I. IDENTITASNama : Ibu STNUmur : 39 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : MalangPekerjaan : Tidak BekerjaPendidikan : SDStatus Menikah : Sudah MenikahSuku Bangsa : JawaAgama : IslamNo. RM : 110251xx

II. KELUHAN UTAMAPasien sering gelisah, sulit tidu, dan bicara ngelantur

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGAutoanamnesa tanggal 26 Desember 2012 jam 17:30 WIB di rumah pasienT : Selamat sore Bu, saya Dokter Muda Anin.. Maaf lho Bu, saya sore-sore begini datangnyaJ : Iya, nggak apa-apa mbak..T : Sekarang bagaimana keadaannya, Bu? J : BaikT : Perasaannya sudah enakan?J : SudahT : Tidurnya nyenyak Bu?J : Nyenyak mbak..T : Obatnya masih diminum ya Bu, yang dari Rumah Sakit itu?J : Masih, tapi saya bosan minum obat terusT : Iya Bu, tapi memang obatnya harus diminum terus, biar nggak usah ngamar seperti kemarin di RS lagi..J : (senyum) iyaT : Bu STR umurnya berapa?J : berapa ya.. pokoknya saya lahir tahun 73T : O iya.. sekarang kerjanya apa Bu?J : Dulu jadi buruh tani, sekarang ya nggak kerja.. T : Kalo sudah nggak kerja, sehari-hari di rumah ngapain Bu?J : Ya nggak ngapa-ngapain..ya biasa..T : O begitu… Maaf ya Bu, kalau boleh tahu, dulu Bu STR dibawa ke RS kenapa?J : Saya lho nggak apa-apa, tapi suami saya ini yang membawa ke sanaT : Ibu nggak merasa bingung atau gelisah?J : Nggak dok, katanya saya stress tapi saya nggak merasa apa-apa.. nggak ingat. Ini pasti kiriman dari sana… (pasien sambil menunjuk kearah selatan)T : Kiriman.. kiriman apa Bu?

J : Saya ini kan disalahi orang to mbak.. Saya dijampi-jampi sama XXX (pasien menyebutkan nama, tapi tidak jelas). Saya ini dulu banyak yang suka, kalo malam itu banyak yang datang ke rumah..termasuk XXX. Dia itu anak orang kaya, tapi saya nggak mau… nggak mau saya.. (pasien mengulang berkali-kali, sambil menggelengkan kepala). Saya nggak suka.. (kemudian pasien menyebut beberapa nama) terus saya disantet, dibikin stress…T : Terus sekarang orangnya dimana Bu?J : (pasien tetap melanjutkan cerita) terus saya dikenalkan sama suami saya ini oleh ibu saya. Katanya kalau mau menikah sama dia, mungkin saya bisa sembuh.. (pasien tersenyum sambil nunjuk suaminya)T : O begitu..J : Tapi sekarang orang yang nyalahi saya itu sudah pergi ke MayasiaT : Iya..iya.. saya mengerti.. Ibu berapa bersaudara?J : 6 mbak, saya yang paling ragil…T : Diantara keluarga Ibu, ada yang seperti Ibu begini?J : Nggak ada mbak.. Makanya saya bilang, wong keluarga saya nggak ada yang stress kok.. saya ini stress gawean mbak, dikirimi itu tadi.. Semuanya normal mbak.. Ini saya panggilkan Ibu saya.. (pasien memanggilkan ibunya)T : O iya.. iya Bu.. J : (ngomong ke Ibunya) Yo Mak, gak ada yang stress.. semua normal (Ibu pasien tersenyum)T : Ibu dulu lahirnya normal ya?J : Normal semua, saya lahir di dukun.. anak-anak saya juga lahir normal semua…T : Anak Ibu berapa?J : 3, yang paling besar 16 th, 13 th dan yang paling kecil 8 tahun.T : Wah, sudah besar-besar ya Bu.. berarti Ibu sudah menikah berapa tahun kira-kira?J : (sambil menoleh ke suaminya) Ya sekitar 18 tahunan…T : Kalo menurut Ibu, Ibu sendiri orangnya bagaimana?J : Saya….ya..biasa…T : Sering kumpul-kumpul arisan, atau sowan ke rumah tetangga gitu?J : saya orang rumahan, paling ikut jamaah tahlil saja.. Dulu saya mainnya sama XXX (pasien menyebut banyak nama tetangganya) tapi sekarang sudah nggak pernah, sudah rumah tangga semuanya.T : O begitu, Wah rumahnya enak ya Bu.. dekat masjid.. (di depan rumah pasien ada masjid besar)J : Hehe iya.. tapi saya jarang solat di situ mbak.. Yang punya jahat, orangnya busuk.. makanya jamaahnya sedikit.. Suami saya disuruh bayar 1 juta (pasien tetap bercerita tapi tidak jelas arah bicaranya)T : Ibu, saya boleh numpang sholat Maghrib di sini? J : O boleh.. tapi kotor semua mbakT : Nggak apa-apa Bu, sama saja kok dengan rumah saya.. Nanti habis sholat saya boleh foto bareng Ibu?

