STATUS RESPONSI

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Pembimbing : dr. IGA Vivi Swayami, Sp. KJ

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : I Ketut Muriana (IKM)

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Jl. Tangkuban Perahu, Padangsambian, Denpasar

Umur : 42 tahun

Tingkat pendidikan : Tamat SLTA

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status perkawinan : Menikah

Agama : Hindu

Suku/Bangsa : Bali / Indonesia

Tanggal wawancara : 23 November 2015 (Pukul 10.00 WITA)

II. ANAMNESIS

Keluhan UtamaHeteroanamnesis : Mengamuk

Autoanamnesis

Pasien datang diantar keluarga ke IGD RSJ Bangli pada tanggal 23

November 2015 pukul 10.00 WITA. Pasien di wawancara dalam posisi tidur

dengan kedua tangan dan kedua kaki terikat pada bed. Pasien berperawakan

sedang, kulit sawo matang, menggunakan baju hitam berbahan katun

bertuliskan “I Love Bali”, celana abu-abu selutut berbahan katun, dan

menggunakan sandal jepit berwarna hitam. Pasien berambut panjang, ikal,

berwarna hitam dan diikat, kuku pasien tampak panjang dan terlihat kotor.

Pasien memiliki aroma tubuh yang pesing. Pasien diwawancara

menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa Bali. Selama wawancara

berlangsung pasien cukup tenang, pasien menjawab dengan sangat singkat,

1

terlihat menutup matanya beberapa kali dan menghela nafasnya sebelum

menjawab sembari terkadang tersenyum sendiri. Selama wawancara pasien

selalu lambat dalam menjawab pertanyaan pemeriksa. Pasien dapat

menjawab pertanyaan pemeriksa dengan suara jelas selama wawancara

berlangsung. Pasien dapat menyebutkan dengan benar siapa namanya,

sedang berada dimana, alamat tempat tinggalnya dan waktu saat diperiksa.

Pasien dapat menjawab siapa presiden saat ini serta kapan Indonesia

merdeka pasien mampu pula menjawab dengan benar. Membedakan jeruk

dan bola tenis, pasien mampu menjawab jeruk itu untuk makan dan bola

tenis itu untuk bermain. Tadi pagi ia sudah makan dengan nasi dan daging

ayam.

Pasien mengatakan pergi ke RSJ bersama adik dan istrinya untuk

disuntik. Pasien mengatakan perasaannya lega karena tadi pagi sudah

minum aqua 1 gelas. Pasien menyangkal mendengar suara-suara yang tidak

didengar oleh orang lain. Pasien juga menyangkal melihat hal-hal yang tidak

dilihat orang lain. Pasien mengatakan tidak pernah merasa dikejar-kejar oleh

orang lain. Pasien juga tidak memiliki perasaan takut akan sesuatu saat ini.

Pasien tidak memiliki keyakinan yang salah terhadap dirinya. Pasien

mengatakan makan 3 kali sehari dan mandi 2 kali sehari tanpa disuruh.

Pasien mengatakan belm minum obat hari ini. Pasien mengatakan tidur jam

6 sore, dan bangun jam 5 pagi. Pasien mengatakan bisa tidur nyenyak

namun sesekali terbangun pada malam hari dan bisa kembali melanjutkan

tidur. Pasien menyangkal terbangun karena mimpi. Saat terbangun pasien

hanya berguling-guling di tempat tidurnya. Saat ditanyakan apa yang

dipikirkan saat terbangun pasien mengatakan tidak memikirkan apapun.

Pasien mengatakan sedang menempuh S2 bidang hukum di Universitas

Udayana. Pasien saat ini tidak bekerja, pasien mengatakan sehari-hari

merumput di tegalan, saat diperdalam maksud dari pasien adalah memotong

rumput jam 2 siang. Saat wawancara pasien sempat dengan tiba-tiba

mengatakan “coklat”, “kunjungan”, “Hari raya”, dan “Bali banyak libur”.

Pasien tidak menjawab Saat ditanyakan lebih lanjut tentang apa yang

dikatakan. Pasien mengatakan membaca buku bila ada masalah. Pasien tidak

2

menjawab buku apa yang dibacanya. Pasien mengatakan manfaat membaca

buku “menghitung ulang dari nol”. Pasien mengatakan saat ini tidak ada

masalah. Ia mengatakan hanya memecahkan kaca karena hari raya. Pasien

hanya tersenyum dan tidak menjawab saat ditanyakan hubungan

memecahkan kaca dengan hari raya. Pasien juga mengatakan tidak pernah

menderita penyakit sistemik lain.

Pasien mengatakan belakangan ini ia hanya diam di rumahnya, tidak

melakukan apa-apa. Pasien mengatakan minum kopi satu sampai dua kali

sehari, dan merokok 1 bungkus habis dalam sehari.

