RESUME KASUS II SISTEM URINARY

NEFROTIK SYNDROM

Disusun oleh :

Neza Nurfitriana 220110120019

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

SUMEDANG

2015

NEFROTIK SINDROM

KASUS

Seorang anak laki-laki, berusia4 th, dibawa ke Unit Kesehatan Anak dalam keadaan

edema anasarka. Menurut penuturan ibunya, sekitar 1 bulan yang lalu klien mengalami

bengkak pada periorbita terutama pada saat bangun tidur, muka sembab, dan mengeluh pusing.

Hasil anamnesa riwayat kesehatan: sejak 1 tahun yang lalu klien mengeluh bengkak-bengkak di

seluruh tubuh sampai dengan kelopak mata. Karena keluhannya ini klien dibawa

ke RS Majalaya dan dikatakan bocor ginjal. Klien kontrol 3 bulan

terahir namun tidak ada perbaikan, kemudian klien dibawa ke RS

Al-Ihsan sejak 2012 dan diberi tablet berwarna hijau yang diminum 3x2

selama 2 bulan. Selanjutnya 4 tablet/hari selang sehari, keluhan tidak

berubah, klien lalu dibawa ke RSHS. Pola BAK sebelum sakit 3-5x sehari, saat ini berkemih

mulai berkurang baik dari segi frekuensi dan jumlah

urin yang dikeluarkan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan ascites (+), TD 130/90 mmHg, hr

112X/M, respirasi rate 30X/m, rasio insp : eksp 1 : 1, Antropometri: BB: 32, 5 kg, TB: 121,5

cm, lingkar perut: 68 cm, TD: 130/ 90 mmHg, suhu: 36’C.

ANATOMI FISIOLOGI GINJAL

1.             Anatomi dan Fisiologi Glomerulus

Sindrom nefritis akut terjadi akibat adanya gangguan pada ginjal, yaitu pada glomerulus.

Oleh sebab itu, sebaiknya dibahas terlebih dahulu secara singkat mengenai anatomi dan

fisiologi glomerulus.

Glomerulus merupakan gulungan pembuluh darah kapiler yang berada di dalam sebuah

kapsul sirkuler, yang disebut kapsula Bowman. Secara bersamaan, glomerulus dan kapsula

Bowman disebut dengan korpuskulum renalis. Ginjal manusia memiliki sekitar satu juta

glomerulus di dalamnya. Glomerulus terdiri atas tiga tipe sel intrinsik: sel endotel kapiler,

sel epitel yang dipisahkan dari sel endotel oleh membrana basalis glomerular, serta sel

mesangial. Struktur glomerulus dapat dilihat seperti pada Gambar.

Gambar Struktur Glomerulus

Dinding kapiler pada glomerulus berfungsi sebagai membran filtrasi dan terdiri atas tiga

lapisan: (1) endotelium kapiler, (2) membrana basalis, dan (3) epitel (podosit atau epitel

viseral). Setiap lapisan tersebut memiliki keunikan tersendiri sehingga dapat membiarkan

seluruh komponen darah lewat dengan perkecualian sel-sel darah serta protein plasma

dengan berat molekul di atas 70.000. Endotel glomerulus terdiri atas sel-sel yang kontak

dengan membrana basalis. Sel-sel ini memiliki banyak bukaan atau ‘jendela’ kecil yang

disebut fenestrae. Membrana basalis merupakan jaringan glikoprotein dan mukopolisakarida

yang bermuatan negatif dan bersifat selektif permeabel. Epitel glomerulus memiliki sel-sel

khusus yang dinamakan podosit. Podosit memiliki prosesus yang menyerupai kaki (footlike

processes) yang menempel ke membrana basalis. Prosesus yang satu akan berjalinan dengan

prosesus lainnya membentuk filtration slit, yang akan memodulasi proses filtrasi.

Membran filtrasi glomerulus memisahkan darah kapiler dengan cairan di ruang

Bowman. Filtrat glomerulus melewati ketiga lapisan membran filtrasi dan membentuk urin

primer. Sel-sel endotel dan membrana basalis memiliki glikoprotein bermuatan negatif

sehingga membentuk barrier filtrasi terhadap protein anionik.

Glomerulus menerima darah dari arteriol aferen dan mengalirkan darah ke arteriol

eferen. Sekelompok sel khusus yang dinamakan sel jukstaglomerular terdapat di sekitar

arteriol aferen, di dekat tempat masuknya ke korpuskulum renalis. Di antara arteriol aferen

dan eferen terdapat bagian dari tubulus kontortus distal yang memiliki sel khusus bernama

makula densa. Bersamaan, sel jukstaglomerular dan makula densa membentuk aparatus

jukstaglomerular, yang berfungsi untuk mengatur aliran darah ginjal, filtrasi glomerulus,

serta sekresi renin.

Seperti telah disebutkan sebelumnya, glomerulus berperan sebagai penyaring darah

untuk membentuk urin, yang kemudian akan diekskresikan dari tubuh. Cairan yang disaring

oleh membran filtrasi glomerulus tidak mengandung protein namun mengandung elektrolit

seperti natrium, klorida, dan kalium, serta molekul organik seperti kreatinin, urea, dan

glukosa. Seperti membran kapiler lainnya, glomerulus permeabel terhadap air dan relatif

impermeabel terhadap koloid berukuran besar seperti protein plasma. Ukuran dan muatan

molekul sangat menentukan kemampuannya untuk melewati glomerulus. Hal ini diatur oleh

filtration slits serta muatan negatif yang terdapat pada membran filtrasi.

KONSEP PENYAKIT NEFROTIK SYNDROM

1. Epidemiologi

Prevalensi SNKM (sindrom nefrotik kelainan minimal) di negara barat sekitar 2-3 kasus

per 100.000 anak < 16 tahun, di asia 16 kasus per 100.000 anak dan di indonesia sekitar 6 kasus

per 100.000 anak < 14 tahun. Anak laki-laki lebih sering terjangkit daripada anak perempuan

dengan perbandingan 2:1. Anak dengan SNKM biasanya berumur < 10 tahun, sekitar 90% kasus

berumur < 7 tahun dengan usia rata-rata 2-5 tahun

2. Definisi

Sindroma nefrotik adalah penyakit dengan gejala edema, proteinuria, hypoalbuminemia dan

hiperkolesterolemia, kadang-kadang terdapat hematuria, hipertensi dan penurunan fungsi ginjal

(Ngastiyah, 2005)

Sindroma nefrotik merupakan kumpulan gejala yang terdiri dari proteinuria massif (>50

mg/kg BB/24 jam), hypoalbuminemia (<2,5 gr/100ml) yang disertai atau tidak disertai dengan

edema dan hiperkolesterolemia (Rauf, 2002)

Nefrotik sindrom adalah status klinis yang ditandai dengan peningkatan permeabilitas

membrane glomerulus terhadap protein yang mengakibatkan kehilangan urinarius yang massif

(whaley & wong, 2003)

Menurut British Journal Of Medicine & Medical Research Yang Berjudul Treatment

Strategies For Childhood Steroid-Resistant Nephrotic Syndrome, Nefrotic syndrome adalah

penyakit ginjal dan umum terjadi pada anak-anak yang disebabkan karena adanya gangguan

fungsi glomerulus ditandai dengan kebocoran protein dari darah ke urin melalui glomeruli

sehingga terjadi proteinuria, hypoalbuminemia, hiperkolesterolemia dan umum yang terjadi itu

edema.

3. Etiologi

Penyebab sindroma nefrotik yang pasti belum diketahui, akhir-akhir ini dianggap sebagai

suatu penyakit autoimun, yaitu suatu reaksi antigen-antibodi. Menurut Ngastiyah, 2005

umumnya etiologi dibagi menjadi 3 yaitu :

1) Sindroma Nefrotik bawaan

Diturunkan sebagai resesif autosomal atau reaksi maternofetal, resisten terhadap semua

pengobatan. Gejala : edema pada saat neonates.

2) Sindroma nefrotik sekunder

Adanya malaria atau parasite lain seperti terpaparnya bakteri streptococcus.

Penyakit kolagen seperti lupus eritemosus desiminata, purpura anafilaktoid.

Glomerulonephritis akut atau glomerulonephritis kronis, thrombosis vena renalis

Bahan kimia seperti trimetadion, paradion, penisilamin, garam emas, sengatan lebah, air

raksa

Amyloidosis, penyakit sel sabit, hiperprolinemia, nefritis membrano proliferative,

hipokomplementemik

3) Sindroma nefrotik idiopatik atau syndrome nefrotik primer

Sekitar 90% nefrosis pada anak dan penyebabnya belum diketahui, berdasarkan

histopatologi yang tampak pada biopsy ginjal dengan pemeriksaan mikroskop biasa dan

mikroskop electron. Diduga ada hubungan dengan genetic, imunologik dan alergi.

4. Manifestasi klinis

Menurut Ngastiyah, 2005 yaitu proteinuria, edema (biasanya edema dapat bervariasi dari

bentuk ringan sampai berat (anasarca). Edema biasanya lunak dan cekung bila ditekan (pitting),

dan umumnya ditemukan disekitar mata (periorbita) dan berlanjut ke abdomen, daerah genitalia

dan ekstremitas bawah), penurunan jumlah urin, urine gelap dan berbusa, hematuria, anoreksia,

diare, pucat, fatigue, dan gagal tumbuh dan pelisutan otot (jangka panjang).

Adapun manifestasi klinis menurut Betz & Sowden (2002) adalah proteinuria, retensi cairan

dan edema yang menambah berat badan, edema periorbital, edema dependen, pembengkakan

genitalia eksterna, edema facial, asites dan distensi abdomen, penurunan jumlah urin, hematuria,

anorexia, diare, pucat.

Sedangkan menurut dona L.Wong (2004) adalah penambahan berat badan, edema, wajah

sembab, pembengkakan abdomen (asites), kesulitan pernafasan (efusi pleura), pembengkakan

labial atau scrota.

Menurut Brunner & Suddarth edisi 8 Vol. 2 (2002), manifestasi klinis nya adalah edema

malaise, sakit kepala, iritabilitas dan keletihan.

Seorang gadis dengan sindrom nefrotik. Terlihat ada pembengkakan wajah (foto kiri), dibanding

kondisi normalnya (kanan).

5. Klasifikasi

Ada beberapa macam pembagian klasifikasi pada sindrom nefrotik. Menurut berbagai

penelitian, respon terhadap pengobatan steroid lebih sering dipakai untuk menentukan prognosis

dibandingkan gambaran patologi anatomi. Berdasarkan hal tersebut, saat ini klasifikasi SN lebih

sering didasarkan pada respon klinik, yaitu :

1) Sindrom nefrotik sensitive steroid (SNSS)

2) Sindrom nefrotik resisten steroid (SNRS)

Tabel  1.  Klasifikasi kelainan glomerulus pada sindrom nefrotik primer            Kelainan minimal (KM)            Glomerulosklerosis (GS)                        Glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS)                        Glomerulosklerosis fokal global (GSFG)            Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus (GNPMD)            Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus eksudatif            Glomerulonefritis kresentik (GNK)            Glomerulonefritis membrano-proliferatif (GNMP)                        GNMP tipe I dengan deposit subendotelial                        GNMP tipe II dengan deposit intramembran                        GNMP tipe III dengan deposit transmembran/subepitelial            Glomerulopati membranosa (GM)            Glomerulonefritis kronik lanjut (GNKL)

Sumber : Wila Wirya IG, 2002. Sindrom nefrotik. In: Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO, editors. Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI pp. 381-426.

