Mentoring 6 Prematur Dinna

5/15/2018 Mentoring 6 Prematur Dinna - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/mentoring-6-prematur-dinna 1/40

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Penelitian

Penilaian fungsi ginjal melalui berbagai pemeriksaan telah banyak

direkomendasikan sehubungan dengan pentingnya melakukan deteksi, evaluasi,

serta tatalaksana secara dini untuk mencegah kerusakan ginjal lebih lanjut.1

Ginjal

merupakan organ yang sangat sensitif terhadap kekurangan oksigen, insufisiensi

ginjal dapat terjadi dalam waktu 24 jam karena terjadinya episode hipoksik-

iskemik , apabila berlangsung lama dapat menyebabkan kerusakan berupa nekrosis

kortikal ginjal yang irreversible.2

Gagal ginjal pada neonatus merupakan keadaan

yang sering terjadi sebagai akibat dari berbagai faktor predisposisi perinatal

seperti sepsis, prematuritas, congenital heart diseases, kelainan metabolik,

respiratory distress syndrome, dan asfiksia perinatal.3-5

Angka kejadian gagal

ginjal pada populasi neonatus adalah 8-24%.4, 6-7

Acute Renal Failure (ARF) atau

gagal ginjal akut (GGA) pada neonatus dapat terjadi pada beberapa hari pertama

kehidupan yang ditandai dengan peningkatan progresif dari kadar kreatinin

plasma di atas normal berdasarkan usia yang lahir lahir dari seorang ibu dengan

fungsi ginjal yang normal.4, 6

Diagnosis GGA pada neonatus sulit untuk ditegakkan, karena meskipun

banyak parameter klinis dan biokimia yang dijadikan penanda gangguan fungsi

ginjal, namun hal ini belum banyak diketahui dapat diterapkan juga pada

neonatus.2

Keterlambatan dalam mendiagnosis GGA pada neonatus dapat



2

mengakibatkan berbagai kelainan ginjal seperti acute tubular necrosis (ATN),

irreversible cortical necrosis yang menyebabkan kerusakan ginjal permanen, dan

dapat berkembang menjadi gagal ginjal kronik yang berpengaruh besar terhadap

kelangsungan hidup anak di kemudian hari.2, 7

Pada bayi prematur terdapat risiko yang tinggi mengalami gangguan

fungsi ginjal, sehingga diperlukan pengetahuan tentang batas rentang nilai normal

glomerular filtration rate (GFR) atau laju filtrasi glomerulus (LFG) menurut umur

dan glomerular clearance. Namun, referensi nilai GFR terkini khususnya pada

neonatus untuk digunakan dalam praktek klinis belum tersedia, sehingga banyak

dilakukan penelitian untuk menentukan nilai referensi LFG pada bayi terutama

bayi kurang bulan yang mempunyai risiko lebih tinggi terjadinya gangguan fungsi

ginjal. Salah satu penelitian prospektif kohort multisenter menyimpulkan bahwa

nilai referensi LFG akan sangat berguna untuk penyesuaian dosis obat terhadap

glomerular clearance serta dalam menentukan bayi yang mempunyai nilai LFG

yang tidak normal dan bayi yang memerlukan pemantauan tambahan serta

‘follow up’ yang ketat untuk penyesuaian kebutuhan cairan dan penentuan dosis

obat.8

Perubahan LFG pada masa neonatus, terutama bayi prematur telah banyak

menjadi bahan penelitian. Beberapa penelitian membuktikan bahwa LFG

meningkat seiring dengan usia gestasi.5,6

Persamaan kreatinin dapat memperbaiki

keakuratan estimasi LFG, tapi ketepatannya untuk mendeteksi perubahan awal

masih dipertanyakan. Penilaian fungsi ginjal neonatus tidak mudah dilakukan. Hal

ini disebabkan oleh karena kesulitan dalam memperoleh bahan spesimen urin



3

ataupun darah yang memerlukan keahlian. Teknik pengukuran yang sensitif dan

spesifik diperlukan untuk membedakan adanya gangguan fungsi glomerulus dan

tubulus ginjal.9

Seringkali ditemukan kesulitan untuk mendiagnosis GGA, walaupun dari

keadaan klinis dan pemeriksaan penunjang berbagai kadar biokimiawi telah

banyak digunakan untuk membantu penegakan diagnosis GGA pada dewasa dan

anak, namun belum banyak diterapkan pada neonatus. Ada atau tidaknya oliguria

tidak dapat dijadikan petunjuk gangguan fungsi ginjal pada neonatus, karena

didapatkan 7% bayi yang lahir sehat dapat mengalami kegagalan ekskresi urin

dalam 24 jam pertama.10

Untuk menilai fungsi ginjal neonatus, diperlukan suatu

indikator atau penanda biologis yang paling mendekati estimasi laju filtrasi

glomerulus (LFG) dengan tujuan untuk mendeteksi dini gangguan fungsi ginjal

sehingga dapat diberikan penanganan segera dan tepat untuk mengurangi angka

mortalitas dan morbiditas.4

Keadaan fungsi ginjal pada bayi dapat dinilai dengan data biologis, untuk

itu diperlukan batasan rentang nilai normal dari suatu pemeriksaan. Beberapa

penelitian melaporkan efek kelahiran prematur terhadap fungsi ginjal, berat badan

lahir rendah, terutama defisit nefron yang menjadi suatu hal yang penting dalam

menilai fungsi ginjal bayi prematur. Namun, sulit untuk menilai klirens

glomerular ginjal secara tepat pada bayi prematur dan untuk mengetahui batas

nilai yang menjadi risiko terjadinya acute kidney glomerular injury pada populasi

ini, karena dengan keadaan prematurnya sudah mempunyai risiko lebih tinggi

terhadap timbulnya penyakit ginjal tersebut. Nilai tersebut dapat membantu



4

mengelompokkan bayi prematur ke dalam kelompok risiko terjadinya gangguan

ginjal, serta membantu klinisi memberikan obat dengan dosis penyesuaian

terhadap klirens ginjal, sehingga dapat menurunkan efek samping obat terhadap

ginjal.8, 11

Pengukuran laju filtrasi glomerulus (LFG) sampai saat ini merupakan

formula yang paling baik dalam memberikan gambaran fungsi ginjal.1

Indeks

fungsi ginjal yang paling baik adalah yang paling mendekati estimasi laju filtrasi

