LOGBOOK PJBL 1PEMBAHASAN

1. DefinisiStroke atau cedera serebrovaskuler (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak. Sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskular selama beberapa tahun. Stroke merupakan yang paling sering menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat, dan bentuk-bentuk kecacatan yang lain sebagai akibat gangguan fungsi otak. Menurut WHO, stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vascular (Smeltzer dan Bare, 2002; Muttaqin, 2011). 2. EpidemiologiStroke adalah masalah neurologic primer di AS dan di dunia. meskipun upaya pencegahan telah menimbulkan penurunan pada insiden dalam beberapa tahun terakhir, stroke adalah peringkat ketiga penyebab kematian, dengan laju mortalitas 18% sampai 37% untuk stroke pertama dan sebesar 62% untuk stroke selanjutnya. Terdapat kira-kira 2 juta orang bertahan hidup dari stroke mempunyai beberapa kecacatan; dari angka ini, 40% memerlukan bantuan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari (Smeltzer dan Bare, 2002). Kira-kira 200.000 kematian dan 200.000 orang dengan gejala sisa akibat stroke pada setiap tingkat umur, tetapi yang paling sering pada usia 75-85 tahun (Muttaqin, 2011).Badan kesehatan se-Dunia (WHO) memperkirakan sekitar 15 juta orang terserang stroke setiap tahunnya. stroke merupakan penyebab kematian utama urutan kedua pada kelompok usia di atas 60 tahun, dan urutan kelima penyebab kematian pada kelompok usia 15-95 tahun. Di negara-negara maju, insidensi stroke cenderung mengalami penurunan setiap tahunnya. kondisi ini antara lain disebabkan oleh pembatasan peredaran rokok melalui peningkatan bea cukai rokok, serta peningkatan kepatuhan penderita hipertensi mengontrol tekanan darahnya. Mesikpun demikian, prevalensi (jumlah kasus lama dan baru) penderita stroke terus bertambah seiring meningkatnya usia harapan hidup di Negara maju. Sementara itu, di Negara-negara miskin dan berkembang, seperti Indonesia, insidensi stroke cenderung meningkat setiap tahunnya meskipun sulit mendapatkan data yang akurat. Fenomena peningkatan insidensi stroke di Negara miskin dan berkembang disebabkan oleh beberapa alasan, di antaranya:a. Minimnya akses dan pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatanb. Rendahnya kepatuhan berobat secara teratur penderita penyakit kronisc. Pola hidup yang tidak sehatd. Minimnya komunikasi, informasi, dan edukasi mengenai stroke yang dilakukan pemerintah dan institusi kesehatan bagi masyarakate. Lemahnya control pemerintah atas peredaran dan pembatasan usia merokok, yang tercermin dari masih rendahnya bea cukai tembakau(Wahyu, 2009).3. EtiologiSroke biasanya disebabkan oleh:a. Trombosis Serebral. Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti di sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemia serebri. Tanda dan gejala neurologis sering kali memburuk dalam 48 jam setelah terjadinya thrombosis. Beberapa keadaaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak: Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis aterosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut; lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah, oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis, merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus) dan dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan. Hiperkoagulasi pada Polisitema. Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebri. Arteritis (radang pada arteri)b. Emboli serebri merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan di bawah ini dapat menimbulkan emboli, yaitu: Katup-katup jantung yang rusak akibat penyakit jantung reumatik, infark miokardium, fibrilasi, dan keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah membentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali mengeluarkan embolus-embolus kecil. Endokarditis oleh bakteri dan nonbakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endokardium.c. Hemoragik. Perdarahan intracranial dan intraserebri meliputi perdarahan di dalam ruang subarachnoid atau di dalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi. Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah ke dalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran, dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan sehingga terjadi infark otak, edema, dan mungkin herniasi otak. Penyebab otak yang paling umum terjadi: Aneurisma berry, biasanya defek congenital Aneurisma fusiformis dari arterosklerosis Aneurisma mikotik dari vaskulitis nekrose dan emboli sepsis Malformasi asteriovena, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena Rupture arteriol serebri, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalam dan degenerasi pembuluh darah. d. Hipoksia umum. Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah: Hipertensi yang parah Henti jantung paru Curah jantung turun akibat aritmia.e. Hipoksia lokal. Beberpaa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah: Spasme arteri serebri yang disertai perdarahan subarachnoid Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migren.(Muttaqin, 2011)4. KlasifikasiKlasifikasi stroke dapat dibedakan menurut dua hal, yaitu:a. Klasifikasi stroke dibedakan menurut patologi dari serangan stroke meliputi:1. Stroke Hemoragik merupakan perdarahan serebri dan mungkin perdarahan subarkhnoid. Disebabkn oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran klien umumnya menurun. Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologis fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena, dan kapiler. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu: Perdarahan Intraserebri (PIS)Pecahnya pembuluh darah (mikroanuerisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebri yang disebabkan hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons, dan serebellum. Perdarahan Subarakhnoid (PSA)Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi Willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat di luar parenkim otak. Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang subarkhnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vapospasme pembuluh darah serebri yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia, dan lainnya).Pecahnya arteri dan keluarnya darah ke ruang subarachnoid mengakibatkan terjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehingga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otal lainnya. Peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarachnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebri. Vasospasme ini sering kali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke-5 sampai dengan ke-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke-2 sampai dengan minggu ke-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan ke dalam cairan serebrospinal dengan pembuluh arteri di ruang subarachnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia, dan lainnya).Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan O2 sehingga jika ada kerusakan atau kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25% dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70% akan terjadi gejala disfungsi serebri. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolic anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.Perbedaan perdarahan intraserebri dengan perdarahan subarachnoid dapat dilihat pada tabel di bawah ini.GejalaPISPSA

