Diversi Urinarius dan Penggantian Vesika UrinariaPasien tertentu dengan kanker traktus urinarius bagian bawah atau kelainan fungsional atau anatomi yang berat dari vesika urinaria mungkin memerlukan diversi urinarius. Meskipun hal ini dapat dicapai dengan membentuk hubungan langsung antara traktus urinarius dan permukaan kulit, hal ini paling sering dilakukan dengan menggabungkan berbagai segmen usus ke traktus urinarius. Hampir setiap segmen pada saluran cerna digunakan untuk membuat reservoir urinarius atau saluran. Tidak ada teknik tunggal yang sangat ideal bagi semua pasien dan situasi klinis. Keputusan ini didasarkan pada penyakit yang mendasar pada pasien dan metode pengobatan serta pada fungsi ginjal, anatomi individu, dan preferensi pribadi. Metode yang ideal diversi urinarius paling mendekati vesika urinaria yang normal: akan menjadi nonrefluks, tekanan rendah, kontinen, dan nonabsorptive.Metode individual diversi urinarius dapat dikategorikan dengan berbagai cara, seperti (1) oleh segmen usus halus yang digunakan, dan (2) oleh apakah metode tersebut dapat memberikan kontinensia lengkap atau hanya berfungsi sebagai saluran yang membawa urin dari pelvis ginjal atau ureter ke kulit, di mana urin dikumpulkan dalam sebuah alat yang menempel pada permukaan kulit. Bentuk kontinen dari diversi urinarius dapat dikategorikan lebih lanjut sesuai dengan apakah mereka melekat pada uretra (yaitu, sebagai penggantian vesika urinaria) atau ditempatkan di abdomen dan tergantung pada mekanisme lain untuk kontinensia (reservoir kontinen urinarius).Konseling pra operasi & PersiapanSemua calon untuk diversi urinarius atau penggantian vesika urinaria harus menjalani konseling pra operasi dan persiapan secara matang, termasuk pembahasan rinci dari tujuan dan potensi komplikasi dari setiap metode. Dampak potensial dari prosedur pada fungsi seksual, citra tubuh, dan gaya hidup harus didiskusikan. Secara keseluruhan kepuasan dari semua pasien yang menjalani diversi urinarius tampaknya menjadi tinggi (Dutta et al, 2002; Hara et al, 2002; Allareddy et al, 2006; Fujisawa et al, 2000a). Namun, karena mereka membuat kebebasan dari sebuah alat eksternal, Bentuk yang kontinen diversi urinarius, terutama penggantian vesika urinaria, mungkin bermanfaat besar secara psikologis dan fungsional untuk pasien yang dipilih (Okada et al, 1997; Bjerre, 1995).Anamnesis yang cermat dari pasien harus dicatat setiap operasi abdomen atau panggul sebelumnya, iradiasi, atau penyakit sistemik. Riwayat reseksi usus atau iradiasi, gagal ginjal, divertikulitis, enteritis regional, atau kolitis ulserativa akan sangat penting untuk mempertimbangkan ketika memilih metode diversi urinarius atau penggantian vesika urinaria. Hitung darah lengkap dan pengukuran elektrolit serum, urea nitrogen, dan kreatinin harus dilakukan. Traktus urinarius bagian atas harus dicitrakan dengan urografi intravena, USG, atau computed tomography untuk menentukan apakah hidronefrosis, parenkim ginjal jaringan parut, atau penyakit kalkulus yang ada. Kontras pencitraan dari usus halus atau usus besar atau kolonoskopi harus dipertimbangkan sebelum operasi untuk pasien dengan riwayat iradiasi usus yang signifikan, perdarahan okultis, atau penyakit pencernaan lainnya. Pasien dengan penyakit vesika urinaria -misalnya jinak sebagai kapasitas vesika urinaria berkurang karena gangguan neurologis atau iradiasi, fistula vesika urinaria, atau sistitis interstitial-adalah calon yang terkadang dipertimbangkan untuk diversi urinarius atau penggantian vesika urinaria untuk mengelola inkontinensia urin; Namun, dengan pasien tersebut, evaluasi seksama vesika urinaria terhadap fungsi dan anatomi diperlukan, sebagai fungsi urinarius yang adekuat sering dapat dikembalikan dengan rekonstruksi traktus urinarius, manipulasi farmakologis, atau kateterisasi intermitten.Pasien menjalani sebuah standar mekanik dan antibiotik oral pada program pembersihan usus yang dimulai 1 atau 2 hari sebelum operasi. Banyak ketidakpuasan pasien dengan diversi urinarius yang dikaitkan dengan konstruksi stomal yang buruk (Fitzgerald et al, 1997). Pasien harus dievaluasi sebelum operasi dengan berbaring, duduk, dan posisi berdiri. Stoma sebaiknya terletak di atas atau di bawah lajur garis. Tempat yang paling umum untuk penempatan stoma adalah sepanjang garis antara spina iliaka anterior superior dan umbilikus dan melalui otot rektus abdominis. Luas permukaan harus rata dan mampu mendukung suatu alat. Pada pasien dengan lokasi mesenterium pendek dari stoma mendekati level umbilikus mungkin dibutuhkan.

