01 Asuhan Keperawatan ICU (Stroke Hemoragik)

7/25/2019 01 Asuhan Keperawatan ICU (Stroke Hemoragik)

1/24

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

Jalan Beliang No.110 Palanga Ra!a Tel"#$a%. &0'()* ((+,,0,

$ORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : BILI

NIM : 2012.C.04a.0351

Ruang Praktek : ICU

angga! Praktek : "enin# 11$01$201%

angga! & 'am Pengka(ian : "enin# 11$01$201% 'am 0).00 wi*

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : n +


2/24

3. Riwaat Penakit "e*e!umna riwaat 7enakit an riwaat 7erasi6

-e!uarga mengatakan n. + memi!iki riwaat hi7ertensi

4. Riwaat Penakit -e!uarga

-e!uarga mengatakan i a!am ke!uarga 7asien memi!iki 7enakit keturunan se

hi7ertensi an ia!am ke!uarga 7asien tiak aa ang menerita 7enakit ang

engan 7asien.

GENOGRAM KELUARGA-


3/24

i. a!usinasi : /engarkusti8 Lihat;isua! Lainna ................F

(. Prses *er7ikir : B!8king Cir8umstansia! +!ight h ieas

Lainna ..........................................................................F

k. Insight : Baik Mengingkari Mena!ahkan rang !ain

m. Mekanisme 7ertahanan iri : a7ti? Ma!aa7ti?

-e!uhan !ainna : iak aa ke!uhan

(. Tan/a42an/a 5i2al -

a. "uhu : 3,#5 0C =i!!a Rekta! Dra!

*. NaiR : >, =mt

8. Perna7asanRR : 25 =tm

. ekanan /arahBP : 1)>104 mmg

6. PERNAPASAN &BREATHING*

Bentuk /aa : "imetris


4/24

nasarka Ekstrimitas *awah

sites# !ingkar 7erut FFFFFFFF. 8m

I8tus Cris er!ihat iak me!ihat

;ena (ugu!aris iak meningkat Meningkat

"uara (antung Nrma!#FFFFFFF.

a ke!ainan

-e!uhan !ainna : iak aa ke!uhan

Masa!ah -e7erawatan : iak aa masa!ah ke7erawatan

). PERSYARA$AN &BRAIN*

Ni!ai C" : E : 2 Res7n terhaa7 neri6

; : 2 "uara tiak (e!as6

M : 4 +!eksi nrma! menarik anggta *aan ang

irangsang neri6

ta! Ni!ai C" : ) "mn!en6


5/24

Ekstrimitas Bawah : umit ke (em7u! kaki Psiti? Negati?

U(i -esta*i!an u*uh : Psiti? Negati?

Re?!eks :

Bise7 : -anan A$ -iri A$ "ka!a................

rise7 : -anan A$ -iri A$ "ka!aFFFF.

Brakiraia!is : -anan A$ -iri A$ "ka!aFFFF.

Pate!!a : -anan A$ -iri A$ "ka!aFFFF.

khi!es : -anan A$ -iri A$ "ka!aFFFF.

Re?!eks Ba*inski -anan A$ -iri A$

Re?!eks !ainna : ..........................................................................................

U(i sensasi : ..........................................................................................

-e!uhan !ainna : -esaaran menurun

Ma3ala7 Ke"e8a9a2an - Pe8;a7an "e8:3i


6/24

-e!uhan !ainna : Mu!ut an *aan 7asien *er*au tiak sea7

Ma3ala7 Ke"e8a9a2an - De:i3i2 "e8a9a2an /i8i

>. TULANG 4 OTOT ? INTEGUMEN &BONE* -

-emam7uan 7ergerakan seni Be*as er*atas

Parese# !kasi Para!ise# !kasi ...................................................................................................

emi7arese# : !kasi "e*e!ah kiri anggta tu*uh.............................................

-re7itasi# !kasi .................................................................................................

Neri# !kasi

Bengkak# !kasi .................................................................................................

-ekakuan# !kasi ...............................................................................................

+!asiitas# !kasi ................................................................................................


7/24

Pustu!a# !kasi............................................................

Nu!a# !kasi............................................................

;esiku!a# !kasi..........................................................

Pa7u!a# !kasi.............................................................

U!8us# !kasi..............................................................

