STROKE HEMORAGIK

I. Konsep Dasar Medik a. Defenisi Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak. Stroke dapat terjadi akibat pembentukkan thrombus di suatu arteri cerebrum, akibat emboli yang mengalir ke otak dari tempat dan kematian sel-sel neuron. Adapun gejala-gejala yang timbul : Secara tiba-tiba dalam waktu sejenak, beberapa menit, jam, atau setengah hari. Serentak dengan hilang kesadaran ( pingsan = koma ) Secara berangsurangsur dan disertai kesdaran yang menurun Serentak tanpa gangguan kesadaran Langsung setelah mendapatkan kejang fokal pada lengan atau tungkai ataupun sebelah / seluruh tubuh, dengan hilangnya kesadaran sewaktu kejang umum. Beberapa waktu setelah mendapatkan serangan vertigo atau sakit kepala. Beberapa waktu setelah mengidap buta mutlak menetap pada sisi yang berlawanan dengan sisi tubuh tumpuh Beberapa waktu setelah mengidap buta sementara, sekali atau beberapa kali ( buta puganya ) Serentak atau tidak lama setelah mengidap infark jantung atau berada dalam keadaan hipotensi. Gejala-gejal trersebut di atas merupakan manifestasi infark regional dari otak, daerah subkortikal atupun dengan bantuan otak. Sehingga stroke dapat didefinisikan sebagai suatu sindroma akibat lesi vaskuler regional dibatang otak, daerah subkortikal atau kortikal. lain ke tubuh, atau akibat perdarahan otak.pada stroke. Terjadi hipoksia cerebrum yang menyebabkan cedera

1

b. Etiologi Ateroskierosis (trombosis) Embolisme Hipertensi yang menimbulkan perdarahan interserebral rupture aneurisme sakular Trombosis (penyakit tromboklusif) 40 % kaitannya dengan kerusakan local dinding pada akibat anterosklerosis. Proses aterosklerosis ditandai dengan piak berlemak pada lapisan intima arteri besar. Bagian intima arteri serebri menjadi tipis dan berserabut, sedangkan sel-sel ototnya menghilang. Lumina elastika interna robek dan berjumbal, sehingga lumen pembuluh sebagian berisi oleh materi sklerotik tersebut. Embolisme Embolisme serebri termasuk urutan kedua dari penyebab utama stroke. Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu trombus dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi sesungguhnya merupakan perwujudan penyakit jantung, jarang terjadi berasal dari plak ateromatosa sinus carotikus (carotisintema). Setiap batang otak dapat mengalami embolisme tetapi biasanya embolus akan menyumbat bagian-bagian yang sempit. Pendarahan serebri Perdarahan intracranial biasanya disebabkan oleh subtura arteri serebri extrapasasi darah terjadi didaerah otak dan atau subarakhnoid, sehingga jaringan yang terletak didekatnya akan tergeser dan tertekan.

2

c. PatofisologiSTROKE Hemoragik Non hemoragik

Pecah pembuluh darah otak perfusi jaringan otak Iskemia

Oklusi/sumbatan aliran darah otak

Pelebaran kolateral

Metabolisme anaerob As. laktat Edema otak Perfusi otak menurun Nekrosis jaringan otak

Aktivitas elektrolit terganggu Pompa Na dan K gagal

Infark regional kortikal, subkortikal maupun infark regional dibatang otak terjadi karena kawasan perdarahan suatu arteri bertambah atau berkurang mendapat jatah darah lagi. Jatah darah tidak dapat disampaikan kedaerah tersebut oleh karena arteri yang bersangkutan tersumbat ataupun pecah. Lesi yang terjadi dinamakan Infark Iskemik jika arteri tersumbat dan infark hemoragik jika arteri pecah. Maka dari itu stroke dapat dibagi dalam: a) Stroke iskemik b) Stroke hemoragik Stroke iskemik dapat dibedakan lagi dalam stroke embolik dan trombotik. Pada stroke trombotik didapati oklusi ditempat arteri serebral yang bertrombus. Pada stroke emboloik penyumbatan disebabkan oleh suatu embolus yang terdapat

