Richky Nurhakim 2010730091Review Resume Medis

Berdasarkan Permenkes no. 269/III/2008 tentang rekam medis, terdapat beberapa kekurangan dalam pembuatan rekam medis atas nama Herina, yaitu :1. Identitas Pasien. Terdapat beberapa kekurangan pada identitas pasien,yaitu;

Tidak ada keterangan mengenai pendidikan pasien. Tidak terdapat nomer telepon/HP pasien.

Tidak tercantum nomer RT. Tidak terdapat nomor identitas pasien berupa nomor KTP/SIM/NIP/ ASKES

Tidak tercantum nama pengirim pasien. Tidak terdapat keterangan siapa penanggung biaya dan keluarga terdekat pasien yang dapat dihubungi.

2. Identitas pengantar pasien. Tidak ada keterangan identitas pengantar pasien pada rekam medis.

3. Pemeriksaan fisik kurang lengkap, belum mencakup kepala, leher, perut, punggung, tungkai, kemaluan. 4. Koordinat dan karakteristik (warna, bentuk, luas, disertai luka lecet atau larserasi) luka terbuka pada kepala bagian depan tidak dideskripsikan secara rinci.5. Penulisan rekam medis yang kurang jelas yang menyebabkan sulit dibacanya rekam medis, hingga tidak jelas diagnosis dan tatalaksana yang dituliskan. 6. Informasi mengenai hasil observasi pasien selama di IGD yang meliputi tanda vital tidak ada.7. Informasi mengenai keputusan pemulangan pasien. Mengetahui,

Dokter SMF Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal

Chevi Sayusman, dr., SpF.

NIP. 197006031997032010

Richky Nurhakim2010730091Review Resume Medis Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Bab I tentang Ketentuan Umum Pasal 1 Ayat 1, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Bab II tentang Jenis dan isi Rekam Medis Pasal 3 Ayat 3, isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :

1. Identitas pasien

2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

3. Identitas pengantar pasien

4. Tanggal dan waktu

5. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis7. Diagnosis

8. Pengobatan dan/atau tindakan

9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut

10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien