Rencana asuhan keperawatan stroke (cva)

Disusun Oleh :

Ningrum Wahyu. S

Putri Eka Setya. W

Rencana Asuhan Keperawatan

Stroke (CVA)

Data Obyektif

1. TD : 150/90 mmHg

2. Nadi : 95×/menit

3. Nafas :24×/menit

4. Suhu : 37oC

5. Pasien kehilangan motorik

6. Pasien sulit berkomunikasi

7. Pasien kehilangan keseimbangan

Pengkajian

Data Subyektif

1. Pasien merasa kehilangan rasa dan lemas

2. Pasien merasa bingung dan sulit

berbicara pada lawan bicara

3. Pasien kesulitan melihat pada sebelah

mata

4. Psien merasakan sakit kepala dengan

skala 8/10

Diagnosa Keperawatan (1)

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan denga

fungsi neurologis

Data Obyektif

a. Kehilangan motorik pada pasien

b. Pasien kehilangan keseimbangan

Data Suyektif

Pasien merasa kehilangan rasa dan lemas

Rencana Asuhan Keperawatan

Tujuan

Tujuan Umum

Kerusakan mobilitas fisik teratasi

Tujuan Khusus

1. Pasien dapat melakukan

mobilisasi/menggerakkan anggota tubuh

yang terkena stroke sedikit demi sedikit

2. Pasien bisa mengontrol keseimbangannya

3. Lemas yang dialami pasien bisa berkurang

Intervensi (Perencanaan)

1. Pertahankan kesejajaran tubuh

2. Pertahankan ekstremitas yang sakit dengan

menggunakan bantal

3. Pelaksanaan latihan ROM untuk semua ekstremitas

setiap 2-4 jam

4. Bantu pasien dengan menggunakan alat penyokong

sesuai indikasi

5. Pemberian dorongan kepada pasien untuk melakukan

aktivitas kebutuhan sehari hari

6. Penjagaan diet dan waktu makan pasien

7. Pemberian obat obatan sesuai petunjuk dokter

Pelaksanaan1. Mempertahankan Kesejajaran tubuh

2. Mempertahankan ekstremitas yang sakit dengan

menggunakan bantal

3. Melaksanakan latihan ROM untuk semua ekstremitas

setiap 2-4 jam

4. Membantu pasien dengan menggunakan alat

penyokong sesuai indikasi

5. Memberikan dorongan kepada pasien untuk melakukan

aktivitas kebutuhan sehari hari

6. Menjaga diet dan waktu makan pasien

7. Memberikan obat obatan sesuai petunjuk dokter

Evaluasi

Kerusakan mobilitas fisik dapat sedikit teratasi

1. Pasien sudah dapat melakukan

mobilisasi/menggerakkan anggota tubuh

yang terkena stroke sedikit demi sedikit

2. Pasien sudah bisa mengontrol

keseimbangannya sedikit demi sedikit

3. Lemas yang dialami pasien sudah bisa

berkurang


Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan

efek kerusakan pada hemisfer bahasa atau wicara

Data Obyektif

Pasien sulit berkomunikasi

Data Subyektif

Pasien merasa bingung dan sulit bicara pada

lawan bicara

Tujuan Tujuan Umum

Kerusakan komunikasi verbal teratasi

Tujuan Khusus

1. Pasien berkomunikasi sedikit demi sedikit

2. Pasien tidak merasa bingung


1. Pembuatan upaya untuk memahami komunikasi

pasien, mendengar penuh perhatian, ulangi

pesan kembali kepada pasien untuk memastikan

pengertian

2. Pengajaran teknik untuk memperbaiki wicara,

instruksikan bicara lambat dan dalam kalimat

pendek pada awal dan tanyakan pertanyaan

yangdijawab ya atau tidak

3. Penggunaan sentuhan dan perilaku untuk

berkomunikasi dengan tenang

Implementasi (Pelaksanaan)