3

bersumber pada arteri serebral, karotis interna, vertebra basilar, arkus aorta desendens, ataupun katup serta endokardium jantung. Embolus tersebut berupa suatu trombus yang terlepas dari dinding arteri yaitu ateroskerotik dan berulserasi ataupun gumpalan trombosit yang terjadi karena fibrasi atrium, gumpalan kulan karena endokarditis bakteri atau gumpalan darah dan jaringan karena infark mural. Keadaan arteri-arteri serebral yaitu sudah ateroskerosis atau ateriosklerosik itu mendasari sebagian besar lesi vaskuler diotak dan batang otak sebagaimana nanti akan dijelaskan lebih lanjut, arteri-arteri serebral tersebut di atas dapat dianggap sebagai arteri-arteri yang tidak sehat. a. Secara structural arteri-arteri tersebut mempermudah terjadinya oklusi dan turbulensi (karena penyempitan lumen) sehingga mempermudah terjadinya embolus b. Secara fungsional arteri-arteri tersebut tidak dapat mengelolah dilatasi dan kontriksi vaskuler secara sempurna. Sehingga pada keadaan-keadaan yaitu kritis akan timbul gangguan sirkulasi yang mengakibatkan terjadinya askhemia dan infark serebri d. Manifestasi Klinik Adapun manifestasi Stroke adalah deficit neurogik yaitu dapat berupa: Hemiparesis Dimana lengan dan tungkai sesisi lumpuh dari tungkai atau sebaliknya. Hemihipertensi atau kemiparestesia Dimana lengan dan tungkai sesisi hipestetik sama beratnya, atau lengan sesisi lebih hipestetik daripada tungkai atau sebaliknya Hemiparesis dan hemihipestasia Diplegia Yaitu kedua sisi tubuh mempertahankan tanda-tanda kelumpuhan uppermotoneurone (UMN) Afasi atau disfasia sensorik atau motorik

4

Hemiparesis dengan apasia / dispasia sensorik / motorik Hemiparesis dengan hemianopia Hemiparesis alternans Hemihipestasia e. Penatalaksanaan Medik Untuk penatalaksanaan medik penyakit Hemorogik Stroke adalah obat-obatan. f. Prognosis Penderita hemorogik Stroke mengalami kelumpuhan fisik dan mental dan juga tidak mampu bergerak, berbicara atau makan secara normal dengan kata lain hasil akhirnya tidak sembuh total.

II. Konsep Dasar Keperawatan A. Riwayat Keperawatan Dasar data pengkajian pasien a. Aktivitas / istirahat Gejala : merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis (hemiplegia) Tanda : Gangguan tonus otot, terjadi kelemahan umum Gangguan penglihatan Gangguan tingkat kesadaran b. Sirkulasi Gejala : adanya penyakit jantung (penyakit jantung vaskuler, GJK, endokarditis bacterial), polisitemia, riwayat hypotensi postural. Tanda : Hipertensi arterial (dapat ditemukan pada CSV) sehubungan adanya embolisme / malformasi vaskuler

5

Nadi : frekuensi dapat bervariasi (karena ketidak stabilan fungsi jantung, obat-obatan, efek stroke pada pusat vasomotor) Distritmia, perubahan EKG. c. Integritas Ego Gejala : perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa Tanda: a. Emosi yang labil dan ketidak siapan untuk marah, sedih dan gembira b. Kesulitan untuk mengekspresikan diri d. Eliminasi Gejala : Perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine, anuria Distensi abdomen (distensi kandung kemih berlebihan) bising usus negative (ileus paralitik) e. Makanan / Cairan Gejala : Nafsu makan hilang Mual, muntah selama fase akut Kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi dan tenggorokan, disfagia Tanda : kesulitan menelan, obesitas (faktor resiko) f. Neurosensorik Gejala : Sinkope / pusing, sakit kepala Sentuhan : hilangnya rangsangan sensorik, kontralateral Gangguan rasa pengecpan dan penciuman Tanda : Tingkat kesadaran: biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragik Afasia : gangguan atau kehilangan fungsi bahasa Kehilangan kemampuan untuk mengenali, gangguan persepsi