Adapun beberapa batasan yang dipakai pada sindrom nefrotik yaitu :

1) Remisi

Dikatakan remisi apabila proteinuria negative atau trace (proteinuria <4mg/m2LPB/jam)

3 hari berturut-turut dalam satu minggu

2) Relaps

apabila proteinuria ≥ 2+ (>40 mg/m2LPB/jam atau rasio protein/kreatinin pada urin

sewaktu >2 mg/mg) 3 hari berturut-turut dalam satu minggu.

3) Sindrom nefrotik sensitif steroid (SNSS)

Sindrom nefrotik yang apabila dengan pemberian prednison dosis penuh (2mg/kg/hari)

selama 4 minggu mengalami remisi.

4) Sindrom nefrotik resisten steroid (SNRS)

Sindrom nefrotik yang apabila dengan pemberian prednison dosis penuh (2mg/kg/hari)

selama 4 minggu tidak mengalami remisi.

5) Sindrom nefrotik relaps jarang

Sindrom nefrotik yang mengalami relaps < 2 kali dalam 6 bulan sejak respons awal atau

< 4 kali dalam 1 tahun.

6) Sindrom nefrotik relaps sering

Sindrom nefrotik yang mengalami relaps ≥ 2 kali dalam 6 bulan sejak respons awal atau

≥ 4 kali dalam 1 tahun.

7) Sindrom nefrotik dependen steroid

Sindrom nefrotik yang mengalami relaps dalam 14 hari setelah dosis prednison

diturunkan menjadi 2/3 dosis penuh atau dihentikan dan terjadi 2 kali berturut-turut.

6. Komplikasi

Komplikasi sindrom nefrotik mencakup infeksi akibat defisiensi respon imun,

tromboembolisme (terutama pada vena renal), emboli (aliran darah terhambat akibat benda

asing ,seperti bekuan darah atau udara ) pulmoner, dan peningkatan terjadinya aterosklerosis.

(smeltzer, SC, Bare BG, 2002: 1442).

Adapun komplikasi secara umum dari nefrotik sindrom adalah penurunan volume

intravaskuler (syok hipovolemik), kemampuan koagulasi yang berlebihan (trombosit vena),

penurunan nafas (berhubungan dengan retensi cairan) yang lama kelamaan efusi pleura,

kerusakan kulit, infeksi, dan efek samping steroid yang tidak diinginkan.

Menurut Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2002. Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi 2.

Jakarta : Balai Penerbit FK UI, komplikasi yang dapat terjadi yaitu sebagai berikut:

a. Perubahan hormon dan mineral

Berbagai gangguan hormonal timbul karena protein pengikat hormone hilang dalam

urin. Hubungan antara hipokalsemia, hipokalsuria, dan menurunnya absorpsi kalsium

dalam gastrointestinal menunjukkan kemungkinan adanya kelainan metabolism vitamin

D.

b. Pertumbuhan abnormal dan nutrisi

Hal ini bisa disebabkan oleh kadar albumin yang menurun yang menyebabkan

terjadinya malnutrisi.

c. Infeksi bisa terjadi karena hilangnya imunoglobulin dalam urin

d. Gagal Jantung Kongestif

e. Gagal ginjal akut adalah akibat hipovolemia . Meskipun kelebihan cairan dalam

jaringan, ada cairan kurang dalam pembuluh darah tersebut. Berkurangnya aliran darah

ke ginjal menyebabkan mereka untuk shutdown. Jadi itu adalah tugas yang rumit untuk

menyingkirkan kelebihan cairan dalam tubuh tetap menjaga euvolemia peredaran darah.

f. Edema paru : lagi karena kebocoran cairan, kadang-kadang bocor ke paru-paru

menyebabkan hipoksia dan dispnea .

g. Pertumbuhan keterbelakangan : tidak terjadi di MCNS.It terjadi pada kasus kambuh

atau resistensi terhadap terapi. Penyebab retardasi pertumbuhan adalah protein

kekurangan dari hilangnya protein dalam urin, anoreksia (asupan protein berkurang),

dan terapi steroid (katabolisme).

7. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan diagnostik pada sindrom nefrotik menurut Betz, Cecily L, 2002 :

Uji urine

a. Protein urine,

Pengukuran protein urin dilakukan melalui timed collection atau single spot

collection. Timed collection dilakukan melalui pengumpulan urin 24 jam, mulai dari

jam 7 pagi hingga waktu yang sama keesokan harinya. Pada individu sehat, total

protein urin ≤ 150 mg. Adanya proteinuria massif merupakan kriteria diagnosis.

Single spot collection lebih mudah dilakukan. Saat rasio protein urin dan kreatinin >

2g/g, ini mengarahkan pada kadar protein urin per hari sebanyak ≥ 3g.

b. Urinalisa, cast hialin dan granular, hematuria. Urinalisis dan bila perlu biakan urin,

biakan urn dilakukan apabila terdapat gejala klinik yang mengarah pada ISK

c. Dipstick urin, positif untuk protein dan Darah

d. Berat jenis urin, meningkat (normal: 285 mOsmol).