TimbulnyaDalam 1 jam1-2 menit

Nyeri kepalaHebatSangat hebat

Kesadaran MenurunMenurun sementara

KejangUmumSering fokal

Tanda rangsangan maningeal+/-+++

Hemiperase+++/-

Gangguan saraf otak++++

2. Stroke NonhemoragikDapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebri, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur, atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.Gejala (anamnesa)Sroke nonhemoragikStroke hemoragik

Awitan (onset)Sub-akut kurangSangat akut/mendadak

Waktu (saat terjadi awitan)MendadakSaat aktivitas

peringatanBangun pagi/istirahat-

Nyeri kepala+ 50% TIA+++

kejang+/-+

muntah-+

Kesadaran menurun-Kadang sedikit+++

Koma/kesadaran menurun+/-+++

Kaku kuduk-++

Tanda kering-+

Edema pupil-+

Perdarahan retina-+

brakikardiaHari ke-4Sejak awal

Penyakit lainTanda adanya aterosklerosis di retina, koroner, perifer. Emboli pada kelainan katub, fibrilasi, bising karotisHampir selalu hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung hemolisis (HHD)

Pemeriksaan darah pada LP-+

rontgen+Kemungkinan pergeseran glandula pineal

angiografiOklusi, stenosisAneurisma, AVM, massa intrahemister/vasospasme

CT scanDensitas berkurang (lesi hipodensi)Massa intracranial densitas bertambah (lesi hiperdensi)

OftalmoskopFenomena silangSilver wire artPerdarahan retina atau korpus vitreum

Lumbal pungsi Tekanan Warna eritrositNormalJernih< 250/mm3MeningkatMerah>1000/mm3

ArteriografiOklusiAda pergeseran

EEGDi tengahBergeser dari bagian tengah

b. Klasifikasi stroke dibedakan menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya: 1. TIA. Gangguan neurologis lokal yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam2. Stroke involusi. Stroke yang terjadi masih terus berkembang, gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.3. Stroke komplet. Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplet dapat diawali oleh serangan TIA berulang(Muttaqin, 2011).

5. Patofisiologi

Faktor-faktor risiko stroke

Aneurisma, malformasi, arteriovenousAterosklerosis, hiperkoagulasi, artesisKatup jantung rusak, miokard infark, fibrilasi, endokarditis

Perdarahan intraserebralTrombosis serebralPenyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara

Pembuluh darah oklusiIskemik jaringan otakEdema dan kongesti jaringan sekitarPerembesan darah ke dalam parenkim otakPenekanan jaringan otakInfark otak, edema, dan herniasi otakEmboli Serebral

Stroke (cerebrovascular accident)

Defisit neurologis

Disfungsi bahasa dan komunikasiInfark serebralKehilangan control volunterRisiko Peningkatan TIKKerusakan terjadi pada lobus frontal kapasitas, memori, atau fungsi intelektual kortikal a

MK: Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebralDisartria, disfasia/afasia, apraksiaKerusakan fungsi kognitif dan efek psikologisHerniasi falks serebri dan ke foramen magnumKompresi batang otakHemiplegia dan hemiparesis

Lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa, kurang motivasi, frustasi, labilitas emosional, bermusuhan, dendam, dan kurang kerja sama; penurunan gairah seksual

