55 OBSTRUKSI SALURAN KEMIH BAGIAN BAWAHSn Cenk Büyükünal

PENDAHULUAN

Obstruksi saluran kemih bagian bawah terutama didapatkan pada pria, berkaitan dengan lesi seperti katup uretra anterior dan posterior, polip, striktur, siringokokel dan stenosis meatal.

Baik pada pria dan wanita, efek obstruksi ini dapat berlanjut meliputi kandung kemih dengan gangguan fungsi berkemih, obstruksi vesicoureteric junction, hidroureteronefrosis, displasia, dan bahkan pada kasus yang berat, gagal ginjal. Hal ini harus dipertimbangkan apabila obstruksi saluran kemih bagian bawah dicurigai dan didiagnosis. Hal ini sangat umum ditemukan dan seringkali berhubungan dengan katup uretra posterior.

Lesi yang menyebabkan obstruksi uretra lebih jarang ditemukan pada wanita dibandingkan pria. Penyebab tersering obstruksi uretra pada wanita yaitu uretrokel, kelainan kloakal, obstruksi kandung kemih akibat hidrokolpos berat dan imperforasi himen, serta hipospadia wanita.

Prolaps ureterokokel ekstopik dapat ditemukan sebagai massa intralabial yang lunak, bundar dan edematous (Gbr 55.1) serta dapat menimbulkan gejala-gejala obstruktif. USG dan urogram intravena dapat membantu menegakkan diagnosis. Insisi transuretral dapat mengurangi gejala obstruktif yang timbul.

Sarkoma botroides atau rabdomiosarkoma vagina dan/atau kandung kemih ditemukan sebagai massa berlobus yang menonjol dari introitus. Massa berwarna merah dengan titik-titik darah sebaiknya membuat dokter waspada. Beberapa dari lesi ini dapat menyebabkan gejala obstruksi saluran kemih (Gbr 55.2). Biopsi diperlukan untuk diagnosis pasti.

Imperforasi himen sederhana letak rendah dapat memperberat gejala obstruksi saluran kemih (Gbr 55.3). Penonjolan massa intralabial yang terletak di tengah merupakan tanda yang sangat patognomonik. Hal ini dapat menimbulkan hidrokolpos berat pada naonatus berkaitan dengan stimulasi esterogen maternal. Insisi sederhana dan drainase merupakan pilihan pertama penanganan pada kasus seperti ini.

STENOSIS MEATAL

Stenosis meatal secara relatif umum ditemukan dan umumnya terdapat kelainan bagian distal uretra pria sebagai akibat dari sirkumsisi maupun perbaikan hipospadia. Iritasi meatus naonatus setelah sirkumsisi dapat menyebabkan pembentukan striktur. Oleh sebab itu, sirkumsisi pada naonatus selalu disebutkan sebagai faktor penyebab pembentukan stenosis meatal.

1

Gejala yang hampir selalu ditemukan yaitu pembelokan aliran urin ke atas yang sangat sempit. Pada anak yang lebih tua dapat ditemukan titik-titik darah, disuria intermiten atau episode enuretik.

Harus diperhatikan agar tidak mengoverdiagnosis gejala klinis ini berdasarkan penampilan visual dan anatomis meatus. Terlepas dari penampilan ‘pinpoint’, meatus ekternal dapat memperbaiki proses berkemih normal dengan elastisitasnya. Kalibrasi meatus dan observasi aliran urin umumnya sudah cukup untuk diagnosis. Penebalan dinding kandung kemih dan perubahan patologis pada uroflowmetri dapat ditemukan pada kasus berat. Walaupun begitu, sarana-sarana dignostik ini tidak lebih baik dari pemeriksaan fisik yang baik.

Pada suatu studi, dilakukan sirkumsisi pada 190 neonatus tanpa kelainan urologis sebelumnya. Salep mata asam fusidat diberikan pada meatus selama 10 hari. Pada studi retrospektif kami, tidak diperoleh bukti adanya pembentukan striktur meatal.

Gbr 55.1 Prolaps uretrokel ektopik pada bayi perempuan berusia 11 bulan.

Gbr 55.3 Imperforasi himen. Perhatikan penonjolan himen neonatus pada midline.

Gbr 55.2 Sarkoma botroides (rabdomiosarkoma) menonjol dari vagina pada anak perempuan berusia 3 tahun dengan gejala obstruksi saluran kemih.