J : Janggan, nggak mau saya. Nanti gambarnya kobong..T : Kalau foto rumahnya, boleh Bu?J : Nggak boleh, jangan difoto pokoknya..T : O ya sudah, nggak apa-apa Bu..

Heteroanamnesa dengan suami pasien yang tinggal serumah tgl 26 Desember 2012 jam 17.45 WIB di Rumah Pasien

Pasien datang ke RSSA karena gelisah, sulit tidur, dan terlihat bingung. Ketika diajak bicara, pasien ngelantur kemana-mana. Menurut suaminya, Ibu STR adalah pribadi yang pendiam, orang rumahan dan cenderung tertutup. Pasien jarang berkumpul atau ikut kegiatan kemasyarakatan dengan tetangganya.

Sekitar 20 thn yang lalu sebelum menikah dengan suaminya, pasien diguna-guna oleh orang sehingga menjadi gangguan jiwa seperti ini. Pada saat itu pasien tidak dibawa ke dokter dan hanya dibawa ke orang pintar/kyai. Kemudian pasien menikah, dan tidak pernah kambuh lagi. Menurut suaminya, pasien seperti dibisiki oleh suara- suara seorang pria.

Sebelum MRS bulan Desember ini, pasien sudah pernah MRS di RSSA sekitar bulan Februari tetapi obatnya habis. Sekarang pun pasien kadang masih bicara sendiri atau mengumpat orang lain, tetapi pasien mengelak jika ditanya.

Heteroanamnesa dengan suami pasien tanggal 28 Desember 2012 jam 10.00 WIB di Poli Jiwa RSSAPasien sekarang datang untuk kontrol setelah MRS di RSSA. Menurut suaminya, keadaan pasien sekarang sudah lebih baik dan sudah tidak sering gelisah lagi meskipun kadang pasien masih terlihat bicara sendiri. Sebelumnya pasien sempat tidak mengenali keluarganya sendiri dan seperti tidak peduli dengan orang lain.Keseharian pasien sekarang adalah memasak dan sudah menjalankan kehidupan sehari-hari seperti biasa. Waktu luang pasien sering diisi dengan menyapu atau tidur.Menurut suaminya, pasien kambuh lagi karena memikirkan masalah ekonomi dalam keluarganya. Anak pasien ada 3 dan semuanya masih sekolah, dan membutuhkan dana yang besar.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULUOrganik :Pasien tidak pernah menderita penyakit yang berat yang sampai membuatnya harus dirawat inap di rumah sakit. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit Hipertensi atau Diabetes Melitus.Non Organik/Psikiatri :Pasien pernah MRS 1 kali di RSSA r.23 psikiatri pada bulan Februari 2012 karena sering bicara sendiri, sulit tidur, mudah tersinggung, dan bicara ngelantur. Diberikan obat tetapi pasien lupa namanya.

Pasien MRS lagi di RSSA r.23 psikiatri bulan Desember 2012 ini dengan keluhan yang sama, dan diberikan obat pil warna putih dan biru.

V. RIWAYAT PREMORBID1. Riwayat Kelahiran

Pasien lahir secara normal, cukup bulan pada tahun 1973 di Dukun Beranak setempat. Tidak ada kelainan selama di kandungan dan dapat dilahirkan normal.

2. Riwayat Tumbuh KembangPada pasien tidak didapatkan adanya keterlambatan atau gangguan pada proses tumbuh kembangnya. Tumbuh kembang sesuai dengan seusianya.

3. Riwayat PendidikanPasien menempuh pendidikan sampai kelas 6 SD.

4. Riwayat KeagamaanPasien beragama Islam, rajin sholat dan sering ikut jamaah tahlil di lingkungannya tetapi sejak sakit pasien tidak pernah ikut lagi.

