REKAM MEDIK RUMAH SAKIT & PERLINDUNGAN

TENAGA MEDIS DI INDONESIA

Agus Purwadianto

Webinar Rekam Medis IDI Cabang Jakarta Pusat,

Jakarta, 24 Juni 2021

Uraian

Dasar hukum Rekam Medis

Kelengkapan RM, termasuk Informed Consent

Inti perlindungan hukum

Kaitan RM-e

Isi RM untuk membela Dr

Kesimpulan

Dasar hukum REKAM MEDIS

Pasal 46 – 47 UU Pradok No. 29/2004

• WAJIB MEMBUAT REKAM MEDIS

• HARUS SEGERA DIBUAT, DIBUBUHI NAMA, WAKTU, TTD PETUGAS

• RM MILIK SARKES, ISINYA MILIK PASIEN

• HARUS DISIMPAN SBG RAHASIA

• SELANJUTNYA Permenkes No 269/MENKES/2008

UU No 44/2009 ttg RS : inti penampung dinamika Hak & Kewajiban hub Dr-Pasien

KELENGKAPAN SUBSTANSI

• PASIEN : LENGKAPI ISIAN

• DOKTER YG MERAWAT: NAMA JELAS & PARAF

• TANGGAL DAN WAKTU, TEMPAT RAWAT/TINDIK

IDENTITAS

• FORMULIR ISIAN

• HASIL KONSULTASI, PEMERIKSAAN PENUNJANG

• RENCANA, TINDAKAN, DLL

• INFORMED CONSENT

ISI

SUBSTANSI RAWAT JALAN

•

• MINIMAL MEMUAT:

• IDENTITAS

• ANAMNESA

• DIAGNOSA

• TERAPI / TINDAKAN

SUBSTANSI RAWAT

INAP

• MEMUAT MINIMAL

– IDENTITAS

– ANAMNESIS

– PEM.FISIK

– LAB, RADIOL, DLL

– DIAGNOSIS

– PERTINDIK

– TERAPI

– CATATAN PERAWAT

– OBSERVASI KLINIS

– HASIL TERAPI

– RESUME

– EVALUASI

KINI : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) sebagai

Bagian dari Keselamatan Pasien & proses Akreditasi RS → arah ke RM-e

SUBSTANSI TERTULIS

LAIN

• ABNORMALITAS

• SOSIAL : POLA MAKAN, OBAT, ALKOHOL, EMOSI

• PERKEMBANGAN TIAP KUNJUNGAN

• SPESIMEN YANG DIAMBIL

• REAKSI TERHADAP OBAT

• ANJURAN KEPADA PASIEN

• KOOPERATIVITAS

• KELUHAN SELAMA PERAWATAN

• TANGGAL, NAMA, HASIL KONSULTASI

SEMUA RINCI ADA DALAM SNARS + GABUNGANNYA DENGAN INFORMED CONSENT

SUBSTANSI RM di RS • DATA DASAR

– LENGKAP: SEMUA YG PENTING DITULIS

–ANALITIK: DESKRIPSI RIWAYAT PENYAKIT

PRINSIP : APA YG DICATAT, DIKERJAKANAPA YG DIKERJAKAN, DICATAT

NO RECORD =NO DEFENSE

SUBSTANSI RM

• PENGKAJIAN DAN RENCANA– RINGKASAN (TEMUAN)

– DAFTAR MASALAH

– PENGKAJIAN MASING-MASING MASALAH

– RENCANA:• TINDAK LANJUT DIAGNOSTIK

• PENATALAKSANAAN

• PENYULUHAN

– PROGNOSIS: AD VITAM, AD SANATIONAM, AD FUNGSIONAM

ERA 4.0, DISRUPTIF, PANDEMI, KEDOKTERAN MASA DEPAN : PROGNOSTIKASI PENTINGMELALUI PILAR 4 ILMU KEDOKTERAN : BIOETIKA & HUMANIORA KESEHATAN

ISI POKOK REKAM MEDIK: Informed Consent

Pengungkapan :Reasonable Dr Practice StdReasonable Person StdSubjective StandardIntentional Non disclosure