POLIP URETRA

Polip uretra umumnya merupakan lesi jinak kongenital yang tunggal, biasanya terletak pada uretra posterior. Polip ditemukan pada pria dan umumnya berasal dari verumontanum. Polip dapat memiliki pedikel sepanjang 1-3 cm. Permukaan luar ditutupi oleh epitel transisional. Penonjolan abnormal dinding uretra dan perubahan histopatologis yang berkaitan dengan estreogen maternal merupakan faktor penyebab satu-satunya yang diketahui.

2

Obstruksi urin intermiten, disuria, hematuria, urgensi, pengosongan yang tidak komplit, penurunan aliran urin serta inkontinensia intermiten merupakan gejala yang sering menonjol. Polip tidak sering ditemukan, dan belum ada cukup data akan insidensinya. Pada studi oleh Gleason dan Kramer (1994), kebanyakan anak dengan polip uretra berusia 8-9 tahun. Perbedaan pola berkemih yang berhubungan dengan obstruksi saluran kemih bagian bawah merupakan gejala tersering.

Defek pengisian uretra yang ditemukan melalui voideing cystouregraphy (VCUG) yang cermat merupakan tanda diagnostik terpenting. Beberapa polip dapat menonjol hingga leher kandung kemih dengan pedikelnya yang panjang dapat dideteksi dengan USG kandung kemih.

Sistoskopi diperlukan untuk memastikan diagnosis dan penanganan. Eksisi transuretra dapat dilakukan dengan mudah. Risiko kekambuhan rendah apabila dasar polip dieksisi dengan sempurna.

KISTA DUKTUS KELENJAR COWPER ATAU SIRINGOKOKEL

Kelenjar bulbouretral (Cowper) berpasangan dan masing-masing terletak pada setiap sisi uretra bulbar dan korpus spongiosum. Kelenjar Cowper utama dialiri melalui 2 duktus, dan menyalurkan langsung kepada uretra bulbous melalui korpus spongiosum. Duktus ini berfenestrasi pada uretra dengan lubang yang kecil. Pembesaran kista dapat timbul akibat obstruksi orifisium yang kecil. Pembesaran kista dan pembentukan divertikel kelenjar Cowper disebutksn sebagai siringokokel kelenjar Cowper oleh Maizals et al. (1983).

Kista dapat menetap dan ditemukan secara mikroskopik tanpa gejala ataupun menjadi kista submukosa yang besar. Kista ini dapat memiliki dinding tipis dan terkadang ruptur spontan dengan sisa-sisa dindingnya menonjol terhadap uretra. Siringokokel berkelompok dapat membuka pada uretra dengan ostium spatulous; hal ini diklasifikasikan sebagai perforasi siringokokel.

Siringokokel mungkin saja tidak menimbulkan masalah klinis pada bayi dan anak-anak. Ruptur siringokokel menyebabkan infeksi uretra, hematuria, spotting meatus, disuria dan kencing menetes. Sirongkokel non-perforasi dapat menyebabkan masalah obstruksi dan kesulitan berkemih.

Kebanyakan kelainan ini didiagnosis secara tidak sengaja pada VCUG yang dilakukan misalnya pada hematuria, infeksi dan maslaah obstruksi (Gbr. 55.4). Harus diperhatikan pada VCUG agar tidak sampai menyebabkan perforasi dinding kista yang tipis dengan kateterisasi. Pada sistoskopi, lesi ini dapat timbul sebagai lesi kistik dengan dinding tipis.

Kebanyakan anak asimtomatik dan tidak memerlukan penanganan. Pada kasus simtomatis diperlukan marsupialisasi traunsuretra pada kista.

Tujuh kasus siringokokel diwarat pada suatu studi. Usia rata-rata 40,5 bulan (range 1-150 bulan). Infeksi saluran kemih berulan dan gejala obstrutif saat berkemih merupakan gejala yang paling sering ditemukan. Refluks vesikoureter high-grade ditemukan pada 5 pasien. Dua dari 7 pasien memiliki riwayat hidronefrosis prenatal. Sistoskopi dan unroofing

3

merupakan pilihan pengobatan pada semua pasien. Dua pasien memerlukan prosedur anti-refluks tambahan. Semua pasien bebas gejala dalam follow-up rata-rata selama 2 tahun.

Gbr 55.4 (a) Siringokokel minor pada bayi laki-laki usia 1 bulan. Perhatikan filling defect dan pembesaran uretra posterior pada sistouretrografi selama proses berkemih. (b) Siringokokel obstruktif dengan refluks bilateral berat dan pembesaran saluran bagian atas.