glomerulus (LFG). Kriteria ideal penanda LFG tersebut antara lain adalah

diproduksi secara stabil dan kadarnya dalam sirkulasi darah tidak dipengaruhi

oleh perubahan patologis lain, mengalami filtrasi bebas di glomerulus tanpa

mengalami reabsorpsi atau sekresi oleh tubular. Akhir-akhir ini, klirens dari

beberapa penanda eksogen telah banyak diteliti, yaitu radioisotop dari chromium

51-EDTA (51Cr-EDTA), technetium 99-diethylenetriamine pentacetic acid (99Tm-

DTPA), iothalamate, atau iohexol menunjukkan keakuratan yang dapat digunakan

sebagai penanda esksogen alternatif pengganti klirens inulin sebesar lebih dari

97%.1, 12-13

Namun, semua teknik pemeriksaan tersebut membutuhkan tenaga ahli,

waktu, dan biaya yang sangat mahal, sehingga tidak ideal untuk digunakan pada

praktik klinis.1, 12

Oleh karena itu, diperlukan suatu penanda filtrasi endogen yang

lebih sederhana dan memberikan hasil cepat. Penanda filtrasi endogen yang paling

sering digunakan untuk praktik klinis saat ini adalah kadar kreatinin serum,

namun banyak faktor yang membatasi keakuratan penanda ini untuk mengukur

LFG, termasuk pengaruh massa tubuh, diet, usia, dan masalah analitik dengan

pemeriksaan metode assay.12



5

Kadar kreatinin serum telah banyak digunakan secara luas sebagai

indikator dalam menilai fungsi ginjal termasuk pada neonatus, tetapi mempunyai

beberapa keterbatasan. Kreatinin kurang sensitif dalam mendeteksi perubahan

fungsi ginjal dalam skala kecil dan dinilai lambat dalam mendeteksi penurunan

laju filtrasi glomerulus,14

keterlambatan ini dapat menyebabkan penyakit ginjal

yang progresif.15

Hal ini disebabkan oleh karena pada umumnya kadar kreatinin

akan meningkat sebanyak dua kali lipat dari nilai normal apabila sudah terjadi

penurunan LFG sampai 50%.4, 15-16

Berbagai penelitian dilakukan untuk mendapatkan penanda biologis yang

lebih tepat dalam menilai fungsi ginjal.17-19

Penanda ideal untuk estimasi LFG

adalah molekul endogen yang diproduksi konstan, di filtrasi secara tunggal oleh

ginjal melalui glomerulus dan tidak disekresi oleh sel-sel tubular maupun di

reabsorpsi ke dalam sirkulasi peritubular.20 Beberapa penelitian membuktikan

bahwa kadar cystatin-c serum lebih mendekati nilai LFG dibandingkan dengan

kadar kreatinin serum,12, 18-19

namun informasi mengenai cystatin-c serum pada

populasi berdasarkan usia khususnya neonatus masih jarang.12, 18

Pengukuran

kadar kreatinin mempunyai berbagai keterbatasan sehingga dinilai lambat dalam

mendeteksi gangguan fungsi ginjal, maka cystatin-c diajukan sebagai penanda

biologis alternatif yang lebih baik.1, 11, 15-16, 20-21

Pengukuran kadar cystatin-c menggunakan teknik immunoassay terbebas

dari pengaruh bilirubin, keton, dan hemoglobin, hanya membutuhkan sampel

darah plasma atau serum beberapa mikroliter. Keunggulan cystatin-c

dibandingkan kreatinin telah banyak diteliti, tetapi sebagian besar penelitian



6

tersebut dilakukan terhadap populasi dewasa dengan berbagai penyakit ginjal.

Penelitian Coll, dkk tahun 2000 menunjukkan perbedaan bermakna mengenai

sensitivitas dan spesifisitas dari cystatin-c dan kreatinin serum. Cystatin-C serum

mempunyai akurasi diagnostik yang paling baik dengan sensitivitas 93,4% dan

spesifisitas 100%, sedangkan sensitivitas kreatinin serum hanya 86,8%.11

Kadar

cystatin-c meningkat secara signifikan di awal terjadinya penurunan LFG,

sehingga berguna sebagai alat diagnostik untuk mengevaluasi fungsi ginjal secara

dini.11, 20

Berdasarkan faktor-faktor yang mempengaruhi kadar kreatinin dalam

serum dan hal-hal yang berperan dalam kestabilan cystatin-c dalam serum,

terdapat kontroversi mengenai hal tersebut, bahwa cystatin-c tidak lebih unggul

dibandingkan dengan kreatinin dalam menilai fungsi ginjal. Suatu penelitian

meta-analisis oleh Dharnidharka dkk tahun 2002 pada 46 artikel penelitian

mengenai efikasi cystatin-c dibandingkan dengan metode standar untuk mengukur

LFG, melaporkan bahwa cystatin-c lebih superior dibandingkan dengan kreatinin

serum pada populasi dewasa dan anak, serta penderita yang mengalami berbagai

derajat gangguan fungsi ginjal.12

Penelitian Coll dkk tahun 2000 pada 51

penderita dewasa yang mengalami gangguan fungsi ginjal, menunjukkan bahwa

cystatin-c serum mempunyai akurasi diagnostik yang tinggi sebagai penanda LFG

karena mempunyai yaitu sensitivitas 93,4% dan spesifisitas 100% dan sensivisitas

kreatinin serum sebesar 86,8% dengan besarnya spesifisitas yang sama dengan

cystatin-c.11

Penelitian yang dilakukan oleh Armangil dkk tahun 2008 yang

menentukan nilai referensi cystatin-c plasma dibandingkan dengan kreatinin pada



7

bayi prematur, menunjukkan bahwa cystatin-c digunakan sebagai alternatif untuk

menilai fungsi ginjal pada bayi prematur, tetapi kelebihannya dibandingkan

kreatinin belum dapat dibuktikan.22

Penelitian lain menunjukkan hasil yang berbeda, yaitu penelitian oleh

Treiber dkk tahun 2006 pada populasi 75 bayi baru lahir yang membandingkan

kadar cystatin-c dengan kreatinin serum pada hari pertama dan ketiga setelah

lahir, memberikan hasil bahwa cystatin-c tidak lebih sensitif dibandingkan dengan

kreatinin serum sebagai penanda biologis LFG pada bayi baru lahir.23

Penelitian

Eriksen dkk tahun 2010 pada populasi dewasa yang antara lain mengalami

penyakit ginjal menunjukkan bahwa cystatin-c tidak lebih baik dibandingkan

kreatinin serum.24

Sehubungan dengan masih terdapatnya kontroversi mengenai keunggulan

cystatin-c dibandingkan dengan kreatinin dalam menilai fungsi ginjal, maka

peneliti tertarik melakukan penelitian untuk menentukan besarnya korelasi antara

peningkatan kadar cystatin-c dengan kreatinin serum pada populasi bayi prematur

yang diketahui mempunyai risiko tinggi mengalami gangguan fungsi ginjal.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah dikemukakan, dapat dirumuskan

masalah sebagai berikut:

1. Apakah terdapat peningkatan kadar cystatin-c serum pada bayi prematur

dalam 24 jam pertama sebagai penanda biologis fungsi ginjal?



8

2. Apakah terdapat peningkatan kadar kreatinin serum pada bayi prematur

dalam 24 jam pertama sebagai penanda biologis fungsi ginjal?

3. Apakah terdapat perbedaan peningkatan kadar cystatin-c dibandingkan

dengan kreatinin serum pada bayi prematur dalam 24 jam pertama sebagai

penanda biologis fungsi ginjal?

1.3 Tujuan Penelitian

Berdasarkan banyaknya manfaat yang dapat diperoleh dengan

mengetahui kelainan fungsi ginjal secara dini, maka tujuan penelitian ini adalah

untuk mengetahui perbedaan peningkatan kadar cystatin-c dibandingkan dengan

kreatinin serum pada bayi prematur dalam 24 jam pertama sebagai penanda

biologis fungsi ginjal.

1.4 Kegunaan Penelitian

1.4.1 Kegunaan Teoritis

Penelitian mengenai cystatin-c di Indonesia belum banyak diketahui,

sehingga penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi ilmiah tentang

perbedaan peningkatan kadar cystatin-c dan kadar kreatinin serum sebagai

penanda biologis untuk menilai fungsi ginjal pada bayi prematur dalam 24 jam

pertama. Dengan demikian cystatin-c diharapkan dapat digunakan sebagai

penanda biologis yang lebih dapat diandalkan dibandingkan kreatinin serum untuk

mengetahui kerusakan ginjal pada keadaan yang membutuhkan penilaian fungsi

ginjal secara dini seperti pada bayi-bayi yang lahir prematur.



9

1.4.2 Kegunaan Praktis

Penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai pedoman bagi para

praktisi dalam praktik sehari-hari untuk memprediksi kemungkinan adanya

gangguan fungsi ginjal pada bayi prematur melalui pemeriksaan cystatin-c serum.



