1

REFERAT

Perawatan Respirasi

Disusun oleh:

Alfonso Anggriawan / 2010-061-067

Oka Wilsen Joung / 2010-061-096

Johan Indra / 2010-061-098

Pembimbing:

dr. Indra K. Ibrahim, Sp.An

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYAKEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

RSUD R. SYAMSUDIN, SH2012

2

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan yang Maha Esa atas kesempatan

menyusun referat ini, serta bimbingan dan berkatNya yang tiada habisnya bagi penulis,

sehingga dapat menyelesaikan referat ini tepat pada waktunya. Penulis juga ingin

mengucapkan terimakasih kepada dr. Indra K. Ibrahim, Sp.An atas bimbingan dan arahan

beliau sehingga penulis dapat menyusun referat ini dengan baik.

Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu,

apabila terdapat kesalahan kata atau ketidaksempurnaan dalam referat ini, penulis memohon

maaf yang sebesar-besarnya, dan penulis akan sangat berterimakasih apabila dokter-dokter

konsulen, perawat dan rekan-rekan mahasiswa kepaniteraan memberi kritik dan saran yang

membangun sehingga penulis dapat memperbaiki kesalahan-kesalahan yang disadari

maupun yang tidak disadari.

Akhir kata, penulis berharap referat ini dapat membantu pembaca dalam memahami

lebih mendalam mengenai perawatan respirasi, sehingga dapat berguna dalam praktek klinis.

Jakarta, 2 Oktober 2012

Penulis

3

DAFTAR ISI

Judul

Kata Pengantar

Daftar Isi

Perawatan Respirasi ................................................................................................................ 4

Terapi Gas Medis .................................................................................................................... 4

Peralatan Terapi Oksigen ........................................................................................................ 7

Peralatan Variable Performance ............................................................................................. 8

Peralatan Fixed Performance ……………............................................................................ 12

Bahaya dari Terapi Oksigen ……………............................................................................. 16

Ventilasi Mekanik ……………............................................................................................. 18

Daftar Pustaka

4

Perawatan RespirasiPerawatan respirasi (disebut juga terapi respirasi) merujuk pada pemberian terapi dan

pemeriksaan diagnostik pulmonal yang merupakan bagian integral dari perawatan kritis dan

diagnostik kardiopulmonal.

Ruang lingkup perawatan respirasi mencakup:

1. Terapi gas medis

2. Pemberian obat-obatan aerosol

3. Penanganan jalan napas

4. Ventilasi mekanik

5. Terapi tekanan udara jalan napas positif

6. Pemantauan penanganan kritis

7. Rehabilitasi kardiopulmonal

8. Terapi fisik thoraks, meliputi:

a. Pemberian terapi aerosol

b. Pembersihan sekresi pulmonal

c. Reekspansi atelektasis paru

d. Mempertahankan fungsi normal paru pasca operasi atau selama sakit

Pemeriksaan diagnostik pulmonal meliputi:

1. Tes fungsi paru

2. Analisis gas darah arteri

3. Elektrokardiografi

4. Evaluasi gangguan pernapasan yang berhubungan dengan tidur

Terapi Gas Medis

Jenis gas medis terapeutik:

1. Oksigen

5

Oksigen diindikasikan baik untuk gangguan pulmonal maupun nonpulmonal. Oksigen

tersedia dalam bentuk tabung bertekanan tinggi, sistem pipa, konsentrator oksigen, serta

dalam bentuk cair.

2. Campuran Oksigen-Helium (Heliox)

Heliox biasanya digunakan untuk mengatasi peningkatan kerja napas karena obstruksi

saluran napas atas.

3. Nitric Oxide

NO digunakan untuk mendilatasi vaskuler pulmonal.

Tujuan primer terapi oksigen adalah untuk mencegah atau melakukan koreksi

hipoksemia dan/atau hipoksia jaringan. Terapi oksigen sendiri belum tentu dapat

mengkoreksi hipoksemia atau hipoksia. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) atau

Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) dibutuhkan untuk mengembangkan alveolus yang

kolaps. Pasien dengan hiperkapnia biasanya membutuhkan bantuan ventilasi. Oksigen

konsentrasi tinggi dapat diindikasikan untuk kondisi yang membutuhkan pembuangan gas

yang terjebak (seperti nitrogen ) dari rongga tubuh atau vaskuler. Aplikasi jangka pendek

dari oksigen konsentrasi tinggi umumnya relatif bebas dari komplikasi.