Heteroanamnesis (Adik dan Istri Pasien)

Pasien diantar oleh adiknya ke IGD RSJ Bangli bersama istrinya karena

mengamuk. Pasien mengamuk di rumah pasien, dikatakan pasien sampai

memecahkan kaca jendela, pintu, membakar baju dan memukuli adik dan

ayah pasien. Pasien dikatakan minum obat berwarna orange. Pasien jarang

kontrol ke RSJ Bangli, dan hanya istri pasien yag mencarikan obat ke

Puskesmas. Keluarga pasien menuturkan pasien sering mengamuk dan

memukul istri, anak, dan ayahnya sejak 1 minggu terakhir. Selain melukai

istri dan keluarganmya, pasien juga kerap dikatakan melempar barang. Saat

mangamuk tidak ada yang dapat menenangkan pasien. Keluarga

menambahkan ketika pasien bengong, ia kerap berbicara sendiri.

Pasien dikatakan pernah sekolah hingga SMA. Menurut istri pasien,

pasien dikatakan sering keluar masuk RSJ Bangli dan sudah sekitar 5 kali.

Yang terakhir kalinya adalah sekitar kurang lebih 7 bulan yang lalu dengan

keluham mengamuk. Pasien dikatakan sebelumnya rajin kontrol ke RSJ

Bangli, pasien dikatakan mendapat obat dan suntikan di RSJ Bangli. Pasien

juga sebelumnya dikatakan minum obat secara teratur oleh istri pasien,

namun 3 bulan terakhir sudah tidak teratur minum obat lagi. Dikatakan

pasien adalah sosok yang pendiam, jarang bergaul bersama teman maupun

lingkungannya. Pasien dikatakan makan dan mandinya seperti biasa, makan

3 kali sehari dan mandi 2 kali sehari atas kemauan sendiri. Kegiatan sehari-

3

hari pasien hanya berdiam diri dalam waktu yang lama di satu tempat,

melamun, dan terkadang pasien dikatakan menggelandang sendirian dan

juga sering berbicara dan tertawa sendiri seperti ada yang diajak bercanda,

namun saat ditanyakan oleh istrinya pasien mengatakan tidak ada. Pasien

merokok hingga habis 1 bungkus per hari, dan pasien minum kopi 2 gelas

setiap hari. Riwayat konsumsi alkohol dan penggunaan obat-obatan

terlarang disangkal oleh istri pasien. Riwayat penyakit sistemik juga

disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERNA

Vital Sign

Tensi : 110/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Respirasi : 18 x/menit

Temperatur axilla : 36,5oC

Status General

Kepala : normocephali

Mata :anemia -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+, isokor

THT :dalam batas normal

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks

Cor : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen :distensi (-), bising usus normal, nyeri tekan epigastrium (-)

Ekstremitas : Hangat edema

4

+ +

+ +

- -- -

STATUS NEUROLOGI

GCS : E4V5M6

Kaku kuduk : tidak ada

Reflek fisiologis + +

+ +

Reflek patologis - -

- -

Tenaga 555 555

555 555

Tonus

STATUS PSIKIATRI

Kesan Umum : penampilan tidak wajar, kontak visual dan

verbal kurang, roman muka sesuai usia.

Sensorium dan Kognisi

Kesadaran : jernih

Orientasi : baik (waktu, tempat, orang)

Daya ingat

Segera : baik

Jangka pendek : baik

Menengah : baik

Jangka panjang : baik

Intelegensia : sesuai tingkat pendidikan

Perhatian : baik

Berpikir abstrak : baik

5

N N

N N

Mood : aleksitemia

Afek : inappropriate

Proses Pikir

Bentuk Pikir : nonlogis, nonrealis

Arus Pikir : Asosiasi longgar

Isi pikir : waham (tidak ada), riwayat

waham kebesaran (ada).

Persepsi : halusinasi (tidak ada), riwayat halusinasi

audiotorik (ada), ilusi (tidak ada).

Dorongan Instingtual : insomnia (ada) hipobulia (ada) raptus

(ada).

Psikomotor : tenang saat pemeriksaan

Tilikan : 1 (satu)

IV. RESUME

Pasien laki-laki, 37 tahun, tamat SMA, suku Bali, Hindu datang ke IGD

RSJ Provinsi Bali diantar oleh keluarga dan dinas sosial. Penampilan pasien

tampak wajar. Pasien dapat menyebutkan nama dan waktu dengan benar. Saat

ditanyakan berada dimana, pasien menjawab berada di RSJ Bangli. Pasien

dikatakan mengamuk dan marah-marah kepada istri dan keluarganya,

membakar pakaian, dan memecahkan kaca di rumahnya. Sebelumnya pasien

sudah pernah dibawa ke RSJ Bangli karena keluhan yang sama kurang lebih

tiga tahun yang lalu. Selain mengamuk dan marah-marah, pasien juga sering

berbicara sendiri dan tertawa sendiri. Pasien selalu mengatakan bahwa dirinya

adalah seorang yang sedang menempuh pendidikan S2 Ilmu Hukum di

Universitas Udayana. Keluhan ini mulai muncul pertama kali lima tahun yang

lalu karena keadaan ekonomi keluarga pasien yang sulit.

