RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. I DENGAN

GANGGUAN MUSKULUSKELETAL: FRAKTUR RADIUS DEXTRA

DI RUANG ORTHOPEDI RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG

OLEH :

YUSNITA HEIDI LAURA

PPN 14273

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL

BANDUNG

2015

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. Biodata

1) Identitas Klien

Nama : Tn. I

Umur : 22 Tahun

Tanggal Lahir : 31-01-1994

Jenis Kelamin : Laki-lKI

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh harian

No. RM : 14150538

Tanggal masuk : 09 April 2015

Tanggal dikaji : 13 April 2015

Alamat : Kp. Lagawa RT 02/ RW 05, Kab.Bandung.

Diagnosa medis : Open fraktur radius dextra

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. U

Umur : 45 Tahun

Status hubungan : Ayah

Pekerjaan : Pensiunan

Alamat : Kp. Lagawa RT 02/ RW 05,Kab.Bandung

B. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama

Nyeri pada bagian tangan kanan

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien sedang mengenderai motor

sepulang kerja. Pada saat itu klien dicegat oleh para preman-preman dan langsung

melukai klien dengan samurai. Dan klien pun menangkis samurai tersebut dengan

tangan kanannya dan sambetan samurai itu melukai tangan kanannya dan

membuat patah tulang. Klien mengeluh nyeri pada tangan kanan, skala nyeri

yang di rasakan 4 (0-10) . Klien langsung di bawa ke rumah terdekat dan

mendapat perawatan sementara kemudian klien di rujuk ke RSHS.

Pada saat pengkajian klien mengatakan nyeri yang di rasakan sudah mulai

berkurang (skala nyeri 3 (0-10) ) dan sudah di lakukan operasi. Klien mengatakan

saat ini klien sudah melakukan latihan pergerakan tangan secara perlahan-lahan

tetapi masih dibantu oleh keluarga.

3) Riwayat Penyakit Masa Lalu

Klien mengatakan sejak dulu klien hanya mengalami batuk pilek dan tidak

pernah mengalami fraktur tulang sebelumnya.

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mengalami fraktur tulang

seperti dirinya dan tidak ada penyakit turunan lainnya seperti diabetes dan

hipertensi.

5) Genogram

Keterangan :

: Laki-laki hidup

: Perempuan hidup

: Laki-laki mati

: Perempuan mati

: Yang sakit

:

: Hubungan keluarga

: Tinggal serumah

C. Pola Aktifitas Sehari – hari

No Jenis Aktivitas Sebelum Sakit Selama Sakit

1. Pola makan dan minum

Makan

Jenis makanan

Frekuensi

Jumlah makan

Bentuk makan

Makanan pantangan

Gangguan / keluhan

Minum

Jenis minuman

Frekuensi

Jumlah minuman

Gangguan / keluhan

Nasi, sayur, ikan, lemak.

3x sehari

3 porsi dalam sehari

Padat

Tidak ada

Tidak ada

Air putih

8 liter /hari

5-7 gelas perhari air putih

Tidak ada

Bubur, sayur, ikan,telur

3 x sehari

3 porsi dalam sehari

Padat

Tidak ada

Tidak ada

Air putih

8 liter/ hari

5-7 gelas/ hari air putih

Tidak ada

2. Pola eliminasi

BAB

Frekuensi

Konsistensi dan warna

Bau

Gangguan/ keluhan

BAK

Frekuensi

Jumlah

Warna

Bau

Gangguan/keluhan

1x sehari

Lembek dan kuning

Khas asam

Tidak ada

3-5 x sehari

± 1000 cc/hari

Jernih

Khas amoniak

Tidak ada

3x / minggu

Lembek dan kuning

Khas asam

Tidak ada

4-5 x sehari

± 1000cc/hari

Kuning pekat

Khas amoniak

Tidak ada

3. Pola istirahat/ tidur

Siang

Waktu

Lama

Kualitas/gannguan

Jam 13.00-14.00 (waktu

kadang tidak menentu)

2-3 jam /hari

Jam 10.00-12.00 (tidak

menentu)

2-3 jam /hari

istirahat dan tidur

Malam

Waktu

Lama

Kualitas/gannguan

istirahat dan tidur

Tidak ada

Jam 22.00-05.00

7 jam

Tidak ada

Tidak nyaman karena

sering terbangun saat

merasa nyeri.

Jam 21.00-05.30

9 jam

Sering terbangun karena

merasa nyeri dibagian

punggung dan tungkai.

4. Personal hygiene

Mandi

Cuci rambut

Gososk gigi

Ganti pakaian

Gunting kuku

Gangguan/masalah

2x sehari

3 x dalam seminggu

2x sehari

1-2x sehri

1x seminggu

Tidak ada

2x sehari

2x seminggu

2x sehari

2x sehari

1x seminggu

Tidak ada

5. Pola aktivitas/ latihan fisik

Mobilisasi/jenis aktifitas

Waktu/lama/frekuensi

Gangguan/masalah

Aktif dan mandiri / buruh

harian lepas

5-7 jam/hari (tidak

menentu)

Tidak ada

Pasif / latihan gerakan

pada daerah yang sakit

dan yang normal

1-2 jam /sehari

Adanya fraktur pada

bagian patella,tibia dan

fibula.