MK: Kerusakan komunikasi verbalMK: Hambatan mobilitas fisik

Depresi saraf kardiovaskuler dan pernapasanKoma

MK: Ketidakefektifan kopingMK: Disfungsi seksualKelemahan fisik umumIntake nutrisi tidak adekuatKegagalan kardiovaskuler dan pernapasan

MK: Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari Kebutuhan TubuhMK:Ketidakmam-puan Perawatan Diri (ADL)

Kematian

MK: Gangguan proses keluargaMK: AnsietasMK: Risiko hambatan religiositasPenurunan tingkat kesadaranDisfungsi persepsi visual spasial dan kehilangan sensorik

MK: Risiko trauma (cedera)MK: Gangguan sensorik presepsi

Penekanan jaringan setempatMK: Risiko kerusakan integritas kulit

Disfungsi kandung kemih dan saluran pencernaan Kemampuan batuk menurun, kurang mobilitas fisik, dan produksi sekret

MK: gangguan eliminasi urinariusMK: Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas

(Muttaqin, 2011)6. Faktor RisikoFaktor-faktor risiko stroke, yaitu:a. Hipertensi merupakan faktor risiko utama. Pengendalian hipertensi adalah kunci untuk mencegah strokeb. Penyakit kardiovaskular-embolisme serebri berasal dari jantung: Penyakit arteri koronaria Gagal jantung kongestif Hipertrofi ventrikel kiri Abnormalitas irama (khususnya fibrilasi atrium) Penyakit jantung kongestifc. Kolesterol tinggid. Obesitase. Peningkatan hemtokrit meningkatkan risiko infark serebrif. Diabetes, dikaitkan dengan aterogenesis terakselerasig. Kontrasepsi oral (khususnya disertai hipertensi, meroko, dan kadar estrogen tinggi)h. Merokoki. Penyalahgunaan obat (khususnya kokain)j. Konsumsi alcoholMade Kariasa menjelaskan dari hasil data penelitian di Oxford, Inggris bahwa penduduk yang mengalami stroke disebabkan kondisi-kondisi berikut:a. Tekanan darah tinggi tetapi tidak mengetahui (50-60%)b. Serangan jantung iskemik (30%)c. Serangan iskemik sesaat (24%)d. Penyakit arteri lain (23%)e. Denyut jantung tidak teratur (14%)f. Diabetes mellitus (9%)(Smeltzer dan Bare, 2002; Muttaqin, 2011). 7. Manifestasi KlinisManifestasi klinis stroke dapat dilihat dari deficit neurologiknya, yaitu:a. Defisit Lapangan Penglihatan1. Homonimus heminopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan): Tidak menyadari orang atau objek di tempat hehilangan penglihatan Mengabaikan salah satu sisi tubuh Kesulitan menilai jarak2. Kehilangan penglihatan perifer: Kesulitan melihat pada malam hari Tidak menyadari objek atau batas objek3. Diplopia: Penglihatan gandab. Defisit Motorik1. Hemiparesis (kelemahan salah satu sisi tubuh): Kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang sama (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan)2. Hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi): Paralisis wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang sama (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan)3. Ataksia: Berjalan tidak mantap, tegak Tidak mampu menyatukan kaki. Perlu dasar berdiri yang luas4. Disartria: Kesulitan dalam membentuk kata5. Disfagia: Kesulitan dalam menelanc. Defisit Sensori1. Parestesia (terjadi pada sisi berlawanan dari lesi): Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh Kesulitan dalam propriosepsid. Defisit Verbal1. Afasia ekspresif: Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami Mungkin mampu bicara dalam respon kata-tunggal2. Afasia reseptif: Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan Mampu bicara tetapi tidak masuk akal3. Afasia global: Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresife. Defisit Kognitif Kehilangan memori jangka pendek dan panjang Penurunan lapang perhatian Kerusakan kemampuan untuk berkosentrasi Alasan abstrak buruk Perubahan penilaianf. Defisit Emosional Kehilangan control diri Labilitas emosional Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress Depresi Menarik diri Rasa takut, bermusuhan, dan marah Perasaan isolasi(Smeltzer dan Bare, 2002).8. Pemeriksaan DiagnostikPemeriksaan diagnostic yang diperlukan dalam membantu menegakkan diagnosis klien stroke meliputi:a. Angiografi Serebri. Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya rupture dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler.b. Lumbal Pungsi. Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragik pada subarachnoid atau perdarahan pada intracranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang massif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.c. CT Scan. Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ke ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.d. Magenetic Imaging Resonance (MRI). Dengan menggunakan gelombang magnetic untuk menentukan posisi serta besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi infark akibat dar hemoragik.e. USG Doppler. Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis)f. EEG. Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls liistrik dalam jaringan otak.g. Pemeriksaan Darah Rutinh. Pemeriksaan Kimia Darah. Pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembalii. Pemeriksaan Darah Lengkap. Untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri(Muttaqin, 2011).9. Penatalaksanaan MedisTindakan medis terhadap pasien stroke meliputi diuretic untuk menurunkan edema serebral, yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral. Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler. Medikasi anti-trombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi.Pada penatalaksanaan pasien stroke fase akut, yaitu; pasien yang koma dalam pada saat masuk rumah sakit dipertimbangkan mempunyai prognosis buruk. Sebaliknya, pasien sadar penuh menghadapi hasil yang lebih dapat diharapkan. Fase akut biasanya berakhir 48 sampai 72 jam. Dengan mempertahankan jalan napas dan ventilasi adekuat adalah prioritas dalam fase akut ini. Pasien ditempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang Intubasi endotrakea dan ventilasi mekanik perlu untuk pasien dengan stroke massif, karena henti pernapasan biasanya faktor yang mengancam kehidupan pada situasi ini Pasien dipantau untuk adanya komplikasi pulmonal (aspirasi, atelektasis, pneumonia), yang mungkin berkaitan dengan kehilangan refleks jalan napas, imobilitas, atau hipoventilasi Jantung diperiksa untuk abnormalitas dalam ukuran dan irama serta tanda gagal jantung kongestif(Smeltzer dan Bare, 2002).10. Asuhan KeperawatanA. Pengkajiana. Identitas KlienNama: Mbah ParnoUsia: 65 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Tidak terkajiStatus Pernikahan: Berceraib. Status Kesehatan Saat IniKeluhan utama: Mbah Parno mengeluh tidak bisa menggerakkan tangan dan kakinya yang sebelah kananLama keluhan: Tidak terkaji (biasanya serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak pada saat klien sedang melakukan aktivitas)Kualitas keluhan:Tidak terkajiFaktor pencetus:Merokok (merokok adalah salah satu faktor risiko stroke)Faktor pemberat:Minum kopi setiap saat, sarapan dengan segelas kopi dan rokok, jarang makan siang, makan malam banyak dan sebagian besar daging dan karbohidrat. Baru bercerai dengan istrinya dan anak satu-satunya memilih bersama ibunya.Upaya yang telah dilakukan: Tidak terkajic. Riwayat Kesehatan Saat IniMbah Parno biasanya sarapan dengan rokok dan segelas kopi, jarang makan siang, dan makan malamnya sangat banyak. Suatu pagi Mbah Parno mengeluh tidak bisa menggerakkan tangan dan kakinya yang sebelah kanan.d. Riwayat Kesehatan TerdahuluKecelakaan (jenis & waktu): tidak terkajiOperasi (jenis & waktu): tidak terkajiPenyakit : Kronis: tidak terkaji Akut: tidak terkajiTerakhir masuk rumah sakit: tidak terkajiAlergi: tidak terkajiImunisasi: tidak terkajiKebiasaan: Merokok: setiap saat Kopi : setiap saat Alcohol : tidak terkajiObat-obat yang digunakan: tidak terkaji(biasanya ada riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian obat antihipertensi, antilipidema, penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan alcohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih lanjut dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.)e. Riwayat KeluargaTidak terkaji (biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu).f. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan umum: tidak terkaji (umumnya suara bicara kadang mengalami gangguan, yaitu sukar mengerti, kadang tidak bisa bicara)Kesadaran: Compos Mentis (umumnya mengalami penurunan kesadaran)TTV: tidak terkaji (umumnya tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi)Tinggi badan: tidak terkajiBerat badan: tidak terkaji2. Ekstermitas:a. Atas: tidak bisa menggerakkan tangan sebelah kananb. Bawah: tidak bisa menggerakkan kaki sebelah kananUmumnya pemeriksaan sistem motorik:Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan control volunteer terhadap gerakan motorik. Karena neuron motor atas melintas, gangguan control motor volunteer pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Inspeksi umum, didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain Fasikulasi didapatkan pada otot-otot ekstremitas Tonus otot didapatkan meningkat Kekuatan otot, pada penilaian dengan menggunakan nilai kekuatan oto pada sisi yang sakit didapatkan nilai 0 Keseimbangan dan koordinasi, mengalami gangguan karena hemiparese dan hemiplegia3. Pemeriksaan saraf cranialSaraf I. Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciumanSaraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensorik primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuhSaraf III, IV, dan VI. Apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis sesisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakitSaraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigenimus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah. Penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral dan kelumpuhan sesisi otot-otot pterigoideus internus dan eksternusSaraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehatSaraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsiSaraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulutSaraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapeziusSaraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi. Indra pengecapan normal.g. Pemeriksaan Penunjang: tidak terkajih. Terapi: tidak terkajii. Kesimpulan: Mbah Parno mengalami penyakit stroke