Saluran Pencernaan Diversi Urinarius Saluran ileum

Ureteroileal diversi urinarius adalah metode diversi urinarius yang paling umum di Amerika Serikat. Saluran ini dibuat menggunakan segmen ileum yang panjangnya 18-20 cm dan terletak sekitar 15-20 cm proksimal pada katup ileocecal (Gambar 24-1). Saluran yang lebih panjang mungkin diperlukan pada pasien obesitas tetapi segmen pendek meminimalkan permukaan penyerapan usus yang berhubungan dengan urine. Setelah panjang usus yang sesuai dipilih dan terisolasi, mesenterium tersebut dibagi proksimal dan distal dan ligasi individu pembuluh darah mesenterika. Usus ini dibagi, sehingga mengisolasi segmen yang dipilih untuk konstruksi saluran. Kontinuitas dari usus halus dibangun kembali, memungkinkan untuk fungsi normal usus. Saluran biasanya diposisikan di kuadran kanan bawah abdomen ke arah isoperistaltic. Ujung posterior tertutup oleh saluran bisa diperbaiki dengan peritoneum posterior atau promontorium sacral untuk mencegah volvulus dari saluran tersebut. Ureter yang ditanam kembali secara individual dalam mengakhiri sisi mode atau digabungkan bersama (teknik Wallace) dan dianastomosis dalam mode end-to-end, menciptakan anastomosis refluxing ureteroileal. Ureter stent (7-8F, single-J, silastic) biasanya ditempatkan melalui anastomosis ureter dan saluran dan ke dalam pelvis ginjal untuk memfasilitasi drainase urin.Situs stoma terpilih diidentifikasi dan lingkaran kecil dari kulit dan lemak dasar dipotong. Fasia diinsisi secara cruciatum. Akhir saluran ini dibawa melalui otot rektus abdominis dan berlabuh ke fasia, dan stoma kemudian terbentuk. Stoma harus menjulur, tanpa tekanan, sekitar 1-1,5 di atas permukaan kulit.

Gambar 241. Ileal conduit.

Saluran JejunumSaluaran jejunum diversi urinarius jarang digunakan dan sebagian besar pada kasus dimana segmen lain tidak dapat digunakan karena ileum yang signifikan dan penyakit kolonik yang disebabkan oleh iradiasi sebelumnya atau penyakit inflamasi usus. Gangguan elektrolit lebih sering terjadi ketika jejunum digunakan untuk konstruksi saluran sehingga segmen usus ini hanya digunakan jika tidak ada segmen usus lainnya dapat digunakan untuk membentuk saluran.

Saluran KolonAda beberapa keuntungan menggunakan kolon dalam pembangunan saluran urinarius: nonrefluxing ureterointestinal anastomoses mudah dilakukan, mungkin membatalkan efek buruk dari refluks pada saluran urinarius atas (Richie dan Skinner, 1975); stomal stenosis jarang karena diameter lebar usus besar; penyerapan terbatas elektrolit terjadi; dan suplai darah ke transversa dan kolon sigmoid berlimpah. Baik transversa atau kolon sigmoid dapat digunakan, memungkinkan untuk penempatan saluran yang tinggi atau rendah pada abdomen, tergantung pada integritas dan kondisi ureter. Penggunaan kolon transversum untuk konstruksi saluran ini terutama cocok untuk pasien yang telah menerima iradiasi pelvis ekstensif atau ketika ureter bagian tengah dan distal absen. Suplai darah dari kolon transversum didasarkan pada arteri kolik tengah. Semakin besar omentum dipisahkan dari permukaan superior dari kolon transversum, dan segmen usus, biasanya 15 cm, dipilih untuk saluran (Gambar 24-2). Sayatan mesenterika pendek yang dibuat, dan usus ini dibagi proksimal dan distal. Setelah saluran terisolasi, kontinuitas usus dibangun kembali. Ujung proksimal dari saluran tertutup dan tetap di garis tengah posterior. Ureter dibawa melalui sayatan kecil di peritoneum posterior dan ditanam kembali ke dasar saluran tersebut. Stoma dapat diposisikan di kedua sisi kanan atau kiri pasien. Sebuah saluran sigmoid dikonstruksi dengan cara yang sama. Perawatan yang baik harus diambil untuk menjaga pasokan darah dengan hati-hati memilih segmen dengan suplai darah yang baik dan dengan membuat sayatan mesenterika pendek. Saluran diposisikan lateral dari kolon sigmoid reapproximated. Implantasi ulang ureter dan konstruksi stoma telah selesai. Ureter dapat ditanam kembali ke dalam usus besar baik dalam terowongan nonrefluxing submucosal atau di ujung refluks ke sisi samping. Terowongan submukosa dapat dibuat dengan insisi diatas tenia hingga mukosa usus besar dengan jarak 3-4 cm. Sebuah "tombol" mukosa dihilangkan, dan ureter dianastomosis pada mukosa usus. Otot dari tenia ini diperkirakan di atas ureter untuk menyelesaikan terowongan (Gambar 24-3).

Gambar 242. Transverse colon conduit.

Gambar 243. Creation of a submucosal tunnel in the wall of the colon to prevent ureteral reflux of urine. A: Incision in the tenia coli. B: Anastomosis of distal ureter to large intestine mucosa. C: Muscularis (tenia) approximated over ureter.Kontinen Diversi Urinarius & Penggantian Vesika Urinaria

Pertimbangan umumBerbagai prosedur telah dikembangkan untuk konstruksi penggantian vesika urinaria atau kontinen reservoir urinarius yang menghalangi kebutuhan alat pengumpulan urin eksternal. Mereka menawarkan keuntungan psikologis dan fungsional untuk pasien tertentu yang memerlukan diversi urinarius. Reservoir tersebut atau penggantian vesika urinaria terdiri dari 3 segmen: anastomosis ureterointestinal (afferent limb), reservoir itu sendiri, dan saluran yang membawa urin dari reservoir ke permukaan (mekanisme kontinensia eferen). Penggantian vesika urinaria bergantung pada uretra utuh dan sphincter yang memberikan tahanan saluran dan membawa urin ke meatus uretra. Pada pria dan wanita yang uretra terlibat oleh kanker atau tidak fungsional karena penyakit tidak berbahaya, mekanisme eferen kontinensia dapat dibangun dengan apendiks atau segmen pendek runcing, intussusepsi, atau reimplan usus.