6

Kehilangan kemampuan motorik saat pasien ingin menggerakan (apraksia) g. Nyeri / Kenyamanan Gejala : sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda Tanda : tingkahlaku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot / pasia h. Pernapasan Gejala : merokok (faktor resiko) Tanda Tanda : ketidakmampuan menelan / batuk / hambatan jalan napas : masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi i. Interaksi social j. Penyuluhan dan pembelajaran Gejala : adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (faktor resioko), kecanduan alcohol (resiko)

7

B. Patofisiologi Dan Penyimpangan KDMSTROKE Hemoragik Non hemoragik

Pecah pembuluh darah otak perfusi jaringan otak Iskemia

Oklusi/sumbatan aliran darah otak

Metabolisme anaerob Asidosis metabolik Vasodilatasi pembuluh darah As. laktat Edema otak Perfusi otak menurun Nekrosis jaringan otak

Aktivitas elektrolit terganggu Pompa Na dan K gagal

Tekanan intracranial meningkat Jaringan mengalami reaksi dan pergeseran sensasi nyeri Nyeri kepala Kerusakan sel neuron fungsi syaraf Saraf motorik Kelemahan/kelumpuhan Imobilisasi Intoleransi aktivitas

Kesadaran menurun

Fungsi otot sfingter tidak berfungsi dengan normal Saraf sensorik Gangguan pola eliminasi Gangguan pola interaksi

Gangguan pola istirahat tidur

8

C. Diagnosa Test Berdasarkan data dasar pengkajian klien pada system neorologis (hemorogik stroke) maka diangkat diagnosa keperawatan berikut: a) Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik, seperti pendarahan b) Skan CT c) Ultrasonografi Doppler d) EEG (Electro Enchephalo Gram) e) Sinar X tengkorak D. Masalah / Diagnosa Keperawatan a. Gangguan interupsi aliran darah sehubungan dengan edema serebral d/d perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan dalam respon sensorik / motorik dan gelisah. Intervensi : tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan / penyebab khusus selama koma / perubahan tingkat kesadaran Rasional : mempengaruhi penetapan intervensi, kerusakan / kemunduran tanda / gejala neurologist / kegagalan memperbaiki memerlukan tindakan pembedahan atau pasiaen dipindahkan keruang perawatan kritis (ICU) untuk mempermudah pemantauan. Intervensi : pantau / catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya / standart Rasional : mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan mengetahui lokasi, luas dan kemajuan kerusakan SSP. Intervensi (mandiri) : pantau tanda-tanda vital seperti adanya hipertensi / hipotensi, frekuensi dan irama jantung Rasional : variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan / trauma serebral pada daerah vasomotor otak. Hipo / hipertensi dapat menjadi

9

faktor pencetus serta perubahan terutama adanya bradikardi dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak Intervensi (kolaborasi): berikan oksigen sesuai indikasi, dan juga obat sesuai indikasi seperti anti koagulasi Rasional : menurunkan hipoksia dan dapat digunakan untuk memperbaiki aliran darah serebral sehingga mencegah pembekuan saat embolus / thrombus b. Gangguan mobilitas fisik / kerusakan s/d edema serebral d/d kelemahan, parastesia, kerusakan kognitif d/d ketidakmampuan bergerak, kerusakan koordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan / control otot Intervensi (mandiri): kaji kemampuan secara fungsional / luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur Rasional : mengidentifikasikan kekuatan / kelemahan dan dapat memberikan informasi tentang pemulihan. Intervensi : ubah posisi minimal dua jam (telentang / miring) jika memungkinkan bias lebih sering jika diletakan pada posisi yang terganggu Rasional : menurunkan resiko terjadinya trauma / ischemia jaringan daerah yang terkena mengalami pemburukan / sirkulasi yang lebih jelek Intervensi (kolaborasi): berikan tempat tidur dengan matras bulat, Rasional : meningkatkan distribusi merata berat badan yang menurunkan tekanan pada tulang-tulang tertentu dan membantu untuk mengurangi kerusakan kulit / terbentuknya dekubitus c. Gangguan komunikasi s/d kerusakan sirkulasi serebral d/d ketidakmampuan berbicara, ketidakmampuan memahami bahasa tertulis / ucapan dan ketidakmampuan untuk menentukan dan menyebutkan kata-kata

