LAPORAN KASUSPembimbing:

dr. Justina Evi Tyaswati, Sp. KJdr. Justina Evi Tyaswati, Sp. KJdr. Alif Mardijana, Sp. KJdr. Alif Mardijana, Sp. KJ

Oleh:Kautsaria Qurratul AinyKautsaria Qurratul Ainy

102011101043102011101043

SMF/LAB ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD dr. Soebandi Jember

2014

Identitas Pasien• Nama : Ny. K• Umur : 54 tahun• Alamat : Dusun Sidomulyo

Kraton Yosowilangin - Lumajang

• Suku : Jawa• Agama : Islam• Status : Menikah• Pekerjaan : Buruh Tani

Anamnesis(Jumat, 07 November 2014)

Keluhan Utama :Pasien merasa bingung

Riwayat Penyakit Sekarang• Autoanamnesis :

Pasien datang ke poli psikiatri RSD dr.Soebandi Jember diantar oleh anaknya. Pasien tampak rapi, cara berpakaian sesuai umur. Saat diwawancara, pasien melihat kearah pemeriksa namun setelah selesai menjawab pertanyaan pasien melihat kearah yang lain. Pasien juga menjawab setiap pertanyaan pemeriksa dengan baik dan benar, misalkan pemeriksa bertanya siapa namanya, pasien menjawab “Tuni”, pemeriksa bertanya kembali datang kesini dengan siapa, pasien menjawab dengan anaknya, tapi saat ditanya usia, pasien tampak bingung. Saat ditanya tentang keluhannya, pasien mengaku bingung. Lalu pemeriksa bertanya apa yang membuat pasien bingung, pasien menjawab tidak tahu. Pasien diam sejenak, kemudian pasien menceritakan tentang penyakit stroke yang pernah dialaminya, namun pasien lupa kapan stroke tersebut terjadi dan kapan pasien sembuh dari strokenya.

... Autoanamnesis Pasien hanya mengatakan stroke itu membuat bagian tubuh kiri nya tidak bisa bergerak sehingga membuat pasien tidak dapat bekerja dan beraktivitas. Menurut pasien beberapa waktu terahir ini bagian kiri tubuhnya sudah dapat digerakkan namun setiap bangun dari tidur pasien masih merasakan sakit pada kaki dan tangan kiri nya tersebut. Sakit pada kaki pasien juga dirasakan ketika pasien beraktivitas, sehingga membuat pasien malas beraktivitas dan lebih memilih untuk tidur-tiduran. Pasien juga merasakan bingung setiap bangun dari tidur, pasien mengaku bingung harus melakukan apa saat itu. Ketika pemeriksa bertanya saat pasien bingung di pagi hari apa yang pasien lakukan saat itu, pasien menjawab “mlaku-mlaku nang embong”. Lalu pemeriksa bertanya kembali mengapa pasien melakukan hal tersebut, pasien menjawab “ben sikile kuat maneh”. Pemeriksa bertanya apakah pasien mengerti jalan ke embong lalu kembali kerumahnya, pasien menjawab “yow ngerti”.

... AutoanamnesisLalu pemeriksa bertanya tentang kegiatan pasien selain jalan-jalan di pagi hari, pasien menjawab “turu, longgoh-longgoh, menneng nang omah”. Saat ditanya apa yang dipikirkan pasien ketika melakukan kegiatan tersebut, pasien menjawab tidak ada. Saat berada di dapur, pasien juga merasa bingung harus masak apa, karena pasien lupa semua bumbu-bumbu masakan. Lalu pemeriksa bertanya siapa yang masak dirumah sekarang, pasien menjawab “bapak”. Pemeriksa kembali bertanya apakah pasien tidak ikut membantu memasak, pasien mejawab “enggak”. Pasien juga mengeluhkan kalau dia lupa bacaan-bacaan sholat. Namun, ketika pemeriksa bertanya kapan saja pasien harus sholat, pasien menjawab dzuhur, ashar, maghrib, isya, shubuh. Lalu ketika pemeriksa bertanya bagaimana niat masing-masing sholat tersebut, pasien terdiam. Kemudian pemeriksa bertanya tentang perasaan pasien saat ini, apakah pasien sedang sedih, pasien menjawab “nelongso”.

... AutoanamnesisPemeriksa bertanya kembali alasan mengapa pasien merasakan hal tersebut, pasien menjawab “ yow nelongso, opo ‘o kok loro iki gak waras-waras”. Tetapi ketika ditanya apakah pasien sudah merasa bosan dengan hidupnya dan ingin mengahiri hidupnya, pasien mengaku tidak ingin seperti itu hanya saja pasien merasa hidupnya menyusahkan suami dan anaknya karena pasien tidak dapat bekerja dan mengerjakan pekerjaan rumah seperti dulu sebelum terkena stroke. Lalu pemeriksa bertanya tentang tidurnya, apakah pasien susah tidur, pasien menjawab tidak ada masalah. Kemudian pasien bertanya kepada pemeriksa apakah sudah selesai karena pasien ingin meninggalkan ruangan.