Oksigen suplemental diindikasikan untuk dewasa, anak, dan bayi berusia >1 bulan

ketika PaO2 < 60 mmHg (7,98 kPa) atau SaO2 atau SpO2 <90% ketika menhirup udara

ruangan dalam kondisi istirahat. Pada neonatus, terapi direkomendasikan jika PaO2 <50

mmHg (6,7 kPa) atau SaO2 <88% (atau PO2 kapiler <40 mmHg [5,33 kPa] ). Terapi dapat

dibutuhkan untuk pasien ketika klinikus mencurigai terjadinya hipoksia berdasarkan

pemeriksaan terhadap masalah kardiopulmonal atau pemeriksaan fisik. Semua pasien

dengan infark miokard, edema paru kardiogenik, cedera paru akut, Acute Respiratory

Distress Syndrome (ARDS), fibrosis paru, keracunan sianida, atau inhalasi

karbonmonoksida membutuhkan oksigen suplemental. Oksigen suplemental diberikan

selama periode perioperatif karena anestesi umum biasanya menyebabkan penurunan PaO2

secara sekunder akibat peningkatan terjadinya ketidakseimbangan ventilasi/perfusi pulmonal

dan penurunan kapasitas residual fungsional. Oksigen suplemental harus disediakan sebelum

dimulainya prosedur seperti penyedotan sekret trakea atau bronkoskopi, yang pada

umumnya menyebabkan desaturasi arteri. Terdapat bukti di mana oksigen suplemental

efektif memperpanjang kemampuan bertahan pasien dengan PPOK di mana PaO2 dalam

kondisi istirahat <60 mmHg. Terapi oksigen suplemental tampaknya juga memberikan

sedikit keuntungan terhadap rata-rata tekanan arteri pulmonal dan perasaan sesak napas

subyektif yang dialami pasien.

6

Klasifikasi Hipoksia

Hipoksia Kategori Patofisiologi Contoh klinis

Hipoksia Hipoksik ↓Tekanan or ↓FIO2 (< 0.21) Ketinggian

Kesalahan perlengkapan

oksigen

Hipoventilasi alveolar Overdosis obat

Eksaserbasi PPOK

Defek difusi pulmonal Emfisema

Fibrosis paru

Ketidakseimbangan

ventilasi/perfusi pulmonal

Asma

Emboli paru

Right to Left Shunt Atelektasis,

Penyakit jantung kongenital

sianotik

Hipoksia Sirkulatorik ↓ Cardiac Output Gagal jantung kongestif

Infark miokard

Dehidrasi

Hipoksia Hemik ↓ kadar hemoglobin Anemia

↓ fungsi hemoglobin Karboksihemoglobinemia

Methemoglobinemia

Hipoksia karena

Peningkatan Kebutuhan

Oksigen

↑ konsumsi oksigen Demam

Kejang

Hipoksia Histotoksik Ketidakmampuan sel

menggunakan oksigen

Keracunan sianida

7

Peralatan Terapi Oksigen

Klasifikasi

Oksigen murni atau campuran gas oksigen dengan udara, helium, atau nitric oxide

dapat diberikan sebagai suplemen parsial terhadap volume tidal atau volume respirasi per

menit atau sebagai total volume inspirasi. Cara pemberian tersebut dapat menjadi dasar

untuk membuat klasifikasi alat atau sistem menurut kemampuan untuk memberikan tingkat

aliran yang adekuat dan rentang fraksi oksigen yang diinspirasi (FIO2). Pertimbangan lain

dalam memilih terapi meliputi kemampuan dan keinginan pasien, adanya serta tipe jalan

napas artifisial, serta kebutuhan untuk humidifikasi atau sistem pemberian aerosol.

1. Peralatan Low-Flow atau Variable-Performance

Oksigen (biasanya 100%) diberikan pada tingkat aliran yang tetap sebagai bagian gas

yang diinspirasi. Peralatan ini biasanya digunakan pada pasien dengan pola respirasi yang

stabil. Dengan berubahnya kebutuhan ventilasi, jumlah udara ruangan yang berdilusi

dengan aliran oksigen juga akan bervariasi.

Sistem Low-Flow adekuat untuk pasien dengan :

Volume respirasi per menit <8-10 L/menit

Frekuensi respirasi <20 napas/menit

Volume tidal <0,8 L

Tingkat aliran inspirasi normal (10-30 L/menit)

2. Peralatan High-Flow atau Fixed-Performance

Gas yang diinspirasi dengan FIO2 yang telah diatur diberikan secara kontinu pada tingkat

aliran tinggi atau dengan menyediakan reservoir gas yang cukup besar. Idealnya, FIO2

yang diberikan tidak dipengaruhi variasi ventilasi atau pola respirasi. Pasien dengan sesak

napas dan hipoksemia membutuhkan tingkat aliran oksigen 100% hingga 100 L/menit.

Sistem High-Flow digunakan pada pasien yang membutuhkan FIO2 konstan dan/atau

tingkat aliran inspirasi yang besar (>40 L/menit).