KATUP URETRA ANTERIOR

Katup anterior ureta terjadi 7-10 kali lebih jarang dibandingkan katup uretra posterior. Katup ini merupakan jaringan membranous, filamentous cusps atau iris-like diaphragmatype lesions. Kebanyakan terletak pada uretra bulbous (40%), penoscrotal junction (30%), dan uretra penile (30%). Divertikel terkait dapat ditemukan pada beberapa kasus.

Beberapa teori embriologis telah diajukan mengenai terjadinya katup uretra anterior: Kegagalan proses rekanalisasi antara bagian uretra proksimal dan distal,

mengakibatkan sisa jaringan menyerupai katup; Disorganisasi proses pembentukan duplikasi uretra; Pembesaran kista kongenital kelenjar periuretra, mengakibatkan katup flap-like.Kebanyakan anak didiagnosis pada awal masa bayi. Gejala terpenting dan tersering

yaitu kesulitan berkemih, inkontinensia, kencing menetes, dan infeksi saluran kemih berulang. ‘Ballooning’ pada uretra selema berkemih merupakan gejala patognomonik pada katup yang terletak lebih distal. Pada pengalaman kami, jaringan penile panjang dengan defek kopus spongiosum serta kesulitan berkemih selama beberapa minggu pertama kehidupan paling sering ditemukan.

4

Gbr 55.5 Penis panjang dan longgar pada anak laki-laki usia 1,5 tahun dengan katup uretra anterior. Perhatikan defek pada jaringan spongiosa. Pada pemeriksaan sistoskopi ditemukan katup pada bagian proksimal uretra anterior.

VCUG merupakan standar emas dalam mendeteksi katup uretra anterior. Defek linear pada sisi depan uretra dan perubahan segera pada diameter uretra sering terlihat pada pemeriksaan radiologis. Sebagai tambahan, VUR dapat dideteksi pada hampir sepertiga kasus. Divertikel uretra dapat terlihat pada sepertiga kasus. Pembesaran saluran kemih bagian atas dapat dideteksi melalui USG pada hampir setengah pasien.

Sistoskopi sangat penting untuk diagnosis maupun penanganan. Fulgurasi katup dapat dilakukan. Walaupun begitu, jaringan korpus yang tidak cukup merupakan risiko sebenarnya pada ekstravasasi subkutan post-operatif serta pembentukan fistula uretrokutaneus. Oleh sebab itu, pasien dengan pembentukan divertikel dan defek korpus spngiosum mungkin lebih baik dilakukan pembedahan terbuka. Menurut pengalaman kami, pembedahan terbuka tampaknya lebih aman dibandingkan penanganan secara endoskopi

.

STRIKTUR URETRA

Sejumlah keadaan dapat menyebabkan striktur uretra, yang kemudian bertanggung jawab akan terjadinya infeksi saluran kemih bagian bawah

Striktur kongenital: sangat jarang. Diperkirakan 14% dari seluruh stiktur uretra pada anak merupakan kelainan kongenital.

Striktur infeksius: terutama berkaitan dengan kateter yang digunakan selama post-operatif.

Striktur traumatik: dapat berupa iatrogenik atau non-iatrogenik. Prosedur endoskopi diagnostik maupun terapeutik, kateterisasi serta striktur post-operasi berkaitan dengan operasi hipospadia merupakan penyebab tersering striktur iatrogenik. Lesi traumatik akibat kecelakaan lalu-lintas merupakan penyebab tersering lesi non-iatrogenik.

Evaluasi klinis dan penanganan masalah ini melewati batas lingkup bab ini dan akan didiskusikan di bagian lain.

5

KATUP URETRA POSTERIOR

PendahuluanKatup uretra posterior (Posterior Urethral Valves, PUV) merupakan penyebab

tersering obstruksi berkemih pada anak laki-laki. Insidensinya bervarasi antara 1:4000 hingga 1:25000 kelahiran hidup pada laki-laki. Pembesaran uretra posterior, penebalan leher kandung kemih dan hipertrofi otot detrusor, hidroureteronefrosis, pembentukan divertikel, pertumbuhan ginjal yang tidak baik, serta terkadang pembentukan urinoma atau asites urin merupakan kelainan patologis yang tipikal. Aliran urin yang lemah, pengosongan kandung kemih tidak adekuat, VUR dan terkadang gagal ginjal merupakan akibat patofisiologis dari keadaan ini.