10

BAB II

KAJIAN PUSTAKA, KERANGKA PEMIKIRAN, DAN HIPOTESIS

2.1 Kajian Pustaka

Ginjal termasuk organ yang sensitif terhadap kekurangan oksigen,

insufisiensi ginjal dapat terjadi dalam 24 jam pertama keadaan hipoksik-iskemik,

yang apabila berlangsung lebih lama dapat mengakibatkan kerusakan ginjal

permanen.2

Pembentukan ginjal atau nefrogenesis berlangsung hingga minggu ke-36

kehamilan dan pematangan ginjal semakin cepat pada neonatus yang lahir setelah

36 minggu.3

Bayi prematur mempunyai ukuran ginjal yang lebih kecil

dibandingkan dengan bayi yang lahir cukup bulan.25

Sebagai akibatnya, fungsi

ginjal mungkin terganggu karena terpapar oleh faktor – faktor nefrotoksik dengan

derajat yang berbeda pada neonatus yang cukup bulan dan kurang bulan.3, 25

Ginjal neonatus rentan terhadap hipoperfusi dikarenakan karakteristik fisiologis

ginjal yaitu tingginya resistensi pembuluh darah ginjal, aktifitas renin plasma

yang juga tinggi, LFG yang rendah, menurunnya perfusi interkortikal, dan

menurunnya reabsorpsi natrium di tubulus proksimal pada hari-hari pertama

kehidupan. Oleh karena itu, bayi baru lahir rentan terhadap terjadinya acute

tubular necrosis atau nekrosis kortikal.6

Pembentukan nefron terus berlangsung minggu ke-34 hingga 36

kehamilan, kemudian saat itu terjadi peningkatan fungsi ginjal. Pematangan

fungsi ginjal setelah lahir pada neonatus berusia > 36 minggu kehamilan lebih



11

cepat dibandingkan dengan neonatus yang berusia < 36 minggu kehamilan.

Sehingga fungsi ginjal seharusnya dilakukan pengukuran secara terpisah ke dalam

2 kelompok berdasarkan usia gestasi. Neonatus dengan nilai serum kreatinin ≥

115mmol/L (1,3mg/dL) dianggap mempunyai gangguan fungsi ginjal.3

Pada hari pertama setelah lahir, fungsi glomerulus dan tubulus ginjal

mengalami penurunan pada neonatus yang cukup bulan maupun kurang bulan.

Pada periode ini, LFG pada bayi yang cukup bulan dapat mencapai kadar paling

rendah yaitu 12 ml/menit/m2, yang diukur dengan klirens inulin. Serum kreatinin

adalah suatu index yang dapat diandalkan untuk mengetahui fungsi glomerulus

pada neonatus yang kadarnya menurun seiring dengan peningkatan LFG setelah

bayi lahir.3

LFG digunakan untuk menilai fungsi ginjal namun pengukuran secara

langsung LFG ini sulit,11, 26

sehingga GFR sering diperkirakan melalui

pengukuran klirens terhadap substansi tersebut dari darah yang melalui ginjal.

Klirens adalah kuantitas suatu zat atau substansi dalam darah atau plasma yang

diekskresikan secara utuh per satuan waktu, dan dihitung berdasarkan rumus

sebagai berikut:26

Klirens = U x V

P

Keterangan:26

U: konsentrasi substansi/zat dalam urin yang diukur

V: kecepatan aliran urin

P: konsentrasi substansi/zat dalam darah yang diukur



12

2.2 Fungsi Ginjal

Ginjal adalah organ utama yang menjaga hemostasis tubuh dengan cara

pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit, ekskresi zat-zat produk metabolik

dan substansi asing, mengatur aktivitas vitamin D dan produksi eritrosit (melalui

eritropoietin), serta glukoneogenesis. Ginjal juga mempunyai peranan penting

dalam mengontrol tekanan darah arterial melalui sistem renin-angitensin dan

pengaturan keseimbangan natrium.27

Fungsi ginjal utama adalah membersihkan plasma dari zat-zat sisa

metabolisme yang sudah tidak diperlukan lagi oleh tubuh, terutama hasil

metabolisme protein.27-28

Kreatinin serum dan ureum merupakan dua zat kimia

yang dalam keadaan normal akan diekskresikan oleh ginjal.28

2.2.1 Fisiologi Ginjal Neonatus

Ginjal bayi baru lahir dibedakan dengan ginjal anak atau orang dewasa

berdasarkan fungsi glomerulus dan tubulusnya. Jumlah nefron pada orang dewasa

diperoleh dalam waktu 34−35 minggu dengan ukuran yang lebih pendek. Pada

saat menilai fungsi ginjal postnatal, maka harus dipertimbangkan usia kehamilan

dan usia postnatal, hal ini dikarenakan maturasi ginjal postnatal lebih

menggambarkan keadaan ginjal sebenarnya dibandingkan penilaian berdasarkan

usia kehamilan. Oleh karena itu, bayi prematur yang usianya beberapa minggu

lebih tua kemungkinan mempunyai fungsi ginjal yang lebih matang dibandingkan

bayi cukup bulan yang baru lahir.27



13

2.2.1.1 Masa Transisi

Selama kehidupan intrauterin, plasenta merupakan organ utama untuk

ekskresi, berperan dalam berbagai macam fungsi tubuh janin yang secara normal

seharusnya dilakukan oleh paru-paru dan ginjal.27

Sesaat setelah lahir, ginjal

harus segera mengambil alih pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit,

ekskresi sisa produk metabolit, serat fungsi ginjal lainnya.29

Aktivitas arginin

vasopresin dan sistem renin-angiotensin meningkat saat kelahiran, hal ini

kemungkinan dirangsang oleh adanya katekolamin, prostaglandin, keadaan

hiperkarbia, sistem renin-angiotensin, dan kinin-kalikrein. Selanjutnya tekanan

darah akan meningkat, disertai vasokonstriksi perifer dan redistribusi aliran darah

terhadap organ-organ vital.27

Reabsorpsi tubular terhadap natrium menurun

selama periode intrapartum, sehingga urin pertama keluar mengandung kadar

fraksi ekskresi natrium yang lebih tinggi.27

Aliran darah ginjal tidak akan selalu meningkat segera setelah lahir, tetapi

akan mengalami peningkatan yang signifikan setelah 24 jam pertama seiring

dengan menurunnya resistensi pembuluh darah ginjal (renal vascular

resistance/ RVR).27

Aktivitas sistem renin-angiotensin akan lebih meningkat

dalam beberapa hari pertama setelah lahir. Peningkatan sementara LFG akan

terjadi dalam 2 jam pertama kelahiran, perubahan ini bervariasi diikuti penurunan

LFG yang kembali ke nilai sebelumnya setelah 4 jam.27, 30

Renal vascular

resistance tinggi pada janin, karena fungsi utama ginjal intauterin dibutuhkan

untuk menghasilkan cairan amnion.27, 30



14

2.2.1.2 Aliran Darah Ginjal dan Filtrasi Glomerulus

Aliran darah ginjal (renal blood flow /RBF) akan berkurang baik pada bayi

kurang bulan maupun bayi cukup bulan saat lahir, hal ini terutama karena

tingginya resistensi vaskular ginjal. Resistensi vaskular ginjal berbanding terbalik

dengan usia kehamilan dan menurun setelah lahir, namun kadarnya tetap lebih

tinggi jika dibandingkan dengan kadar pada orang dewasa.27

Resistensi vaskular ginjal tinggi pada janin, hal ini dikarenakan fungsi

ginjal terutama diperlukan selama dalam kandungan hanya untuk memproduksi

cairan amnion.27

RBF meningkat bersamaan dengan usia kehamilan, 20

mL/menit/1,73m2

pada usia 30 minggu, meningkat menjadi 45 mL/menit/1,73m2

pada usia 35 minggu, dan 83 mL/menit/1,73m2

pada bayi cukup bulan (1,73

adalah faktor koreksi untuk perbedaan luas permukaan tubuh).27

Perubahan RBF

setelah lahir dipengaruhi oleh formasi dari glomeruli yang baru: vascular

remodeling, penurunan RVR, substansi vasoaktif seperti adenosin, endotelin,

angiotensin II, prostaglandin (terutama PGE2 dan PGI2), nitrit oksida (NO), dan

sistem renin-angiotensin serta kinin-kalikrein.27, 30

Oleh karena bayi baru lahir

mempunyai RVR yang lebih tinggi dan sensitivitas vasokonstriktor yang lebih

tinggi dibandingkan individu yang lebih tua, peningkatan RBF pada periode bayi

awal berhubungan dengan menurunnya pengaruh vasokonstriktor.30



15

Gambar 1. Faktor-faktor yang mempengaruhi perkembangan RBF

Dikutip dari Blackburn.27

Perbedaan utama fungsi ginjal bayi baru lahir dengan anak adalah LFG

yang lebih rendah pada bayi baru lahir. Pada bayi cukup bulan atau usia

kehamilan > 35 minggu, besarnya LFG adalah 20−25 mL/menit/1,73m2, pada

bayi dengan usia kehamilan < 28 minggu 10−13 mL/menit/1,73m2, dan hanya 2

mL/menit/1,73m2

pada bayi dengan usia kehamilan 25 minggu. Laju filtrasi

glomerulus dan RBF meningkat dengan cepat segera setelah lahir, mencapai nilai

dua kali lipatnya pada usia 2 minggu.27

2.3 Penanda Biologis Fungsi Ginjal

Penanda biologis serum atau urin yang dapat mengidentifikasi fungsi

ginjal secara dini merupakan hal sangat berguna sehubungan dengan

penatalaksanaan yang diberikan dapat lebih awal. Penanda biologis dapat berupa

GlomerulogenensisVasculogenesis

Tekanan darah arteri

Autoregulasi,tubuloglomerular feedback

Renal Blood Flow

(RBF)