6

Dari pemeriksaan fisik didapatkan status interna dan neurologi dalam

batas normal. Dari status psikiatri didapatkan kontak visual dan verbal kurang,

mood aleksitemia dan afek appropriate, bentuk pikir nonlogis non realis, arus

pikir asosiasi longgar, isi pikir tidak terdapat waham namun terdapat riwayat

waham kebesaran, terdapat halusinasi auditorik, dorongan instingtual terdapat

raptus, perilaku dan aktivitas motorik tenang saat pemeriksaan dengan tilikan

derajat 1.

Pasien sebelum sakit termasuk individu yang tertutup. Pasien hanya

berkomunikasi dengan istrinya. Pasien sudah tidak bekerja selama 1 minggu

terakhir. Pasien masih bisa melakukan aktivitas sehari-hari seperti makan dan

mandi sendiri sesuai kehendak pasien. Tidur pasien dikatakan biasa, namun

beberapa kali terbangun di malam hari, namun dapat kembali melanjutkan

tidurnya.

V. DIAGNOSA BANDING

Skizofrenia Hebefrenik (F 20.1)

Skizoafektif tipe manik (F 25.0)

VI. DIAGNOSA MULTIAXIAL

Axis 1 : Skizofrenia Hebefrenik

Axis 2 : Ciri kepribadian Skizoid

Axis 3 : Tidak ada diagnosis

Axis 4 : Masalah Ekonomi

Axis 5 : GAF 20-11

VII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tes Psikometri

Tes Wartegg

Tes House-Tree-Person

Tes Mengarang

7

Pemeriksaan lainnya

Darah lengkap

Kimia darah (LFT, Lipid Profil, Kreatinin, Ureum, Asam urat, dan

GDS)

VIII. USULAN TERAPI

MRS

Non Farmakologi

Psikoterapi suportif kepada keluarga

Farmakologi

Injeksi Haloperidol 5ml 1amp IM

Chlorpromazine 1x50 mg IO

Haloperidol 2x5mg IO

Trihexipenidyl 1x2mg IO

IX. ANALISIS PSIKODINAMIKA

Genetik

Pasien merupakan anak kedua dari 5 bersaudara. Di keluarga pasien,

dikatakan tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. Riwayat penyakit

sistemik seperti hiperensi, diabetes mellitus, dan asma dalam keluarga

disangkal.

Pola Asuh

Adik pasien mengatakan pasien merupakan anak yang mandiri.

Orang tua pasien dikatakan amat menyayangi semua anak-anaknya.

Karena masalah biaya pasien kemudian tidak melanjutkan pendidikan,

namun dikatakan pasien pernah bercerita kepada seluruh anggota keluarga

tentang keinginannya untuk melanjutkan pendidikan di Fakultas Hukum

Universitas Udayana, namun tidak terwujud karena masalah biaya.

8

Ciri Kepribadian

Sebelum sakit pasien adalah seorang yang suka menyendiri dan

gemar membaca buku. Pasien dikatakan adalah seorang anak yang pandai

dan sering dijadikan contoh untuk adik-adiknya. Bila mendapat masalah

biasanya pasien menyembunyikan sendiri masalahnya dan berusaha

menyelesaikannya dengan caranya sendiri.

Stressor Psikososial

Pasien setelah lulus SMA awalnya dikatakan bekerja serabutan unttuk

membantu perekonomian keluarga. Kondisi ekonomi baik keluarga inti

dan keluarga besar pas-pasan. Keadaan ekonomi keluarga semakin turun

ketika anak pasien akan mulai bersekolah dan perlu biaya untuk itu.

X. PROGNOSIS

Diagnosis : Skizofrenia Hebefrenik : Buruk

Onset umur : Dewasa : Baik

Perjalanan penyakit : Kronis : Buruk

Faktor genetik : Tidak : Baik

Pendidikan : Tamat SMA : Baik

Status pernikahan : Menikah : Baik

Perhatian keluarga : Cukup : Baik

Lingkungan sosial ekonomi : Kurang : Buruk

Faktor pencetus : Jelas : Baik

Kepatuhan terhadap terapi : Tidak Patuh : Buruk

Ciri kepribadian : Skizoid : Buruk

Insight : 1 (Satu) : Buruk

9

Penyakit organik : Tidak ada : Baik

Kesimpulan : Mengarah ke buruk (Dubius Ad Malam)

XI. SILSILAH KELUARGA

Keterangan:

: laki-laki

: perempuan

: pasien

: anggota keluarga laki-laki yang sudah meninggal

: anggota keluarga perempuan yang sudah meninggal

10