10

Intervensi (mandiri): kaji tipe derajat disfungsi, seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri Rasional : membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap komunikasi Intervensi : tunjukan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda tersebut Rasional : melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik seperti pasien mengenalinya tetapi tidak dapat menyebutkannya Intervensi : minta pasien untuk menulis nama atau kalimat yang pendek jika tidak dapat menulis mintalah pasien untuk membaca kalimat yang pendek Rasional : menilai kemampuan menulis (agrafia) dan kekurangan dalam membaca yang benar (aleksia) yang merupakan bagian dari afasia sensoris dan motorik Intervensi (kolaborasi): konsultasikan dengan / rujuk kepada ahli terapi wicara Rasional : pengkajian secara individual kemampuan bicara sensoris, motorik dan kognitif berfungsi untuk mengidentifikasi kekurangan / kebutuhan terapi d. Gangguan perubahan persepsi sensorik s/d stress psikologi d/d disorientasi terhadap waktu, tempat dan orang Intevensi (mandiri): evaluasi ada gangguan penglihatan, catat ada penurunan lapang pandang, perubahan ketajaman persepsi Rasional : munculnya gangguan penglihatan dapat berdampak negative terhadap kemampuan pasien untuk menerima lingkungan Intervensi : kaji kesadaran sensoris seperti membedakan panas / dingin, tajam / tumpul, rasa persendian

11

Rasional : penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan kinetic dan berpengaruh terhadap keseimbangan possisi tubuh dan kesesuaian yang mengganggu ambulasi Intervensi : dekati pasien dari daerah penglihatan yang normal. Biarkan lampu menyala; letakan benda dalam jangkauan pandang penglihatan yang normal Rasional : pemberian terhadap adanya orang / benda dapat membantu masalah persepsi; mencegah pasien dari terkejut Intervensi : lindungi pasien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lingkungan yang membahayakan Rasional : meningkatkan keamanan pasien yang menurunkan resiko terjadinya trauma e. Gangguan menelan, kerusakan s/d resiko tinggi terhadap kerusakan

neuromuskuler / perceptual Intrvensi (mandiri): bantu pasien dengan mengontrol kepala Rasional : menetralkan hiperekstensi, membantu mencegah aspirasi dan meningkatkan kemampuan untuk menelan Intervensi : letakan pasien pada posisi duduk / tegak selama dan setelah makan Rasional : menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi Intervensi : letakan makan pada mulut yang tidak terganggu Rasional : memberikan stimulasi sensorik (termsuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan Intervensi (kolaborasi): berikan cairan melalui IV atau makanan melalui selang

12

Rasional : mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan jujga makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukan segala sesuatu kedalam mulut

A. PENGKAJIAN 1. Identitas klien Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan No. RM Tgl. Masuk Tgl. Pengkajian Sumber info. : Tn. Dg. B : 62 Tahun : Laki-laki : Hertasning Makassar : SMP : Satpam : 07 08 09 : 14 Maret 2006 : 14 Maret 2006 : Keluarga klien dan rekam medik Tempat /tgl lahir : Jeneponto, 31-12-1974

Status perkawinan : Kawin

2. Status kesehatan saat ini Alasan kunjungn / keluhan utama klien masuk rumah sakit dengan keluhan lumpuh pada sebelah kiri badan, tidak bias bicara, tidak bias bergerak, walnya klien jatuh tiba-tiba sehabis marah, marah karena ada yang mencabut tanamannya. Klien meredamnya 2 jam yang lalu. 3. Riwayat kesehatan masa lalu a). Penyakit yang pernah dialami adalah : penyakit dengan diagnosa hipertensi dan anginapektoris yaitu: pada tahun 2000