Angiotensi II

Katekolamin

Nitrit Oksida

Prostaglandin



16

parameter dalam bentuk apa pun yang dapat terukur pada pasien. Penanda

biologis yang baik bersifat non invasif, mudah diukur, terdeteksi pada berbagai

cairan tubuh yang dapat diambil pada pasien rawat inap dan rawat jalan.17

Penanda biologis yang ideal untuk gangguan fungsi ginjal adalah molekul yang

meningkat dalam urin dan serum beberapa menit hingga jam setelah keterlibatan

ginjal, tetap meningkat selama kerusakan masih berlangsung dan berkorelasi

secara kuantitatif dengan luasnya kerusakan serta menurun saat proses

perbaikan.17

Kreatinin serum merupakan penanda biologis yang sudah digunakan

secara luas dalam praktik klinik untuk menilai fungsi ginjal, tetapi kreatinin serum

ini merupakan penanda biologis yang lambat dalam mendeteksi penurunan filtrasi

glomerulus sehingga tidak dapat digunakan untuk deteksi dini gangguan fungsi

ginjal.17 Kreatinin merupakan indikator yang kurang tepat karena kadarnya dapat

dipengaruhi beberapa faktor di luar ginjal seperti berat badan, massa otot, ras,

umur, jenis kelamin, metabolisme otot, dan status hidrasi.16-17, 20

Konsentrasi

kreatinin mungkin tidak berubah hingga terjadi kehilangan fungsi ginjal 50% dan

pada LFG yang rendah, sekresi kreatinin tubular menyebabkan overestimasi

fungsi renal.17

Berbagai penelitian dilakukan untuk mendapatkan penanda biologis AKI

yang lebih tepat. Penanda biologis yang telah diteliti yaitu Cystatin C , Kidney

injury molecule-1 (KIM 1), Interleukin-18 dan Neutrophil Gelatinase Associated

Lipocalin (NGAL).17



17

2.3.1 Cystatin-C

Cystatin-c serum saat ini semakin banyak digunakan sebagai penanda LFG

dan risiko kardiovaskular.18-19

Akan tetapi, informasi mengenai cystatin-c serum

pada populasi umum, khususnya berdasarkan usia dan etnik yang berbeda, masih

cukup jarang.12

Cystatin-c serum juga dipertimbangkan sebagai pemeriksaan

potensial pengganti kreatinin serum untuk penanda fungsi filtrasi. Banyak

penelitian membuktikan bahwa kadar cystatin-c serum lebih berkorelasi untuk

perkiraan LFG dibandingkan dengan kadar kreatinin serum.18, 29

Pada bayi

prematur cystatin-c meningkat secara signifikan pada semua kelompok usia

gestasi. Perbedaan konsentrasi cystatin-c pada bayi prematur dan cukup bulan

disebabkan oleh karena kemungkinan kontribusi maternal terhadap sirkulasi

neonatus.14

Cystatin-c adalah suatu protein endogen dengan berat molekul 13.600 Da

yang difiltrasi oleh glomerulus, dan diabsorpsi serta di katabolisme oleh sel

epitelial tubuler, kemudian diekskresikan ke dalam urin dalam jumlah yang

sangat sedikit, dilaporkan relatif lebih konstan terhadap pengaruh dari massa otot

dan tidak dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti inflamasi, infeksi, penyakit

hati, atau diet.1, 11, 14-16, 20-21

Cystatin-c berfungsi sebagai inhibitor ekstraseluler

terhadap sistein proteinase,14-15, 31

dan berperan juga dalam katabolisme protein

intraseluler.15

Cystatin-c merupaka non-glycosilated protein dengan berat

molekul rendah, terdiri dari 120 asam amino.15-16

Protein ini diproduksi oleh sel-

sel berinti dengan kecepatan yang konstan, bebas difiltrasi pada glomerulus ginjal

dan hampir direabsorpsi komplit dan dikatabolisasi oleh sel-sel tubulus



18

proksimalis. Oleh karena itu, konsentrasi serum cystatin-c secara primer

bergantung pada LFG.15 Perubahan massa otot yang terjadi pada neonatus dapat

mempengaruhi kadar kreatinin serum, sehingga akan sangat berguna jika terdapat

pemeriksaan alternatif untuk menilai LFG yang tidak dipengaruhi oleh perubahan

massa otot, yaitu dengan pengukuran kadar cystatin-c.1, 21

2.3.1.1 Metabolisme Cystatin-C

Pada suatu penelitian mengenai konsentrasi cystatin-c didapatkan

meningkat sampai usia 1 tahun mencapai konsentrasi yang sama pada orang

dewasa (nilai pada anak 0,5-1,27 mg/L, dan pada dewasa 0,51-0,98 mg/L). Pada

usia dibawah 1 tahun kadar cystatin-c didapatkan lebih tinggi, yang menunjukkan

keadaan imaturitas dari fungsi ginjalnya (usia < 1tahun, 0,59-1,97 mg/L)14

Saat lahir, ginjal masih dalam keadaan imatur dan konsentrasi cystatin-c

mengalami perubahan yang membutuhkan waktu sekitar 12 bulan untuk mencapai

maturitas (sesuai dengan hasil pengukuran LFG), dimana konsentrasi kreatinin

serum dipengaruhi oleh meningkatnya massa otot dan tidak akan mencapai nilai

seperti pada orang dewasa sampai setelah usia pubertas. Konsentrasi cystatin-c

bersifat konstan dari usia 1 tahun sampai selanjutnya. Oleh karena itu, cystatin-c

lebih banyak dipertimbangkan lebih menguntungkan para ahli nefrologi dalam

pengukuran LFG.14, 32

Pada prinsipnya, kadar cystatin-c serum menggambarkan keseimbangan

dari determinan fisiologis, yaitu: cystatin-c serum = (pembentukan + reabsorpsi

tubuler – sekresi tubuler − eliminasi extrarenal) / GFR. Peningkatan kadar



19

cystatin-c seiring dengan pertambahan usia tampaknya mencerminkan penurunan

LFG.18

2.3.1.2 Kegunaan Cystatin-C

Cystatin-c dianggap sebagai penanda yang lebih baik dibandingkan

dengan kreatinin serum untuk memperkirakan fungsi ginjal dan prediksi kejadian

kardiovaskuler serta semua penyebab kematian, terutama dalam keadaan

gangguan fungsi ginjal yang ringan. Pembentukan cystatin-c oleh semua sel yang

berinti dipercaya berada dalam keadaaan konstan, diekskresikan oleh ginjal

melalui filtrasi glomerulus bebas dan reabsorpsi serta degradasi tubuler lengkap.

