Asuhan Keperawatan Pada Stroke 1

8/10/2019 Asuhan Keperawatan Pada Stroke 1

1/25

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Stroke masih merupakan suatu perhatian mayoritas dalam kesehatan

masyarakat. Stroke merupakan penyebab kematian ketiga setelah penyakit jantung

dan kanker dan juga mengakibatkan disabilitas jangka panjang. Terdapat variasi

angka insidensi dan outcome stroke diberbagai negara. Insidensi stroke di Asia

umumnya lebih tinggi dibandingkan dengan Amerika Serikat dan juga lebih

banyak terjadi pada negara Eropa bagian timur dibandingkan bagian barat. Angka

Insidensinya bervariasi dari 660/100.000 pria di Rusia sampai 303/100.000 pria di

Swedia (Ali dkk,2009; Carandang dkk, 2006; Goldstein dkk, 2006).

Di Indonesia, penelitian berskala cukup besar pernah dilakukan oleh ASNA

(ASEAN Neurological Association) di 28 Rumah Sakit (RS) seluruh Indonesia.

Studi epidemiologi stroke ini bertujuan untuk melihat profile klinis stroke dimana

dari 2065 pasien stroke akut, dijumpai rata-rata usia adalah 58,8 tahun (range 18-

95 tahun) dengan kasus pada pria lebih banyak dari pada wanita. Rata-rata waktumasuk ke RS adalah lebih dari 48,5 jam (range 1-968 jam) dari onset. Rekuren

stroke dijumpai hampir pada 20% pasien dan frekuensi stroke iskemik adalah

yang paling sering terjadi (Misbach dkk, 2007).

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Apa yang dimaksud dengan penyakit stroke ?1.2.2 Bagaimana cara pencegahan penyakit stroke ?

1.2.3 Apa yang menyebabkan seseorang terkena penyakit stroke ?

1.3 Tujuan

Dengan adanya makalah ini, sehingga perawat dapat memberikan pelayanan

Asuhan Keperawatan pada klien stroke.


2/25

2

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar

2.1.1 Pengertian

Stroke adalah suatu sindroma yang mempunyai karakteristik suatu serangan

yang mendadak, nonkonvulsif yang disebabkan karena gangguan peredaran darah

ke otak non tromatik

Stroke, atau cedera serebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak

yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak.

Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran

darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga

mengakibabatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian.

Sedangkan menurut Hudak (1996), stroke adalah defisit neurologis yang

mempunyai serangan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari

cardiovaskular disease.

2.1.2 Etiologi

2.1.2.1 Kurangnya suplai oksigen yang menuju otak

2.1.2.2 Pecahnya pembuluh darah di otak karena kerapuhan pembuluh darah

otak.

2.1.2.3 Adanya sumbatan bekuan darah di otak

2.1.3 Faktor Resiko

2.1.3.1 Hipertensi

2.1.3.2 Hipotensi

2.1.3.3 Obesitas

2.1.3.4 Kolesterol darah tinggi

2.1.3.5 Riwayat penyakit jantung

2.1.3.6 Riwayat penyakit diabetes mellitus

2.1.3.7 Merokok


3/25

3

2.1.3.8 Stres

2.1.4

Patofisiologi

Setiap kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi darah pada otak akan

menyebabkan keadaan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung lama dapat

menyebabkan iskemik otak iskemik yang terjadi dalam waktu yang singkat

urang dari 1015 menit dapat menyebabkan defisit sementara dan nukan defisit

permanen. Sedangkan iskemik yang terjadi dalam waktu lama dapat

menyebabkan sel mati permanen dan mengakibatkan infark pada otak.

Setiap defisit vokal permanen akan bergantung pada daerah otak mana yang

terkenan. Daerah otak yang terkena akan mengambarkan pembuluh darah otak

yang terkena. Pembuluh darah paling sering mengalami iskemik adalah arteri

serebral tengah dan arteri karotis internal. Defisit fokal permanen dapat tidak

diketahui juga klien pertama kali mengalami iskemik otak total yang dapat

teratasi.

Jika aliran darah ketiap bagian otak terhambat karena trumbus atau emboli,

maka terjadi kekurangan suplai oksigen ke jaringan otak. Kekurangan oksigen

dalam 1 menit dapat menunjukan gejala yang dapat pulih seperti kehilangan

kesadaran. Sedangkan kekurangan oksigen dalam waktu yang lebih lama

menyebabkan nekrosis mikroskopik neuron neuron. Area yang mengalami

nekrosis di sebut infark.

Gangguan pada aliran darah otak akan menimbulkan gangguan pada

metabolisme selsel neuron, di mana selsel neuron tidak mampu menyimpan

glikogen sehingga kebutuhan metabolisme terganggu dari glukosa dan oksigen

yang terdapat pada arteriarteri yang menuju otak.

Perdarahan intrakranial termasuk perdarahan di dalam ruang subarakhnoid

atau ke dalam jaringan otak sendiri. Hipertensi mengakibatkan timbulnya

penebalan dan degeneratif pembuluh darah yang dapat menyebabkan rupturnya

arteri serebral sehingga perdarahan menyebar dengan cepat dan menimbulkan

perubahan setempat serta ititasi pada pembuluh darah otak.

Perdarahan biasanya berhenti karena pembentukan trombus oleh fibrin

trombosit dan oleh tekanan jaringan. Setelah 3 minggu, darah mulai di

reabsorbsi. Ruptur ulang merupakan resiko serius yang terjadi sekitar 710 hari

setelah perdarahan pertama.


4/25

4

Ruptur ulang mengakibatkan berhentinya aliran darah ke bagian tertentu,

menimbulkan iskemia fokal, dan infark jaringan otak. Hal tersebut dapat

menimbulkan gegar otak dan kehilangan kesadaran, peningkatan tekanan cairan

serebrospinal (CSS), dan menyebabkan gesekan otak (otak terbelah sepanjang

serabut). Perdarahan mengisi ventrikel atau hematoma yang merusak jaringan

otak.

Perubahan siklus CSS, obstruksi vena, adanya edema dapat meningkatkan

tekanan intrakranial yang dapat membahayakan jiwa denagn cepat. Peningkatan

tekanan intrakranial yang tidak di obati mengakibatkan herniasi unkus atau

serebellum. Di samping itu, terjadi bradikardia, hipertensi sistemik, dangangguan pernapasan.

2.1.5 Manifestas klinis

Gejala klinis yang timbul tergantung dari jenis stroke.

2.1.5.1 Gejala klinis pada stroke hemoragik berupa :

Defisit neurologis mendadak, didahului gejala prodromal yang

terjadi pada saat istirahat atau bangun pagi.

Kadang tidak terjadi penurunan kesadaran

Terjadi terutama pada usia > 50 tahun.

Gejala neurologis yang timbul bergantung pada berat ringannya

gangguan pembuluh darah dan lokasinya.

2.1.5.2 Gejala klinis pada stroke akut berupa :

Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis)

yang timbul mendadak.

Gangguan sensibilitas pada satu anggota badan (gangguan

hemisensorik).

Perubahan mendadak pada status mental (konfusi, delirium,

letargi, stupor, atau koma).

Afasia (tidak lancar dan tidak dapat bicara).

Disartria (bicara pelo atau cadel).

Ataksia (tungkai atau anggota badan tidak tepat pada sasaran).

Vertigo (mual dan muntah atau nyeri kepala).


5/25

5

2.1.6 Komplikasi

2.1.6.1 Gangguan otak yang berat

2.1.6.2 Kematian bila tidak dapat mengontrol respon pernapasan atau

kardiovaskular.

2.1.7 Pencegahan

2.1.7.1 Hindari merokok, kopi dan alkohol

2.1.7.2 Usahakan untuk dapat mempertahankan berat badan ideal

2.1.7.3 Batasi intake garam bagi penderita hipertensi

2.1.7.4 Batasi makanan berkolesterol dan lemak (daging, durian, alpukat, dll)

2.1.7.5 Pertahahnkan diet dengan gizi seimbang (banyak makan buah dan

sayuran)

2.1.7.6 Olahraga yang teratur

2.1.8

Pemeriksaan Diagnostik

2.1.8.1 Pemeriksaan penunjang

Angiografi serebral. Membantu menentukan penyebab stroke

secara spesifik misalnya pertahanan atau sumbatan arteri.

Skan tomografi komputer. Mengetahui adanya tekanan normal

dan adanya trombosis, emboli serebral, dan tekanan intraknial

(TIK). TIK dan cairan yang mengandung darah menunjukkanadanya perdarahan subarakhnoid dan perdarahan intrakranial.

Magnetic Resonance Imaging (MRI). Menunjukkan daerah infark,

perdarahan, malformasi arteriovena (MAV).

Ultrasonografi doppler (USG doppler). Mengidentifikasi penyakit

arteriovena (masalah sistem arteri karotis {aliran darah atau

timbulnya plak}) dan arteriosklerosis.

Elektroensefalogram (EEG). Mengidentifikasi masalah pada

gelombang otak dan memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

Sinar tengkorak. Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng

pienal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas,

kalsifikasi karotis interna terdapat pada trombosis serebral ;


6/25

6

kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan

subarakhnoid.