5. Riwayat PsikososialPasien merupakan anak bungsu dari 6 bersaudara. Sekarang ini pasien tinggal di rumah bersama suami, ketiga anaknya, dan ibunya. Menurut suaminya, pasien termasuk orang yang pendiam, tertutup, dan lebih suka di rumah daripada berkumpul-kumpul dengan tetangga. Bila ada masalah, pasien jarang bercerita dengan keluarganya. Sebelum sakit, hubunganya dengan keluarga dan tetangganya baik, tetapi setelah sakit pasien jarang berinteraksi dengan tetangganya. Menurut suaminya, sebelum menikah pasien pernah diguna-guna oleh orang karena pasien tidak mau menikah dengan orang tersebut.

VI. RIWAYAT KELUARGAAnggota keluarga :SuamiNama : Tn. HARUsia : 40 thPekerjaan : TaniKepribadian : ramah, sabar, kooperatif, pengertianRiwayat kesehatan : -

IbuNama : Ny. SYMUsia : 85 thPekerjaan : -Kepribadian : ramah, sabar, kooperatifRiwayat kesehatan : hipertensi

Anak 1Nama : Nn. EUsia : 17 thPekerjaan : pelajar SMKKepribadian : ramah, kooperatifRiwayat kesehatan : -

Anak 2Nama : An. DUsia : 13 thPekerjaan : pelajar SMPKepribadian : ramahRiwayat kesehatan : -

Anak 3Nama : An. AUsia : 8 thPekerjaan : pelajar SDKepribadian : ramah, pemaluRiwayat kesehatan : -

FAKTOR PREMORBIDKepribadian premorbid :Pasien sebelumnya berkepribadian tertutup dan pendiam, jarang bercerita dengan keluarga bila ada masalahFaktor keturunan :Tidak ada riwayat gangguan jiwa dikeluarga seperti yang dialami pasienFaktor pencetus :Psikososial

VII. TIMELINE PERJALANAN PENYAKIT

Keterangan :A = pasien dilahirkan pada tahun 1973. Pasien memiliki sifat tertutup, jarang bercerita kepada keluarga jika ada masalah.B = tahun 1992 pasien merasa dirinya diguna-guna orang sehingga stress, linglung, dan suka bicara sendiri.

A B C D

C = Bulan Februari 2012 pasien MRS di Ruang 23 psikiatri RSSA karena gelisah, linglung, bicara ngelantur, susah tidur, dan suka marah-marahD = Bulan Desember 2012 pasien MRS lagi di Ruang 23 psikiatri karena keluhan yang sama.

Home visit (kunjunga rumah) dilakukan pada hari Rabu, 26 Desember 2012, tujuan home visit adalah :

1. Mengetahui keadaan pasien saat terkini dan menggali informasi kemungkinan penyebab timbulnya gejala yang ada saat ini

2. Mengetahui hubungan pasien dengan anggota keluarga dan lingkungan rumahnya

3. Mencari data tambahan dari keluarga adanya kemungkinan stressor psikososial yang menimbulkan gejala dan mengetahui kegiatan pasien di rumah

Sasaran : Rumah penderitaHasil :A. LOKASI RUMAH

Rumah pasien berlokasi di Kab. Malang. Untuk mencapai lokasi tersebut dari RSSA dapat menggunakan kendaraan pribadi (sekitar + 1,5 jam).

B. KONDISI RUMAH Rumah keluarga pasien termasuk rumah yang sederhana. Di rumah pasien

tinggal dengan suami, ketiga anaknya, dan ibu. Rumah pasien bersebelahan dengan rumah tetangganya dengan kondisi rumah pasien tidak langsung berbatasan dengan rumah tetangga. Rumah pasien memiliki halaman kecil, tidak berpagar, dan langsung berhubungan dengan jalan di depan rumanhya. Di depan rumah pasien, ada masjid yang lumayan besar.

Rumah pasien beratap genting, berdinding semen, dengan lantai plesteran. Rumah mempunyai 1 pintu dan 2 jendela di bagian depan.

Mempunyai ruang tamu, 3 kamar tidur, ruang keluarga untuk menonton TV, dapur, dan 1 kamar mandi. Ada sumur di dapur. Kegiatan masak memasak menggunakan tungku kayu bakar dan kompor.

Kamar tidur berukuran 2 m x 3 m, dengan fasilitas tempat tidur dan lemari pakaian. Terdapat pintu dan jendela kecil sehingga cahaya yang masuk hanya sedikit.

Ruang tamu berisi 2 kursi sofa kecil, 1 sofa panjang, dan 1 meja. Kamar mandi dengan kloset jongkok dan cukup bersih.