Banyak penelitian sebelumnya menyimpulkan bahwa kadar cystatin-c serum tidak

dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, tinggi badan, atau komposisi tubuh, tetapi

dipengaruhi oleh keadaan inflamasi atau peradangan dan penyakit tiroid.18-19, 21, 31

Salah satu penelitian berpopulasi besar menemukan bahwa usia yang lebih tua,

laki-laki, berat badan dan tinggi badan yang lebih besar, riwayat merokok saat ini,

dan kadar CRP yang lebih tinggi berhubungan secara signifikan dengan

peningkatan kadar cystatin-c serum setelah penyesuaian dengan klirens kreatinin.

Sangat sedikit yang diketahui mengenai hubungan antara ras atau etnik dengan

kadar cystatin-c serum.18, 31

2.3.1.3 Pemeriksaan Laboratorium Cystatin-C

Salah satu keunggulan pengukuran kadar cystatin-c adalah menggunakan

teknik immunoassay yang terbebas dari pengaruh bilirubin, keton, dan



20

hemoglobin. Selain itu, hanya membutuhkan sampel darah plasma atau serum

hanya beberapa mikroliter. Namun saat ini belum banyak data penelitian yang

menunjukkan batasan rentang kadar cystatin-c.14

Pengukuran cystatin-c dapat melalui spectrometry dan melalui

penghitungan asam amino polipeptida rantai tunggal. Sampai saat ini hanya

sedikit keadaan yang diketahui mempengaruhi kadar cystatin-c. Beberapa faktor

yang mempengaruhi produksi cystatin-c antara lain adalah pemberian

glukokortikoid dosis tinggi, sedangkan dosis rendah sampai sedang tidak

berpengaruh terhadap produksi cystatin-c. Selain itu, disfungsi tiroid

menimbulkan akibat yang besar terhadap kadar cystatin-c, hal ini dapat terjadi

meskipun pada keadaan disfungsi tiroid yang ringan. Oleh karena hal tersebut,

fungsi tiroid harus dipertimbangkan saat kadar cystatin-c digunakan sebagai

penanda fungsi ginjal. Berlawanan dengan konsentrasi kreatinin, maka kadar

cystatin-c lebih rendah pada keadaan hipotiroid dan lebih tinggi pada keadaan

hipertiroid jika dibandingkan dengan keadaan eutiroid.29

Konsentrasi cystatin-c ditemukan paling tinggi pada neonatus prematur

maupun cukup bulan, dan akan menurun secara bertahap seiring dengan

bertambahnya usia sampai kira-kira usia 1 tahun.14

2.3.2 Kreatinin

Kreatinin serum merupakan salah satu zat yang dalam keadaan normal

diekskresikan melalui ginjal, apabila terjadi kerusakan pada nefron akibat keadaan

hipoperfusi atau hipoksia, maka klirens zat tersebut akan menurun sedangkan



21

kadarnya di dalam sirkulasi darah akan meningkat.28

Kreatinin dan ureum serum

merupakan dua zat kimia darah yang dalam keadaan normal di ekskresi melalui

ginjal. Apabila terjadi gangguan pada nefron akibat hipoperfusi atau hipoksia,

maka klirens dua zat kimia tersebut akan menurun dan kadarnya akan meningkat

di dalam darah.28

Terdapat berbagai faktor yang mempengaruhi kadar kreatinin yaitu: usia,

ras, jenis kelamin, perubahan massa otot, aktivitas fisik, status hidrasi, serta

pengaruh kadar bilirubin dan hemoglobin yang merupakan keadaan yang sering

terjadi pada masa neonatus,4, 10, 15-16

walaupun diketahui bayi baru lahir

mempunyai massa otot hanya sekitar 24% dari berat badan.4

Pengukuran laju

filtrasi glomerulus merupakan bagian penting untuk evaluasi klinis dari fungsi

ginjal, walaupun pengukuran konsentrasi kreatinin serum masih sebagai metode

yang paling sering digunakan untuk estimasi LFG, namun seringkali gagal dalam

mengidentifikasi pasien-pasien yang mengalami gangguan fungsi ginjal ringan

sampai sedang.14, 16

2.3.2.1 Metabolisme Kreatinin

Kreatinin adalah suatu asam amino derivatif dengan berat molekul 113

Dalton yang secara bebas difiltrasi oleh glomerulus.21

Kreatinin merupakan

produk dari hasil pemecahan creatine phosphate dari otot dan biasanya diproduksi

secara konstan oleh tubuh bergantung pada massa otot.33

Banyak penelitian yang

melaporkan kesetaraan klirens kreatinin dengan LFG dan mempunyai korelasi

yang kuat dengan kadar kreatinin serum. Kreatinin disekresi oleh sel-sel tubulus



22

proksimal sama halnya dengan yang difiltrasi oleh glomerulus, sehingga klirens

kreatinin melampaui nilai LFG.21 Klirens kreatinin mempunyai nilai normal 110-

150 mL/menit pada laki-laki dan 100-130 mL/menit pada perempuan.33

Nilai normal kreatinin serum adalah 0,2−1,0 mg/dL dan nilai normal

ureum serum adalah 10−30 mg/dL.28

Laju filtrasi glomerulus/LFG (glomerular

filtratrion rate /GFR) untuk neonatus dihitung dengan menggunakan

Rumus LFG = 0,45 x PB

Kreatinin serum

Keterangan:28

Nilai normal LFG neonatus : 20−25 ml/menit/1,73m2(20% dari nilai normal

LFG pada orang dewasa)

0,45 : nilai konstanta

PB/TB : panjang badan/tinggi badan (cm)

Kreatinin serum : kadar kreatinin dalam serum (mg/dL)

2.3.2.2 Kegunaan Kreatinin

Skrining untuk menilai fungsi ginjal harus berdasarkan pada rumus

estimasi LFG.34

Sampai saat ini kreatinin merupakan penanda biologis yang

paling sering digunakan untuk estimasi besarnya LFG.34

Kadar kreatinin serum

merupakan indikator paling sederhana dan mudah untuk menilai fungsi ginjal

neonatus. Konsentrasi kreatinin serum yang didapat segera setelah lahir

menunjukkan konsentrasi kreatinin maternal. Kadar kreatinin serum akan

menurun secara bertahap, yaitu pada bayi cukup bulan 1,1 mg/dl dan bayi kurang



23

bulan 1,3 mg/dl menurun sampai kadar rata-rata 0,4 mg/dl pada 2 minggu pertama

kehidupan. Pada umumnya, kadar kreatinin serum yang meningkat dua kali

lipatnya menunjukkan penurunan LFG sampai sebesar 50%.4

Kadar kreatinin dipengaruhi oleh berbagai faktor, nilai kreatinin yang

meningkat dapat ditemukan pada keadaan paralisis distrofi muskuler, anemia,

leukemia, dan hipertiroid.16

Nilai kreatinin yang menurun ditemukan pada

keadaan glomerulonefritis, congestive heart failure, acute tubular necrosis, syok,

penyakit ginjal polikistik, dan dehidrasi.33

Konsentrasi kreatinin didapatkan mencapai kadar paling tinggi pada masa

neonatus prematur dan cukup bulan dalam 1 minggu pertama kehidupan,

kemudian menurun mencapai nilai ± 40µmol/L, hal ini menyebabkan variasi

rentang nilai yang sangat lebar, diikuti dengan peningkatan progresif selama

masa remaja.14

2.3.2.3 Pemeriksaan Laboratorium Kreatinin

Sensibilitas terhadap substansi yang mempengaruhi pengukuran kreatinin

serum mungkin merupakan alasan utama adanya limited predictive value serum

kreatinin terhadap pengukuran LFG. Kreatinin biasanya diukur pada laboratorium

rutin dengan metode modifikasi alkaline picrate yang pertama kali diperkenalkan

oleh Jaffe lebih dari 100 tahun yang lalu.35-36



24

2.4 Kerangka Pemikiran, Premis, Hipotesis

2.4.1 Kerangka Pemikiran

Pada bayi prematur terdapat risiko yang tinggi mengalami gangguan

fungsi ginjal, sehingga diperlukan pengetahuan tentang batas rentang nilai normal