13

b). Alergi. Tidak ada riwayat alergi obat, makanan dan minuman serta bendabenda logam c). Kebiasaan: minum the d). Obat-obatan. Sejak 5 tahun yang lalu, klien rutin mengkonsumsi obat hipertensi yaitu Catepril e). Pola nutrisi: baik, makan 3 kali sehari Sebelum sakit: Berat badan 79 kg Jenis makanan: biasa (nasi, sayur, lauk) Makanan yang disukai: ikan air tawar (lele, belut, dll) Makanan pantangan: tidak ada Napsu makan: baik, pasti dihabiskan Perubahan saat sakit: timbul mual dan napsu makan kurang f). Pola eliminasi: Sebelum sakit: a. BAB: Frekuensi: 1 x setiap pagi dengan konsistensi lembek b. BAK: Frekuensi: 3 4 x sehari dengan warna kuning Selama sakit: frekuansi tidak teratur, klien BAK ditempat tidur, g). Pola tidur / istirahat Sebelum sakit: klien tidur jam 22 04.30, kesulitan tidur tidak ada Saat sakit: klien gelisah, tidur tidak teratur, sebentar-sebentar bangun karena gelisah h). Pola aktivitas / latihan Sebelum sakit : kegiatan klien dalam pekerjaannya adalah duduk sambil baca Koran, klien olahraga, lari setiap pagi diwaktu luang, klien bercocok tanam. Saat sakit : klien istirahat total ditempat tidur

14

4. Riwayat keluargaX?X

X?HT

X ?

?

X

67

50

63RM

XDM

45

43HT

42

35

33

30

Keterangan: : laki-laki : perempuan : satu rumah : klien X HT DM RM : meninggal : hipertensi : diabetes melitus : rheumatic ? : tidak diketahui

5. Aspek psikososial-spiritual 1) Pola koping Pengambilan keputusan adalah: klien dan anak serta istrinya, sering merasa kesal dan marah terhadap masalah yang tidak diinginkannya 2) Harapan klien terhadap kondisinya Keluarga klien menginginkan klien cepat sembuh dan penyakitnya tidak kambuh lagi 3) Faktor stressor Tidak bias dikaji, tetapi istri klien mengatakan bahwa klien paling tidak senang jika hak miliknya diganggu 4) Konsep diri (tidak bias dikaji) 5) Hubungan dengan anggota keluarga Harmonis, saat klien dirumah sakit selalui ditemui oleh anak-anaknya dan istrinya

15

6) Hubungan dengan masyarakat Klien sering berselisih dengan tetangganya mengenai batas tanah mereka 7) Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara Gelisah, focus menyempit, jawaban tidak sesuai dengan pertanyaan 8) Bahasa yang sering digunakan Bahasa Indonesia 9) Keadaan lingkungan Klien tinggal di perumahan khusus ABRI, suasana tidak terlalu bising dan ramai 6. Pengkajian fisik 1) Kesadaran: stupor, GCS: E:3, V:2, M: 5 TTV :TD : 150/100 mm/kg N 2) Kepala a. Inspeksi Bentuk kepala normocephal, muka simetris, warna rambut hitam b. Palpasi Tidak teraba adanya massa, tumor, dan nyeri tekan 3) Mata a. Inspeksi Ukuran pupil isokor, konjungtiva hiperemis, tidak tampak ikterus, klopak mata tidak potosis, gerak bola mata cenderung lateral, kanan cenderung ke atas medial b. Massa, tumor dan nyeri hebat tidak ada 4) Hidung Inspeksi Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan, secret tidak ada : 64 x/I S: 36,5 0C T: 24 x/i

16

Palpasi Tidak ada pembengkakan sinus, tidak ada nyeri hebat 5) Mulut dan tenggorokan Klien bicara pelan, bicara tidak jelas, hanya mamapu mengerang, kesulitan menelan 6) Leher a. Inspeksi Bentuk: simetris kiri dan kanan, klien bebas menggerakan leher b. Palpasi Kelenjar tyroid tidak teraba karena adanya pembengkakan, tidak teraba adanya pembesaran limfa 7) Dada Bentuk dada simetris kiri dan kanan, suara napas vesikuler, frekuensi 24 x/I, ronchi (-), wheezing (-), perkusi area paru = sonor dan pekak. Pada area jantung, bunyi jantung S1 dan S2 normal, iktus kordis teraba pada inter kostalis 5 line midklavikularis 8) Abdomen Bentuk abdomen simetris kiri dan kanan, pergerakan ikut pergerakan napas, warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, peristaltic usus 8 x/i, pada perkusi gastric (timpani) dan pekak pada area hepar 9) Status neurologist (GCS. E: 3, V: 2, M: 5) Refleks fisologis: bisep (+), trisep (+), patella (+) Nervus I Nervus II : tidak dapat dikaji : tidak dapat dikaji kanan cenderung kontra lateral Nervus V Nervus VI : klien tidak mampu mengunyah makanan yang keras, tapi klien masih mampu membuka dan menutup mulut : klien mampu menggerakan bola mata ke atas