8

Peralatan dan Sistem Penyuplai Oksigen

Peralatan / Sistem Tingkat Aliran Oksigen (L/menit) Rentang FIO2

Kanul Nasal 1 0.21–0.24

2 0.23–0.28

3 0.27–0.34

4 0.31–0.38

5–6 0.32–0.44

Sungkup Simpel 5–6 0.30–0.45

7–8 0.40–0.60

Sungkup dengan Reservoir 5 0.35–0.50

Partial Rebreathing Mask-Bag 7 0.35–0.75

15 0.65–1.00

Nonrebreathing Mask-Bag 7–15 0.40–1.00

Venturi Masks & Jet Nebulizers 4–6 (total flow = 15) 0.24

4–6 (total flow = 45) 0.28

8–10 (total flow = 45) 0.35

8–10 (total flow = 33) 0.40

8–12 (total flow = 33) 0.50

Peralatan Variable-Performance

1. Kanul Nasal

Kanul nasal tersedia dalam bentuk tabung yang terbuat dari plastik lembut dengan

penyangga elastis melalui telinga atau aliran ganda dengan penyangga yang ditempatkan

di bawah dagu.Beberapa ukuran tersedia untuk dewasa, anak, dan bayi. Kanul

9

dihubungkan dengan flowmeter melalui tabung berdiameter kecil dan dapat digunakan

bersama bubble humudifier. Kanul nasal dapat dikenakan secara cepat dan nyaman pada

sebagian besar pasien. Tingkat ketegangan penempelan harus pas dan cukup nyaman

untuk menhindari terjadinya luka tekanan pada telinga, pipi, dan hidung. Sebagian besar

pasien dengan terapi oksigen jangka panjang umumnya menggunakan kanul nasal.

Pemakaian kanul nasal umumnya dapat ditoleransi dengan baik, memungkinkan pasien

untuk bicara, makan dan minum, serta nonklaustrofobik. Kanul nasal yang dapat

menampung oksigen dilengkapi dengan reservoir biasanya digunakan pada pasien

dengan terapi oksigen jangka panjang. Sejak oksigen mengalir secara kontinu, sekitar

80% gas dibuang selama ekspirasi. Konsep ini menghasilkan pengunaan reservoir

berkatup yang memungkinkan penyimpanan oksigen hingga terjadinya inspirasi.

FIO2 aktual yang diberikan kepada dewasa dengan kanul nasal ditentukan oleh aliran

oksigen, volume nasofaring, serta aliran inspirasi pasien (yang bergantung pada volume

tidal dan periode inspirasi). Oksigen dari kanul dapat mengisi nasofaring selama

ekshalasi serta, dengan inspirasi, oksigen dan udara yang terjebak dihirup ke trakea.

Persentase oksigen yang diinspirasi meningkat sekitar 1-2% (>21%) per liter aliran

oksigen dengan pernapasan sunyi pada dewasa. Kanul nasal dapat memberikan

konsentrasi oksigen inspirasi hingga 30-35% dengan respirasi normal dan aliran oksigen

3-4 L/menit. Namun, level 40-50% dapat dicapai dengan aliran oksigen >10 L/menit

untuk periode yang singkat. Biasanya aliran > 5 L/menit kurang disukai pasien karena

ketidaknyamanan akan semburan gas ke dalam rongga nasal dan karena membuat

mukosa nasal kering.

Data dari “para subyek dengan pernapasan normal” mungkin tidak akurat untuk

pasien takipnea akut. Peningkatan volume tidal dan periode inspirasi yang singkat akan

mendilusi aliran oksigen yang kecil. Tingkat yang berbeda dari pola respirasi hidung dan

mulut dan tingkat aliran yang bervariasi dapat menyebabkan variasi FIO2 hingga 40%.

Pada praktek klinis, tingkata aliran harus dititrasi menurut tanda-tanda vital dan saturasi

oksigen serta pengukuran gas darah arteri. Beberapa pasien dengan PPOK cenderung

mengalami hipoventilasi dengan pemberian aliran oksigen yang tinggi. Mereka mungkin

cocok dengan aliran kanul < 1-2 L/menit.

Ukuran kanul nasal untuk anak juga tersedia, dan penggunaan klinisnya semakin

umum. Beberapa kanul khusus memungkinkan bayi untuk menyusui dan lebih jarang

menyebabkan trauma pada wajah dan hidung daripada sungkup oksigen, Akibat

penurunan ventilasi per menit pada bayi, kebutuhan tingkat aliran pada kanul juga harus

10

dikurangi secara proporsional. Hal ini membutuhkan akurasi flowmeter dalam

menyalurkan oksigen < 1-3 L/menit.

Sampling oksigen hipofaringeal dari bayi yang bernapas dengan kanul nasal

menunjukkan rata-rata FIO2 masing-masing untuk setiap tingkat aliran oksigen :

Tingkat Aliran Oksigen (L/menit) FIO2

0,25 0,35

0,5 0,45

0,75 0,6

1 0,68

2. Sungkup Hidung

Sungkup hidung merupakan perpaduan antara kanul nasal dengan sungkup wajah.