Keputusan untuk melanjutkan dengan penggantian vesika urinaria tergantung pada risiko kambuhnya uretra dan kontinensia pasien. Baik pria maupun wanita yang memiliki risiko rendah kambuhnya uretra dan mereka yang memiliki sphincters urin eksternal utuh harus dipertimbangkan untuk penggantian vesika urinaria daripada konstruksi reservoir urinarius kontinen. Risiko terjadinya uretra atau rekurensi pada pria yang menjalani cystectomy radikal adalah 6.1- 10.6%. Karsinoma in situ dan tumor multifokalitas tampaknya menjadi faktor risiko melibatkan tumor uretra prostatika pada pria dengan kanker vesika urinaria (Nixon et al, 2002). Meskipun penyakit uretral prostatika merupakan faktor risiko untuk rekurensi uretra, bukti terbaru menunjukkan bahwa pengalihan orthotopic dapat dipertimbangkan pada mereka yang hanya melibatkan prostat uretra proksimal dan margin uretra negatif pada cystectomy (Iselin et al, 1997). Meskipun penggantian vesika urinaria orthotopic pernah diperuntukkan bagi laki-laki, klinis terbaru dan pengalaman laboratorium menunjukkan bahwa mungkin ini dapat menjadi prosedur yang bisa diterima pada wanita juga (Stein et al, 1997). Wanita dengan kanker vesika urinaria yang tumornya tidak terletak di leher vesika urinaria dan memiliki margin uretra jelas pada saat cystectomy adalah kandidat untuk prosedur ini. Rata-rata 66% dari wanita yang menjalani kistektomi radikal untuk pengelolaan kanker kandung kemih jatuh ke dalam kelompok ini (Stein et al, 1995, 1998a; Stenzl et al, 1995). Inspeksi intraoperatif dan penilaian bagian beku leher vesika urinaria membatasi risiko rekurensi uretra.

Meskipun berbagai segmen dari saluran gastrointestinal dapat dipergunakan, prinsip keberhasilan standar. Segmen usus harus dibuka dan dirombak (detubularized) untuk menghentikan kontraksi tekanan tinggi normal pada usus utuh (Hinman, 1988). Sebuah radius besar diutamakan, sebagai hasil dalam reservoir dengan kapasitas geometris yang lebih besar dan tekanan yang lebih rendah. Reservoir kontinen dan penggantian vesika urinaria dapat dibuat dari usus halus, usus besar, atau kombinasi keduanya. Meskipun penggantian vesika urinaria dianggap oleh sebagian orang sebagai prosedur yang lebih kompleks, penelitian terdahulu telah menunjukkan komplikasi dan tingkat operasi ulang mirip dengan saluran ileal diversi urinarius di tangan ahli bedah yang berpengalaman (Gburek, Lieber, dan Blute, 1998; Parekh et al, 2000). Hasil jangka panjang dari penggantian vesika urinaria menunjukkan hasil fungsional yang sangat baik (Elmajian et al, 1996; Hautmann et al, 1999; Abol-Enein and Ghoneim, 2001; Steven and Poulsen, 2000; Stein et al, 1997; Stenzl et al, 2001). Kontinensia di siang hari dapat diharapkan dalam 87-100% dari laki-laki dan 82-100% dari perempuan. Kontinensia pada malam hari dicapai pada 86-94% dari laki-laki dan 72-82% dari wanita. Hampir semua pria mampu membatalkan sampai tuntas, sementara sekitar 15-20% wanita memerlukan kateterisasi intermiten untuk benar-benar mengosongkan neobladder tersebut. Hal ini berada di luar cakupan pada bab ini untuk meninjau semua teknik dan modifikasi minor; sebaliknya, teknik yang paling umum dan prinsip-prinsip umum tentang kontinen pengalihan ditinjau ulang.

Ureterosigmoidostomy

Anastomosis langsung yang pertama pada ureter ke dalam usus utuh dilakukan oleh Smith pada tahun 1878 (Smith, 1879). Peritonitis (dari fecal spillage) dan pielonefritis (hasil dari naiknya infeksi dan stricturing dari anastomosis ureteral) pada awalnya membawa angka kematian bedah yang sangat tinggi. Menyadari bahwa infeksi naik dari rektum ke ginjal adalah masalah besar, ahli bedah mengembangkan teknik untuk reimplant ureter ke dalam kolon dalam mode anti refluks. Karena pasien akan menyimpan sejumlah besar urin dan feces secara bersamaan dalam rektum, jaminan fungsi sfingter rektal cukup penting sebelum operasi. Sejak amonia mungkin diserap di permukaan usus, pasien dengan penyakit liver yang mungkin pada peningkatan risiko ensefalopati hyperammonemic tidak harus menjalani prosedur ini. Pasien yang memiliki penyakit primer kolon atau menerima iradiasi pelvis ekstensif sebaiknya menjalani bentuk alternatif pengalihan. Ureter diidentifikasi pada atau umumnya di bawah arteri iliaca. Di atasnya peritoneum diinsisi dan ureter dimobilisasi dengan hati-hati untuk mempertahankan suplai darah mereka. Ureter yang ditanam kembali secara terpisah kedalam masing-masing ipsilateral tenia coli, menggunakan teknik anti refluks dijelaskan sebelumnya. Peritoneum dijahit di atas ureter dengan anastomosis lengkap (Gambar 24-4).

Gambar 244. Ureterosigmoidostomy.