2.1.8.2

Pemeriksaan laboratorium

Darah rutin

Gula darah

Urine rutin

Cairan serebrospinal

Analisa gas darah (AGD)

Biokimia darah

Elektrolit

2.1.9 Penatalaksanan Medis

2.1.9.1 Terapi stroke hemoragik pada serangan akut

Saran operasi diikuti dengan pemeriksaan

Masukkan klien ke unit perawatan saraf untuk dirawat di bagian

bedah saraf. Penatalaksanaan umum dibagian saraf

Penatalaksanaan khusus pada kasus :

Subarachnoid hemorrhage dan intraventricular

hemorrhage

Kombinasi antara parenchymatous dan subarachnoid

hemorrhage

Parenchymatous hemorrhage.

Neurologis

Pengawasan tekanan darah dan konsentrasinya

Kontrol adanya edema yang dapat menyebabkan

kematian jaringan otak.

Terapi perdarahan dan perawatan pembuluh darah

Antifibrinolitik untuk meningkatkan mikrosirkulasi dosis

kecil.

-

Aminocaproic acid 100-150 ml0/0 dalam cairan

isotonik 2 kali selama 3-5 hari, kemudian 1 kali

selama 1-3 hari.

-


7/25

7

- Antagonis untuk pencegahan permanen: Gordox

dosis pertama 300.000 IU kemudian 100.000 IU 4 x

per hari IV; Contrical dosis pertama 30.000 ATU,

kemudian 10.000 ATU x 2 per hari selama 5-10 hari.

Natrii Etamsylate (Dynone) 250 mg x 4 hari IV sampai

10 hari.

Kalsium mengandung obat; Rutinium, Vicasolum,

Ascorbicum.

Profilaksis Vasospasme

-

Calcium-channel antagonis (Nimotop 50 ml {10mgper hari IV diberikan 2 mg per jam selama 10-14

hari})

- Awasi peningkatan tekanan darah sistolik klien 5-10

mg, koreksi gangguan irama jantung, terapi penyakit

jantung komorbid.

- Profilaksis hipostatis pneumonia, emboli arteri

pulmonar, luka tekan, cairan purulen, pada luka

kornea, kontraksi otot dini; lakukan perawatan

respirasi, jantung, penatalaksanaan cairan dan

elektrolit, kontrol terhadap tekanan edema jaringan

otak dan peningkatan TIK, perawatan klien secara

umum, dan penatalaksanaan pencegahan komplikasi.

- Terapi infus, pemantauan (monitoring) AGD,

tromboembolisme arteri pulmonal, keseimbangan

asam basa, osmolaritas darah dan urine, pemeriksaan

biokimia darah.

- Berikan dexason 8+4+4+4 mg IV (pada kasus tanpa

DM, perdarahan internal, hipertensi maligna) atau

osmotik diuretik (2 hari sekali Rheugloman [manitol]

15 0/0 200 ml IV diikuti oleh 20 mg Lasix minimal

10-15 hari kemudian).

Kontrol adanya edema yang dapat menyebabkan

kematian jaringan otak.

Pengawasan tekanan darah dan konsentrasinya.


8/25

8

3.1 Manajemen Keperawatan

3.1.1 Pengkajian

3.1.1.1 Perubahan pada tingkat kesadaran atau responsivitas yang dibuktikan oleh

gerakan, menolak terhadap perubahan posisi, dan respon terhadap

stimulus; berorientasi terhadap tempat.waktu, dan orang.

3.1.1.2 Adanya atau tidak adanya gerakan volunter atau involunter ekstremitas;

tonus otot; postur tubuh dan posisi kepala.

3.1.1.3 Kekakuan atau flaksiditas leher.

3.1.1.4 Pembukaan mata ukuran pupil komparatif dan reaksi pupil terhadap

cahaya dan posisi okular.

3.1.1.5 Warna wajah dan ekstremitas; suhu dan kelembaban kulit

3.1.1.6 Kualitas dan frekuensi nadi dan pernapasan; gas darah arteri sesuai

indikasi, suhu tubuh, dan tekanan arteri.

3.1.1.7 Kemampuan untuk bicara

3.1.1.8 Tanda vital

3.1.1.9 Volume cairan yang diminum atau diberikan dan volume urine yang

dikeluarkan setiap 24 jam.

3.1.2 Diagnosa Keperawatan

3.1.2.1 Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan

perfusi ventilasi dan perubahan membran alveolar-kapiler.3.1.2.2 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan

peningkatan tekanan intrakranial.

3.1.2.3 Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan gangguan

neurovaskular

3.1.2.4 Resiko aspirasi yang berhubungan dengan kehilangan kemampuan untuk

menelan.

3.1.2.5 Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan gangguan

sirkulasi serebral

3.1.2.6 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang

berhubungan dengan ketidakmampuan menelan sekunder terhadap

paralisis.