Sungkup hidung ini dapat dikenakan pada wajah dengan penyangga telinga atau tali

kepala. Tepi bawah sungkup terletak di bibir atas, mengelilingi hidung. Sungkup hidung

menyalurkan oksigen suplemental setara dengan kanul nasal pada tingkat aliran rendah

pada dewasa. Keuntungan utama sungkup hidung yaitu memberikan kenyamanan yang

lebih bagi pasien. Luka tekanan dapat terjadi di sekeliling lubang hidung pada pemakaian

kanul nasal jangka panjang. Oksigen tidak disemburkan ke dalam rongga hidung seperti

kanul nasal. Sungkup hidung dapat dipertimbangkan untuk dikenakan jika hal tersebut

meningkatkan kenyamanan pasien.

3. Sungkup Oksigen Nonreservoir

Sungkup oksigen “simpel” atau nonreservoir terbuat dari plastik ringan sekali pakai

yang menutupi hidung dan mulut. Sungkup dapat diketatkan pada wajah pasien dengan

mengatur tali elastisnya. Beberapa pabrik pembuatnya juga membuat penyangga hidung

logam yang dapat dibentuk mengikuti bentuk hidung. Segel wajah jarang bebas dari

kebocoran, oleh karena itu, pasien menghirup campuran oksigen murni dengan udara

ruangan yang masuk ke dalam sungkup.

Bagian sungkup berfungsi sebagai reservoir baik untuk oksigen maupun

karbondioksida yang diekspirasi. Tingkat aliran oksigen minimum sekitar 5 L/menit

dialirkan ke dalam sungkup untuk mencegah pasien menghirup kembali udara yang

diekspirasi serta kerja pernapasan yang berlebihan. Pemakaian jenis sungkup apapun

untuk jangka panjang tidak nyaman karena bicara menjadi diredam serta kesulitan ketika

makan dan minum.

11

Jumlah oksigen yang diperkaya pada udara inspirasi bergantung pada volume

sungkup, pola respirasi, dan tingkat aliran oksigen yang dialirkan ke dalam sungkup. Sulit

untuk memprediksi FIO2 yang diberikan pada aliran tertentu. Selama bernapas normal,

perkiraan FIO2 sebesar 0,3-0,6 dengan aliran 5-10 L/menit. Level oksigen dapat lebih

tinggi dengan tidal volume yang kecil atau frekuensi napas yang lebih lambat. Dengan

tingkat aliran yang lebih tinggi serta kondisi yang ideal, FIO2 dapat mendekati 0,7-0,8.

Sungkup nonreservoir paling cocok untuk pasien yang membutuhkan level oksigen

yang lebih tinggi daripada yang diberikan kanul nasal, serta yang membutuhkan terapi

oksigen jangka pendek seperti dalam transportasi pasien atau terapi pada perawatan pasca

anesetesi atau kegawatdaruratan. Alat ini tidak cocok bagi pasien dengan penyakit

respirasi berat yang mengalami hipoksemia, takipnea, atau memiliki resiko terjadinya

aspirasi.

4. Sungkup Reservoir

Menambahkan beberapa jenis reservoir merupakan adaptasi yang logis terhadap

sungkup simpel. Terdapat dua jenis sungkup reservoir yang umum digunakan, partial

rebreathing mask dan nonrebreathing mask . Keduanya terbuat dari plastik ringan sekali

pakai dengan reservoir yang terletak di bawah dagu. Perbedaan keduanya terletak pada

penggunaan katup pada sungkup dan di antara sungkup dan kantung reservoir. Reservoir

sungkup umumnya dapat menampung gas sekitar 600 ml atau kurang. Istilah “partial

rebreather“ merujuk pada sebagian dari volume tidal yang diekspirasi pasien mengisi

kembali kantung reservoir. Biasanya gas tersebut sebagian besar berasal dari ruang rugi

yang seharusnya tidak menyebabkan pasien menghirup kembali karbondioksida yang

telah diekspirasi.

Nonrebreathing mask menggunakan sistem dasar yang sama dengan partial

rebreather namun dilengkapi dengan katup antara kantung reservoir dan sungkup dan

setidaknya satu katup pada lubang ekshalasi sungkup. Kebocoran umum terjadi dan udara

ruangan akan masuk saat aliran inspirasi tinggi, bahkan ketika kantung terisi gas. Tidak

adanya sistem kedap udara serta kapasitas reservoir yang relatif kecil dapat berakibat

pada konstentrasi oksigen yang disalurkan. Faktor kunci untuk keberhasilan penggunaan

sungkup ialah dengan mengatur tingkat aliran oksigen yang adekuat sehingga kantung

reservoir setidaknya penuh sebagian selama inspirasi. Tingkat aliran oksigen minimal

sebesar 10-15 L/menit. Pemakaian partial rebreathing mask yang benar akan

menyediakan FIO2 dari 0,35-0,6 dengan aliran oksigen hingga 10 L/menit. Dengan aliran

12

masuk 15 L/menit atau lebih serta kondisi respirasi yang ideal, FIO2 dapat mendekati 1.