glomerular filtration rate (GFR) menurut umur.5-6, 8, 36

Kebutuhan akan

pemeriksaan yang sederhana, akurat, dan minimal invasif sebagai penanda

biologis untuk menilai fungsi ginjal telah menjadi faktor yang terbatas dalam

praktis dan penelitian nefrologi klinis. Walaupun kreatinin serum telah banyak

digunakan sebagai penanda untuk estimasi LFG, namun telah diketahui

keterbatasannya. Metode yang lebih akurat, seperti radiolabel klirens merupakan

pemeriksaan yang invasif yang dapat menyebabkan radiasi dan membutuhkan

waktu berjam-jam untuk dilakukan. Berbagai protein serum dengan berat molekul

rendah telah banyak dipromosikan sebagai penanda endogen yang digunakan

untuk menilai LFG, termasuk β2-mikroglobulin dan retinol-binding protein. Dari

beberapa protein dengan berat molekul rendah, cystatin-c telah menjadi

pemeriksaan yang paling banyak diminati.12

Data dari beberapa penelitian yang

dilakukan pada bayi normal dan asfiksia, menyebutkan bahwa 24−72 jam setelah

lahir merupakan waktu yang paling tepat atau paling mendekati keadaan

sebenarnya dari kelainan hasil pemeriksaan darah.37

Penilaian fungsi ginjal pada neonatus berperan penting dalam mendeteksi

dini kelainan ginjal. Hal ini berkaitan dengan masih sulitnya mendiagnosis

berbagai kelainan ginjal pada neonatus. Kriteria ideal penanda LFG antara lain

adalah diproduksi secara stabil dan kadarnya dalam sirkulasi darah tidak



25

dipengaruhi oleh perubahan patologis lain, mengalami filtrasi bebas di glomerulus

tanpa mengalami reabsorpsi atau sekresi oleh tubular. Oleh karena itu, diperlukan

suatu indikator atau penanda awal yang dapat digunakan untuk mengukur

kemampuan ginjal melalui pengukuran kadar cystatin-c yang mempunyai korelasi

positif dengan kadar kreatinin serum.16

Cystatin-c dianggap sebagai penanda yang lebih baik dibandingkan

dengan kreatinin serum untuk memperkirakan fungsi ginjal dan prediksi kejadian

kardiovaskuler, terutama dalam keadaan gangguan fungsi ginjal yang ringan.18-19

Kadar kreatinin dipengaruhi oleh berbagai faktor, nilainya ditemukan meningkat

pada keadaan paralisis distrofi muskuler, anemia, leukemia, dan hipertiroid.16

Kadar kreatinin yang menurun ditemukan pada keadaan glomerulonefritis,

congestive heart failure, acute tubular necrosis, syok, penyakit ginjal polikistik,

dan dehidrasi.33

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa penilaian fungsi ginjal melalui

pemeriksaan cystatin-c lebih unggul dibandingkan dengan kreatinin serum.11-13, 20

Namun penelitian lain menunjukkan hasil yang berbeda, mendapatkan hasil

bahwa cystatin-c tidak lebih sensitif dibandingkan dengan kreatinin serum sebagai

penanda biologis LFG pada bayi baru lahir maupun populasi dewasa.23-24

Penelitian Coll, dkk tahun

2000 menunjukkan perbedaan bermakna

mengenai sensitivitas dan spesifisitas dari cystatin-c dan kreatinin serum.

Cystatin-C serum mempunyai akurasi diagnostik yang paling baik dengan

sensitivitas 93,4% dan spesifisitas 100%, sedangkan sensitivitas kreatinin serum

hanya 86,8%.11

Kadar cystatin-c meningkat secara signifikan di awal terjadinya



26

penurunan LFG, sehingga berguna sebagai alat diagnostik untuk mengevaluasi

fungsi ginjal secara dini.11, 20

Penelitian lain oleh Treiber dkk tahun 2006 pada populasi 75 bayi baru

lahir memberikan hasil bahwa cystatin-c tidak lebih sensitif dibandingkan dengan

kreatinin serum sebagai penanda biologis LFG pada bayi baru lahir.23

Penelitian

Eriksen dkk tahun 2010 pada populasi dewasa yang antara lain mengalami

penyakit ginjal menunjukkan bahwa cystatin-c tidak lebih baik dibandingkan

kreatinin serum.24

Penelitian lain menunjukkan hasil yang berbeda, yaitu penelitian oleh

Treiber dkk tahun 2006 pada populasi 75 bayi baru lahir yang membandingkan

kadar cystatin-c dengan kreatinin serum pada hari pertama dan ketiga setelah

lahir, memberikan hasil bahwa cystatin-c tidak lebih sensitif dibandingkan dengan

kreatinin serum sebagai penanda biologis LFG pada bayi baru lahir.23 Eriksen dkk

dalam penelitiannya tahun 2010 terhadap populasi dewasa yang antara lain

mengalami penyakit ginjal menunjukkan bahwa cystatin-c tidak lebih baik

dibandingkan kreatinin serum.24



27

Bagan Kerangka Pemikiran

2.4.2 Premis

Berdasarkan latar belakang dan kerangka pemikiran tersebut di atas, maka disusun

beberapa premis sebagai berikut:

Premis 1:

Bayi prematur memiliki risiko yang tinggi mengalami gangguan fungsi ginjal.5-6, 8,

36

Usia Kehamilan Usia bayi setelah lahir- Prematuritas

- Massa otot tubuh

- Penyakit hati

- Penyakit ginjal ibu

- Kreatinin maternal

- AnemiaMempengaruhi fungsi ginjal bayi baru

lahir

Peningkatan kadar cystatin-c serum Peningkatan kadar kreatinin serum

Evaluasi, deteksi, tatalaksana gangguan fungsi ginjal

lebih dini



28

Premis 2:

Diperlukan suatu penanda biologis serum yang dapat mengidentifikasi gangguan

fungsi ginjal secara dini.4, 7, 17

Premis 3:

Penilaian fungsi ginjal memerlukan pemeriksaan penanda biologis yang

sederhana, akurat, stabil, dan minimal invasif.12-13, 16, 20, 34

Premis 4:

Kadar kreatinin serum yang sudah digunakan secara luas sebagai indikator fungsi

ginjal mempunyai berbagai keterbatasan.14, 16-17, 20

Premis 5:

Cystatin-c merupakan penanda biologis untuk mendeteksi gangguan fungsi ginjal

yang lebih sensitif dan akurat dibandingkan dengan kadar kreatinin serum.11-12, 18,

20-21, 32

Premis 6:

Cystatin-c tidak lebih baik dibandingkan dengan kreatinin serum untuk menilai

fungsi ginjal.23-24

2.4.3 Hipotesis

Berdasarkan premis-premis diatas, maka didapatkan hipotesis:

1. Terdapat perbedaan peningkatan kadar cystatin-c dan kreatinin serum pada

bayi prematur dalam 24 jam pertama sebagai penanda biologis fungsi

ginjal.



29

2. Terdapat peningkatan kadar cystatin c yang lebih cepat dibandingkan

kadar kreatinin serum pada bayi prematur dalam 24 jam pertama sebagai

penanda biologis fungsi ginjal.



30

BAB III

BAHAN/SUBJEK DAN METODE PENELITIAN

3.1 Bahan/Subjek Penelitian

Subjek penelitian adalah bayi baru lahir prematur yang dirawat di Rumah

Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung yang orang tuanya bersedia diikutsertakan

dalam penelitian setelah orangtua/walinya diberi penjelasan mengenai penelitian

dan menandatangani persetujuan (informed consent ).

3.2 Kriteria Inklusi dan Eksklusi

3.2.1 Kriteria Inklusi

Subjek penelitian harus memenuhi kriteria inklusi sebagai berikut:

Bayi prematur yang baru lahir

Usia kehamilan kurang dari dan sama dengan 36 minggu

Bayi sesuai masa kehamilan (SMK)

3.2.2 Kriteria Eksklusi

Kriteria eksklusi adalah sebagai berikut:

Bayi dengan penyakit sistemik seperti respiratory distress syndrome,

necrotizing enterocolitis, sepsis.