Salah satu komplikasi yang sangat mengkhawatirkan dari ureterosigmoidostomy adalah pengembangan adenokarsinoma di tempat di mana ureter telah ditanam kembali ke dalam usus besar. Insiden lokasi anastomosis adenocarcinoma tidak pasti, tetapi tampaknya ada sebuah sejumlah kali lipat peningkatan ribu-kejadian pada pasien yang telah menjalani ureterosigmoidostomy atas individu-individu yang tidak menjalani jenis operasi ini. Periode induksi bervariasi tetapi mungkin sekitar 20 tahun; sehingga, risikonya sangat tinggi pada pasien berusia muda. Penelitian eksperimental telah memperlihatkan bahwa perkembangan adenokarsinoma nampaknya tergantung pada kehadiran urin, feses, urothelium, dan epitel kolon dalam perkiraan yang mendekati. Semua orang yang menjalani ureterosigmoidostomy harus dikonseling untuk menjalani sigmoidoskopi tahunan dimulai 5 tahun setelah prosedur dan pada setiap waktu okultis atau perdarahan gastrointestinal kotor atau perubahan besar dalam kebiasaan buang air besar diperhatikan.

Konstruksi Reservoir dari Usus HalusNils Kock bertanggung jawab bagi pengembangan dini dan yang berkelanjutan dari sebuah mode reservoir kontinen urinarius sepenuhnya dari usus halus (Kock et al, 1982; Nieh, 1997). Enam puluh sampai tujuh puluh sentimeter dari usus halus dipilih untuk konstruksi reservoir. Segmen proksimal dan distal 15-cm dipelihara untuk konstruksi katup nipple, memungkinkan untuk anastomosis antireflux ureteroileal (inlet) dan kontinen, catheterizable stoma abdominal (outlet) (Gambar 24-5). Pertengahan 40 cm dibuka sepanjang batas antimesenterik dan dilipat menjadi U; dinding belakang dijahit bersama-sama. Bagian proksimal dan distal dari katup nipple dibangun dengan intussusepsi usus, stapel di tempat, dan selanjutnya mengamankan dengan kerah penahan mesh. Ini akan memperbaiki segmen intussusepsi usus pada tempatnya dan memungkinkan untuk zona tekanan tinggi, yang mencegah refluks ureter proksimal dan inkontinensia distal. Reservoir tersebut ditutup dengan melipat segmen tengah dan dijahit di tempat. Ureter dijahit ke katup nipple proksimal. Katup nipple distal dibawa ke kulit sebagai "flush", stoma catheterizable. Revisi katup nipple dianggap perlu pada beberapa pasien untuk memperbaiki katup slip atau eversi. Pada pria yang memiliki uretra yang utuh dan sfingter kemih eksternal, katup nipple distal dapat diabaikan dan reservoir terpasang langsung ke uretra (Elmajian et al, 1996). Koch reservoir tidak lagi sering digunakan karena tingginya insiden komplikasi. Dalam upaya untuk menurunkan tingkat komplikasi yang terkait dengan aferen intussuscepted antireflux nipple dari Kock neobladder ileum, Stein dan koleganya (1998b) telah digambarkan teknik inovatif antireflux (Gambar 24-6). Reservoir terbaru ini, kantung T, memiliki beberapa keunggulan yang penting di atas Kock ileal neobladder: (1) Dibutuhkan segmen yang lebih kecil dari ileum untuk menciptakan teknik antireflux, (2) mekanisme antireflux serosal berlapis menghilangkan kebutuhan intususepsi, (3) pasokan darah lebih baik diawetkan, dan (4) urin tidak bersentuhan dengan bagian implan ileum. Camey menjelaskan teknik penggantian vesika urinaria dimana segmen utuh dari ileum yang dianastomosis langsung ke uretra (Lilien and Camey, 1984). Segmen 40-cm dari ileum diisolasi dari saluran gastrointestinal, dan titik tengahnya itu dianastomosis, tanpa tekanan, langsung ke uretra. Ureter yang di re-implan kedalam salah satu ujung segmen ileum dalam mode antirefluxing. Namun, kegagalan detubularize segmen ileum menyebabkan tingginya insiden inkontinensia urin jika dibandingkan dengan penggantian yang dibuat dari segmen usus halus detubularized (Studer dan Zingg, 1997; Hautmann et al, 1999). Empat puluh sampai 60 centimeter segmen dari ileum dapat detubularized dan dilipat ke bentuk U, S, atau membentuk reservoir - W, yang dapat dihubungkan langsung ke uretra (Gambar 24-7). Ureter yang re-implan langsung ke segmen pendek ileum di bagian ujung proksimal dari segmen usus, terisolasi untuk mode pengalihan, yang tidak detubularized. Berakhir ke sisi anastomosis ureter ke segmen ini isoperistaltic ileum untuk mencegah refluks. Pada jenis Hautmann dari neobladder ileum (konfigurasi W), segmen non-detubularized ileum dapat dibiarkan utuh di salah satu ujung W dan ureter secara individual ditanamkan ke masing-masing segmen tersebut. Ini akan mempermudah untuk membedah ureter jika nephroureterectomy dibutuhkan di kemudian hari jika terjadinya kembali tumor saluran bagian atas. Semakin besar diameter dan tekanan rendah dari reservoir ini dibandingkan dengan usus non-detubularized telah membawa tingkat kontinensia yang lebih baik.

Gambar 245. Kock Pouch urinary reservoir. A: 60 cm of small intestine selected. B: Afferent (nonrefluxing) limb for ureteral reimplantation and efferent limb for stoma fashioned using stapling devices. C: Completed reservoir.

Gambar 246. Construction of a T pouch. A: Two segments of small intestine are isolated; one portion will form the reservoir, and the smaller, more proximal portion will form the antireflux segment. B: The longer reservoir portion of the segments is folded into a V. The smaller, antireflux segment is fixed to the serosa of the reservoir portion. C: The antireflux segment has been opened and tapered with a stapling device. The ileal segments selected for the reservoir portion of the pouch are joined anteriorly and then opened, exposing the mucosa. As the opening reaches the ostium of the antireflux segment, the incisions are carried laterally and create wide flaps that can then be closed over the ostium to cover the tapered antireflux segment. D: The reservoir portion is closed.