1. Membuat upaya untuk memahami komunikasi

pasien, mendengar penuh perhatian, mengulangi

pesan kembali kepada pasien untuk memastikan

pengertian

2. Mengajaran teknik untuk memperbaiki wicara,

instruksikan bicara lambat dan dalam kalimat

pendek pada awal dan tanyakan pertanyaan yang

dijawab ya atau tidak

3. Menggunaan sentuhan dan perilaku untuk

berkomunikasi dengan tenang

Evaluasi

Kerusakan komunikasi verbal sudah dapat

teratasi

1. Pasien telah bisa berkomunikasi

dengan lancar sedikit demi sedikit

2. Pasien sudah tidak merasa bingung


Kurang perawatan diri berhubungan dengan

gangguan mobilitas fisik dan proses kognitif

Data Obyektif

1. Kehilangan motorik

2. Pasien kehilangan keseimbangan

Tujuan

Tujuan Umum

Kurangna perawatan diri teratasi

Tujuan Khusus

1. Kebersihan diri pasien terjaga

2. Nutrisi pasien terpenuhi

3. Harga diri pasien meningkat


1. Pelaksanaan perawatan kulit (masase punggung)

selama 4-5 jam sekali

2. Pemberian hygiene fisik total, mandi 2× sehari,

oral care 4-8 jam sekali keramas setiap minggu,

sisir rambut setiap hari dan perawatan kuku

3. Kaji, pantau dan pemberian nutrisi

4. Pemberian pertolongan kepada pasien dalam hal

eliminasi


1. Melaksanakan perawatan kulit (masase

punggung) selama 4-5 jam sekali

2. Memberikan hygiene fisik total, mandi 2× sehari,

oral care 4-8 jam sekali keramas setiap minggu,

menyisir rambut setiap hari dan perawatan kuku

3. Mengkaji, memantau dan memberikan nutrisi

4. Memberikan pertolongan kepada pasien dalam

hal eliminasi

Evaluasi

Kurangnya perawatan diri dapat teratasi

1. Kebersihan diri pasien sudah terjaga

2. Nutrisi pasien dapat terpenuhi dengan

baik

3. Harga diri pasien meningkat


Perubahan persepsi sensori berhubungan

dengan stress psikologis

Data Subyektif

Pasien kesulitan melihat pada sebelah

mata

Tujuan

Tujuan Umum

Perubahan persepsi sensori teratasi

Tujuan Khusus

1. Kesulitan melihat yang dialami pasien tidak

membuat pasien drop

2. Kesulitan melihat yang dialami pasien bisa

sedikit berkurang


membuat pasien bingung


mencelakai diri pasien


1. Pengevaluasian terhadap adanya gangguan penglihatan

2. Penciptaan lingkungan yang sederhana, pemindahan

perabot yang membahayakan

3. Pemberian stimulus terhadap rasa dan sentuhan

4. Pengkajian kesadaran sensorik seperti pembedaan

panas dan dingin serta tajam dan tumpul

5. Biarkan lampu tetap menyala, letakkan benda dalam

jangkauan

6. Pemberiaan obat obatan sesuai petunjuk dokter


1. Mengevaluasi terhadap adanya gangguan

penglihatan

2. Menciptakan lingkungan yang sederhana,

memindahan perabot yang membahayakan

3. Memberikan stimulus terhadap rasa dan sentuhan

4. Mengkaji kesadaran sensorik seperti membedakan

panas dan dingin serta tajam dan tumpul

5. Membiarkan lampu tetap menyala, meletakkan

benda dalam jangkauan

6. Memberiakan obat obatan sesuai petunjuk dokter

Evaluasi

Perubahan persepsi sensori telah dapat teratasi

1. Kesulitan melihat yang dialami pasien sudah

tidak membuat pasien drop


bisa sedikit berkurang


tidak membuat pasien bingung


mencelakai diri pasien


Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan denga

interupsi aliran darah, gangguan oklusif, hemoragi,

vaospasme serebral dan edema serebral

Data Obyektif

1. TD : 150/90 mmHg

2. Nadi : 95×/menit

3. Nafas :24×/menit

4. Suhu : 37oC

Data Subyektif

Pasien merasakan sakit kepala dengan skala 8/10

Tujuan

Tujuan Umum

Perubahan perfusi jaringan serebral teratasi

Tujuan Khusus

1. TTV dalam keadaan normal

2. Sistem neurologis pasien dalam keadaan

baik

3. Sakit kepala yang dialami pasien

berkurang menjadi skala 3/10


1. Pemantauan status neurologis sesering mungkin

dan bandingkan dengan keadaan normalnya atau

standart

2. Pemantauan TTV

3. Pencatatan perubahan penglihatan

4. Penggunaan posisi fowler/semi fowler

5. Penciptaan lingkungan yang tenang, pembatasan

pengunjung dan pembatasan aktivitas pasien

6. Kolaborasi dalam pemberian oksigen dan obat

dengan dokter


1. Memantau status neurologis sesering mungkin dan

bandingkan dengan keadaan normalnya atau

standart

2. Memantau TTV

3. Mencatat perubahan penglihatan

4. Menggunaan posisi fowler/semi fowler

5. Menciptakan lingkungan yang tenang, membatasi

pengunjung dan membatasi aktivitas pasien

6. Berkolaborasi dalam pemberian oksigen dan obat

dengan dokter

Evaluasi

Perubahan perfusi jaringan serebral sedikit

dapat teratasi

1. TTV sering dalam keadaan normal

2. Sistem neurologis pasien dalam keadaan

lumayan baik

3. Sakit kepala yang dialami pasien

berkurang menjadi skala 5/10

Rencana asuhan keperawatan stroke (cva)

Documents

Transcript of Rencana asuhan keperawatan stroke (cva)