Kedua tipe sungkup reservoir diindikasikan untuk pasien yang diduga mengalami

hipoksemia signifikan, dengan ventilasi per menit spontan yang relatif normal. Pasien

tersebut meliputi korban trauma, infark miokard, atau terekspos dengan

karbonmonoksida. Pasien yang mengalami sesak napas berat dengan bernapas megap-

megap lebih cocok memakai sistem High-Flow atau Fixed-Performance.

Peralatan Fixed Performance (High Flow)

1. Anestesia Bag atau Bag-Mask-Valve System

Dasarnya mengikuti sungkup nonrebreathing reservoir namun dengan komponen

yang lebih. Self-inflating bag terdiri dari kantung berukuran bola football, biasanya

dengan reservoir oksigen. Sedangkan anesthesia bag berukuran 1, 2, atau 3 Liter yang

reservoirnya bersifat non-self-inflating. Sungkup dibuat nyaman dan tidak bocor untuk

ventilasi manual. Aliran menuju ke reservoir harus tetap tinggi supaya kantung tidak

kempis. Ketika menggunakan anesthesia bag, operator harus sering melakukan

penyesuain terhadap aliran oksigen dan mengeluarkan tekanan melalui katup sebagai

respon dari perubahan pola nafas ataupun kebutuhan.

Sistem paling sering untuk self-inflating resuscitation bag ataupun yang disposable

menggunakan aliran udara satu arah. Walaupun alat tersebut dapat mencapai FiO2 lebih

dari 90% secara konstan, katup tidak akan membuka untuk nafas spontan. Pembukaan

katup memerlukan rekoil tekanan negatif setelah kompresi. Jika situasi ini tidak

diketahui, klinisi mungkin salah mengira berpikir bahwa pasien menerima konsentrasi

oksigen yang spesifik padahal sebenarnya tidak.

Terdapat beberapa keterbatasan dari kemampuan setiap sistem untuk

mempertahankan performa yang tetap. Apabila pemakaian sungkup sudah rapat dan

pemberian gas adekuat maka pernafasan spontan dapat dipertahankan.

Perhatian utama klinisi dalam penggunaan mask-bag system adalah resiko terjadinya

aspirasi. Perhatian lain ditujukan terhadap aliran masuk dan suplai oksigen yang adekuat

dalam reservoir. Katup anesthesia bag disesuaikan untuk mencegah regangan yang

berlebih dari kantung. Self-inflating bags tidak terlihat berbeda ketika aliran oksigen tidak

adekuat, dan masukan udara luar ke dalam kantung menurunkan FiO2 yang diberikan.

13

2. Venturi Mask

Tujuannya untuk membuat sistem terbuka dengan aliran yang tinggi (high flow) pada

hidung dan mulut, dengan FiO2 yang tetap, dikenal dengan sungkup “Venturi” atau

Ventimask atau HAFOE (High-air-flow with oxygen-entraiment). Oksigen disalurkan

melalui tabung berukuran kecil, akhirnya konsentrasi oksigen tergantung perbandingan

udara ruangan yang tertarik ke dalam lubang masuk. Beberapa pabrikan mengeluarkan

pilihan entrainment sesuai kebutuhan FiO2.

Sungkup dengan air-entrainment merupakan pilihan yang logis untuk pasien dengan

hipoksemia yang tidak dapat dikontrol menggunakan alat FiO2 yang rendah seperti nasal

canul. Pasien dengan PPOK cenderung hipoventilasi dengan FiO2 sedang merupakan

kandidat pemakaian Venturi Mask. FiO2 dapat meningkat apabila lubang masuk tertutup

tangan pasien, selimut, atau kondensasi air. Klinisi harus mengedukasi pasien dan

pengawas nya untuk menjagasungkup tetap di wajah. Interupsi dari oksigen adalah

masalah serius pada pasien yang tidak stabil dengan hipoksemia dan atau hiperkarbia.

Analisis langsung FiO2 selama pernafasan dengan air-entrainment mask adalah

mungkin, namun kesulitan untuk mempekirakan secara akurat. Korelasi gas darah dengan

beberapa patokan kebutuhan aliran inspirasi, seperti frekuensi nafas, menjadi

pertimbangan klinisi kapan mencurigai kebutuhan pasien tidak tercapai dengan aliran

tersebut. Jika terjadi, aliran oksigen yang masuk membutuhkan peningkatan atau bahkan

pemilihan alat lain.