Gambar 247. Bladder substitutes constructed entirely of small intestine. A: Forty to forty-five centimeters of small intestine is selected. B: Small intestine is opened and fashioned into a W. The ureters are reimplanted into the second and third limbs of the reservoir, and the reservoir is attached to the urethra. C: Small intestine is folded into a J with the most proximal portion of the segment not opened. The ureters are reimplanted into the intact ileal segment of the reservoir, and the reservoir is attached to the urethra.

Konstruksi Reservoir dari Usus BesarBerbagai macam peneliti telah menjelaskan menggunakan segmen dari usus besar itu sendiri atau kombinasi dari segmen usus besar dan kecil untuk mode reservoir urinarius (Lampel et al, 1996; Bihrle, 1997). Penggantian kandung kemih telah dikonstruksi menggunakan segmen detubularized usus dari daerah ileocecal atau kolon sigmoid. Penggunaan kolon ascending dan ileum terminal untuk membangun reservoir kontinen urinarius telah memperoleh popularitas besar. Sekum dan kolon ascending adalah detubularized dan refashioned atau ditambah dengan usus halus untuk menyediakan reservoir bulat. Ureter ini ditanam kembali dalam mode nonrefluxing (Gambar 24-8). Reservoir dapat dianastomosis langsung ke uretra. Pada wanita atau pada pria yang membutuhkan urethrectomy, kontinen, stoma catheterizable dapat dibentuk dari apendiks atau ileum terminal runcing (Gambar 24-9).

Gambar 248. Use of the ileocecal segment to construct (A) a bladder substitute attached to the urethra or (B) a continent urinary reservoir placed in the abdomen using plicated terminal ileum as a stoma.

Gambar 249. Continent urinary reservoir constructed from the ileocecal segment (A). B: Bowel detubularized. Stoma constructed by tapering the terminal ileum with intestinal stapling instrument (shown in C) or sutures. D: Completed stoma.

Perawatan Pasca OperasiPerawatan pasca operasi bervariasi tergantung pada metode diversi urinarius atau penggantian vesika urinaria. Seperti dengan semua pasien yang telah menjalani operasi abdomen besar, ambulasi awal, penggunaan stoking kompresi intermiten, spirometri insentif band dapat digunakan untuk mencegah emboli paru atau komplikasi pernapasan. Jika selang nasogastrik digunakan, dibiarkan di tempat sampai ada tanda-tanda dari gerak peristaltik usus. Elektrolit serum dan kreatinin harus dipantau pasca operasi untuk perkembangan kelainan metabolik. Jika stent ureter telah ditempatkan, mereka biasanya dilepas beberapa saat setelah pasca operasi hari ke-5; mereka mungkin tetap di tempat sampai 3 minggu pada pasien yang menjalani penggantian vesika urinaria. Reservoir kontinen urinarius dan penggantian vesika urinaria memproduksi mucus. Mereka harus diirigasi secara teratur pada periode pasca operasi dini untuk mencegah akumulasi lendir. Produksi mukus berkurang dari waktu ke waktu, dan irigasi akhirnya menjadi tidak perlu. Pengawasan traktus urinarius bagian atas untuk hidronefrosis harus dilakukan secara teratur menggunakan ultrasound, urografi intravena, atau computed tomography. Penilaian awal dari traktus urinarius bagian atas dibuat pada periode pasca operasi dini; jika saluran kemih tidak ditemukan pelebaran, pasien mengalami pencitraan ulangi secara tahunan.

KomplikasiKomplikasi yang terjadi setelah diversi urinarius, penggantian vesika urinaria, atau kontinen diversi urinarius umumnya merupakan produk dari teknik bedah, proses penyakit yang mendasarinya dan pengobatannya, usia pasien, dan lamanya tindak lanjut (Carlin, Rutchik, dan Resnick, 1997; Gburek et al, 1998). Komplikasi dini, yang jarang (terjadi pada sekitar 10-20% pasien), termasuk perdarahan yang berlebihan, obstruksi usus, ekstravasasi urinarius, dan infeksi. komplikasi akhir (10-20% pasien) termasuk gangguan metabolisme, masalah stomal (stenosis atau hernia), pielonefritis, dan batu. Jarang, neobladder pecah secara spontan dapat terjadi mungkin karena overdistensi atau trauma tumpul abdomen (Nippgen et al, 2001). Pasien tersebut biasanya datang dengan peritonitis dan nyeri perut akut. Perforasi dari diversi kontinen kulit dapat terjadi dan dapat berhubungan dengan kateterisasi yang lebih kuat.