9/25

9

3.1.2.7 Kurang perawatan diri (mandi, gigi, berpakaian) yang berhubungan

dengan paralisis.

3.1.2.8 Resiko cedera atau trauma yang berhubungan dengan paralisis

3.1.3 Intervensi Keperawatan

Diagnosa 1 :

Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan ketidakseimbanganperfusi ventilasi dan perubahan membran alveolar-kapiler.

Tujuan :

Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam, gangguan pertukaran gas

teratasi.

Kriteria hasil :

-Klien akan merasa nyaman

Intervensi Rasional

1. Istirahatkan klien dalam posisi

semifowler

1. Posisi semifowler membantu

dalam ekspansi otot-otot

pernapasan dengan pengaruh

gravitasi.

2. Pertahankan oksigenasi NRM 8-

10 l/mnt

2. Oksigen sangat penting untuk

reaksi yang memelihara suplaiATP. Kekurangan oksigen

pada jaringan akan

menyebabkan lintasan

metabolisme yang normal

dengan akibat terbentuknya

asam laktat (asidosis

metabolik) ini akan bersama

dengan asidosis respiratorik

akan menghentikanmetabolisme. Regenarasi ATP

akan berhenti sehingga tidakada lagi sumber energi yang

terisi dan terjadi kematian.

3. Observasi tanda vital tiap jam atau

melindungi respon klien

3. Normalnya tekanan darah akan

sama pada berbagai posisi.

Nadi menandakan tekanan

dinding arteri.


10/25

10

Diagnosa 2 :

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan

peningkatan tekanan intrakranial.

Tujuan :

Setelah dilakukan intervensi keperawatan, klien tidak menunjukkan

peningkatan TIK.

Kriteria hasil :

-Klien tidak mengalami sakit kepala lagi dan merasa nyaman

-Mencegah cedera

-Peningkatan pengetahuan pupil membaik

Intervensi Rasional

1. Ubah posisi klien secara bertahap 1. Klien dengan paraplegia

berisiko mengalami luka

tekan (dekubitus). Perubahan

posisi setiap 2 jam dan

melindungi respon klien dapat

mencegah terjadinya luka

tekan akibat tekanan yang

lam karena jaringan tersebutakan kekurangan nutrisi dan

oksigen yang dibawa oleh

darah.

2. Atur posisi klien bedrest 2. Bedrest bertujuan mengurangi

kerja fisik, beban kerja

jantung.

3. Jaga suasana tenang 3. Suasanan tenang akan

memberikan rasa nyaman

pada klien dan mencegahketegangan

4. Kurangi cahaya ruangan 4. Cahaya merupakan salah satu

rangsangan yang berisiko

terhadap peningkatan TIK.

5. Tinggikan kepala 5. Membantu drainase vena

untuk mengurangi kongesti

serebrovaskular.

6.

Hindari rangsangan oral 6.

Rangsangan oral berisiko

terjadi peningkatan TIK.


11/25

11

7. Kaji respon pupil: pergerakan mata

konjugasi diatur oleh saraf bagian

korteks dan batang otak.7. Perubahan pupil

menunjukkan tekanan pada

saraf okulomotorius atauoptikus

8. Periksa pupil dengan senter 8. Saraf kranial VI atau saraf

berhubungan dengan abdusen,

mengatur dan berhubungan

dengan abduksi mata.

Diagnosa 3 :

Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan gangguan

neurovaskular.

Tujuan :

Klien akan memiliki mobilitas fisik maksimal

Kriteria hasil :

-Tidak ada kontraktur otot

-Tidak terjadi penyusutan otot

-Efektif pemakaian alat

Intervensi Rasional

1. Kaji fungsi sensori dan motorik

dengan mengobservasi setiap

ekstremitas secara terpisah terhadap

kekuatan dan gerakan normal,

respon terhadap rangsang.

1. Lobus frontal dan parietal

berisi saraf-saraf yang

mengatur fungsi motorik dan

sensorik dan dapat

dipengaruhi oleh iskemia atau

perubahan tekanan.

2. Lakukan latihan secara teratur dan

letakkan telapak kaki klien dilantai

saat duduk di kursi atau papan

penyanggah saat tidur di tempat

tidur. Topang kaki saat mengubah

posisi dengan meletakkan bantai di

satu sisi saat membalikkan klien.

2. Dapat terjadi dislokasi

panggul jika melatakkan kaki

terkulai dan jatuh serta

mencegah fleksi.

3. Letakkan tangan dalam posisi

berfungsi dengan jari-jari sedikit

fleksi dan ibu jari dalam posisi

berhubungan dengan abduksi.