Tabel. Aliran masuk Air-Entrainment Mask dan aliran total dengan beberapa variasi FiO2

FiO2

Aliran Oksigen Masuk

(Minimal)Aliran Total (L/menit)

0.24 4 97

0.28 6 68

0.3 6 54

0.35 8 45

0.40 12 50

0.50 12 33

0.70 12 19

0.80 12 16

1.0 12 12

14

3. Air Entrainment Nebulizer

Bervolume besar, output yang tinggi dari nebulizer telah digunakan dalam

respiratory care selama bertahun-tahun untuk memberikan terapi uap dengan kontrol

FiO2. Unit ini biasanya digunakan pada pasien setelah ekstubasi memanfaatkan sifat

penghasil aerosol. Seperti entraiment mask, nebulizer menggunakan pneumatic jet

dengan pengaturan FiO2 level tetap berkisar 24% sampai 100%. Banyak alat di pasaran

yang memiliki lubang masuk dengan diameter maksimal hanya melewatkan 15 L/min

ketika tekanan adalah 50 psi. Ini berarti ketika pengaturan 100% (tidak ada udara luar

yang masuk) aliran keluar hanya 15 L/menit. Pasien yang bernafas pelan dan volume tidal

yang kecil akan mendapat 100% oksigen. Masalah ini terkait aliran yg tinggi dan FiO 2

yang besar dari nebulizer. Untuk beberapa aplikasi yaang menggunakan FiO2 30% -

50%, udara luar masuk, mengurangi FiO2 dan meningkatkan total aliran keluar menjadi

40-50 L/min.

Perbandingan udara bebas dengan oksigen dan aliran masuk oksigen berdampak

terhadap aliran keluar total. Sistem nebuliser dapat diaplikasikan ke pasien dengan alat-

alat lain, termasuk aerosol, tracheostomy, face tent, dan T-piece. Klinisi sebaiknya

mengobservasi uap sebagai tanda adekuatnya aliran. Jikaa T-piece digunakan, dan uap

tang terlihat menghilang selama inspirasi, aliran tersebut tidak adekuat.

Perhatian lain terhadap adanya air dalam tabung pengumpul dan dapat

mengobstruksi aliran gas atau meningkatkan tahanan terhadap aliran. Selanjutnya dapat

meningkatkan FiO2 diatas nilai yang sudah di atur. Komplikasi lain adalah bronkospasme

pada beberapa pasien akibat sterile water aerosol dapat mengiritasi. Pada keadaan ini,

diganti dengan sistem pelembab non aerosol.

4. High-Flow Air-oxygen system

Sistem ini berlawanan dengan air-entrainment nebulizer, dimana total aliran keluar

tidak menurun dengan FiO2 diatas 40%. Digunakan kantung reservoir yang besar atau

aliran yang konstan antara 50 sampai lebih dari 100 L/min. Aliran udara tinggi

membutuhkaan pelembab. Pelembaban menguntungkan bagi pasien dengan saluran nafas

yang hipereaktif. Karena aliran tinggi, beberapaa sistem digunakan untuk memberikan

CPAP untuk nafas spontan pasien.

15

5. Oxygen hoods

Walaupun kebanyakan alat memiliki ukuran untuk pediatrik, seperti canul dan

sungkup, banyak infant dan neonatus tidak mentoleransi penggunaan di wajah. Oksigen

hood hanya meliputi kepala. Hood tersebut ideal untuk oksigen terapi jangka pendek

untuk bayi baru lahir dan infant yang tidak aktif. Bagaimana pun juga, untuk infant yang

aktif dan membutuhkan terapi jangka lama, nasal canul, sungkup wajah dapat

memberikan mobilitas yang lebih.

Nebulizer sebaiknya dihindari sebagai sumber udara, pneumatic jet nya

menimbulkan bising (> 65dB) yang menyebabkan kehilangan pendengaran, dan udara

dinginnya menyebabkan peningkatan konsumsi oksigen. Hood terdiri dari beberapa

ukuran. Sistem tersebut tidak dicoba dirapatkan, aliran konstan gas dibutuhkaan untuk

membuang karbondioksida (aliran minimum < 7L/min). Aliran masuk hood 10 – 15 L /

min umumnya adekuat pada sebagian besar pasien.

6. Helium oxygen therapy

Campuran helium oxygen (heliox) penting, namun pemakaian klinis terbatas. Selain

digunakan paada dunia industri dan diving, ada beberapa aplikasi heliox dalam dunia

medis. Helium dicampur dengan oksigen, campuran paling sering adalah 80:20, dan

70:30 helium:oksigen, dimana memiliki densitas masing-masing 1.805 dan 1.586 kali

dibanding oksigen murni.