Uji darah

a. Albumin serum, <3 G/dl

b. Kolesterol serum, meningkat

c. Hemoglobin dan hematocrit, meningkat karena hemokonsentrasi

d. Laju endap darah, meningkat

e. Elektrolit serum, bervariasi dengan keadaan penyakit perorangan

Uji diagnostik

a. Rontgen dada bisa menunjukkan adanya cairan yang berlebihan

b. USG ginjal, dan CT scan ginjal atau IVP menunjukkan pengkisutan ginjal

c. Biopsy ginjal bisa menunjukkan salah satu bentuk glomerulonephritis kronis atau

pembentukan jaringan parut yang tidak spesifik pada glomeruli.

Pemeriksaan kadar komplemen C3, apabila terdapat kecurigaan lupus erimatosus

sistemik, pemeriksaan ditambah dengan komplemen C4, ANA (anti nuclear antibody),

dan anti ds-DNA.

8. Perawatan dan pencegahan

Pada umumnya perawatan dan pencegahan pada nefrotik sindrom, adalah untuk mengurangi

gejala dan mencegah pemburukan fungsi ginjal yaitu sebagai berikut :

Pengaturan minum : hal ini dilakukan untuk pengobatan penyakit dasar dan pengobatan

cairan dan elektrolit, yaitu pemberian cairan intravena sampai diuresis cukup maksimal.

Hitung kebutuhan cairan pasien.

Rumus kebutuhan cairan :

Rumus sesuai BB : Untuk 10 kg pertama berat badan butuh 1 liter cairan, 10 kg kedua

berat badan butuh 500 mililiter cairan, dan sisanya setiap kilogram berat badan butuh 20

mililiter cairan.

Contohnya, bila seseorang memiliki berat badan 50 kg. Maka 10 kg pertama berat badan

= 1 liter, 10 kg kedua =500 ml, sisanya 30 (50 kg-10-10) x 20 ml = 600 ml. Jadi

kebutuhan cairan keseluruhan adalah 1.000 + 500 + 600 = 2.100 ml atau 2,1 liter per hari

Contohnya, hitung kebutuhan cairan anak jika BB 26 kg

kebutuhan cairan : (10x100)+(10x50)+(6x25)

: 1000+500+150 = 1650 ml.

Pengendalian hipertensi, tekanan darah harus dikendalikan dengan obat-obatan golongan

tertentu, tekanan darah dapat diturunkan tanpa ada penurunan fungsi ginjal misalnya

dengan betabloker, methyldopa, vasodilator, juga mengatur pemasukan garam.

Pengendalian darah, peningkatan kalium darah dapat mengakibatkan kematian mendadak,

ini dapat dihindari dengan hati-hati dalam pemberian obat-obatan dan diet buah-buahan,

hyperkalemia dapat diagnosis dengan pemeriksaan EEG dan EKG, bila hyperkalemia

sudah terjadi maka dilakukan pengurangan intake kalium, pemberian natrium bicarbonate

secara intravena, pemberian cairan parental (glukosa), dan pemberian insulin

Penanggulangan anemia, anemia merupakan keadaan yang sulit ditanggulangi pada gagal

ginjal kronis, usaha pertama dengan mengatasi factor defisiensi. Bisa diberikan suplemen

zat besi oral, transfuse darah hanya diberikan pada keadaan mendesak misalnya

insufisiensi karena anemia dan payah jantung

Penanggulangan Asidosis : Pada umumnya asidosis baru timbul pada tahap lanjut dari

nefrotik sindrom. Sebelum memberikann pengobatan khusus, faktor lain yang harus

diatasi dulu misalnya rehidrasi. Pemberian asam melalui makanan dan obat-obatan harus

dihindari. Pengobatan natrium bikarbonat dapat diberikan melalui peroral dan parenteral

pada permulaan diberi 100 mg natrium bicarbonate, diberikan melalui intravena secara

perlahan-lahan. Tetapi lain dengan dilakukan dengan cara hemodialisis dan dialysis

peritoneal.

Pengobatan dan pencegahan infeksi : Ginjal yang sedemikian rupa lebih mudah

mengalami infeksi, hal ini dapat memperburuk faal ginjal. Obat-obatan antimikroba

diberikan bila ada bacteriuria dengan memperhatikan efek nefrotoksik, tindakan

kateterisasi harus sedapat mungkin dihindari karena dapat mempermudah terjadinya

infeksi.

Pengaturan diet dan makanan : Gejala ureum dapat hilang bila protein dapat dibatasi

dengan syarat kebutuhan energi dapat terpenuhi dengan baik, protein yang diberikan

sebaiknya mengandung asam amino yang esensial, diet yang hanya mengandung 20 gram

protein yang dapat menurunkan nitrogen darah, kalori diberikan sekitar 30 kal/kgBB

dapat dikurangi apabila didapati obesitas.

9. Penatalaksanaan

1) Penatalaksanaan medis Menurut mansjoer Arif, 2000:

a. Istirahat sampai edema tinggal sedikit. Batasi asupan natrium sampai kurang lebih

1 gram/hari secara praktis dengan menggunakan garam secukupnya dan

menghindari makanan yang diasinkan. Diet protein 2-3 gram/kgBB/hari

b. Bila edema tidak berkurang dengan pembatasan garam, dapat digunakan diuretik,

biasanya furosemide 1 mg/kgBB/hari. Bergantung pada bentuknya edema dan

respon pengobatan. Bila edema refrakter, dapat digunakan hididroklortiazid (25-

50 mg/hari), selama pengobatan diuretic perlu dipantau kemungkinan hipokalemi,

alkalosis metabolic dan kehilangan cairan intravaskuler berat.

c. Pengobatan kortikosteroid yang diajukan internasional cooperative study of

kidney disease in children (ISKDC), Sebagai berikut:

1. Selama 28 hari prednisone diberikan per oral dengan dosis 60 mg/hari luas

permukaan badan (lbp) dengan maksimum 80 mg/hari.