3. Membantu klien latihan di

tempat tidur berarti

memberikan harapan dan

mempersiapkan aktivitas di

kemudian hari akan perasaan

optimis sembuh.


12/25

12

Diagnosa 4 :

Resiko aspirasi yang berhubungan dengan kehilangan kemampuan untuk

menelan.

Tujuan :

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 x 24 jam klien tidak

menunjukkan tanda-tanda aspirasi.

Kriteria hasil :

-Tidak tersendak ketika makan, tidak batuk ketika makan, tidak demam.

-Tidak ada perubahan warna kulit.

Intervensi Rasional

1. Kaji tanda aspirasi seperti

demam, bunyi crackles, bunyi

ronkhi, bingung, penurunan

PaO2 pada AGD, memberikan

makan dengan oral dan NGT

dengan senter pada bagian pipi

dengan spatel, lemaskan otot

lidah, gunakan tisu lembutdibawah mandibula dan angkat

ujung lidah dari belakang

1. Klien dengan himiplegia

mengalami kelemahan menelan

sehingga resiko aspirasi

2. Kaji perubahan warna kulit

seperti sianosis, pucat

2. Jika terjadi aspirasi klien akan

mengalami kesulitan bernapas

sehingga terjadi gangguan

pertukaran gas yang di tandai

denga sesak napas, sianosis, dan

pucat.

Diagnosa 5 :

Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan gangguan sirkulasi

serebral.

Tujuan :

Setelah dilakukan intervensi keperawatan, klien akan dapat berkomunikasi

secara efektif.


13/25

13

Kriteria hasil :

-Klien memahami dan membutuhkan komunikasi.

-Klien menunjukkan pemahaman komunikasi dengan orang lain.

Intervensi Rasional

1. Lakukan terapi bicara 1. Komunikasi membantumeningkatkan proses

penyampaian dan penerimaan

bahasa. Beberapa klien afasia

perlu terapi bicara sehingga

perlu dilakukan sedini

mungkin komunikasi akan

efektif. Klien yang memahamibahasa akan merespon bahasa

atau pesan dari komunikasi.

2. Gunakan petunjuk terapi bicara

(jika klien tidak memahami

bahasa lisan, ulangi petunjuk

sederhana sampai mereka

mengerti seperti minum jus)

klien akan mendengar secara

perlahan dan jelas. Gunakan

komunikasi nonverbal.

Diagnosa 6 :

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan

dengan ketidakmampuan menelan sekunder terhadap paralisis.

Tujuan :

Setelah dilakukan intervensi keperawatan nutrisi terpenuhi melindungikebutuhan tubuh.

Kriteria hasil :

-Klien mengatakan keinginan untuk makan

-Makanan yang disediakan sesuai kebutuhan nutrisi habis.

-Berat badan dalam batas maksimal

Intervensi Rasional

1. Kaji kebiasaan makan klien 1. Kebiasaan makan klien akan

mempengaruhi keaadannutrisinya.

2. Catat jumlah makanan yang

dimakan

2. Makanan yang telah

disediakan disesuaikan

dengan kebutuhan klien.


14/25

14

3. Kolaborasi dengan tim gizi dan

dokter untuk penentuan kalori. Diet

melindungi dengan ebab stroke

seperti hipertensi, DM, dan penyakit

lainnya.

3. Pemberian makanan pada klien

disesuaikan dengan

kebutuhan nutrisi dan

diagnosis penyakit.

Pemberian makandisesuaikan usia, jenis

kelamin, BB dan TB,

aktivitas, suhu tubuh,

metabolik. Kebutuhan

karbohidrat disesuaikan

dengan kesanggupan tubuh

untuk menggunakannya.

Diagnosa 7:

Resiko cedera atau trauma yang berhubungan dengan paralisis.

Tujuan :

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 7 x 24 jam klien tidak akan

mengalami trauma.

Kriteria hasil :

-Tidak jatuh

-Tidak terdapat luka bakar atau luka lecet.

Intervensi Rasional

1. Pasang tempat tidur, gunakan

cahaya yang cukup, anjurkan

klien berjalan perlahan, dan

anjurkan periode istirahat saat

berjalan.

1. Pagar tempat tidur melindungi

klien dengan hemiplegia

terjatuh dari tempat tidur.

Klien dengan gangguan

sensasi resiko trauma.

2. Kaji adanya tanda trauma pada

kulit.

2. Gangguan visual

meningkatkan resiko klien

dengan hemiplegia mengalamitrauma.

Diagnosa 8 :

Resiko cedera atau trauma yang berhubungan dengan paralisis.

Tujuan :

Setelah dilakukan intervensi selama 7 x 24 jam klien tidak akan mengalami

trauma.