Gangguan Metabolik dan GiziCairan, elektrolit, nutrisi, dan ekskresi produk limbah atau penyerapan normal terjadi di dinding usus. Tingkat penyerapan atau ekskresi tergantung pada konsentrasi zat dalam lumen atau darah dan di mana segmen usus berada dalam kontak dengan mereka. Kelainan metabolik dapat terjadi ketika segmen usus disisipkan ke dalam traktus urinarius. Seperti yang ditunjukkan sebelumnya, penggunaan jejunum dapat mengakibatkan hyponatremik, hipokloremia, hiperkalemik asidosis metabolik hingga 40% pasien. Jejunum tidak mampu mempertahankan gradien zat terlarut yang besar, jumlah begitu besar dari air dan zat terlarut melewati dinding jejunum. Natrium dan klorida dengan cepat diekskresikan ke dalam saluran air, dan kalium secara pasif diserap. Aldosteron diproduksi, sehingga reabsorpsi hidrogen dan ekskresi kalium ke dalam tubulus distal ginjal dan akibatnya asidosis dan pergerakan dari potassium dari tempat penyimpanan intraseluler tubuh. Ketika air hilang ke dalam saluran tersebut, volume cairan ekstraseluler berkurang, seperti laju filtrasi glomerulus. Sistem reninangiotensin diaktifkan yang selanjutnya merangsang sekresi aldosteron. Urea dapat diserap dari lumen jejunum yang (dengan dehidrasi) memberikan kontribusi untuk azotemia. Sindrom ini sering ditandai secara klinis oleh mual, muntah, anoreksia, dan kelemahan otot.Patogenesis dan sifat kelainan metabolik yang terjadi setelah penggabungan ileum atau kolon ke dalam traktus urinarius berbeda dari yang berhubungan dengan saluran jejunum. Ketika segmen tersebut digunakan, natrium dan klorida diserap di seluruh permukaan usus. Klorida diserap sedikit dengan kelebihan natrium, hasilnya hilangnya bikarbonat ke dalam lumen usus. Sebelumnya sudah ada gagal ginjal memberikan kontribusi untuk perkembangan dan tingkat keparahan gangguan, seperti halnya luas permukaan usus dan waktu kontak yang lama. Asidosis hiperkloremik lebih sering terjadi pada pasien yang menjalani ureterosigmoidostomy dibandingkan pada pasien yang menjalani konstruksi saluran sederhana baik menggunakan ileum atau kolon, karena luas permukaan yang lebih besar dan waktu kontak lebih lama dengan urine yang berhubungan dengan ureterosigmoidostomies. Asidosis metabolik hiperkloremik dapat bermanifestasi klinis sebagai kelemahan, anoreksia, muntah, pernapasan kussmaul, dan koma. Satu komplikasi jangka panjang potensi asidosis kronis dapat mengalami penurunan kandungan kalsium tulang dan osteomalacia (McDougal et al, 1988; Kawakita et al, 1996).Garam empedu sangat penting bagi pencernaan lemak dan penyerapan vitamin A dan metabolisme garam D. Garam empedu dapat diubah setelah reseksi ileum (Olofsson et al, 1998). Reseksi segmen kecil dari ileum dapat berhubungan dengan malabsorpsi ringan dan steatorrhea karena peningkatan konsentrasi garam empedu yang dikirim ke usus besar. Peningkatan konsentrasi garam tersebut menyebabkan penurunan penyerapan kolon dari air dan elektrolit. Reseksi segmen besar ileum dapat mengurangi reabsorpsi garam empedu ke tingkat yang sangat rendah, menyebabkan malabsorpsi lemak yang parah. Waktu transit usus mungkin berkurang lebih lanjut oleh reseksi katup ileocecal. Cholestyramine dapat digunakan untuk mengobati diare sekretori garam empedu. Jika diare berlanjut, penambahan agen seperti loperamide yang menurunkan motilitas usus dan meningkatkan waktu transit mungkin efektif. Cholelithiasis mungkin lebih umum setelah reseksi ileum juga.Kekurangan vitamin B12 dapat terjadi sebagai akibat baik dari reseksi lambung atau ileum (Terai et al, 1997; Fujisawa et al, 2000b). Karena tempat penyimpanan B12 cenderung untuk bertahan selama bertahun-tahun, kekurangannya mungkin tidak menjadi jelas selama beberapa tahun pasca operasi usus. Defisiensi B12 mengakibatkan anemia megaloblastik dan parestesia saraf perifer. Kadar vitamin ini dapat dinilai pada pasien setelah reseksi ileum atau lambung. Sebagai alternatif, pergantian tahunan dengan suntikan vitamin B12 cukup memadai pada mereka yang di antaranya kekurangan untuk diperhatikan.

StomaBanyak dari pasien tidak puas terhadap diversi urinarius yang dapat dihubungkan dengan komplikasi stomal. Konstruksi stoma sangat penting dalam prosedur di mana sebuah kantong harus dipakai. Konstruksi stomal hati seperti diuraikan sebelumnya adalah penting (Fitzgerald et al, 1997). Komplikasi yang berhubungan dengan stoma dapat dibagi menjadi (1) komplikasi stomal: nekrosis, stenosis, hernia, retraksi, dan prolaps dan (2) komplikasi peristomal: dermatitis berkaitan dengan infeksi jamur, kontak reaksi alergi, trauma mekanik, dan dermatitis kontak dari urine pada kulit dari waktu ke waktu. Mereka seringkali berkaitan sebagai stoma stenosis akan sulit untuk kantung perut yang menyebabkan iritasi kulit kronis. Awal komplikasi stomal dapat terjadi pada 45,6% dalam saluran atau komplikasi akhir sebesar 18,9% (Bass, 1997). Kemungkinan terjadinya stomal stenosis meningkat seiring dengan waktu. Stomal stenosis dapat mengakibatkan saluran elongasi dan obstruksi saluran bagian atas. Kondisi ini dapat didiagnosa dengan relatif mudah dengan catheterizing stoma dan mengukur sisa volume urin. Hal ini dikoreksi dengan revisi terhadap stoma. Parastomal herniasi cenderung terjadi sebagai komplikasi tertunda pada 2-6,5% pasien (Franks and Hrebinko, 2001). Salah satu penyebab untuk hal ini adalah lokasi lateral stoma ke otot rektus yang menghilangkan support keliling yang disediakan oleh manset otot di sekitar stoma. Hernia biasanya cenderung terjadi di sekitar aspek superolateral stoma. Dengan menempatkan stoma sedemikian rupa sehingga saluran tersebut melewati otot rektus tidak selalu mengurangi kemungkinan hernia parastomal (Gray, 2005). Beberapa tingkat tonjolan stomal tanpa hernia umumnya terlihat pada sebagian besar pasien dengan saluran. Perbaikan hernia stomal memerlukan penguatan fasia rektus dengan mesh, baik intraperitoneal melalui garis tengah insisi sebelumnya atau melalui insisi lateral ke stoma. Dalam beberapa kasus mungkin diperlukan untuk memindahkan stoma ke tempat yang baru, sebaiknya ke sisi kontralateral dari dinding perut. Tingkat rekurensi setelah perbaikan hernia sebelumnya adalah tinggi namun telah menurun jauh sampai 0-7% dalam seri terakhir (Franks and Hrebinko, 2001; Ho dan Fawcett, 2004). Iritasi kulit atau infeksi paling sering terjadi dalam prosedur di mana sebuah alat yang dikenakan dan terjadi kontak yang berkepanjangan antara kulit dengan urin. Beberapa kulit pasien mungkin sensitif terhadap bahan perekat. Stomal atau masalah kulit diminimalkan dengan memilih sistem kantung perut yang sesuai. Menambah memakai kantung memberikan perlindungan kulit lebih baik karena adhesi yang lebih baik dan penyerapan kelembaban tertunda (Colwell, 2005). Pengobatan kondisi parastomal dirangkum dalam Tabel 24-1. Komplikasi stomal yang paling bermasalah dari alat urinarius eksternal adalah kebocoran kantung perut yang tidak terduga. Hal ini sering merupakan akibat dari aplikasi yang tidak tepat akan kantung perut tetapi mungkin disebabkan oleh konstruksi stomal yang buruk. Dengan konstruksi dan lokasi stoma yang tepat pilihan dari kantung perut relative sederhana dan seringkali ditentukan oleh preferensi pasien. Faktor-faktor yang harus diperhitungkan ketika memilih kantung perut termasuk keluwesan pasien dan preferensi, sumber daya yang tersedia, dan konstruksi stomal. Kantung perut memiliki hambatan kulit perekat yang menempel pada kulit dan kantong yang mengumpulkan urin. Pembukaan ini dibuat di tengah penghalang kulit; Pembukaan ini harus dari diameter persis lebih besar dari stoma untuk menghindari erosi pada stoma atau kontak berkepanjangan pada kulit dengan urin, khususnya seperdelapan inci di setiap sisi kecuali stoma ditarik kembali atau pada tingkat kulit maka pembukaan mungkin lebih aman jika ada seperempat inci jarak di setiap sisi untuk menghindari kerusakan (Doughty, 2005). Kebanyakan pasien memperkenankan menggunakan kantong pengumpulan urin sekali pakai. Sekali pakai, satu bagian kantung perut adalah penggunaan tunggal. Sistem dua bagian memungkinkan pasien untuk menghilangkan kantung perut, meninggalkan penghalang kulit utuh. Rangkaian perangkat yang lebih besar sering melekat pada kantung perut di malam hari.