Nervus III, IV : gerakan bola mata: kiri cenderung kearah medial,

17

Nervus VII Nervus VIII Nervus IX, X Nervus XI Nervus XII 10) Extremitas

: klien merasa tebal pada area lateral kanan : mengalami penurunan fungsi pendengaran : sulit berbicara : klien mampu menggerakan kepala ke kiri dan kekanan : lidah tidak mengkerut, hanya agak moncong ke arah kiri

Terapasang infuse pada tangan kanan dengan larutan RL 20 tetes/menit, atropi otot tidak ada, ROM tangan dan kaki kiri tidak bias digerakkan akral teraba hangat 7. Data penunjang a. Laboratorium Glukosa darah Kolesterol total Trigliserol Urine As. Urat b. Radiologi Hasil : hemiparece sinistra suspek NH5 8. Terapi IRFD RL 20 tts/i Neurosambe 3 x 1 Ulsikus/8 jam Nostropil/12 jam : 107,6 kg/dl : 190,4 kg/dl : 82,3 kg/dl : 71,4 kg/dl : 8,6 kg/dl

18

III. Kasusu Klasifikai data Ds : - klien tidak bisa bicara - lumpuh pada sebelah kiri badan - frekuensi BAB tidak teratur - klien tidur tidak teraturData Ds : Tidak bisa bicara Lumpuh pada sebelah kiri badan Do : Tidak bias bergerak

Do:

- klien tidak bias bergerak - klien BAK di tempat tidur - klien bedrest - klien tidak bias mendengarMasalah Gangguan pola aktivitas (kelumpuhan)

Etiologi Pecah pembuluh darah otak Perfusi jaringan otak Skemia Metabolisme anaerob Asam laktat Edema oatak Perfusi otak menurun Nekrosis jaringan otak Gangguan aktivitas (kelumpuhan)

Ds : Frekuensi BAB tidak teratur Do : Klien BAK ditempat tidur

Pecah pembuluh darah otak Perfusi jaringan otak Skemia Metabolisme anaerob Asam laktat Edema otak Perfusi otak menurun Fungsi otot spingter tidak berfungsi dengan baik Gangguan pola eliminasi

Gangguan pola eliminasi

19

DataDs : Klien tidur tidak teratur Do : Klien bedrest

EtiologiPecahnya pembuluh darah otak Penurunan perfusi jaringan otak Skemia Metabolisme anaerob Asam laktat Asidosis metabolic Vasodilatasi P.D Tekanan intra cranial meningkat Jaringan mengalami reaksi dan pergeseran sensasi nyeri Terjadi gangguan pola istirahat

MasalahGngguan pola istirahat

20

Data Ds : Tidak bias bicara Do : Tidak mendengar bias

Etiologi Pecahnya pembuluh darah otak Penurunan perfusi jaringan otak Iskemia Metabolisme anaerob Asam laktat Edema otak Perfusi otak menurun dan nekrosis jaringan otak Kesadaran menurun Gangguan pola interaksi

Masalah Gangguan pola interaksi

B. DIAGNOSA DAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN Prioritas diagnosa 1) Meningkatkan atau mengembalikan pola istirahat tidur pasien kenormalnya 2) Pola aktivitas klien dapat berjalan normal 3) Menormalkan kembali pola eliminasi pasien 4) Interaksi pasien kembali normal

21

22

No. 1.