Kriteria hasil :

-Tidak jatuh

-Tidak dapat terluka bakar atau lecet


15/25

15

Intervensi Rasional

1.

Pasang pagar tempat tidur 1.

Pagar tempat tidur melindungiklien dengan hemiplegia terjatuh

dari tempat tidur.

2. Gunakan cahaya yang cukup,

anjurkan klien berjalan perlahan,

anjurkan periode istrahat saat

berjalan, kaji adanya trauma

pada kulit.

2. Gangguan visual meningkatkan

resiko klien dengan hemiplegia

mengalami trauma.

3.1.4Implementasi

Implementasi merupakan langkah ke empat dalam tahap proses keperawatan

dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang

telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. Dalam tahap ini perawat

harus mengetahui berbagai hal diantaranya bahaya-bahaya fisik dan perlindungan

pada pasien, teknik komunikasi, kemampuan dalam prosedur tindakan, pemahamantentang hak-hak pasien serta dalam memahami tingkat perkembangan pasien. Dalam

pelaksaan tindakan terdapat dua jenis tindakan, yaitu tidakan jenis mandii dan

tindakan kolaborasi (Hidayat, 2004).

3.1.5Evaluasi

Pada tahap ini yang perlu di evaluasi dari klien adalah mengacu pada tujuan

yang hendak dicapai.

3.1.6Perencanaan pasien pulang

3.1.6.1 Berobat secara teratur ke dokter

3.1.6.2 Jangan menghentikan atau mengubah dan menambah dosis obat tanpa

petunjuk dokter

3.1.6.3 Minta bantuan petugas kesehatan atau fisioterapi untuk memulihkan

kondisi tubuh yang lemah atau lumpuh

3.1.6.4 Perbaiki kondisi fisik dengan latihan teratur di rumah


16/25

16

3.1.6.5 Bantu kebutuhan klien

3.1.6.6 Multipasi klien agar tetap bersemangat dalam latihan fisik

3.1.6.7

Periksa tekanan darah secara teratur

3.1.6.8 Segera bawa klien ke dokter atau rumah sakit jika timbul tanda dan gejala

stroke


17/25

17

BAB 3

TINJAUAN KASUS

Ny. X (53 tahun) ibu rumah tangga dirawat di ruang penyakit dalam dengan

keluhan utama ditemukan pingsan di kamar mandi pada pagi hari oleh anaknya.

Klien mengatakan merasa pusing dan tiba-tiba pingsan. Klien langsung dibawa ke

RS oleh anaknya. Di RS dilakukan pemeriksaan TD= 180/110mmHg, N=97x/m,

R=18x/m, T= 36,8oC. Hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan kadar kolesterol

klien 572mg/dL, GDS 220mg/dL. Klien memiliki riwayat hipertensi sejak 15 tahun

yang lalu, sekitar setahun yang lalu klien pernah melakukan mengalami serangan

stroke pertama dan dilakukan pemeriksaan CT-scant dan klien dinyatakan

mengalamai aterosklerosis. Ayah klien meninggal karena seranggan stroke, dan ibu

klien menderita diabetes melitus. Klien memiliki berat badan 75kg dan tinggi badan

155cm.

4.1Pengkajian

4.1.1 Riwayat penyaki sekarang ( kapan timbulnya, lamanya serangan, gejala

yang timbul)

4.1.2 Riwayat penyakit dahulu Klien memiliki riwayat hipertensi sejak 15 tahun

yang lalu, sekitar setahun yang lalu klien pernah melakukan mengalami

serangan stroke pertama dan dilakukan pemeriksaan CT-scant dan klien

dinyatakan mengalamai aterosklerosis.

4.1.3 Riwayat penyakit keluarga Ayah klien meninggal karena seranggan

stroke, dan ibu klien menderita diabetes melitus.

4.1.4 Sirkulasi ( hipertensi, dan dibetes militus )

4.1.5 Neurosensorik ( pusing dan tiba-tiba pingsan )

4.1.6 Kenyamanan (pusing)


18/25

18

4.2 Pemeriksaan fisik

TD= 180/110mmHg, N=97x/m, R=18x/m, T= 36,8oC.

4.3 Analisa data

No Analisa data Etiologi Problem

1 DS : Klien mengatakan

merasa pusing dan

tiba-tiba pingsan.

DO : TTV :TD=180/110mmHg,

N=97x/m,

R=18x/m,

T= 36,8oC.

Kolestrol : 572mg/dL,

GDS : 220mg/dL.

Klie memiliki BB : 75

Kg, dan TB : 155 cm.