Dalam praktek anestesi, tekanan yang dibutuhkan untuk memberikan ventilasi ke

pasien dengan diameter tracheal tube yang kecil dapat dikurangi ketika campuran 80:20

digunakan. Pasien dengan distress akut dari obstruksi saluran nafas atas seperti edema

subglotis, benda asing, dan tumor trakea mungkin dapat hilang gejalanya sampai tindakan

definitif selanjutnya dapat dilakukan. Bukti kurang dalam mengobati obstruksi saluran

nafas bagian bawah pada PPOK, dan asma serangan akut. Campuran helium digunakan

untuk nebulizer volume kecil sebagai bronkodilator pada pasien asma. Meskipun

demikian, 80:20 aliran heliox, nebulizer ditingkatkan sampai 11 L/min dibanding

biasanya dengan 6-8 L / min dengan oksigen. Pasien tanpa intubasi umumnya menerima

terapi heliox via sungkup dengan kantung reservoir.

7. Hyperbaric Oxygen

16

Terapi oksigen hiperbarik menggunakan ruangan bertekanan untuk memberikan

paparan kepada pasien dengan oksigen yang melebihi tekanan barometric sekitar

( biasanya > 760 mmHg). Dengan ruangan hiperbarik untuk 1 orang, 100% oksigen

digunakan untuk menekan ruangan. Ruangan besar bias digunakan untuk beberapa pasien

dan bisa menghadirkan dokter pribadi di dalam ruangan bersama pasien. Namun pada

ruangan besar (multiplace chamber) menggunakan udara untuk memberikan tekanan di

ruangan, dan pasien menerima 100% oksigen melalui sungkup, hood, atau tracheal tube.

Biasanya indikasi untuk oksigen hiperbarik termasuk decompression sickness, emboli

udara, gas gangrene, keracunan karbonmonoksida, dan pengobatan luka tertentu.

Bahaya dari Terapi Oksigen

Terapi oksigen dapat menyebabkan keracunan sistem respirasi dan non respirasi.

Yang menjadi faktor penting adalah kecenderungan dari pasien sendiri, FiO2, dan durasi

dari terapi.

Hipoventilasi

Komplikasi ini terutama terlihat pada pasien dengan COPD yang memiliki retensi

CO2 kronis. Pasien ini dapat memiliki perubahan pencetus dalam sistem respirasi oleh

karena terbiasa dengan kondisi hipoksemia relatif. Peningkatan tekanan oksigen artrial

menjadi “normal” dapat menyebabkan hipoventilasi berat terhadap pasien ini.

Atelektasis absorbsi

Konsentrasi tinggi dari oksigen dapat menyebabkan atelektasis paru pada area yang

rendah ratio V/Q. Ketika nitrogen diekskresi dari paru, penurunan tekanan udara di kapiler

paru mengakibatkan peningkatan ambilan dari gas alveolar sehingga terjadi atelektasis

absorbsi.

Keracunan paru

Konsentrasi tinggi yang berkepanjangan dari pemberian oksigen diketahui merusak

paru. Keracunan bergantung dari tekanan parsial oksigen pada udara inspirasi dan durasi

paparannya. Meskipun oksigen 100% selama 10-20 jam diperhitungkan aman, konsentrasi

lebih dari 50-60% untuk periode yang lebih lama dapat menyebabkan keracunan.

17

Keracunan oksigen diperkirakan karena pembentukan intrasel dari reaktif tingkat

tinggi metabolit O2 (radikal bebas) seperti superoksida, ion hidroksil teraktivasi dan

hidrogen peroksida. Konsentrasi tinggi dari O2 meningkatkan kecenderungan untuk

membentuk zat toksik. Metabolit ini sitotoksik karena langsung bereaksi dengan sel-sel

DNA, protein sulfihidril, dan lemak.

Dua enzim seluler, yaitu superoksida dismutase dan katalase, memberikan

perlindungan dengan merubah superoksida menjadi hidrogen peroksida dan menjadikannya

air. Perlindungan tambahan diberikan oleh antioksidan dan penahan radikal bebas seperti

perioksidase glutation, asam askorbat (vitamin C), tokoferol (vitamin E), asetilsistein, dan

manitol. Namun demikian bukti klinis yang mendukung penggunaan agen-agen ini dalam

mencegah keracunan paru masih sedikit.

Kerusakan membran alveoli-kapiler yang diperantarai oksigen menyebabkan

sindrom yang secara patologis dan klinis tak dapat dibedakan dengan ARDS (sindrom distres

pernafasan akut). Ini ditandai oleh peningkatan permeabilitas kapiler paru dan penebalan

membran, serta penurunan sel alveolus tipe 1 dan proliferasi sel tipe 2.

Pada bayi yang baru lahir, keracunan oksigen ditandai oleh manifestasi dari

bronchopulmonary dysplasia.

Retinopathy of Prematurity

Retinopathy of prematurity (ROP), adalah gangguan neovaskular di retina yang

berkembang pada 84% bayi prematur yang lahir dengan masa gestasi kurang dari 28

minggu.