Diagnosa Keperawatan

Perencanaan Tujuan/Kriteria Hasil Criteria Hasil: Klien mengatakan tidur mulai teratur setelah 1 minggu dilakukan tindakan Intervensi Tanggal 15/03/06 beri susu hangat dan makanan ringan 1 jam sebelum tidur jam 21.00 setiap hari, TTD Ns. Aurelius, S.kep Tanggal 15/03/06 beri obat analgesic/sedative 15 menit setelah makan jam 21.15 setiap hari TTD Ns. Aurelius, S.kep

Rasional Mengatur pola tidur Meningkatkan tidur Mengurangi gangguan tidur

Gangguan pola istirahat / tidur s/d Tujuan: istirahat/ tidur terpenuhi kegelisahan d/d: Ds : - klien tidur tidak teratur Do : - klien badrast

2.

Gangguan aktivitas s/d kelumpuhan Tujuan: aktivitas terpenuhi d/d: Ds : - tidak bisa bicara - lumpuh sebelah kiri do : - tidak bias bergerak badan Criteria Hasil: Klien mengatakan dapat bergerak kemabli dalam waktu 30 hari dilakukan tindakan Klien mengatakan bahwa kleumpuhan mulai berkurang dalam waktu 25 hari dilakkukan tindakan

Tanggal

21/03/06

latih

klien

untuk

Meminimalkan atrofi otot Meningkatkan sirkulasi Membantu mencegah kotraktur

menggerakan baian tubuhnya sebelah kiri jam 09.00 setiap hari TTD Ns. Aurelius, S.kep

23

No. 3.

Diagnosa Keperawatan Gangguan pola eliminasi

Perencanaan Tujuan/Kriteria Hasil s/d Tujuan : eliminasi klien kembali dengan Criteria hasi: Klien mengatakan bahwa BABnya teratur setelah 2 minggu dilakukan tindakan Klien mengatakan sudah tidak BAK ditempat tidur setelah 5 hari dilakukan tindakan normal Intervensi Tanggal 15/03/06 beri makanan yang mengandung banyak serat dan pemberian cairan sesuai kebutuhan jam 09.00 setiap hari TTD Ns. Aurelius, S.kep Tanggal 15/03/06 pasang kateter untuk BAK klien jam 05.00 TTD Ns. Aurelius, S.kep

Rasional Membantu melunakan feces Meningkatkan pergerakan usus Meningkatkan eliminasi Membantu mengeluarkan feces Membantu mengeluarkan urine Menurunkan resiko peningkatan tekanan ginjal dan infeksi Mencegah stasis/retensi urine

kelumpuhan d/d: Ds : frekuensi BAB tidak teratur Do : klien BAK di tempat tidur

4.

Gangguan interaksi s/d terganggunya Tujuan: aktivitas terpenuhi nervus VIII, IX dan X d/d:: Ds : tidak dapat mulutnya Do : tidak dapat mendengar menggerakan Criteria Hasil: Klien dapat bergerak kemabli dalam waktu 30 hari dilakukan tindakan Klien menyatakan bahwa kleumpuhan mulai berkurang dalam waktu 25 hari dilakkukan tindakan

Tanggal 15/03/06 latih pasien untuk menggerakan Aurelius, S.kep Tanggal kolaborasi 15/03/06 dengan lakukan ahli saraf tindakan dalam mulutnya sedikit demi sedikit jam 09.00 setiap hari TTD Ns.

Menghilangkan

ansietas

pasien

sehubungan dengan ketidakmampuan untuk berkomunikasi Menghilangkan perasaan takut pasien akan tidak terpenuhinya dengan segera kemampuan berkomunikasi Mungkin menghilangkan terganggu diperlukan spastisitas untuk yang

pemberian obat jam 12.00 setiap hari TTD Ns. Aurelius, S.kep

24

No. 1.

Diagnosa Keperawatan Gangguan pola istirahat / tidur s/d kegelisahan d/d: Ds : - klien tidur tidak teratur Do : - klien badrast

Implementasi

Evaluasi

Tanggal 15/3/06 jam 21.00 pemberian Ds : tidur belum teratur susu hangat dan serta mkanan pemberian ringan Do : klien masih badrast obat A : belum tercapai P : lanjutkan tindakan Pemberian susu hangat dan makanan ringan secukupnya sebelum tidur Pemberian obat anal gesik/sedative total secukupnya lanjutkan tindakan

analgesic/sedatif

2.