Umur klien 53 tahun,

Klien mengalami

asterosklerosis

Kekurangan suplai

oksigen yang menuju

otak

Gangguan perfusi

jaringan serebral

2 DS : -

DO :

- Kelemahan,

-penurunan

kelemahan otot,

Penurunan kekuatan

otot

Gangguan mobilitas

fisik

3 DS : klien dan / atau

keluarga akan menanyakan

masalah kesehatan;

DO :

-sulit mengikutipetunjuk

- tidak melakukan

pemeriksaan secara

akurat

- kurang mengenal

masalah

- kurang dapat

mengingat

- salah

menginterpretasikan

informasi- keterbatasan

pengetahuan

- tidak tertarik belajar

- tidak familiar

terhadap sumber-

sumber informasi

Kurangnya

pengetahuan tentang

perawatan stroke

Kurangnya

pengetahuan dan

informasi


19/25

19

4.4 Diagnosa Keperawatan

Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kurangnya suplai

oksigen ke otak.

Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan gangguan neurovaskular

Kurangnya pengetahuan tentang perawatan stroke yang berhubungan dengan

kurangnya informasi mengenai pencegahan, perawatan, dan pengobatan

stroke di rumah.

4.5 Prioritas Masalah


oksigen ke otak.

4.6 Intervensi Keperawatan

Diagnosa 1 :


oksigen ke otak.

Tujuan :

Gangguan pertukaran gas teratasi

Kriteria hasil :

Klien merasa nyaman

Intevensi Rasional

1. Istirahatkan klien dalam posisi

semifowler

1. Posisi semifowler membantu

dalam ekspansi otot-otot

pernapasan dengan gravitasi

2. Pertahankan oksigenasi NRM 8-

10 I/mnt

2. Oksigen sangat penting untuk

reaksi yang memelihara suplai

ATP. Kekurangan oksigen

pada jaringan akan

menyebabkan lintasan

metabolisme yang normal

dengan akibat terbentuknyaasam laktat (asidosis

metabolik) ini akan bersama

dengan asidosis respiratorik

akan menghentikan

metabolisme. Regenerasi ATP

akan berhenti sehingga tidak


20/25

20

ada lagi sumber energi yang

terisi dan terjadi kematian.

3. Observasi tanda vital tiap jam atau

melindungi respons klien

3. Normalnya tekanan darah akan

sama pada berbagai posisi.

Nadi menandakan tekanandinding arteri. Nadi > 97

X/menit menunjukan

peningkatan elastisitas arteri,

yang akan menyebabkan

tarkikardi.

4. Kaji perubahan tanda vital 4. Perubahan tanda vital

menandakan peningkatan TIK

(Hickey, 1992 cit Carpenito,

1995).

Perubahan nadi dapat

menunjukan tekanan batangotak pada awalnya melambat

kemudian untuk

mengonpensasi hipoksia. Pola

pernapasan beragam

melindungi gangguan pada

berbagai lokasi.

Pernapasan cheyne-srokes

(bertahap diikuti periode

abnea) menunjukan kerusakan

kedua hemisfer serebri,

mesenfalon, dan pons atas.

Diagnosa 2 :

Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan gangguan neurovaskular.

Tujuan :

Klien akan memiliki mobilitas fisik normal.

Kriteria hasil :

-Tidak ada kontraktur otot

- Tidak terjadi penyusutan otot

-Tidak ada ankilosis pada sendi


21/25

21

Intervensi Rasional

1. Kaji fungsi motorik dan sensorik

dengan mengobservasi setiapekstremitas secara terpisah

terhadap kekuatan dan gerakan

normal, respons terhadap

rangsang.

1. Lobus frontal dan parietal

berisi saraf-saraf yangmengatur fungsi motorik dan

sensorik dan dapat di

pengaruhi oleh iskemia atau

perubahan tekanan.

2. Ubah posisi klien setiap 2 jam 2. Mencegah terjadinya luka

tekan akibat tidur terlalu lama

pada satu sisi sehingga

jaringan yang tertekan akan

kekurangan nutrisi yang

dibawa darah melalui oksigen.

Jangan gunakan bantaldibawah lutut saat klien posisi

telentang karena resiko

terjadinya hperekstensi pada

lutut. Tetapi letakkan

gulungan handuk dalam

jangka waktu singkat.

3. Topang kaki saat mengubah posisi

dengan meletakkan bantai di satu

sisi saat membalikkan klien.

3. Dapat terjadi dislokasi panggul

jika melatakkan kaki terkulai

dan jatuh serta mencegah

fleksi.

4. Bantu klien duduk atau turun dari

tempat tidur

4. Klien hemiplegia mempunyai

ketidakseimbangan sehingga

perlu dibantu untuk

keselamatan dan keamanan

Diagnosa 3:



stroke di rumah.

Tujuan :

Keluarga akan mengerti tentang penyakit dan pengobatan klien

Kriteria hasil :

Keluarga mampu mendemostrasikan perawatan klien dirumah.