2. Kemudian dilanjutkan dengan prednisone per oral selama 28 hari dengan

dosis 40 mg/hari/lbp, setiap 3 hari dalam satu minggu dengan dosis

maksimum 60 mg/hari. Bila terdapat respon selama pengobatan, maka

pengobatan ini dilanjutkan secara intermitten selama 4 minggu.

d. Cegah infeksi. Antibiotic hanya dapat diberikan bila ada infeksi

e. Fungsi asites maupun hidrotoraks dilakukan bila ada indikasi vital

2) Penatalaksanaan medis menurut (ilmu penyakit dalam, jilid 1 2006)

A. Suportif

1. Menjaga pasien dalam keadaan tirah baring

2. Memonitor dan memepertahankan volume cairan tubuh yang normal

a. Memonitor urin output

b. Pemeriksaan tekanan darah secara berkala

c. Pembatasan cairan, sampai 1 liter

3. Memonitor fungsi ginjal

a. Lakukan pemeriksaan elektrolit, ureum, dan kreatinin setiap hari.

b. Hitung GFR/LFG setiap hari.

Klasifikasi atas dasar derajat penyakit, dibuat atas dasar LFG.

c. Mencegah komplikasi

d. Pemberian transfuse albumin secara umum tidak dipergunakan karena efek

kehilangan hanya bersifat sementara.

B. Tindakan khusus

1. Pemberian diuretic (Furosemid IV)

2. Pemberian imunosupresi untuk mengatasi glomerulonefritis ( steroid,

cyclosporine)

3. Pembatasan glukosa darah, apabila diabetes militus

4. Pemberian albumin rendah garam bila diperlukan

5. Pemberian ACE inhibitor:untuk menurunkan tekanan darah

6. Diet tinggi protein; cegah makanan tinggi garam

7. Antibiotic profilaksis spectrum luas untuk menurunkan resiko infeksi sampai

anak mendapat pengurangan dosis steroid secara bertahap

8. Irigasi mata/krim oftalmik untuk mengatasi iritasi mata pada edema yang

berat.

3) Penatalaksanaan keperawatan

Pasien sindrom nefrotik perlu dirawat di rumah sakit, karena memerlukan

pengawasan dan pengobatan yang khusus. Masalah pasien yang perlu

diperhatikan adalah edema yang berat (anasarca), diet, resiko komplikasi,

pengawasan mengenai pengobatan atau gangguan rasa aman dan nyaman, dan

kurangnya pengetahuan orang tua mengenai penyakit pasien atau umum.

Pasien dengan sindrom nefrotik dengan anasarca perlu istirahat di tempat

tidur karena keadaan edema yang berat menyebabkan pasien kehilangan

kemampuannya untuk bergerak. Selama edema masih berat semua keperluan

harus ditolong diatas tempat tidur.

a. Baringkan pasien setengah duduk, karena adanya cairan di dalam rongga

toraks akan menyebabkan sesak napas

b. Berikan alas bantal pada kedua kakinya sampai tumit (bantal di letakkan

memanjang, karena jika bantal melintang maka ujung kaki akan lebih rendah

dan akan menyebabkan edema hebat)

c. Bila pasien laki-laki, berikan ganjal dibawah skrotum untuk mencegah

pembengkakan skrotum karena tergantung (pernah terjadi keadaan skrotum

akhirnya pecah dan menjadi penyebab kematian pasien).

Bila edema telah berkurang diperbolehkan pasien melakukan kegiatan sesuai

kemampuannya, tetapi tetap didampingi atau dibantu oleh keluarga atau

perawat dan pasien tidak boleh kelelahan. Untuk mengetahui berkurangnya

edema pasien perlu ditimbang setiap hari, diukur lingkar perut pasien. Selain

itu, perawatan pasien dengan sindrom nefrotik, perlu dilakukan pencatatan

masukan dan pengeluaran cairan selama 24 jam. Pada pasien dengan sindrom

nefrotik diberikan diet rendah protein yaitu 1,2-2,0 g/kgBB/hari dan cukup

kalori yaitu 35 kal/kg BB/hari serta rendah garam (1 g/hari). Bentuk makanan

disesuaikan dengan keadaan pasien, dapat makanan biasa atau lunak

(Ngastiyah, 2005)

Pasien dengan sindrom nefrotik mengalami penurunan daya tahan tubuh

yang mengakibatkan mudah terkena infeksi. Komplikasi pada kulit akibat

infeksi streptokokus dapat terjadi. Untuk mencegah nfeksi tersebut,

kebersihan kulit perlu diperhatikan dan alat-alat tenun atau pakaian pasien

harus bersih dan kering. Antibiotic diberikan jika ada infeksi, dan diberikan

pada waktu yang sama. Jika pasien diperbolehkan pulang, orang tua pasien

perlu diberikan penjelasan bagaimana merawat anak yang menderita peyakit

sindrom nefrotik. Pasien sendiri perlu juga diterangkan aktivitas apa yang

boleh dilakukan dan kepatuhan tentang dietnya masih perlu diteruskan sampai

pada saatnya dokter mengizinkan bebas diet. Memberikan penjelasan pada

keluarga bahwa penyakit ini sering kambuh atau berubah menjadi lebih berat

jika tidak terkontrol secara teratur, oleh karena itu orang tua atau pasien

dianjurkan control sesuai waktu yang ditentukan (biasanya 1 bulan sekali)

(Ngastiyah, 2005).