B. Analisis DataDataEtiologiMasalah

DS: Mengeluh tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki sebelah kananDO: klien terlihat ada gangguan berjalan, saat berjalan dibantu orang lain, tidak bisa melalukan aktivitas seperti bersalaman dengan perawatFaktor risiko

Stroke

Deficit neurologis

Kehilangan control volunteer

Hemiplegia dan hemiparesis

Hambatan mobilitas fisikHambatan mobilitas fisik

DS: sarapan rokok dan segelas kopi, jarang makan siang, makan malam banyak dan sebagian besar daging dan karbohidratBaru bercerai dengan istrinya dan anak satu-satunya memilih ikut ibunya sehingga klien hidup sendiriDO: Klien terlihat kurus, lemah, dan pucat. CRT lebih dr 2 detikFaktor resiko

Stroke

Defisit neurologis

Tangan dan kaki kanan tidak bisa bergerak

Hidup sendiri

Susah untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuhKetidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

DS: Mengeluh tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki sebelah kanan. Baru bercerai dan anak satu-satunya ikut ibunyaDO: Klien tidak bisa melakukan aktivitas seperti mandi, makan, dan berpakaian. Faktor risiko

Stroke

Deficit neurologis

Tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki kanan

Hidup sendiri

Susah untuk melakukan aktivitas biasanya

Deficit perawatan diri: mandiDeficit perawatan diri: mandi

C. Prioritas Diagnosa Keperawatan1. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan penurunan kendali otot ditandai dengan tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki kanan2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan faktor biologis ditandai dengan sarapan rokok dan kopi, jarang makan siang, makan malam penuh daging dan karbohidrat, dan hidup sendiri 3. Deficit perawatan diri: mandi yang berhubungan dengan gangguan neuromuscular ditandai dengan tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki kanannyaD. Asuhan Keperawatan1. Diagnosa 1: Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan penurunan kendali otot ditandai dengan tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki kananTujuan: Setelah dilakukan x 24 jam hambatan mobilitas fisik teratasiKriteria hasil : nilai indakator 5NOC: MobilityIndikator hasilSeverely compromisedSubstantially compromisedModerately compromisedMildly compromisedNot compromised

Balance

Coordination

Gait

Muscle movement

Transfer performance

Walking

Body positioning performance

Intervensi (NIC): Exercise therapy: ambulation Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Monitor vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs Berikan alat bantu jika klien memerlukan Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan 2. Diagnosa 2: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan faktor biologis ditandai dengan sarapan rokok dan kopi, jarang makan siang, makan malam penuh daging dan karbohidrat, dan hidup sendiriTujuan: Setelah x24 jam nutrisi kurang teratasiKriteria hasil : Indikator hasil 5NOC: Nutritional statusIndikator hasilSevere deviaton from normal rangeSubstantial deviaton from normal rangeModerate deviaton from normal rangeMild deviaton from normal rangeNo deviaton from normal range

Nutrition intake

Food intake

Fluid intake

Energy

Weight/height ratio

Intervensi (NIC): Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian Monitor intake nutrisi Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi Sediakan pilihan makanan yang cocok Anjurkan banyak minum Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan Monitor adanya penurunan BB dan gula darah3. Diagnosa 3: Deficit perawatan diri: mandi yang berhubungan dengan gangguan neuromuscular ditandai dengan tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki kanannyaTujuan: setelah x24 jam deficit perawat diri teratasiKriteria hasil : Indikator hasil 5NOC: Self care: Activity of Daily Living (ADLs)Indikator hasilSeverely compromisedSubstantially compromisedModerately compromisedMildly compromisedNot compromised

Eating

Dressing

Toileting

Bathing

Grooming

Hygiene

Oral hygiene

Walking

Transfer performance

Intervensi (NIC): Self-Care Assistance Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting, dan makan Sediakan bantuan sampai klien mampu secara untuk melakukan self care Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya Ajarkan klien/keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari

Daftar Pustaka

Muttaqin, Arif. 2011. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba MedikaSmeltzer, Suzanne C dan Bare, Brenda G. 2002. Keperawatan Medikal-Bedah. Jakarta: EGCWahyu, Genis Ginanjar. 2009. Stroke Hanya Menyerang Orang Tua?. Yogyakarta: Bentang Pustaka