Ilmu Dasar TerkaitMenurut literatur, ada beberapa laporan pada saudara kembar dan non-kembar. Oleh

sebab itu, warisan poligenetik telah dilaporkan oleh beberapa panulis.Adanya kelainan lain yang terjadi bersamaan telah dipelajari dalam beberapa studi.

Kegagalan penurunan testis tampaknya merupakan satu-satunya keadaan patologis tambahan yang signifikan. Dilaporkann angka kejadiannya 12-17%.

Pada tahun 1919, Young dkk menyebutkan 3 tipe obstruksi PUV: Tipe I : malformasi bikuspid antara dasar uretra, sisi lateral verumontanum

dan bagian depan uretra. Tipe II : terletak di antara verumontanum dan leher kandung kemih. Tipe III : katup sirkular non-oblique yang terletak distal dari veromontanum.

Katup ini jarang bertemu, dan merupakan patologi circular soft mucosal.Tipe I merupakan tipe yang paling umum ditemukan. Selama miksi, katup diisi dengan

aliran urin dan menyerupai layar yang menangkap angin.

Gbr 55.6 Diagram Sagital katup uretra posterior (tipe II).

Banyak perdebatan mengenai adanya katup tipe II. Adanya katup tipe II patut dipertanyakan dan praktisnya katup ini tidak ditemukan sebagai struktur obstruksi yang nyata. Katup ini dapat terlihat sebagai lipatan longitudinal pada uretra posterior.

Pada tahun 1983, Stephen memperkenalkan teorinya mengenai embriogenesis PUV. Menurut teori ini, lipatan lateral pada uretra posterior yang disebut plicae colliculi yang terletak pada tepi lateral

verumontanum bertanggung jawab pada pembentukan katup ini. Perkembangan yang berlebihan dan fusi anterior yang terjadi tampaknya bertanggungjawab pada pembentukan PUV (Stephens et al. 1996).

Pada tahun 1974, Handren menggunakan istilah katup mini pada lesi obstruktif yang berada di antara plicae colliculi normal dan katup tipe I.

6

Dewan et al. di Australia melaporkan pengamatan menarik pada PUV. Mereka meneliti bayi tanpa instrument dengan gejala serta tanda PUV. Menurut pengamatan mereka, PUV umumnya tampak sebagai menbran obstruktif yang tunggal dengan lubang kecil pada bagian mid-posterior (Gbr 55.6). Oleh sebab itu, mereka menyebutnya dengan ‘congenital obstructing porterior uretral menbrane’ (COPUM). Berdasarkan pengalaman ini, kateterisasi berulang serta pemeriksaan sitoskopi bertanggungjawab terhadap pembentukan menbran okstruktif yang lebih besar, seperti pada katup tipe I.

Tanda Umum Dan Pemeriksaan LainnyaPUV bertanggungjawab pada penurunan fungsi kedua ginjal serta gagal ginjal, oleh

sebab itu keadaan patologis ini harus ditegakkan secepat mungkin. Dalam dua dekade terakhir banyak upaya yang telah dilakukan untuk diagnosis antenatal dini, follow-up dan evaluasi PUV.

Penemuan sonografi utama pada fetus yaitu pembesaran kandung kemih, pembesaran uretra proksimal serta penebalan dinding kandung kemih. Pembesaran uretra dan kaliektasis dapat timbul bersamaan. Walaupun begitu keadaan ini tidak selalu ditemukan pada bayi dengan PUV. Pembentukan kista dan peningkatan ekogenisitas merupakan prediktor yang dapat dipercaya pada USG, walaupun kurang sensitif dan kurang spesifik.

Oleh karena kelainan kariotipe dan malformasi lain ditemukan pada 15-40% kasus denga uropati obstruktif, analisis kariotipe serta pemeriksaan yang teliti akan penyakit lain yang mungkin timbul harus dilakukan.

Belum ada persetujuan mengenai teknik yang sensitif untuk menilai risiko hipoplasia pulmonar. Walaupun begitu, perkembangan ginjal dan fungsinya dapat diperkirakan melalui:

Pemeriksaan osmolalitas urin serta elektrolit: beberapa penulis menyebutkan pentingnya parameter ini. Natrium urin fetus >100 mmol/L, klor >90 mmol/L serta osmolalitas >210 mosmol menunjukkan kapasitas reabsorpsi tubular tidak cukup dan kerusakan ginjal yang ireversibel. Walaupun begitu, menurut Wilkins et al. (1987) pengukuran ini kurang sensitif dalam memperkirakan efek yang mungkin terjadi pada ginjal.