10. Teori Pertumbuhan dan perkembangan

Anak usia 4 tahun masuk ke dalam Masa prasekolah (3-6 tahun). Perkembangan

pada masa ini merupakan masa yang sangat penting ( Fikriyanti, 2013,hlm.18) .

a. Teori perkembangan kognitif (jean piaget)

Perkembangan kognitif menurut piaget merupakan perubahan-perubahan yang terkait

usia yang terjadi dalam aktifitas mental. Ia juga menyebutkan bahwa kesuksesan perkembangan

kognitif mengikuti proses yang urutannya melewati empat fase, yaitu fase sensorimotorik ( 0-2

tahun), fase pra-operasional (2-7 tahun), fase operasional (7-11 tahun), fase operasional formal

(>11 tahun) (wong, 2008, hlm 118)

Dalam teori perkembangan ini anak prasekolah termasuk ke dalam fase pra operasional.

Fase pra operasional anak belum mampu mengoperasionalisasikan apa yang dipikirkan melalui

tindakan dalam pikiran anak (wong, 2008, hlm 119)

b. Teori perkembangan psikososial ( Erikson)

Menurut santrock (2011), teori perkembangan ini dikemukakan oleh erikson yang

mengemukaan bahwa perkembangan anak selalu dipengaruhi oleh motivasi social dan

mencerminkan suatu keinginan untuk berhubungan dengan orang lain.

Dalam teori perkembangan psikososial anak prasekolah termasuk dalam tahap

perkembangan inisiatif versus rasa bersalah. Pada tahap ini anak mulai mencari pengalaman baru

secara aktif. Apabila anak mendapat dukungan dari orang tuanya untuk mengeksplorasikan

keingintahuannya maka anak akan mengambil inisiatif untuk suatu tindakan yang akan

dilakukan, tetapi bila dilarang atau dicegah maka akan tumbuh perasaan bersalah pada diri anak

(wong, 2008, hlm 118)

c. Teori perkembangan psikoseksual (Freud)

teori perkembangan psikoseksual pertama kali dikemukakan oleh sigmun freud, ia

menggunakan istilah psikoseksual untuk menjelaskan segala kesenangan seksual. Selama masa

kanak-kanak bagian tubuh tertentu memiliki makna psikologik yang menonjol sebagai sumber

kesenangan baru dan konflik baru yang secara bertahap bergeser dari satu bagian tubuh ke

bagian tubuh lain pada tahap-tahap perkembangan tertentu.

Dalam teori perkembangan psikoseksual anak prasekolah termasuk dalam tahap phallic,

dalam tahap ini genital menjadi area tubuh yang menarik dan sensitif. Anak mulai mengetahui

perbedaan jenis kelamin dan menjadi ingin tahu tentang perbedaan tersebut (Wong, 2008, hlm

117)

d. Teori perkembangan moral (Kohlberg)

Teori perkembangan moral dikemukakan oleh kehlberg dengan memandang tumbuh

kembang anak ditinjau dari segi moralitas anak dalam menghadapi kehidupan.

Dalam teori perkembangan moral anak prasekolah termasuk dalam tahap

prakonvensional, dalam tahap perkembangan ini anak terorientasi secara budaya dengan label

baik atau buruk, anak-anak menetapkan baik atau buruknya sesuatu tindakan dari konsekuensi

tindakan tersebut. Dalam tahap ini anak tidak memiliki konsep tatanan moral, mereka

menentukan perilaku yang benar terdiri atas sesuatu yang memuaskan kebutuhan mereka sendiri

meskipun terkadang kebutuhan orang lain. Hal tersebut diintrepretasikan dengan cara yang

sangat konkrit tanpa kesetiaan, rasa terimakasih atau keadilan (Wong,2008, hlm 120)

Secara ringkas dapat dijelaskan perkembangan anak usia prasekolah masuk pada fase

falik (usia 2 sampai 6 tahun) yaitu genital sebagai pusat perkembangan dan daerah sensitive.

Anak sudah mengenal perbedaan jenis kelamin laki-laki dan perempuan serta anak jadi ingin

tahu perbedaan tersebut. Perilaku memaksa dan penuh semangat, berani berusaha dan imajinasi

yang kuat. Karakteristik yang menonjol adalah egosentris, dimana mementingkan diri sendiri

atau segala sesuatu yang berpusat pada dirinya. Anak diorientasikan pada kebudayaan untuk

mengenali baik atau buruk, benar atau salah. Hal ini ditanamkan anak melalui kegiatan anak

yang menyenangkan. Katakutan fisik terhadap kesakitan terjadi pada usia sekolah dimana anak

lebih toleransi terhadap nyeri daripada ai tidak bergerak. Ragu-ragu terhadap kesembuhannya

atau kemungkinan meninggal. Anak dengan penyakit kronis lebih suka dengan mengidentifikasi

prosedur sebagai tekanan (whaley & wong, 1999).