C. DENAH RUMAH

D. HUBUNGAN PASIEN DENGAN KELUARGA Hubungan pasien dengan anggota keluarga : menurut suaminya, hubungan

dengan keluarga baik, namun saat sakit ini hubungan dengan anak agak kurang dekat.

Keadaan ekonomi keluarga pasien termasuk menengah ke bawah, keluarga hanya mengandalkan upah dari pekerjaan suaminya sebagai tani.

Perilaku pasien di rumah : pasien mengisi waktu luangnya dengan memasak, menyapu, dan tidur.

E. HUBUNGAN PASIEN DENGAN TETANGGA Hubungan pasien dengan tetangga sekitar : cukup baik, tetapi pasien

sekarang jarang bergaul dengan tetangganya. Dulu pasien pernah ikut jamaah tahlil dengan ibu-ibu lingkungan sekitarnya.

Tetangga pasien tidak ada yang mengucilkan pasien maupun keluarga pasien Tetangga sekitar mengerti keadaan kesehatan jiwa pasien Hubungan keluarga pasien dengan tetangga sekitar cukup baik

VIII. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS INTERNISTIK tanggal 26 Desember 2012 Pukul 18.00 WIB

Keadaan umum : tampak sakit ringanGizi : cukupHigiene : cukupTekanan darah : 120/80 mmHgNadi : 90 x/menit, regulerPernafasan : 20 x/menit, regular, simetris

Keterangan :

1. Ruang Tamu2. Ruang Keluarga3. Kamar Tidur4. Dapur5. Kamar mandi6. Sumur

1 3

3

3

2

546

Temperature Axilla : 37,2Kepala : anemia -/-, icterus -/-, cyanosis -/-, edema palpebra -/-Leher : kaku kuduk -, pembesaran kelenjar getah bening –Thorax :Cor : Inspeksi ictus invisible

Palpasi ictus palpable, ICS V MCL S Perkusi RHM = SL D LHM = iktus Auskultasi S1S2 tunggal, murmur –

Pulmo : Inspeksi simetris D = S Palpasi SF D = S Perkusi s s

S s S s

Ausklutasi V V V v V v

Abdomen : flat, soefl, BU (+) N, Liver span 8 cm, Traube’s space timpaniEkstremitas : akral hangat, edema -, anemia –

B. STATUS NEUROLOGIS tanggal 26 Desember 2012 Pukul 18.00 WIBGCS : 456Meningeal sign : -Nervus kranialis : normalReflek Fisiologi : normalReflek Patologis : -Motorik : normalSensorik : normalANS :inkontinensia urin (-)

C. STATUS PSIKIATRI tanggal 26 Desember 2012Kesan umum : wanita, 39 tahun dengan wajah sesuai usia, baju terlihat bersih, kooperatifKontak : verbal (+), non-verbal (+)Kesadaran : Kualitatif : berubah

Kuantitatif : 456Kemauan : baikProses berpikir : Arus : koheren

Isi : fobi, curiga Bentuk : non-realistik

Persepsi : halusinasi visual (-), halusinasi auditorik (-)Psikomotorik : menurun Afek emosi : dangkal

Daya ingat : baikIntelegensi : baikOrientasi : tempat : baik

Waktu : baik Orang : baik

IX. RESUMENy. STR / 39 tahunAnamnesis :Keluhan utama : Pasien sering gelisah, sulit tidu, dan bicara ngelantur

Pasien Ny STR usia 39 tahun, perempuan, sudah menikah, bersuku jawa, dan beragam Islam datang dengan keluhan utama gelisah, susah tidur, dan bicara ngelantur tanpa sebab. Berdasarkan autoanamnesa didapatkan status psikiatri yaitu kesan umum seorang wanita dengan wajah sesuai usia, higienitas baik, kooperatif, kontak verbal (+) relevan dan non verbal (+), kesadaran menurut kualitas berubah, kuantitas compos mentis GCS 456, kemauan baik, proses berpikir arus koheren, isi fobi (+), curiga (+), bentuk non-realistik, persepsi negative, psikomotor menurun, afek emosi dangkal, daya ingat baik, intelegensi dan orientasi baik.

Berdasarkan pengakuan suaminya Ibu STR adalah pribadi yang pendiam, orang rumahan dan cenderung tertutup. Pasien jarang berkumpul atau ikut kegiatan kemasyarakatan dengan tetangganya. Sekitar 20 thn yang lalu sebelum menikah dengan suaminya, pasien diguna-guna oleh orang sehingga menjadi gangguan jiwa seperti ini. Pada saat itu pasien tidak dibawa ke dokter dan hanya dibawa ke orang pintar/kyai. Kemudian pasien menikah, dan tidak pernah kambuh lagi. Menurut suaminya, pasien seperti dibisiki oleh suara- suara seorang pria.