'aringan 7arut !kasi..............................................................................................

ekstur ram*ut ...................................................................................................

/istri*usi ram*ut...................................................................................................

Bentuk kuku "imetris Irregu!er

C!u**ing +inger Lainna....................F..


11. SISTEM PENGINDERAAN -

a. MataPeng!ihatan

+ungsi 7eng!ihatan : Berkurang -a*ur


8/24

1+. LEHER DAN KELENJAR LIM$E

Massa a iak

'aringan Parut a iak

-e!en(ar Lim?e era*a iak tera*a

-e!en(ar ri era*a iak tera*a

M*i!itas !eher Be*as er*atas

1(. SISTEM REPRODUKSI

a. Re"8o/3i P8ia

-emerahan# Lkasi......................................................

ata!$gata!# Lkasi.......................................................

!an Penis .................................................................

Maetus Uretra ............................................................../is8harge# warna ........................................................

"rtum ....................................................................


9/24

D. POLA $UNGSI KESEHATAN

1. Perse7si erhaa7 -esehatan an Penakit :

-e!uarga 7asien mengatakan semga 7asien 8e7at sem*uh agar *isa me!akukanakti9itas se7erti *iasa

2. Nutrisia Meta*!isme

B : 1%2 Cm

BB sekarang : -g

BB "e*e!um sakit : 55 -g

/iet :

Biasa Cair "aring Lunak

/iet -husus :

Renah garam Renah ka!ri -P

Renah Lemak Renah Purin LainnaFFF.

Mua!

MuntahFFFFF.ka!ihari


10/24

$


%. kti9itas "ehari$hari

Pasien hana terus *er*aring !emah i tem7at tiur# semua akti9itas 7asien i*ant

7enuh !eh 7erawat an ke!uarga.

Ma3ala7 Ke"e8a9a2an - Re3io e83aan in2eg8i2a3 li2

,. -7ing !eransi terhaa7 "tress

$


). Ni!ai$P!a -eakinan

Pasien *eragama -risten 7rtestant



11/24

asi! 7emeriksaan C "8an : Perarahan 7aa tha!amus an gang!ia *asa!is k

engan eema 7eri?ka!# 7erarahan su*ara8hni 7aa ?issure interhemis?ere# ?i

si!9ii# su!8i$gri 8rti88a!is *i7arieta!# 88i7ita! serta 7erarahan intra9entriku!er#

mene*a*kan hr8e7ha!us nn 8mmuni8ant an mi!ine shi?t ke kiri se(auh

mm

g! 05$01$201%

No Pa8ae2e8 Ha3il Nilai no8a

1 !uksa sewaktu 121 J 200 mgL

2 Ureum ,5 21$53 mgL

3 Creatinin 2.1, 0.1,$1.5 mg

4 Natrium Na6 142 135 14) mm


12/24

Pa!angka RaaFFFFFFFFFF

Mahasiswa#

FFFFFFFFFFFFFFFF

NIM.

ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTI$ DAN DATA

OKYEKTI$

KEMUNGKINAN

PENYEBAB

MASALAH

/s : n. + menga!ami

7enurunan kesaaran engan

C" ) "mn!en6

/ :

1. n.? tam7ak sesak

"u7!ai D2ke (aringan tiak

aekuat

"esak na?as

P!a na?as ti

e?ekti?


13/24

interhemis?ere# ?issure si!9ii#

su!8i$gri 8rti88a!is *i7arieta!#

88i7ita! serta 7erarahanintra9entriku!er# ang

mene*a*kan hr8e7ha!us

nn 8mmuni8ant an mi!ine

shi?t ke kiri se(auh !k 12 mm

/s :

/ :

1. "aat i*erikan re7!eks gak

7asien tiak aa res7n muntah

7emeriksaan ner9us krania! IK6

2. Pasien tiak a7at *er*i8ara

Ner9us krania! K6

Penurunan ?ungsi ner9us

krania! IK an K

Prses mene!an tiak aekuat

Resik gangguan 7emenuhan

nutrisi 8airan an e!ektr!it.