Table 241. Common Peristomal Skin Problems and Their Management.Masalah/Deskripsi

Infeksi Jamur/Dematitis JamurBiasanya konfluen ruam melingkar (papula dan pustula baik-baik saja) dengan lesi satelit. Mungkin pruritus.

Dermatitis kontak alergi Area eritema, pruritus, dan / atau melepuh yang sesuai dengan alergen.

Trauma mekanis Kulit peristomal digunduli tanpa ruam atau pruritus.

Lesi kulit Pseudoverrucous Kutil timbul lesi maserasi di sekitar stoma. Dapat menyebabkan perdarahan dan nyeri. Akhir komplikasi

Hernia Peristomal Tonjolan direduksi di bawah atau sekitar stoma

Penyebab

Pertumbuhan berlebih jamur pada kulit terekspos hingga kelembaban yang berlebihan (bukaan barrier terlalu besar, kebocoran kantung perut)

Reaksi alergi pada pasien yang sensitif. Begitu reaksi alergi kronis, lebih sulit diobati dan mengidentifikasi iritan.

Sering terjadi atau berlebihan kantung perut berubah menyebabkan pengupasan kulit. Trauma tekanan dari sabuk Terlalu sering menggunakan plester di sekitar barrier.

Urine bersentuhan dengan kulit peristomal untuk jangka waktu yang panjang Sebagaimana lesi berkembang, pasien seringkali terus membuat pembukaan yang lebih besar, menambah masalah.

Tidak jelas pada kali ini mungkin terkait dengan ukuran aperture abdomen yang dibuat pada saat operasi.Menejemen

Bedak antijamur (nistatin) atau terapi sistemik dengan fluconozole (Diflucan).

Mengidentifikasi iritan (tes patch kulit) dan menghentikan produk Oleskan krim hidrokortison pada periode singkat untuk mengurangi reaksi kulit.Antihistamin topikal (diphenhydramine gel).

Hindari pelarut dan sabun di bawah kantung perut.

Meminimalkan perubahan kantung perut Anjurkan perawatan kulit yang lembut. Pertimbangkan kantung perut non-adhesif (digunakan dengan sabuk).

Pastikan pembukaan benar dalam kantung perut. Pasien akan membutuhkan untuk mengcover lesi mula-mula untuk resolusi, dan mereka membutuhkan untuk mengubah kantung perut mereka lebih sering sampai lesi telah teratasi.

Sistem kantung perut fleksibel Hernia support belt diterapkan saat hernia berkurang (Nu-Hope).