11. Perencanaan pulang dan perawatan di rumah

Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan

perkembangan mengenai penatalaksanaan dirumah dari hal-hal berikut :

1. Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan klinis dan gejala kekambuhan)

2. Pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping, dan komplikasi)

3. Perawatan kulit, jika kulit kering karena edema kasih lotion

4. Nutrisi, pilih makanan yg di masak sendiri. Hindari makanan yg mengandung natrium

5. Pencegahan infeksi

6. Pembatasan aktivitas

7. Pemeriksaan tindak lanjut.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NEFROTIK SYNDROM

a. Identitas

Nama : An. A

Jenis kelamin : laki-laki

Usia : 4 tahun

b. Riwayat kesehatan

1. Keluhan utama

Edema anasarka, 1 bulan yang lalu klien mengalami bengkak pada periorbital

terutama pada saat bangun tidur, muka sembab, dan mengeluh pusing

2. Riwayat penyakit sekarang

Edema anasarka

3. Riwayat penyakit dahulu

1 tahun yang lalu klien mengeluh bengkak-bengkak diseluruh tubuh sampai dengan

kelopak mata. Karena keluhan ini klien dibawa ke RS Majalaya dan dikatakan bocor

ginjal. Control 3 bulan terakhir namun tidak ada perbaikan, kemudian dibawa ke RS

Al-ihsan sejak 2012 dan diberi tablet warna hijau yang diminum 3x2 selama 2 bulan.

Selanjutnya 4 tablet/hari selang sehari, keluhan tidak berubah, klien lalu dibawa ke

RSHS.

c. Riwayat kesehatan keluarga:-

d. Riwayat kehamilan dan persalinan:-

e. Riwayat kesehatan lingkungan:-

f. Imunisasi:-

g. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Perkembangan psikososial:-

Perkembangan kognitif:-

Perkembangan fisik dan mental:-

Respon hospitalisasi:-

h. Riwayat nutrisi:-

i. Pengkajian persistem:

Pengkajian umum=

TTV:

TD : 130/90 mmHg -> N : sistolik →80-110 (meningkat)

N : diastolik 50-80 mmHg (meningkat)

HR : 112 x/menit → N : (3-8 tahun) = < 110x/menit (meningkat)

RR : 30 x/menit → N : (1-5 tahun) = < 40x/menit (normal)

BB : 32,5 Kg → N : (4-8 tahun) = 20 Kg (meningkat)

Suhu: 36 0C (normal)

Antropometri: BB=32,5 kg, TB= 121,5 cm, lingkar perut=68 cm

Sistem pernapasan: frekuensi pernapasan/RR= 30x/menit, rasio ins:eks=1:1

Ratio Inspirasi : ekspirasi = 1:1 (normalnya : ekspirasi lebih panjang)

Sistem kardiovaskuler: nadi/HR= 112x/menit, tekanan darah=130/90 mmHg.

(irama dan kualitas nadi, bunyi jantung, ada tidaknya cyanosis, diaphoresis.)

Sistem persarafan= tidak ada data

Sistem perkemihan= Pola BAK sebelum sakit 3-5x sehari, saat ini berkemih mulai

berkurang baik dari segi frekuensi dan jumlah urin yang dikeluarkan.

(kaji frekuensi buang air kecil, warna dan jumlahnya.)

Sistem gastrointestinal= tidak ada data

(auskultasi apakah ada bising usus, palpasi adanya hepatomegali /

splenomegali, adakah mual, muntah. Kaji kebiasaan buang air besar)

Sistem musculoskeletal= tidak ada data

Sistem integumen:

Inspeksi : Asites (+)

Palpasi : Periorbital = Seharusnya lunak,bengkak

Abdomen = seharusnya lunak, bengkak (Ascites)

Kemaluan = seharusnya lunak, bengkak

Sistem endokrin= tidak ada data

Sistem reproduksi= tidak ada data

Hasil laboratorium:

Hasil lab Nilai normal Keterangan

Hb 13 gr % 11,5-15,5 gr/dl Normal

Ht 44 % 35-45 % Normal

Protein total 6.0

Albumin 2,1 6,1-7,9 g/dl Menurun

Kolesterol total 345 177-199 mg/dl Meningkat

Trigliserida 172 <150 mg/dl Meningkat

BUN 30 mg % 5-18 mg/dl Meningkat

Serum kreatinin 0.9 mg % 0,3-45 % Normal

Urin

Albumin urin ++++ -----

Seharusnya

negative

Warna urin Kuning

kejernihan Keruh Bening

Ph Urin 6,5

Bj urin 1,010

Glukosa urin Negative

Keton urin +

Nitrit urin -

Urobilinogen 0,1

Symptom Etiologi Problem

DS: menurut penuturan

ibunya, sekitar 1 bulan yang

lalu klien mengalami bengkak

pada periorbita terutama pada

saat bangun tidur , muka

sembab dan mengeluh pusing.

DO:

edema anasarka

Dari pemeriksaan fisik,

ascites (+)

Hipoalbuminemia

Tekanan onkotik plasma,

tekanan hidrostatik

Perpindahan cairan dari

system vaskuler ke ruangan

extraseluler (transudasi air dan

elektrolit ke ruang intersisial)

Sirkulasi vol. darah

Mengaktifkan renin-

angiotensin

Angiotensin angiotensin I

Angiotensin I→ II oleh enzim

konversi di dalam kapiler paru

Vasokontriksi arteriola perifer

dan merangsang sekresi

aldosteron

Aldosteron

Reabsorpsi natrium dan air

Kelebihan cairan

Retensi natrium

Edema

Kelebihan volume cairan

DS: -

DO: edema

Nefrotik sindrom

Peningkatan permeabilitas

glomerulus

Protein tak terfiltrasi dan

dikeluarkan lewat urin

Penurunan albumin

Penurunan tekanan onkotik

plasma

Cairan intravaskuler pindah ke

intertisial

Edema

Kulit iritasi,kering

Resiko gangguan integritas

kulit

Resiko gangguan integritas

kulit

DS:

DO: albumin urin ++++

Nefrotik sindrom

Peningkatan permeabilitas

Resiko nutrisi kurang dari

kebutuhan

glomerulus

Protein tak terfiltrasi dan

dikeluarkan lewat urin

Penurunan albumin

Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan & kriteria

hasil

intervensi Rasional

1. Kelebihan

volume cairan

berhubungan

dengan

menurunnya

tekanan

osmotic plasma

ditandai

dengan DS:

DO: -ascites

(+), protein

urin (+), serum

albumin 2,1 gr

%

Setelah dilakukan

tindakan selama

3x24 jam

diharapkan

kelebihan volume

cairan terkontrol

dengan kriteria

hasil:

a. Pasien tidak

menunjukka

n tanda-

tanda

akumulasi

cairan

(edema

minimum)

b. Pasien

mendapatka

n volume

cairan yang

tepat

a. Pantau asupan

dan keluaran

cairan setiap

pergantian

b. Timbang berat

badan tiap hari

c. Programkan

pasien pada diet

rendah natrium

selama fase

edema

d. Kaji kulit,

wajah, area

tergantung

untuk edema

(evaluasi

derajat edema

(pada skala +1

a. Pemantauan

membantu

menentukan status

cairan pasien

b. Penimbangan

berat badan harian

adalah

pengawasan status

cairan terbaik.

Peningkatan berat

badan lebih dari

0,5 kg/hari diduga

ada retensi cairan

c. diet rendah

natrium dapat

mencegah retensi

cairan

d. edema terjadi

terutama pada

jaringan yang

tergantung pada

tubuh

sampai +4)

e. Awasi

pemeriksaan

laboratorium.

Contoh; BUN,

kreatinin,

natrium,

kalium, Hb/ht,

foto dada

f. Kolaborasi:

pemberian obat

sesuai indikasi

diuretic.

Contoh:

furosemide

(Lasix),

mannitol

(osmitol)

g. Kolaborasi:

Berikan

kortikosteroid

(prednisolon)

Dosis inisial

Prednison atau

Prednisolon 60

mg/m2/hari

atau 2

mg/kgBB/hari

sesuai dengan

e. mengkaji

berlanjutnya dan

penanganan

disfungsi/gagal

ginjal. Meskipun

kedua nilai

mungkin

meningkat,

kreatinin adalah

indikator yang

lebih baik untuk

fungsi ginjal

karena tidak

dipengaruhi oleh

hidrasi, diet, dan

katabolisme

jaringan

f. diberikan dini

pada fase oliguria

untuk mengubah

ke fase

nonoliguria. Untuk

melebarkan lumen

tubular dari debris.

Menurunkan

hyperkalemia, dan

meningkatkan

volume urin

adekuat

g. untuk menurunkan

BB ideal

(BB/TB) dibagi

3 dosis

(maksimal 80

mg/hari) selama

4 minggu.

ekskresi dari

protein urine

2. Resiko

kerusakan

integritas kulit

berhubungan

dengan edema

Tujuan: kulit anak

tidak menunjukkan

adanya kerusakan

integritas;

kemerahan atau

iritasi

Kriteria hasil: tidak

ada kemerahan,

lecet dan tidak

terjadi tenderness

bila disentuh

a. berikan

perawatan kulit

b. hindari pakaian

ketat

c. bersihkan dan

bedaki area

kulit beberapa

kali sehari

d. topang area

edema seperti

skrotum, labia

e. ubah posisi

dengan sering

a. Memberikan

kenyamanan pada

anak dan

mencegah

kerusakan kulit

b. Dapat

mengakibatkan

area yang

menonjol tertekan

c. Untuk mencegah

terjadinya iritasi

pada kulit karena

gesekan dengan

alat tenun

d. Untuk

menghilangkan

area tekanan

e. Untuk mencegah

terjadinya

decubitus

3. resiko nutrisi

kurang dari

kebutuhan

Tujuan: setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selama

a. kaji/catat

pemasukan diet

a. Membantu dan

mengidentifikasi

defisiensi dan

berhubungan

dengan

kehilangan

protein lewat

urin di tandai

dengan

albumin urin +

+++

3x24 jam

diharapkan pasien

mendapatkan

nutrisi yang optimal

Kriteria hasil:

Kebutuhan nutrisi

tubuh tercukupi,

tidak terjadi

anoreksia, mual,

muntah, makan

habis satu porsi

b. timbang BB

tiap hari

c. berikan

makanan sedikit

tapi sering

d. berikan diet

tinggi protein

dan rendah

garam

e. kolaborasi

pemberian

albumin

intavena

kebutuhan diet

b. Perubahan

kelebihan 0,5 kg

dapat

menunjukkan

perpindahan

keseimbangan

cairan

c. Meminimalkan

mual sehubungan

dengan status

uremik

d. Memenuhi

kebutuhan protein

yang hilang

bersama urin

e. Menambah kadar

albumin dalam

darah yang sudah

dikeluarkan lewat

urin

DAFTAR PUSTAKA

Aziz Alimul Hidayat. 2008. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak untuk endidikan Kebidanan. Jakarta

: Salemba Medika

Mary E. Muscari. 2005. Panduan belajar ; keperawatan pediatrik. Edisi 3. Jakarta : EGC

Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2002. Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi 2. Jakarta : Balai Penerbit

FK UI

Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. Edisi 2. Jakarta : EGC

Suriadi dan Yuliani, Rita. 2010. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Jakarta : Perpustakaan

Nasional RI