Gangguan aktivitas s/d kelumpuhan d/d: Ds : - tidak bisa bicara - lumpuh sebelah kiri do : - tidak bias bergerak badan

Tanggal 21/03/06 jam 09.00 melatih Ds : - belum bias bicara masih lumpuh klien untuk menggerakan tubuhnya yang sebelah kiri A : P : sebelah kiri badan Do : - klien belum bias bergerak belum tercapai lanjutkan tindakan lanjutkan tindakan - melatih klien untuk menggerakan tubuhnya sebelah kiri

25

No. 3.

Diagnosa Keperawatan Gangguan pola eliminasi s/d kelumpuhan d/d: Ds : frekuensi BAB tidak teratur Do : klien BAK di tempat tidur

Implementasi

Evaluasi

Tanggal 15/3/06 pemasangan kateter Ds : frekuensi BAB belum teratur jam 05.00 Do : pasien menggunakan kateter Tanggal 15/3/06 jam 09.00 pemberian A : belum tercapai makanan yang berserat dan bergizi P : lanjutkan tindakan melalui selang NGT Pemberian makanan yang berserat Masih menggunakan kateter

4.

Gangguan interaksi s/d terganggunya nervus VIII, IX dan X d/d:: Ds : tidak dapat menggerakan mulutnya Do : tidak dapat mendengar

Tanggal

15/03/06

melatih

pasien Ds : belum dapat menggerakan mulutnya sedikit Do : belum dapat mendengar P : lanjutkan tindakan

menggerakan mulut klien Tanggal

mulutnya

demisedikit untuk melatih otot-otot A : tindakan belum tercapai 15/03/06 pemberian obat Melatih klien menggerakan mulutnya sedikit demisedikit Pemberian obat relaksasi otot (baklofen)

relaksasi otot (baklofen)

26

No. 1.

Diagnosa Keperawatan Gangguan pola istirahat / tidur s/d kegelisahan d/d: Ds : - klien tidur tidak teratur Do : - klien badrast mkanan ringan

Implementasi Tanggal 15/3/06 jam 21.00 pemberian susu hangat dan Ds : tidur belum teratur secukupnya serta pemberian obat Do : klien masih badrast A : belum tercapai Pemberian P : lanjutkan tindakan susu

Evaluasi total

analgesic/sedatif

lanjutkan tindakan hangat dan makanan ringan

secukupnya sebelum tidur

27

Pemberian obat anal gesik/sedative Gangguan aktivitas s/d Tanggal 21/03/06 jam 09.00 melatih klien untuk menggerakan Ds : - belum bias bicara masih lumpuh tubuhnya yang sebelah kiri sebelah sebelah kiri badan Do : - klien belum bias bergerak A : P : belum tercapai lanjutkan lanjutkan tindakan - melatih klien untuk menggerakan tubuhnya sebelah kiri tindakan

2.

kelumpuhan d/d: Ds : - tidak bisa bicara - lumpuh kiri bergerak badan do : - tidak bias

No. 3.

Diagnosa Keperawatan Gangguan pola eliminasi s/d kelumpuhan d/d: Ds : frekuensi BAB tidak

Implementasi Tanggal 15/3/06 pemasangan kateter jam 05.00 dan bergizi melalui selang NGT Tanggal 15/3/06 jam 09.00 pemberian makanan yang berserat Do : pasien

Evaluasi Ds : frekuensi BAB belum teratur menggunakan kateter A : belum tercapai

28

teratur Do : klien BAK di tempat tidur Tanggal 15/03/06 melatih pasien menggerakan mulutnya sedikit demisedikit untuk melatih otot-otot mulut klien 4. Gangguan dan X d/d:: Ds : tidak menggerakan mulutnya Do : tidak mendengar dapat dapat interaksi s/d terganggunya nervus VIII, IX Tanggal 15/03/06 pemberian obat relaksasi otot (baklofen)

P : lanjutkan tindakan Pemberian makanan yang berserat Masih menggunakan kateter

Ds : belum dapat menggerakan mulutnya Do : belum dapat mendengar A : tindakan belum tercapai P : lanjutkan tindakan Melatih klien menggerakan mulutnya sedikit demisedikit Pemberian obat relaksasi otot (baklofen)

29

30