22/25

22

Intervensi Rasional

1. Tanyakan kesiapan klien dan

keluarga klien mengikutipembelajaran, termasuk

pengetahuan tentang penyakit dan

perawatan klien

1. Kajikan kesiapan klien dan

keluarga klien mengikutipembelajaran, termasuk

pengetahuan tentang penyakit

dan perawatan klien

2. Jelaskan tentang proses penyakit

klien, penyebab dan akibatnya

terhadap gangguan pemenuhan

kebutuhan sehari-hari dan

aktivitas sehari-hari

2. Pemahaman tentang masalah

ini penting untuk

meningkatkan partisipasi

keluarga klien dalam proses

perawatan klien

3.

Jelaskan tentang pemberian obat,dosis, frekuensi dan cara

pemberian serta efek samping

yang mungkin timbul

3.

Meningkatkan pemahaman danpartipasi keluarga klien dalam

pengobatan

4. Jelaskan dan tunjukan cara

perawatan klien di rumah

4. Meningkatkan kemandirian

dan control keluarga klien

terhadap kebutuhan perawatan

diri klien

4.7 Implementasi

Implementasi merupakan langkah ke empat dalam tahap proses keperawatan

dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang

telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. Dalam tahap ini perawat

harus mengetahui berbagai hal diantaranya bahaya-bahaya fisik dan perlindungan

pada pasien, teknik komunikasi, kemampuan dalam prosedur tindakan, pemahamantentang hak-hak pasien serta dalam memahami tingkat perkembangan pasien. Dalam

pelaksaan tindakan terdapat dua jenis tindakan, yaitu tidakan jenis mandii dan

tindakan kolaborasi (Hidayat, 2004).


23/25

23

4.8 Evaluasi

Pada tahap ini yang perlu di evaluasi dari klien adalah mengacu pada tujuan

yang hendak dicapai.

Diagnosa 1 :


oksigen ke otak.

S : klien mengatakan tidak mengalami sakit kepala dan tidak berdebar-debar

O : tanda-tanda vital dalam keadaan normal

A: masalah teratasi

P : pertahankan intervensi

Diagnosa 2 :

Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan gangguan neurovaskular

S : klien mengatakan sudah bisa melakukan aktivitas dengan baik

O : sudah tidak mengalami kelemahan dan kekuatan otot mulai membaik

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi.

Diagnosa 3 :



stroke di rumah.

S : klien mengatakan mengerti dan paham tentang penyakit dan pengobatan

klien


24/25

24

O: setelah dilakukan penjelasan, keluarga mampu mendemostrasikan

perawatan klien dirumah

A : keluarga mengerti dan masalah bisa teratasi

P : pertahankan intervensi

4.9 Perencanaan Pasien Pulang

4.9.1 Berobat secara teratur ke dokter

4.9.2

Jangan menghentikan atau mengubah dan menambah dosis obat tanpa

petunjuk dokter

4.9.3 Perbaiki kondisi fisik dengan latihan teratur di rumah

4.9.4 Bantu kebutuhan klien

4.9.6. Multipasi klien agar tetap bersemangat dalam latihan fisik

4.9.7 Periksa tekanan darah secara teratur

4.9.8 Bawa klien ke dokter atau rumah sakit jika timbul tanda dan gejala stroke.


25/25

25

BAB 4

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Stroke masih merupakan suatu perhatian mayoritas dalam kesehatan

masyarakat. Stroke merupakan penyebab kematian ketiga setelah penyakit jantung

dan kanker dan juga mengakibatkan disabilitas jangka panjang. Stroke ini juga dapat

disebabkan karena kebiasaan gaya hidup seseorang sehingga memicu munculnya

penyakit stroke.

Kasus stroke Ny. X yang dibahas dalam makalah ini adalah SNH atau Stroke

Non Hemoragik.Dari kasus tersebut ditemukan diagnosa keperawatan sebagai

berikut: Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kurangnya suplai

oksigeN ke otak.Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan gangguan

neurovaskular. Kurangnya pengetahuan tentang perawatan stroke yang berhubungan

dengan kurangnya informasi mengenai pencegahan, perawatan, dan pengobatan

stroke di rumah.

5.2 Saran

Sebagai perawat kita sangat diharuskan untuk memiliki pengetahuan dan

kemampuan yang kreatif serta dapat berpikir kritis dalam menangangi pasien.

Sehingga semua tindakan yang dilakukan dapat mencapai suatu hasil yang baik dan

pasien mendapat penanganan yang baik dan dapat berangsur pulih.

Asuhan Keperawatan Pada Stroke 1

Documents

Transcript of Asuhan Keperawatan Pada Stroke 1