Pemeriksaan fungsi terpisah: Nicolini et al. (1991,1992) menyarankan pengambilan sampel dari kedua ginjal. Menurut pengamatan mereka hal ini dapat memberikan data yang lebih baik pada studi prognostik jangka panjang.

Mikroprotein urin: menurut beberapa peneliti, mikroglobulin beta-2 urin fetal dapat membantu evaluasi fungsi ginjal fetus. Kadar tinggi mikroglobulin ini spesifik dan sensitif dalam memprediksi insifisiensi ginjal.

Pengukuran asam amino: pada pertengahan 1990, pentingnya pengukuran rasio alanine/valin dan valin/treonin menggunakan magnetic resonance spectroscopy telah disorot. Dengan cara ini, dapat diperkirakan derajat fungsi ginjal sebagai normal, terkompensasi, atau gagal ginjal.

Volume amniotik: oligohidramnion merupakan tanda prediktif lain pada uropati obstruktif berat high-grade.

7

Evaluasi PostnatalRetardasi pertumbuhan intrauterin, gagal menelan, gizi kurang, demam dan muntah

yang berkaitan dengan infeksi saluran kemih berat serta sepsis merupakan gejala awal yang paling sering ditemukan pada masa neonatal.

Pada pemeriksaan fisik, dengan mudah dapat teraba massa berkaitan dengan pembesaran kandung kemih ataupun ginjal hidronefrotik. Distensi abdomen akibat asites urin jarang ditemukan. Tegang selama dan saat berhenti berkemih pada aliran urin merupakan penemuan yang tipikal pada anak lelaki dengan PUV. Walaupun begitu, banyak bayi dengan PUV berkemih secara normal. Pada kasus dengan obstruksi berat, serangan urosepsis berat serta tanda insufisiensi ginjal dapat dideteksi pada masa awal. Episode infeksi saluran kemih kronik dan berulang serta masalah berkemih seperti frekuensi, kencing menetes dan inkontinensia merupakan gejala pada anak yang lebih tua. Anak dengan gejala yang timbul lebih akhir secara umum memliki fungsi ginjal yang lebih baik dibandingkan pada neonatus.

Alat DiagnostikVCUG tetap merupakan standar emas diagnosis PUV. Walaupun begitu, keadaan

umum neonatus mumngkin tidak mengizinkan pemeriksaan dini dilakukan. Pemeriksaan radiologis uretra posterior sangat penting. Apabila bayi tidak berkemih, maka harus dilakukan maneuver Credé.

Katup tipe I tampak sebagai penutup oblique linear melintasi uretra. Katup ini berasal dari verumontanum hingga dinding distal uretra anterior. Katup tipe III lebih tegak lurus terhadap aksis uretra. Pembesaran uretra posterior lebih kurang pada pasien seperti ini.

Penemuan berikut merupakan penemuan tipikal pada USG dan VCUG dalam diagnosis PUV:

Pembesaran uretra posterior (terkadang lebih besar dari kandung kemih), penonjolan verumontanum dan krista, penebalan leher kandung kemih, pembentukan divertikel pada dinding kandung kemih, penonjolan uretra posterior pada uretra bulbous serta kolaps uretra anterior (Gbr 55.7);

VUR dideteksi pada hampir 50% kasus; Volume kandung kemih sebenarnya mungkin saja secara mengejutkan lebih kecil

dari perkiraan.Scan radionuklir ginjal sangat penting dalam penilaian fungsi ginjal. Menurut bebrapa

peneliti, mercaptoacetyltriglycine (MAG3) merupakan agen radiofarmatik yang sensitif. Kebanyakan dokter memilih untuk melakukan studi nuklir pada akhir bulan pertama kehidupan. Walaupun begitu, studi ini dapat informatif bahkan dalam 2 minggu setelah kelahiran. Di tangan kami, scan dimercaptosuccinic acid (DMSA) dapat menjadi sama informatifnya dengan MAG3 dalam penilaian dini fungsi ginjal.