Umumnya, ROP menghilang pada ±80% kasus tanpa kehilangan penglihatan karena

lepasnya atau timbulnya scar pada retina. ROP mencapai kejadian epidemik pada tahun

1940-1950an karena pemberian oksigen tinggi yang tak termonitor (>0,5 FiO2) melalui

inkubator. Terapi oksigen menyebabkan proliferasi vaskuler yang tak terorganisasi dan

fibrosis serta lepasnya retina dan menyebabkan kebutaan. Neonatus risiko tinggi adalah

dengan berat badan lahir rendah dan komorbiditas lain seperti sepsis.

Berbeda dengan keracunan paru, ROP berkorelasi dengan tekanan arteri daripada

tekanan alveolar. Konsentrasi tekanan arteri yang direkomendasikan untuk bayi prematur

yang menerima oksigen adalah 50–80 mm Hg (6.6–10.6 kPa). Jika bayi membutuhkan

18

saturasi O2 96-99% untuk alasan kardiopulmoner, ketakutan untuk perburukan dari ROP

bukanlah alasan untuk menahan oksigen.

Keracunan oksigen hiperbarik

Tekanan tinggi O2 yang diinspirasi berhubungan dengan terapi oksigen hiperbarik

meningkatkan toksisitas oksigen. Risiko dan derajat toksisitas berhubungan langsung

dengan tekanan yang digunakan dan juga durasi dari paparan. Paparan jangka panjang pada

tekanan parsial O2 yang melebihi 0,5 atmosfer dapat menyebabkan toksisitas O2 pada paru.

Ini terlihat pada awalnya sebagai retrosternal burning, batuk, dan rasa tertekan pada dada

dan berakibat pada gangguan progresif fungsi paru pada paparan yang berlanjut. Pasien yang

terpapar pada O2 pada 2 tekanan atmosfer atau lebih berisiko pada toksisitas sistem saraf

pusat. Perubahan perilaku, mual, vertigo, dan/atau muscular twitching hingga kejang umum.

Kebakaran

Oksigen secara cepat menyebabkan kebakaran dan ledakan.

VENTILASI MEKANIK

Meskipun telah diberikan intervensi awal dan penanganan respirasi yang agresif,

pasien di ICU seringkali membutuhkan ventilasi mekanik. Ventilasi mekanik menggantikan

atau mensuplementasi ventilasi normal dari sistem pulmoner. Pada kebanyakan instansi,

masalah terutama adalah gangguan eliminasi dari CO2 (kegagalan ventilasi). Pada instansi

lain, ventilasi mekanik digunakan sebagai tambahan (biasanya terapi tekanan-positif)

sebagai terapi dari hipoksemia (kegagalan paru hipoksemik). Keputusan untuk memulai

ventilasi mekanik adalah sesuai klinis, namun beberapa parameter digunakan sebagai

panduan.

19

Tabel. Panduan untuk kebutuhan ventilasi mekanik.

Dari dua teknik yang tersedia, ventilasi tekanan positif dan ventilasi tekanan negatif.

Ventilasi tekanan positif memiliki aplikasi yang lebih luas dan digunakan secara universal.

Meskipun ventilasi tekanan negatif tidak membutuhkan intubasi trakea, tapi ini tidak dapat

mengatasi peningkatan substansial pada resistensi jalan nafas atau penurunan compliance

paru, dan juga memiliki akses terbatas terhadap pasien.

Selama ventilasi tekanan positif, inflasi paru didapatkan secara periodik dengan

mengaplikasikan tekanan positif pada jalan nafas atas melalui masker ketat (ventilasi

mekanik non-invasif) atau melalui trakea atau saluran trakeostomi. Peningkatan resistensi

jalan nafas dan penurunan compliance paru dapat diatasi dengan memanipulasi aliran udara

inspirasi dan juga tekanannya. Kerugian utama dari ventilasi tekanan positif adalah

perubahan hubungan ventilasi-perfusi yang berpotensi memiliki efek samping sirkulasi, dan

risiko barotrauma paru dan volutrauma.

Ventilasi tekanan positif meningkatan ruang rugi fisiologis karena aliran udara lebih

diarahkan pada bagian paru yang lebih compliance, area nondependen pada paru, dimana

aliran darah (yang bergantung pada gravitasi) cenderung pada area dependen. Penurunan

dari cardiac output terutama karena penurunan dari venous return ke jantung karena

peningkatan tekanan intratorakal. Barotrauma berhubungan dekat pada inflasi tekanan tinggi

yang berulang dan penyakit paru yang mendasari, dimana volutrauma berhubungan dengan

kolaps dan reekspansi yang berulang dari paru yang sakit maupun normal.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Morgan GE et al. Clinical Anesthesiology. 4th edition. New York: Lange Medical Book.

2006.