• Heteroanamnesis : Heteroanamnesis dilakukan pada anak pasien yang mengantarnya ke

Poli psikiatri RSD dr. Soebandi. Anak pasien menceritakan bahwa ibunya seperti ini sejak kurang lebih 5 bulan setelah sembuh dari penyakit stroke yang diderita ibunya. Stroke dialami ibunya sejak bulan November 2013. Anak pasien mengaku ibunya memang punya riwayat tekanan darah tinggi dan memang belum pernah diobati karena masalah biaya. Masalah biaya tersebut juga membuat keluarga tidak langsung membawa pasien ke dokter, sehingga selama beberapa waktu penanganan stroke ibunya hanya menggunakan pengobatan alternatif pijat saja. Setelah 3 hari dari pengobatan alternatif ternyata kaki dan tangan ibunya belum sembuh, lalu keponakan pasien membawa ibunya ke dokter. Saat itu anak pasien tidak ikut mengantar, namun ibu pasien bercerita bahwa tekanan darahnya 200, lalu pasien disuntik dan diberi obat pulang.

... HeteroanamnesisMenurut anak pasien, meski ibunya terkena stroke sehingga membuatnya kesulitan dalam melakukan aktivitas terutama dalam berjalan, ibunya tidak putus asa untuk tetap berlatih berjalan meski awalnya hanya berjalan sambil menyeret-nyeret kakinya, lalu bertahap ibunya bisa berjalan meskipun sambil berpegangan pada benda-benda sekitar seperi tembok, kursi, meja. Namun sekarang kondisi ibunya sudah jauh lebih baik karena ibunya sudah dapat berjalan tanpa bertumpu pada apapun meskipun jalannya sekarang tidak sekuat dulu. Namun setelah kondisinya membaik, ibu pasien menunjukkan tingkah laku yang aneh. Menurut anaknya, pasien lebih sering bingung dan lebih banyak diam, aktivitas berkurang, interaksi dengan sekitar juga berkurang, serta nafsu makan menurun. Setiap kali anaknya bertanya mengapa pasien bingung, pasien menjawab tidak tahu.

... Heteroanamnesis Anak pasien mengatakan, ibu nya dahulu adalah seorang pekerja keras, tidak bisa diam apalagi jika berhubungan dengan pekerjaannya yaitu buruh tani. Kegiatan ibunya setiap hari setelah sholat subuh, ibu dan ayahnya pergi kesawah sekitar pukul 6 pagi, lalu pukul 10 pagi ibu dan ayahnya kembali kerumah untuk beristirahat, makan dan persiapan sholat dzuhur. Setelah itu mereka berdua berangkat lagi kesawah sampai puku 4 sore. Malam harinya, sehabis sholat maghrib ibu pasien juga melayani jasa pijat keliling, jadi jika ada tetangga yang ingin pijat, ibu pasien mendatangi rumah tetangga tersebut. Jika tidak ada yang menggunakan jasa pijat kelilingnya, ibu pasien sehabis makan dan sholat isya langsung bergegas tidur. Pekerjaan rumah selalu dikerjakan ibunya sendiri, apalagi memasak masakan untuk ayahnya yang sedang sakit. Jika dahulu ibunya bisa mempunyai simpanan uang sendiri akibat kerja kerasnya, namun semenjak sakit stroke ibu pasien sudah tidak punya simpanan uang lagi, pekerjaanya sebagai buruh tani dan kebiasaan yang telah ibunya lakukan sebelum sakit sudah tidak bisa ibunya lakukan kembali. Hal itu lah yang menurut anak pasien menjadi penyebab kondisi ibunya sekarang.

... HeteroanamnesisSaat pemeriksa bertanya apakah pasien pernah mengatakan tentang perasaannya, anak pasien menjawab pernah suatu ketika, setelah beberapa kali pengobatan untuk strokenya ibu pasien mengeluhkan tentang penyakitnya yang tak kunjung sembuh dan sampai kapan iya tidak bisa bekerja. Namun, tidak pernah sampai berpikiran untuk mengahiri hidupnya, justru ibunya ingin segera bisa beraktivitas kembali. Lalu pemeriksa bertanya tentang tidur ibunya, apakah mengalami gangguan, anak pasien menjawab bahwa beberapa hari setelah stroke yang dialaminya ibu pasien mengalami gangguan dalam tidurnya. Tidur larut malam dan terbangun lebih cepat ditambah lagi dengan melihat kondisi ayahnya yang jika sudah malam hari tidak bisa tidur karena sesak dan selalu gelisah.