6. Kebiasaan lain

Merokok

Alkohol

4-6 batang /hari

2-3 x dalam sebulan

Tidak ada

Tidak ada

D. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

a) Tingkat kesadaran

Kesadaran : Composmentis

GCS (Verbal : 5 , Eye : 4, Motorik : 6; Total : 15)

Keadaan Umum : agak lemah

b) Tanda – tanda vital

Tensi :130/80 mmHg

Nadi : 80 x menit

Suhu : 36 ºc

Respirasi : 20 x menit

Skala nyeri : 3 (0-10)

2. Data Fisik (head to toe)

a. Kepala dan rambut

Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, tekstur rambut halus, distribusi

rambut merata, hygiene bersih, ada lesi dan tidak ada massa.

b. Mata

Warna pupil hitam, sclera berwarna putih, konjungtiva pucat, tidak ada sekret,

fungsi penglihatan normal, pergerakan bola mata normal.

c. Hidung

Bentuk hidung simetris, tidak ada massa abnormal, fungsi penciuman baik,

tidak ada pernapasan cuping hidung,

d. Telinga

Bentuk telinga simetris, tidak ada lesi, ada serumen, fungsi pendengaran

normal.

e. Mulut

Bentuk mulut simetris, mukosa bibir lembab, jumlah gigi 32 buah dan masih

utuh, lidah tampak agak kotor, uvula tonsil merah mudah.

f. Leher

Tidak ada peningkatan JVP dan KGB, refleks menelan spontan dan normal.

g. Dada dan punggung

Bentuk dada simetris, adanya pergerakan rongga dada saat bernapas.

h. Paru-paru

Bentuk paru normal dan adanya taktil premitus, batas paru-paru normal, bunyi

resonan, suara paru vesikuler.

i. Jantung

Bunyi jantung S1 dan S2, tidak ada pembesaran jantung, iktus kordis normal.

j. Abdomen

Bentuk abdomen supel, turgor baik, tidak ada distensi abdomen, peristaltik usus

normal, tidak ada kelainan dalam rongga perut.

k. Genitalia

Jenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan pada genitalia.

l. Anus

Tidak ada lesi, tidak ada haemoroid, tampak bersih dan BAB 1 x dalam 2 hari.

m. Kulit

Turgor baik, suhu 37 ºC, warna sawo matang, tekstur kulit normal, tidak ada

lesi dan kulit bersih.

n. Ekstremitas

Kedua ekstremitas atas dan bawah utuh, pada ekstremitas bawah tidak ada

kelainan, sedangkan pada ekstremitas atas adanya fraktur pada tulang radius

dextra.

E. Data psiko-sosisal-spiritual

1. Data psikologis

Klien mengatakan dapat menerima keadaannya sekarang dan menganggap ini

adalah cobaan, dan harapan klien terhadap pelayanan keperawatan semoga

dirinya bisa cepat sembuh terutama dalam melakukan aktivitas dan bisa

pulang.

2. Data sosial

Hubungan klien dengan keluarga tidak ada masalah, dan klien selalu

berkomunikasi dan cepat beradaptasi dengan lingkungan sekitarnya termasuk

perawat dan klien yang lain.

3. Data spiritual

Klien menagatakan menganut agama islam dan selalu berdoa walaupun dalam

keadaan sakit dan berharap kesembuhan dari Allah.

F. Data Penunjang

Hasil Laboratorium; tanggal 14/04/2015

No Jenis Hasil Satuan Nilai normal

1. Hematologi

Hematologi 8 parameter

Hb

Ht

Leukosit

Eritrosit

Trombosit

Indeks Eritrosit

MCV

MCH

MCHC

14.2

41

8.200

3.54

4.81

84.4

29.5

35.0

g/dL

%

/mm3

Juta/uL

/mm3

fL

Pg

%

L; 13.0-17.0

L; 43-50

4400-11.300

L; 4.5-6.0

150.000-450.000

80.100

26-34

32-26

2. Kimia Klinik

Natrium (Na)

Kalium (K)

Klorida (Cl)

Kalsium (Ca)

Magnesium (Mg)

Fhospoer (P)

20

23

29

0.75

90

140

mEq/L

mEq/L

mEq/L

mEq/L

mEq/L

mEq/L

135-145

3.6-5.5

80-100

4.7-5.7

1.70-2.80

2.3-4.3

G. Therapi Obat

Tramadol drip x 100 mg/ml

Ketorolac 2 x 30 mg IV

Ranitidin 2 x 25 mg IV

Cefotaxime 3 x 1 g IV

Infus RL 20 Tpm

Pertahankan posisi posterior slip

GV 1x/ hari

H. Analisa data

No/Tgl Data Etiologi Masalah

1.

25

agustus

2014

DS: Klien mengeluh nyeri di bagian panggul kiri dan tungkai kiri.

DO: Klien sering terbangun

saat tidur Wajah meringis Skala nyeri 6 (0-10) Nyeri tekan pada daerah

fraktur

Fraktur

Pergeseran Fragmen Tulang

Merangsang Pengeluaran Reseptor Nyeri (H,B,S)

Merangsang Ujung      Saraf

Hipotalamus ↓ Nyeri

Nyeri

2.

25

agustus

2014

DS : klien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas sendiri.

DO : Adanya traksi

Klien belum bisa

melakukan aktivitas

sendiri (latihan pasif)

Klien tampak meringis

kesakitan ketika akan

menggerakkan bagian

tubuh yang terkena

trauma

Fraktur

Pergeseran Fragmen Tulang

Deformitas

Gangguan fungsi pergerakan

Gangguan mobilisasi fisik

Gangguan mobilisasi

fisik

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri berhubungan dengan spasme otot akibat trauma yang dialami

2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakmampuan melakukan fungsi

tubuh dan adanya traksi, fiksasi