Bayi baru lahir dari ibu dengan penyakit ginjal atau gagal ginjal.

Bayi dengan kelainan kongenital mayor.

Bayi yang lahir dari ibu dengan penyakit sistemik atau kronis.



31

Bayi yang lahir dari ibu dengan hipertensi dalam kehamilan, menderita

preeklamsi atau eklamsi.

3.3 Metode Penelitian

3.3.1 Rancangan Penelitian

Rancangan penelitian yang digunakan adalah penelitian observasional

analitik dengan rancangan cross sectional yaitu mencari hubungan besarnya

peningkatan antara kadar cystatin-c dan kreatinin serum dari subjek penelitian

yang berupa bayi prematur dalam 24 jam pertama.

3.3.2 Cara Pemilihan dan Besar Sampel

Pada penelitian ini sampel diambil dari subjek penelitian yang memenuhi

kriterian inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi. Penentuan besar sampel

disesuaikan dengan tujuan penelitian yaitu mengetahui perbedaan peningkatan

antara kadar cystatin-c dan kreatinin serum pada bayi prematur sebagai penanda

biologis fungsi ginjal.

Dalam ukuran penelitian ini, ukuran sampel ditentukan dengan

menggunakan formula untuk analisa korelasi dengan perhitungan sebagai berikut:

n = ( Zα + Zβ )2

+ 3 µ ρ2=1/2 ln 1 + r

µ ρ2

1 – r

Keterangan:

n = Jumlah sampel yang dibutuhkan dalam penelitian ini

Zα = Derajat kepercayaan yaitu 95% ( Zα = 1,65)



32

Zβ = Kekuatan uji yaitu 80% ( Zβ = 0,84)

r = Koefisien korelasi (r = 0,3)

Dengan menetapkan taraf kepercayaan 95% dengan power test 80%, untuk

besarnya koefisien korelasi yang secara klinis bermakna yaitu r = 0,3.

Berdasarkan rumus diatas didapatkan sampel sebesar:

n = ( 1,65 + 0,84 )2

+ 3 µ ρ = 1/2 ln 1 + 0,3

µ ρ2

1 – 0,3

= 2,492

+ 3 µ ρ = 0,3095

0,30952

= 68

Dengan Zα dan Zβ diperoleh dari tabel distribusi normal standar, maka

akan diperoleh besar sampel n ≥ 68. Sampel penelitian ditambahkan sebesar 10%

dari sampel minimal untuk mempertimbangkan kemungkinan adanya drop out ,

sehingga total sampel menjadi 75 sampel. Subjek penelitian dinyatakan drop out

apabila sebelum usia 24 jam sudah dibawa pulang paksa.

3.3.3 Definisi Variabel dan Operasional Penelitian

3.3.3.1 Definisi Variabel Penelitian

Variabel Bebas (Independen)

Variabel bebas (independen) pada penelitian ini adalah semua bayi

prematur yang baru lahir dan memenuhi kriteria inklusi.



33

Variabel Tergantung (Dependen)

Variabel tergantung (dependen) pada penelitian ini adalah kadar cystatin-c

dan kreatinin serum pada saat bayi berusia 24 jam.

Variabel Perancu

Variabel perancu pada penelitian ini adalah usia kehamilan.

3.3.3.2 Definisi Operasional Penelitian

Bayi baru lahir cukup bulan (term infant ): bayi baru lahir dengan usia

kehamilan ≥ 37 minggu berdasarkan hari pertama haid terakhir atau

new Ballard score.

Bayi baru lahir kurang bulan (prematur): bayi baru lahir dengan usia

kehamilan ≤ 36 minggu berdasarkan hari pertama haid terakhir atau

new Ballard score.

Bayi sesuai masa kehamilan (SMK): berat badan bayi berada di

antara persentil 10 dan 90 pada kurva pertumbuhan intrauterin dan

sesuai dengan usia kehamilan ibu.

Bayi kecil masa kehamilan (KMK): berat badan bayi berada di bawah

persentil ke-10 pada kurva pertumbuhan intrauterin.

Kelaianan kongenital mayor: abnormalitas yang bila tidak dikoreksi

atau tidak dapat dikoreksi akan mengganggu fungsi tubuh yang

normal atau mengurangi harapan hidup yang normal.



34

Ibu penderita penyakit ginjal: berdasarkan pemeriksaan klinis atau

laboratoris oleh dokter bagian kebidanan dan kandungan.

Ibu penderita hipertensi dalam kehamilan dan preeklamsi atau

eklamsi: berdasarkan pemeriksaan klinis atau laboratoris oleh dokter

bagian kebidanan dan kandungan.

3.4 Teknik Pengumpulan Data dan Cara Kerja

3.4.1 Pendataan Subjek

Semua subjek penelitian dilakukan pendataan jenis kelamin, berat badan

lahir, usia kehamilan sesuai hari pertama haid terakhir ibu atau new Ballard score.

Semua subjek yang telah memenuhi kriteria inklusi dicatat sebagai subjek

penelitian.

3.4.2 Cara Kerja

Bayi baru lahir diberi nomor inklusi sesuai dengan urutan masuk kriteria

inklusi dan dilakukan pendataan. Darah vena perifer diambil untuk dilakukan

pemeriksaan hemoglobin, bilirubin, cystatin- c, dan kreatinin serum di Bagian

Patologi Klinik RS Dr. Hasan Sadikin Bandung sebanyak 3 mL dalam 24 jam

pertama. Metode pemeriksaan laboratorium yang dipergunakan untuk

menentukan kadar cystatin-c adalah metode particle-enhanced nephelometric

immunoassay sedangkan kadar kreatinin menggunakan metode Jaff e’s two point,

fixed-time kinetic reaction.



35

3.4.3 Alur Penelitian

Gambar. Bagan Alur Penelitian

Bayi baru lahir prematur di RSHS

Pemeriksaan hemoglobin, bilirubin, cystatin-c, dan

kreatinin serum dalam 24 jam

Memenuhi syarat penelitian

Drop out apabila pasien

dibawa pulang paksa

Pengolahan Data

Inklusi Eksklusi

Hasil Penelitian

Diberi nomor secara berurutan

(Consecutive)



36

3.4.4 Rancangan Analisis

Seluruh data yang diperoleh dicatat dan ditabulasi, kemudian dilakukan

analisis data dengan uji korelasi Pearson bila data berdistribusi normal dan uji

korelasi Spearman bila data tidak berdistribusi normal yaitu mencari korelasi

antara kadar cystatin-c dan kreatinin dari serum pada bayi baru lahir dalam 24

jam.

Untuk membandingkan perbedaan dua nilai rata-rata dari kadar cystatin-c

dan kreatinin, digunakan uji beda ( Independent T-test ) apabila data berdistribusi

normal dan uji Mann-Whitney apabila data tidak berdistribusi normal. Sedangkan

analisis data dengan jenis kategorik digunakan uji chi kuadrat.

Data yang diperoleh dicatat dalam formulir dan diolah serta analisis data

dilakukan dengan menggunakan program SPSS for windows versi 13.0. pada taraf

kepercayaan 95% dengan nilai p < 0,05.

3.4.5 Tempat dan Waktu Penelitian

3.4.5.1 Tempat Penelitian

Penelitian dilakukan di Departemen Ilmu Kesehatan Anak Divisi

Perinatologi Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung.

3.4.5.2 Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan sejak bulan Juli 2011 sampai jumlah sampel

terpenuhi.



37

3.5 Implikasi/Aspek Etik Penelitian

Subjek penelitian ini adalah manusia sehingga dapat menimbulkan

beberapa masalah sehubungan dengan pengambilan sampel darah dari subjek

penelitian. Hal ini dapat diatasi dengan memberikan penjelasan mengenai

prosedur yang akan dilakukan, manfaat penelitian, efek samping tindakan yang

mungkin akan timbul, dan cara mengatasi efek samping tindakan tersebut.