Sebelum MRS bulan Desember ini, pasien sudah pernah MRS di RSSA sekitar bulan Februari tetapi obatnya habis. Sekarang pun pasien kadang masih bicara sendiri atau mengumpat orang lain, tetapi pasien mengelak jika ditanya. Menurut suaminya, pasien kambuh lagi karena memikirkan masalah ekonomi dalam keluarganya. Anak pasien ada 3 dan semuanya masih sekolah, dan membutuhkan dana yang besar.

Pasien lahir secara normal, cukup bulan pada tahun 1973 di Dukun Beranak setempat. Tidak ada kelainan selama di kandungan dan dapat dilahirkan normal. Pada pasien tidak didapatkan adanya keterlambatan atau gangguan pada proses tumbuh kembangnya. Tumbuh kembang sesuai dengan seusianya. Pasien merupakan anak bungsu dari 6 bersaudara. Sekarang ini pasien tinggal di rumah bersama suami, ketiga anaknya, dan ibunya.

Riwayat Penyakit DahuluOrganik :Pasien tidak pernah menderita penyakit yang berat yang sampai membuatnya harus dirawat inap di rumah sakit. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit Hipertensi atau Diabetes Melitus.

Non Organik/Psikiatri :Pasien pernah MRS 1 kali di RSSA r.23 psikiatri pada bulan Februari 2012 karena sering bicara sendiri, sulit tidur, mudah tersinggung, dan bicara ngelantur. Diberikan obat tetapi pasien lupa namanya.Pasien MRS lagi di RSSA r.23 psikiatri bulan Desember 2012 ini dengan keluhan yang sama, dan diberikan obat pil warna putih dan biru.

FAKTOR PREMORBIDKepribadian premorbid :Pasien sebelumnya berkepribadian tertutup dan pendiam, jarang bercerita dengan keluarga bila ada masalahFaktor keturunan :Tidak ada riwayat gangguan jiwa dikeluarga seperti yang dialami pasienFaktor pencetus :PsikososialStatus Internis : dalam batas normalStatus neurologis : dalam batas normalStatus Psikiatri :

Kesan umum : wanita, 39 tahun dengan wajah sesuai usia, baju terlihat bersih, kooperatifKontak : verbal (+), non-verbal (+)Kesadaran : Kualitatif : berubah

Kuantitatif : 456Kemauan : baikProses berpikir : Arus : koheren

Isi : fobi, curiga Bentuk : non-realistik

Persepsi : halusinasi visual (-), halusinasi auditorik (-)Psikomotorik : menurun Afek emosi : dangkalDaya ingat : baikIntelegensi : baikOrientasi : tempat : baik

Waktu : baik Orang : baik

X. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAxis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid Axis II : Ciri kepribadian tertutupAxis III : -Axis IV : masalah ekonomiAxis V : GAF scale 80 – 71

XI. TERAPIHaloperidol 1x1,5 mgTHD 1x 2 mg

Pada pasien ini dianjurkan untuk :a. Lebih banyak diajak berkomunikasi untuk mengeluarkan segala pikirannya,

dengan orang terdekatb. Lebih banyak diperhatikan dan diberikan kasih sayang oleh keluarganya agar

lebih dekat lagi hubungannya dengan keluarga

Manipulasi lingkungan dilakukan agar lingkungan dapat :

a. Memahami dan menerima keadaan pasienb. Membimbing dalam kehidupan sehari-hari, memberi kesibukan, dan

pekerjaan untuk pasienc. Mengawasi minum obat secara teratur dan membawa pasien untuk kontrol

rutin tiap bulan.

XII. PROGNOSISBerdasarkan :Usia 39 tahun : baikOnset kronis : jelekSudah menikah : baikCepat dan teraturnya berobat : baikFaktor keturunan tidak ada : baikFaktor pencetus diketahui : baikCiri kepribadian tertutup : jelekKondisi social ekonomi rendah : jelekDukungan keluarga cukup : baikDubia et bonam

Responsi

SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh:

Anin Mar’atussholihah Elyavita - 0810710024

Pembimbing:

Dr. Sri Fuad, Sp.KJ

LABORATORIUM / SMF PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SAIFUL ANWAR MALANG

2012