Analisis serum kurang sensitif dalam menilai fungsi ginjal pada hari-hari pertama kehidupan, sebab efek ginjal maternal masih menonjol dalam 48 jam pertama. Setelah periode awal, kadar serum kreatinin, BUN dan elektrolit urin sebaiknya dimonitor secara rutin. Studi kultur urin harus difollow-up secara seksama.

8

Gbr 55.7 (a) Uretra posterior membesar dengan katup uretra posterior (PUV). (b) PUV tipe I dengan pembesaran kandung kemih dan pembentukan divertikel. (c) PUV dengan kandung kemih dan trabekel serta pembentukan divertikel dan refluks vesikoureteric bilateral.

Penanganan

PERIODE PRENATALApabila kariotipe normal dan tidak ada kelainan lain yang mengancam nyawa, maka

dapat terjadi hal-hal berikut: Fetus dengan obstruksi yang cukup berat untuk menyebabkan penurunan

perkembangan pulmonar; Fetus dengan resiko perkembangan ginjal yang buruk; Fetus tanpa kerusakan ginjal ireversibel dan mungkin menjadi kandidat untuk

intervensi fetal.Sejumlah pilihan antenatal dalam menangani fetus dengan PUV berat masih dalam

pengembangan: Vesicoamniotic shunt: saat ini metode paling popular tampaknya merupakan

kateter vesicoamniotic double pigtail, namun angka komplikasinya masih tinggi. Oklusi atau migrasi kateter dan preterm labour merupakan komplikasi tersering prosedur ini.

Bedah fetoskopik: risiko dan angka komplikasi yang tinggi pada pmebedahan fetal terbuka menyebabkan fetoskopik dan prosedur invasif yang minimal lainnya lebih disukai. Fulgurasi PUV fetus dengan pendekatan endoskopi fetal menggunakan teknologi laser, serta insersi shunt dengan teknik invasif minimal dapat digunakan dalam keadaan terbatas, walaupun follow-up jangka panjang masih diperdebatkan.

Selama periode prenatal, pemilihan kasus merupakan hal yang terpenting. Menurut kami prosedur shunting sebaiknya dibatasi pada fetus dengan fungsi ginjal normal dan oligohidramnion sebelum masa kehamilan 24 minggu. Untuk pengamatan klinis yang lebih besar, diperlukan kemajuan dalam prosedur invasif minimal fetoskopik, perkembangan metode diagnostik dalam memperkirakan fungsi ginjal fetus serta perbaikan kriteria seleksi fetal.

9

EVALUASI POSTNATAL AWAL DAN STRATEGI PENANGANAN

Pada bayi dengan diagnosis antenatal, antibiotik profilaksis diberikan dan direncanakan VCUG. Pada masa ini, elektrolit serum dan kadar kreatinin, urinalisis dan keseimbangan asam-basa diperiksa, dan penanganan medis suportif direncanakan apabila diperlukan. Jika diagnosis telah jelas, kondisi umum bayi telah stabil dan tidak ada infeksi, penanganan endoskopik direncanakan.

Berikut ini merupakan metode paling populer dalam menangani PUV pada neonatus: Reseksi katup endoskopik Fulgurasi katup dengan menggunakan elektroda Bugbee selama pemeriksaan

sistoskopi (Gbr 55.8) Menghancurkan katup dengan kateter balon Fogarty (Gbr 55.9) atau dengan

Whittaker hook Pada bayi dengan penis dan uretra yang kecil, pendekatan suprapubik antegrade

untuk metode fulgurasi endoskopik dapat dilakukan dengan baik.

Gbr 55.8 (a) Fulgurasi katup uretra posterior dengan electrode Bugbee (b,c) Pelepasan obstruksi

Harus diperhatikan untuk mencegah timbulnya masalah perdarahan dan cedera pada uretra. Kateter uretral dipasang in situ selama dua hari.

Sistouretrogram control direncanakan selama 3 bulan setelah ablasi katup. Hal ini diperlukan untuk evaluasi striktur post-instrumen, evaluasi sisa katup yang menimbulkan obstruksi saluran kemih, serta penilaian kembali akan adanya VUR.

Apabila tidak terdapat kemungkinan untuk melakukan ablasi katup jenis apapun, atau apabila terdapat gangguan fungsional ataupun infeksi saluran kemih berat dan pembesaran saluran kemih, maka vesikotomi tampaknya merupakan prosedur termudah dengan angka komplikasi terendah. Vesikotomi yang ditutup tidak memerlukan penanganan lebih lanjut atau stoma. Pyelostomi khusus ureterostomi tipe Sober dapat dilakukan pada kasus tertentu.