Keikutsertaan peserta penelitian dalam penelitian ini bersifat sukarela dan

bebas menolak atau memutuskan mengundurkan diri setiap saat dengan alasan

apapun tanpa mengubah kualitas pelayanan. Selama peserta ikut dalam

penenlitian ini, setiap informasi dan data penelitian ini akan diperlakukan secara

rahasia sehingga tidak memungkinkan untuk diketahui oleh orang lain.

Biaya pemeriksaan laboratorium tidak dibebankan kepada orangtua, tetapi

hasil pemeriksaan dapat dipergunakan untuk pemantauan dan tatalaksana

penderita. Selanjutnya orangtua dari subjek penelitian akan menandatangani

lembar persetujuan mengikuti penelitian (informed consent ). Penelitian ini

dilakukan setelah mendapat persetujuan Komite Etik Penelitian Kesehatan

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin

Bandung.



38

DAFTAR PUSTAKA

1. Stevens LA CJ, Greene T, Levey AS. Assesing kidney function measured and

estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med. 2006;354:2473-83.

2. Gupta BD SP, Bagla J, Parakh M, Soni JP. Renal failure in asphyxiated neonates.

Indian Pediatr. 2005;42(17):928-34.

3. Theocharis P GV, Tsampoura Z, Basioti M, Andronikou S. Renal glomerular and

tubular function in neonates with perinatal problems. The J of Maternal-Fetal and

neonate med. 2010:1-6.

4. Gharehbaghi MM PA. Evaluating causes of acute renal failure in newborn

infants. Pak J Med Sci. 2007;23(6):877-80.

5. Mathur NB AH, Maria A. Acute renal failure in neonatal sepsis. Indian J of

Paediatr. 2006;73:43-6.

6. Mortazavi F SS, Nejati N. Acute kidney failure in neonatal period. Iranian J of Kidney Dis. 2009;3(3):136-40.

7. Chua AN SM. Acute renal failure management in the neonate. American

Academy of Pediatrics. 2005;6:e369-76.

8. Vieux R HJ, Merdariu D, Fresson J, Francis J, Guillemin. . Glomerular filtration

rate reference values in very preterm infants. Pediatrics. 2010;125:1186-92.

9. Clark PMR BT, Hall MA, Lowes JA, Rowes JF. Neonatal renal function assessment.

1989;64:1264-9.

10. Roberts DS HG, Dalton RN, Turner C, Tomlinson P, Stimmler L, dkk. Prediction of

acute renal failure after birth asphyxia. Arch Dis Child. 1990;65:1021-8.

11. Coll E BA, Alvarez L, Poch E, Quinto L, Saurina A, dkk. Serum Cystatin C as a new

marker for noninvasive estimation of glomerular filtration rate and as a marker for earlyrenal impairment. . American Journal of Kidney Diseases. 2000;36(1):29-34.

12. Dharnidharka V KC, Stevens G. Serum c-cystatin is superior to serum creatinine

as a marker of kidney function: a meta-analysis. Am J of Kidney Dis. 2002;40(2):221-6.

13. Sarkar PD RG, Shivaprakash TM. Cystatin-c a novel marker of glomerular

filtration rate: a review. Indian J of Clin Biochem. 2005;20(1):139-44.

14. Finney H ND, Thakkar H, Fell JM, Price CP. Reference ranges for plasma Cystatin

C and creatinine measurements in premature infants, neonates, and older children. Arch

Dis Child. 2000;82:71-5.

15. Randers E KJ, Erlandsen EJ, Danielsen H. Serum cystatin c as a marker of the

renal function. Scand J Clin Lab Invest. 1998;5:585-92.

16. Reinhard M EE, Randers E. Biological variation of cystatin c and creatinine. ScandJ Clin Lab Invest. 2009;69(8):831-6.

17. Han W. Biomarkers for early detection of acute kidney injury. Nephrol Rounds.

2008;6(4):1-6.

18. Kottgen A SE, Stevens LA, Levey AS, Van Lente F, Coresh J. Serum cystatin-c in

the united states: The Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES

III). Am J Kidney Dis. 2008;51:385-94.

19. Jones CY JC, Wilson IB, Knox TA, Levey AS, Spiegelman D, dkk. Cystatin C and

creatinin in an HIV cohort: The nutrition for healthy living study. American J of Kidney

Dis. 2008;51(6):914-24.



39

20. Hojs R BS, Ekart R, Gorenjak M, Puklavec L. Serum cystatin C as an endogenous

marker of renal function in patients with mild to moderate impairment of kidney

function. Nephrol Dial Transplant 2006;21:1855-62.21. Stevens LA CJ, Schmid CH, Feldman HI, Froissart M, Kusek J, dkk. Estimating GFR

using serum Cystatin C alone and in combination with serum creatinine: a pooled

analysis 0f 3.418 individuals with CKD. American J of Kidney Dis. 2008;51(3):395-406.

22. Armangil D YM, Canpolat FE, Korkmaz A, Yigit S, Tekinalp G. Determination of

reference values for plasma cystatin-c and comparison with creatinine in premature

infants. Pediatr Nephrol. 2008;23:2081-3.

23. Treiber M BB, Gorenjak M. Cystatin-c versus creatinine as a marker of

glomerular filtration rate in the newborn. Wien Klin Wochenschr. 2006;118(2):66-70.

24. Eriksen BO MU, Melsom T, Ingebretsen OC, Jenssen TG, Njolstad I, dkk. Cystatin-

c is not a better estimator of GFR than plasma creatinine in the general population.

Kidney International. 2010:1-7.25. Mandy G SM, Finken MJ, Dekker FW, Nauta J, Hille ET, dkk. Microalbuminuria

and lower glomerular filtration rate at young adult age in subjects born very premature

and after intrauterine growth retardation. J Am Soc Nephrol. 2005;16:1-7.

26. Gantzer M. Cystatin C: Analysis and utility in monitoring GFR. American Society

of Clinical Pathologists. 2003;34:122-3.

27. Blackburn S, editor. Maternal, fetal, and neonatal physiology a clinical

perspective. 3 ed. USA: Saunders Elsevier; 2009.

28. Lubis EN YS, Akbar K, Tjipta GD, Aldy D. The effect of neonatal asphyxia on renal

function. Paediatr Indones. 2001;41:175-9.

29. Filler G BA, Hofmann W, Bricon TL, Martinez-Bru C, Grubb A. Cystatin-C as a

marker of GFR-history, indications, and future research. Clin Biochem 2005;38:1-8.30. Phibbs R, editor. Neonatology: Pathophysiology and management of newborn. 6

ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins.; 2005.

31. Franco CP NS, Sesso R. . GFR estimated from cystatin-c versus creatinine in

children born small for gestational age. Am J Kidney Dis 2008;51:925-32.

32. Andersen JK SC, Nordin G, Anderson B, Ehle PN, Lindstrom V, dkk. Serum

cystatin-c, determined by a rapid, automated particle-enhanced turbidimetric method,

is a better marker, than serum creatinine for glomerular filtration rate. Clin Chem.

1994;40(10):1921-6.

33. Gowda S DP, Kulkarni SS, Hull VV, Math AA, Vernekar SN. . Markers of renal

function tests. . North Am J of Med Scienc. 2010;2(4):170-3.

34. Boer DP RY, Hop WC, Cransberg K, Dorresteijn EM. Pediatr Nephrol.2010;25:2107-13.

35. Van Den Anker JN dGR, Broerse HM, Sauer PJ, Van Der Heijden BJ, Hop WC, dkk.

Assessment of glomerular filtration rate in preterm infants by serum creatinine:

comparison with inulin clearance. Pediatrics. 1995;96:1156-8.

36. Thayyil S SS, Kempley ST, Sinha A. A gestation and postnatal age based reference

chart for assessing renal function in extremely premature infants. Journal of Pediatrics.

2008;28:226-9.

37. Shah P RS, Beyene J, Perlman M. Multiorgan dysfunction in infants with post-

asphyxial hypoxic-ischaemic encephalopathy. . Arch Dis Child Fetal Neonatal.

2004;89:152-5.



40

Mentoring 6 Prematur Dinna

Documents

Transcript of Mentoring 6 Prematur Dinna