Kontinensia & Fungsi UrinariusSalah satu akhir komplikasi umum dari kontinen diversi urinarius adalah inkontinensia urin yang dapat terjadi setelah kedua pengalihan kutaneous dan neobladders. Inkontinensia malam hari khususnya bermasalah dengan neobladders dan dapat terjadi pada sekitar 20-50% dari semua pasien (Meyer et al, 2004; Lee et al, 2003). Inkontinensia siang hari secara signifikan lebih rendah dan berkisar dari 450 cc dan kontinensia juga meningkatkan sepanjang waktu pada pasien ini (Permenis, 2004). Pengosongan tidak lengkap dapat terjadi pada sebagian kecil pasien yang membutuhkan kateterisasi diri jangka panjang. Wanita yang menjalani konstruksi neobladder sangat beresiko terhadap hypercontinence, yang dapat terjadi pada 12% pasien dan harus diberikan konseling dalam hal ini sebelum operasi (Stenzl et al, 2001). Siang dan malam hari angka kontinensia tampak serupa antara pasien pria dan pasien wanita dan jenis yang paling umum dari neobladders rekonstruksi (Studer vs Hautmann) (Stenzl et al, 2001; Lee et al, 2003). Kerusakan Sphincteric dan urethral resting pressures diyakini merupakan alasan terhadap inkontinensia sementara uretra denervasi, kantung perut kontraktilitas yang buruk dan / atau angulasi akut yang berlebihan dari persimpangan neobladder uretra diyakini menjadi alasan terhadap hypercontinence dan retensi. Sering terjadi pengosongan vesika urinaria, injeksi kolagen uretra, penempatan sfingter kemih buatan, dan uretra sling semua pilihan pengobatan yang potensial untuk inkontinensia sementara kateterisasi adalah terapi utama untuk retensi urin.Pyelonephritis & Renal DeteriorationPielonefritis terjadi pada hampir sekitar 10% dari pasien yang telah menjalani diversi urinarius. Pengobatan didasarkan pada sampel urin yang dikumpulkan baik dengan kultur. Sampel urin tidak boleh dikumpulkan dari kantong perut; lebih baik, kantong perut harus dibuang, stoma dibersihkan dengan antiseptik, dan kateter secara lembut lanjut melalui stoma. Jika infeksi sudah terjadi pada pasien dengan saluran sederhana, volume residu urin di dalam saluran harus dicatat. Obstruksi dan stasis urin di dalam saluran kemih direkonstruksi merupakan faktor risiko untuk perkembangan infeksi. Meskipun banyak pasien dengan yang sudah ada sebelumnya dilatasi traktus urinarius bagian atas menunjukan peningkatan atau resolusi dari dilatasi setelah diversi urinarius atau penggantian vesika urinaria, kerusakan ginjal yang progresif menunjukkan dengan hidronefrosis atau peningkatan kadar serum kreatinin (atau keduanya) terjadi pada beberapa pasien yang menjalani prosedur ini. Salah satu insiden komplikasi meningkat setelah 10 tahun. Keberadaan hidronefrosis, terutama pada pasien dengan pengalihan saluran, mungkin menunjukkan adanya refluks ureter atau obstruksi di persimpangan ureterovesical. Sebuah loopgram akan membantu menunjukkan apakah ada aliran kontras retrograde dari saluran ke ureter dan pelvis ginjal. Dalam beberapa situasi mungkin diperlukan untuk memperoleh scan ginjal radionuklida (MAG3) untuk menentukan terdapatnya aliran urin antegrade dari ginjal melalui ureter. Bukti Pyelographic kerusakan traktus urinaria atas telah diketahui pada hampir 50% dari pasien yang telah menjalani diversi urinarius pada usia dini. Infeksi traktus urinarius bagian atas yang berulang dan tekanan tinggi refluks dan obstruksi ureter, biasanya dalam kombinasi, berkontribusi terhadap kemungkinan kerusakan renal. Kerusakan traktus bagian atas adalah kecil kemungkinan mengikuti diversi ileum yang kontinen. Sementara mayoritas ginjal akan memperlihatkan dilatasi ringan, 97% pasien tidak menunjukkan perubahan ukuran parenkim ginjal dan 100% menunjukkan tidak ada perubahan dalam serum kreatinin 10-15 tahun setelah jenis Studer dari ileum neobladder (Perimenis, 2004).CalculiKalkuli terjadi pada sekitar 8% pasien yang menjalani diversi urinarius atau penggantian vesika urinaria (Cohen dan streem, 1994; Terai et al, 1996). Pasien tersebut memiliki beberapa faktor risiko untuk perkembangan berbagai kalkuli. Staples nonabsorbable, mesh, ataubahan jahitan yang digunakan untuk membangun saluran atau reservoir dapat bertindak sebagai nidus untuk pembentukan batu. Kolonisasi baik saluran atau reservoir biasa terjadi, sedangkan gejala infeksi jauh lebih langka. Bakteri tertentu dapat berkontribusi pembentukan batu; beberapa bakteri umumnya ditemukan di saluran kemih, termasuk proteus, klebsiella, dan spesies pseudomonas, menghasilkan urease, suatu enzim pemecah urea yang memberikan kontribusi untuk pembentukan amonia dan karbondioksida. Hidrolisis dari hasil produk ini dalam urin alkali jenuh dengan magnesium amonium fosfat, kalsium fosfat, dan kristal apatit karbonat. Pengelolaan terkait seperti infeksi batu memerlukan pengangkatan batu, resolusi infeksi, dan, sering, penggunaan agen penunjang untuk menyelesaikan disolusi batu. Kemungkinan pembentukan batu meningkat dengan terjadinya asidosis sistemik, seperti yang dijelaskan sebelumnya (Terai et al, 1995). Kontak yang berkepanjangan dari urin dengan permukaan intestinal memfasilitasi pertukaran klorida terhadap bikarbonat. Hasil penurunan bikarbonat dalam asidosis sistemik dan hiperkalsiuria. Kombinasi hiperkalsiuria dan urin alkali predisposisi pasien terhadap perkembangan kalsium calculi. Selain itu, ileum terminal bertanggung jawab untuk penyerapan garam empedu; jika ini bagian dari usus digunakan untuk saluran atau kandung kemih konstruksi reservoir, garam empedu berlebih dalam usus dapat mengikat kalsium dan mengakibatkan peningkatan penyerapan oksalat, yang dapat menyebabkan perkembangan oksalat yang mengandung calculi. Hipositraturia juga dapat menjadi faktor berisiko untuk penyakit batu pada pasien yang menjalani penggantian vesika urinaria (Osther, Poulsen, dan Steven, 2000). Kelebihan panjang saluran, stasis urin, dan dehidrasi membuat perkembangan kalculi lebih mungkin.

3