Berdasarkan pengalaman kami, sirkumsisi profilaksis sebaiknya dilakukan secara rutin selama ablasi katup, walaupun pusat pendidikan lainnya tidak memasukkannya sebagai penanganan rutin. Trimetoprim 1-2 mg/kg/hari disarankan untuk diberikan secara rutin, terutama selama tahun pertama kehidupan.

10

Gbr 55.9 Penghancuran PUV dengan Fogarty-like catheter. Perhatikan balon elips yang terisi kontras dimasukkan pada uretra anterior, dengan tujuan menghancurkan PUV secara mekanis.

Selama lima tahun pertama masa follow-up, apabila tidak terdapat bukti adanya VUR, anak dimonitor setahun sekali dan tidak diperlukan profilaksis spesifik. Pada kira-kira setengah kasus, VUR menghilang setelah fulgurasi PUV. Apabila terdapat VUR yang persisten dan/atau terdapat ureter yang berkelok-kelok dan tebal, maka antibiotik profilaksis sebaiknya dilanjutkan hingga beberapa tahun berikutnya.

Apabila terdapat VIR persisten high-grade dan displasia ginjal ipsilateral, maka mungkin terdapat mekansisme pop-off profilaksis. Pada keadaan ini, adalah lebih baik untuk menjaga sistem ini sebagai perlindunganterhadap ginjal non-refluks kontralateral. Apabila terdapat infeksi saluran kemih berulang dan serangan hipertensi, sistem refluks ini sebaiknya dihilangkan melalui pembedahan.

HasilUrodinamik sebagai alat diagnostik baru pada urologi pediatrik telah memberikan

kami sudut pandang baru dan visi berbeda dalam evaluasi masalah disfungsional dengan PUV (Lal et al. 1999). Masalah seperti hipokomplians, penurunan kapasitas kandung kemih dan instabilitas detrusor dapat menimbulkan gejala klinis seperti inkontinensia serta gangguan ginjal (Emir et al. 2002).

Selama dua dekade terakhir, perkembangan teknik augmentasi saluran kemih pediatrik telah sangat membantu menyelesaikan permasalahan ini.

Sebanyak 15- 20% anak-anak ini mungkin memerlikan transplantasi ginjal dan program dialysis, sehingga semua pasien sebaiknya difollow-up dengan pengukuran tekanan darah, pemeriksaan kreatinin plasma, USG saluran kemih serta urodinamik sekali setahun atau minimal sekali dalam dua tahun hingga masa remaja.

SKENARIO

Kasus 1

Pemeriksaan antenatal pada kehamilan 23 minggu menunjukkan pembesaran kandung kemih kemih pada fetus laki-laki dengan hidroureteronefrosis bilateral dan oligohidramnion. Tidak terdapat kelainan lain ataupun penyakit genetik yang menyertai. Pada follow-up, derajat pembesaran tetap dan oligohidramnion memburuk. Vesicoamniotic shunt perkutan dilakukan tanpa komplikasi. Periode postnatal berlangsung dengan baik. Bayi tersebut

11

kemudian dimasukkan dalam program profilaksis. VCUG menunjukkan pembesaran uretra posterior dan VUR bilateral grade IV. Bayi tersebut saat ini berkemih secara spontan dan masih tetap berada dalam program profilaksis.

Kasus 2

Seorang anak lelaki berusia 11 tahun dirawat dengan inkontinensia pada siang hari dan infeksi saluran kemih berat yang berulang. Anak ini memiliki riwayat PUV dan fulgurasi katup saat berusia 1 tahun. Ia kemudian dipantau dengan control rutin. Ia memiliki refluks bilateral yang besar dan kandung kemih non-compliant, dengan volume kandung kemih 65 ml. Kadar kreatinin 0,90.Keseimbangan asam-basa serta serum elektrolit dalam batas normal. Diputuskan untuk mengaugmentasi kandung kemih anak ini. Ileosistoplasti dilakukan. Hasilnya refluks menghilang tanpa prosedir anti-refluks apapun. Ia memiliki beberapa kesulitan seperti nyeri saar kateterisasi uretra. Oleh sebab itu, continent appendicovesicostomy dengan prinsip Mitrofanoff dilakukan 1,5 tahun setelah operasi. Saat ini anak tersebut bebas dari inkontinensia, infeksi saluran kemih berulang maupun refluks.

12