah 2006 (P <.001).

Seperti tercantum dalam Tabel 2, berat lahir rata-rata menurun dan persentase SGA bayi meningkat ketinggian meningkat. Ada 56% peningkatan kemungkinan bayi SGA pada ketinggian tinggi dibandingkan dengan ketinggian rendah (OR, 1,56; 95% CI, 1.51e1.62; P ¼

0,006), yang tetap ketika disesuaikan untuk pembaur (Tabel 3). Tidak ada perbedaan statistik dalam tingkat preeklamsia antara kelompok, meskipun ada kecenderungan ke tingkat yang lebih rendah pada kehamilan ketinggian tinggi.

KOMENTAR

Untuk pengetahuan kita, ini adalah salah satu dari studi pertama untuk tingkat spesifik mengevaluasi risiko kelahiran prematur pada berbagai ketinggian. Kami menemukan tingkat PTB keseluruhan 5,9%, dengan tidak ada peningkatan risiko secara keseluruhan atau spontan PTB pada ketinggian sedang atau tinggi bila dibandingkan dengan orang-orang di ketinggian rendah. Tingkat PTB ini konsisten dengan PTB keseluruhan di Amerika Latin, diperkirakan 6% berdasarkan informasi dari Organisasi Kesehatan Dunia. Amerika Serikat memiliki tingkat PTB terkenal tinggi, diperkirakan mencapai 11,7%.

Tingkat yang lebih tinggi dari PTB di Amerika Serikat mungkin sebagian dijelaskan oleh penduduk Amerika yang lebih besar Afrika di Amerika Serikat dibandingkan dengan Peru serta jumlah yang lebih besar dari indikasi medis tingkat PTB di Amerika Serikat juga. Kita lakukan, namun, penemuan 35% penurunan risiko sesar pada ketinggian tinggi dan 56% peningkatan risiko SGA pada ketinggian tinggi.

Studi yang lebih kecil telah saling bertentangan mengenai apakah ketinggian dikaitkan dengan peningkatan risiko PTB. Penelitian pertama yang menunjukkan hubungan antara ketinggian dan PTB adalah studi tengara kecil oleh Lichty et al mengevaluasi dampak dari ketinggian tinggi pada kelahiran di Colorado. Jensen et al17 melakukan tinjauan besar dari semua persalinan di negara bagian Colorado dari tahun 1989 sampai tahun 1991 dan tidak menemukan perbedaan dalam tingkat PTB bagi mereka pada ketinggian tinggi; Namun, penelitian ini secara spesifik dirancang untuk mengevaluasi berat lahir dan tidak PTB sebagai hasil. Gonzales et al melihat tingkat PTB pada ketinggian rendah dan tinggi di antara 6 rumah sakit umum. Walaupun penelitian tersebut menyarankan hubungan yang mungkin antara PTB dan ketinggian tinggi, analisis ditargetkan hanya sebagian kecil dari rumah sakit termasuk dalam database. 

Selain itu, ketinggian dievaluasi sebagai eksposur dikotomis dalam studi mereka. Studi kami adalah studi terbesar dengan tujuan utama untuk menjawab pertanyaan spesifik apakah PTB dan ketinggian tinggi dikaitkan. Yang paling penting, kami didukung untuk benar-benar melihat perbedaan, sehingga kemungkinan kesalahan tipe 2 lebih rendah dalam penelitian ini dibandingkan dengan penelitian yang lebih kecil yang saat ini dalam literatur. Kami Merintis dari peningkatan risiko SGA mendukung beberapa penelitian sebelumnya menunjukkan risiko ini.

Meskipun kami tidak ditemukan perbedaan dalam tingkat preeklamsia, kami tidak bertenaga untuk mengevaluasi hasil ini. Meskipun diagnosis dan dokumentasi preeklampsia bisa menjadi faktor mengapa penelitian kami tidak ditemukan hasil ini, PTB dan usia kehamilan persalinan bisa menjadi penanda untuk prematur preeklampsia. Tingkat kelahiran sesar di berbagai ketinggian tidak baik dijelaskan dalam literatur, dan oleh karena itu, sulit untuk membandingkan tingkat yang lebih rendah pada ketinggian tinggi yang kami temukan dengan penelitian lain.

Mengingat bahwa tingkat induksi persalinan mirip pada setiap ketinggian, penurunan risiko kelahiran sesar tidak dapat dikaitkan dengan induksi.