Resik ganggu

7emenuhan nu

8airan an e!ekt


14/24

'um!ah minuman : 1 Liter

-e*iasaan makan : Pagi#

siang an ma!am

/s : n.? menga!ami 7enurunan

kesaaran gn C" ) "mn!en6

/ :

1. kti9itas 7asien i*antu !eh

7erawat an ke!uarga

2. Mu!ut 7asien tam7ak *er*au

an ktr

3 era7at karies gigi

Penurunan kesaaran

/L i*antu 7enuh

/e?isit 7erawatan iri

/e?isit 7erawata


15/24

PRIORITAS MASALAH

1. P!a na?as tiak e?ekti? * su7!ai D2ke (aringan tiak aekuat

2. angguan 7er?usi (aringan sere*ra! * 7erarahan sere*ra!


16/24


17/24

RENANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : n. +

Ruang Rawat : ICU

Diagno3a Ke"e8a9a2an T


18/24

angguan 7er?usi (aringan

sere*ra! * 7erarahan sere*ra!

/= 3 :

tinakan

ke7erawatan se!ama

1=, (am ihara7kan

tiak ter(ai

7eru*ahan 7er?usi

(aringan sere*ra!

"ete!ah i!akukan

7asien mu!ai

mem*aik /

a!am *atas

nrma!# ni!ai$ni!ai

!a* a!am *atas

nrma!6

2. -esaaran mu!ai

mem*aik C"

mem*aik6

1. Pasien tiak

2. Berikan 7sisi ke7a!a !e*ih tinggi 30)@

: Masa!ah *e!um teratasi

P : !an(utkan inter9ensi 1#2 an 4

" :

D :


22/24

"enin#11$01$

201%

3. Me!akukan *ser9asi 9ita! sign me!a!ui mnitr setia7 7er 1 (am

4. Mem*erikan tera7i D2 nasa! kanu! 2 !7m

/= 3 :

1. Me!akukan *ser9asi keaaan umum 7asien

2. Mem*erikan nutrisi# 8airan an e!ektr!it me!a!ui N ir 7utih an

1. Pasien tam7ak masih !emas

2. C" : E 2# ; 2# M 4 ) smn!en6

3. ;ita! sign

/ : 150>0 mmg MP : >%

N : 100 =m "7D2: >>@

" : 3,#4


23/24

"enin#11$01$

201%

susu Cair6

3. Menghitung (um!ah intake & ut7ut, (am

4. Berk!a*rasi engan tenaga giHi untuk 7emenuhan nutrisi# 8airan an

e!ektr!it 7asien.

/= 4 :

1. Me!akukan ra! hgiene

2. Me!akukan 7ersna! hgiene

1. Masih ter7asang N

2. Pasien masih tam7ak !emah

3. er7asang in?us ka!*umin 20 t7m

4. Pem*erian iet susu 8air 200 88

5. Ba!an8e , (am A3,2#)

: Masa!ah teratasi se*agaian

P : Lan(utkan inter9ensi 2# 3 an 4

" :

D :

1. Mu!ut 7asien tam7ak *ersih an tiak *er*au


24/24

"enin#11$01$

201%

3. Mera7ikan tem7at tiur 7asien atau gantikan !aken (ika ktr

/= 5 :

1. D*ser9asi keaaan umum 7asien

2. (arkan ke!uarga untuk me!akukan tinakan RDM miring kiri# miring

kanan6

3. tur 7sisi 7asien setia7 1$2 (am

4. Periksa aana !uka tekan an eku*itus!esi 7aa tu*uh 7asien

5. Bantu akti9itas sehari$hari 7asien

%. Men(aga ke*ersihan !akens7rei agar teta7 *ersih an kering

2. u*uh 7asien ter!ihat *ersih an ra7i serta tiak

*er*au

3. em7at tiur 7asien ter!ihat *ersih an ra7i

: masa!ah teratasi

P : inter9ensi *erhasi!

" :

D :

1. Pasien masih tam7ak !emah

2. -e!uarga mengertimemahami 7entingna tinakan

RDM miring kiri# miring kanan6

3. "etia7 2 (am seka!i 7sisi 7asien iru*ah

4. iak aana !uka tekan# eku*itus!esi 7aa se!uruh

*agian tu*uh 7asien

5. !as tiur 7asien tam7ak *ersih an kering

: Masa!ah teratasi se*agian

P : Lan(utkan inter9ensi 1# 3# 4# 5# an %

01 Asuhan Keperawatan ICU (Stroke Hemoragik)

Documents

Transcript of 01 Asuhan Keperawatan ICU (Stroke Hemoragik)