Anamnesis

• AutoanamnesisSaat pemeriksa datang kerumah, pasien sedang didalam kamar lalu dipanggil oleh suaminya dan menyambut salam dari pemeriksa. Pasien saat itu mengenakan pakaian rumahan rapi dengan rambut diikat rapi. Lalu pemeriksa bertanya dimana tempat yang nyaman bagi pasien untuk berbincang-bincang, pasien menjawab di ruang tengah. Saat ditanya tentang keluhan bingung yang pasien rasakan, pasien mengaku sudah tidak lagi merasa bingung. Namun saat pemeriksa bertanya apakah pasien sudah tidak bingung lagi dalam memasak dan mengenali bumbu-bumbu dapur, pasien menjawab tidak, walaupun begitu pasien tidak ikut memasak karena suaminya lah yang memasak, pasien hanya ikut membantu mencuci beras dan sayuran. Saat ditanya mengapa tidak ikut memasak, pasien menjawab tidak kuat jika harus mondar-mandir.

(Rabu, 12 November 2014) Home visit

... AnamnesisKemudian pemeriksa bertanya tentang sholat pasien, apakah masih bingung dalam membaca bacaan sholat, pasien terdiam. Lalu pemeriksa bertanya tadi siang seharusnya ibu sholat apa, pasien menjawab dzuhur, namun pasien mengatakan tidak sholat dzuhur. Saat pemeriksa bertanya alasan pasien tidak sholat, pasien menjawab bahwa kakinya tidak bisa ditekuk dan masih sakit ketika dibuat sholat. Pemeriksa menyarankan untuk sholat sambil duduk, pasien menjawab sama saja masih sakit, sehingga pasien memutuskan untuk tidak sholat saja. Lalu pemeriksa bertanya, apakah masih jalan-jalan pagi, pasien menjawab masih. Ketika ditanya mengenai tidurnya, pasien menjawab tidak ada masalah, pasien pulas ketika tidur. Kemudian pemeriksa bertanya aktivitas pasien seharian ini, pasien menjawab menyapu, membantu suami memasak, duduk-duduk. Lalu pemeriksa bertanya apakah pasien masih sering duduk dan terdiam, pasien menjawab ia namun tidak ada yang pasien pikirkan hanya ingin diam saja.

Kemudian pemeriksa menyarankan pasien untuk tidak diam dan mengobrol dengan suaminya, pasien menjawab “lah wong gak enek seng di omong”. Saat cucu pasien datang, pasien berinteraksi dengan cucunya, memangku cucunya sambil menanyakan apakah sudah makan. Pasien juga menasehati cucunya ketika cucunya memainkan selambunya, dan pasien dapat tersenyum ketika pemeriksa bertanya mengenai nama cucunya namun cucunya enggan menjawab dan memilih kabur. Saat pemeriksa bertanya apakah pasien rutin minum obat pasien menjawab iya. Pasien juga mengerti kapan harus minum obat dan harus kembali kontrol. Lalu pasien mengeluh kepada pemeriksa kalau dia tidak mau kembali ke Jember karena capek, kaki nya tidak kuat karena perjalanannya jauh. Pasien menginginkan anaknya saja yang ke Jember. Saat ditanya apakah pasien masih merasakan sakit pada tubuhnya pasien menjawab “sikil iki kesel lek digae mlaku adoh”.

... AutoanamnesisKemudian saat ditanya jika bangun tidur

masih terasa sakit, pasien menjawab tidak lagi, hanya masih kaku. Secara keseluruhan pasien mengaku keadaannya sudah membaik dan nafsu makan juga sudah baik.

Heteroanamnesis(suami)

Menurut suami pasien, keadaan pasien sekarang lebih baik daripada sebelum dibawa ke Jember. Sekarang pasien sudah tidak banyak tidur, pasien lebih memilih melakukan aktivitas yang bisa ia lakukan, misalkan menyapu, mencuci piring, membantu suaminya memasak. Itu semua pasien lakukan tanpa disuruh siapapun. Jika dulu, menurut suaminya, mandi pun pasien masih disuruh. Memang untuk memasak, suaminya tidak mengijinkan istrinya memasak sendiri karena pernah saat memasak, masakannya malah hangus. Jika terasa capek, pasien kembali ke kamar untuk tidur. Suami pasien tidak terlalu banyak berbicara karena masih sesak karena sakit jantung yang dideritanya.