Sebagian besar pasien yang disampaikan di rumah sakit rujukan nontertiary antara perempuan di ketinggian yang lebih tinggi. Ada kemungkinan bahwa rumah sakit ini tidak dilengkapi juga untuk melakukan persalinan sesar secara tepat waktu. Oleh karena itu, keterlambatan kelahiran sesar serta potensi kebutuhan yang belum diakui untuk operasi caesar mungkin penjelasan untuk persentase menurun. Peningkatan risiko skor Apgar rendah pada 5 menit mendukung teori ini, meskipun jumlah bayi lahir mati adalah sama di antara semua kelompok, menunjukkan bahwa tingkat kematian janin intrapartum tidak meningkat.

Dengan peningkatan tingkat SGA pada ketinggian tinggi, penjelasan lain yang mungkin untuk risiko kelahiran sesar turun mungkin tingkat penurunan disproporsi sefalopelvik, mengingat neonatus kecil pada ketinggian tinggi. Oleh karena itu kami membatasi analisis kami risiko kelahiran sesar pada ketinggian tinggi untuk bayi non-SGA untuk mengevaluasi apakah ini berdampak pada hasil. Kami menemukan risiko kelahiran sesar tidak berubah pada ketinggian tinggi ketika SGA bayi dikeluarkan (OR, 0,61; 95% CI, 0.46e0.80; P <.001). Meskipun tidak dapat dijawab oleh penelitian ini, temuan ini dari penurunan risiko kelahiran sesar pada ketinggian tinggi mencolok dan memerlukan penyelidikan lebih lanjut.

Ada banyak kekuatan untuk penelitian kami. Ini adalah database besar yang mencakup persalinan nasional di Peru. Dimasukkannya berbagai jenis rumah sakit dan wanita dengan latar belakang demografis yang berbeda memungkinkan untuk generalisasi untuk populasi lain. Selain itu, validasi sebelum database memberi kita kepercayaan diri bahwa data yang dapat diandalkan dan bahwa kesimpulan kita valid.

Keterbatasan penelitian kami adalah sebagai berikut. Sebanyak 28% dari persalinan di Peru terjadi di rumah, yang karenanya dapat meremehkan PTB dan angka kematian janin, terutama pada ketinggian yang lebih tinggi di mana kelahiran di rumah lebih sering terjadi. Selain itu, kami tidak memiliki indikasi untuk persalinan sesar, dan karena itu, dengan database kami saat ini, kami tidak dapat lebih mengeksplorasi kemungkinan penjelasan untuk tingkat yang lebih rendah dari bedah caesar pada ketinggian tinggi.

Keterbatasan lain adalah ketidakmampuan untuk mengontrol secara spesifik untuk keturunan, etnis, dan status sosial ekonomi (SES). Hal ini diyakini bahwa nenek moyang ketinggian tinggi dapat melindungi komplikasi kehamilan; Namun, kuno tidak dapat dinilai dari database kami. Ada dekat dengan 77 etnis di Peru, dan database PIS tidak memperhitungkan semua etnis yang berbeda. Meskipun tidak ada variabel yang spesifik untuk SES, penelitian ini dilakukan dengan data dari database PIS. Database ini hanya mencakup perkotaan, rumah sakit umum, dan karena itu, semua perempuan termasuk dalam database berasal dari SES rendah. Wanita dengan SES yang lebih tinggi menghadiri rumah sakit dari Jaminan Sosial (kelas menengah) atau klinik swasta (tinggi-menengah, kelas tinggi). Selain itu, kami berusaha untuk menjelaskan variasi potensial di SES dengan memasukkan variabel seperti jumlah kunjungan prenatal dan tingkat pendidikan dalam model kami.

Meskipun penduduk yang berada di dataran tinggi memiliki infrastruktur yang kurang berkembang untuk perawatan kesehatan dan komunikasi, itu adalah meyakinkan dan mendorong untuk didapati bahwa ketinggian tinggi tidak terkait dengan peningkatan risiko kelahiran prematur. Meskipun tingkat PTB tidak berbeda, studi masa depan harus fokus pada mengevaluasi NMR di berbagai ketinggian. Meskipun persentase yang sama dari kelahiran prematur, lebih sedikit sumber daya dan perbedaan dalam pemanfaatan pelayanan kesehatan pada ketinggian tinggi dapat menempatkan bayi prematur ini pada risiko lebih tinggi untuk kematian dibandingkan mereka yang lahir pada ketinggian rendah. Jika ini ditemukan untuk menjadi kenyataan, mereka yang berisiko tinggi untuk kelahiran prematur dapat ditargetkan untuk memastikan lokasi persalinan yang mampu resusitasi yang tepat dari bayi prematur.