Heteroanamnesis(anak laki-laki)

Menurut anak pasien, ibunya sudah dalam keadaan yang lebih baik. Anak pasien tidak setiap saat berada dirumah ibunya karena dia sudah berkeluarga dan sekarang memiliki anak bayi yang masih berusia 15 hari. Namun, setidaknya dalam sehari dia bisa berkunjung3x. Dalam setiap kunjungannya, dia melihat perubahan dalam kondisi ibunya, ibunya sekarang sudah tidak bingung lagi hanya masih bingung dalam sholat karena sakit pada kaki nya. Anak pasien juga menjelaskan jika mata ibunya sudah tidak sayu lagi, menurutnya pandangan ibunya sekarang sudah lebih ada semangat. Menurut anaknya, ibu pasien memang memiliki kemauan yang besar untuk sembuh. Untuk bisa berjalan sendiri tanpa bantuan seperti inipun berkat usaha dan kemauan ibunya untuk berlatih. Nafsu makan ibunya pun juga sudah bagus. Jika anak pasien menasehati ibunya untuk tidak terlalu banyak memikirkan kondisinya, yang penting makan dan sehat, pasien pasti mendengarkan omongan anaknya tersebut.

• Riwayat Penyakit Dahulu– Hipertensi– Stroke

• Riwayat Pengobatan– Pengobatan stroke dan hipertensinya

• Riwayat Penyakit Keluarga– Tidak ada keluarga yang mengalami

gejala seperti yang pasien alami sekarang.

Riwayat Sosial• Pendidikan Terahir : SD• Menikah : - jumlah anak : 1

- nama, usia : Mulyadi 30 th - status : menikah - pekerjaan : buruh tani

• Faktor Premorbid : Pasien adalah seseorang yang terbuka, jika ada masalah dapat diceritakan kepada keluarga dan seorang yang pekerja keras.

• Faktor Pencetus : Riwayat Stroke• Faktor Organik : Hipertensi, Stroke• Faktor Psikososial: Hubungan dengan keluarga, saudara,

dan tetangganya baik.

Pemeriksaan Fisik• Status Interna(07 November 2014, RSD dr. Soebandi)

Keadaan UmumKesadaran : Compos mentisTensi : 160/80 mmHgNadi : 86 x/menitPernapasan : 20 x/ menit

Pemeriksaan FisikKepala-Leher : a/i/c/d = -/-/-/-Thorax: Cor : S1 S2 tunggal Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-Abdomen : Datar, Bising Usus Normal, Timpani, SoepelEkstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas Tidak ada oedema pada keempat ekstremitas

• Status Psikiatri– Kesan umum : pasien tampak berpakaian sesuai umur, kesehatan fisik

cukup namun cara berjalan pasien lambat, tidak terdapat cacat fisik, cara berpakaian rapi dan bersih.

– Kontak: mata (+), verbal (+), relevan– Kesadaran Kualitatif : berubah

Kuantitatif : GCS 4-5-6– Afek Emosi : depresi– Proses Berpikir : Bentuk : Non realistik

Arus : Koheren Isi : Waham Somatik– Persepsi : halusinasi (-)– Kemauan : menurun– Intelegensi : menurun– Psikomotor : Hipoaktivitas– Tilikan : derajat 1 (penyangkalan total terhadap penyakitnya)

Diagnosis Bnding• Skizofrenia Paranoid (F20.0)• Gangguan Skizotipal (F21.0)

Diagnosis Multiaxial• Axis I : F 32.3 Episode Depresif Berat

dengan Gejala Psikotik• Axis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II• Axis III : Bab IX I00-I99 Penyakit sistem

sirkulasi• Axis IV : Riwayat Stroke• Axis V : Global Assessment Of Functioning

(GAF) Scale 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi

Terapi• Farmakoterapi

– Sandepril 50 mg (2x1)– Olandos 5 mg (0-1-0)

Edukasi• Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang

sakit yang dialami pasien supaya keluarga pasien dapat memahami dan menerima keadaan pasien.

• Menjelaskan kepada keluarga pasien supaya memperhatikan kepatuhan pemberian obat untuk pasien.

• Meminta supaya keluarga pasien senantiasa memberi dukungan moral kepada pasien dan membimbing pasien dalam melakukan aktivitas seharí-hari.

PrognosisDubia ad Bonam

• Kepribadian premorbid : baik• Onset (usia pertengahan) : baik• Kecepatan terapi (lambat) : buruk• Faktor pencetus (diketahui) : baik• Faktor keturunan (tidak ada) : baik• Perhatian keluarga : baik• Ekonomi (kurang) : buruk

Terima Kasih