1. Personal Indignity (“aniaya”)2.Right to expect – choice/ reject 3. Right to privacy : >< life saving

RM = PEMBUKTI STRUKTUR & PROSES LEGAL INFORMED CONSENTPENENTU PERLINDUNGAN HUKUM DOKTER/RS

ELEMEN INFORMED CONSENTISI RM

THRESHOLD ELEMENTS (PRECONDITIONS)

1. Competence (to Understand & Decide)

2. Voluntariness (in Deciding)

INFORMATION ELEMENTS

3. Disclosure (of Material Information)

4. Recommendation (of a Plan)

5. Understanding (of 3 and 4)

CONSENT ELEMENTS

6. Decision (in Favor of a Plan)

7. Authorization (of The Chosen Plan)

BEAUCHAMP & CHILDRESS, 1994

The freeand informed choice of a Competentpatient

Voluntarinessfree from undue coercion

InformationRisks, benefits, burdens, alternatives

CompetenceAbility to understand nature and consequences of decision

Choice>1 option; active

7 elements to include in consent

1. Discussion of patient’s role in decision

2. What is the decision?

3. Risks, benefits, burdens of option, including the chain of events

4. Risks, benefits, burdens of alternatives

5. Uncertainty of recommendation

6. Assessment of patient understanding

7. Identification of patient’s choice

PENENTU PERLINDUNGAN HUKUM VIA PROSEDUR INFORMED CONSENT

General Consent for Treatment yang telah ditandatangani oleh pasien atau keluarga terdekatnya meliputi persetujuan untuk:

Bagian Hukum dan Organisasi | RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo

ISI RM: General Consent

Pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh Perawat

dan DokterAsuhan keperawatan Pemeriksaan laboratorium

Pemberian dan/atau penyuntikan produk

farmasi dan obat-obatan

Penyinaran sinar X (Tanpa Kontras)

Pemasangan alat kesehatan yang tidak

butuh Informed consentterpisah

Pembiayaan atau jaminan kesehatan

Menerima keterlibatan peserta pendidikan dokter, peserta

pendidikan dokter spesialis, peserta fellowship & trainee,

serta peserta pendidikan profesi kesehatan lain

JUGA : SPECIFIC CONSENT, KIE PERLUASAN TINDAKAN & KOMPLIKASI TERDUGA TERMASUK CATATAN FAMILY MEETING KASUS COVID-19 yg STANDAR BER-UBAH2

• Counter argument to >< risk disclosure• "can't it causality' from recent EBM : no reason

• incidence is very low

• nothing we can do about it : no screening/therapy

• just causing unnecessary panic

• Concern of causing unnecessary harm or suffering :

• patient is better off not knowing : contextuality !!!!

Therapeutic Privilege

CATATAN KEUNIKAN PASIEN, KONTEKSTUALITAS-NYA SECARA KAIDAH DASAR BIOETIK,YANG DAPAT MERUPAKAN DISCLAIMER PENYESUAIAN INDIKASI MEDIK

“Juluran” hukum RM elektronik

Permenkes No. 269 Tahun 2008 ttg Rekam Medik

Pasal 2

• Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkapdan jelas atau secara elektronik.

• Penyelenggaraan rekam medis denganmenggunakan teknologi informasi elektronik diaturlebih lanjut dengan peraturan tersendiri.

– Dinamika UU ITE, UU KIP, dll

RM elektronik

Bagian dari pencatatan pelaporan → UU RS pasal

52 (1)

Bagian penting dari SIRS –Permenkes No. 1171/2011 dan program telemedicine

Dalam rangka transparansi pelayanan → UU

Keterbukaan Informasi Publik (KIP) No. 14 Tahun

2008, kecuali aturan tentang rahasia kedokteran.

AplikasiTelemedicine sesuai UU ITE

No. 11 Th 2008

• Identitas subyek hukum

• Keamanan & Perlindungan otentisitasinformasi elektronik ygdikomunikasikan :

• rekam medik

• Kuitansi

• Surat dll

• Via :

• Tandatangan elektronik (e-signature)

• Sertifikasi elektronik penyelenggara(certification service provider/CSP) → penjamin sistem informasi RS

• ITE = informasi & transaksi elektronik

Digitalisasi Manajemen klinik

• Resep elektronik– Benar o/ dokter berwenang - pasien yg sah (HDP)

– Sebagai surat (akta) otentik yg memiliki kekuataneksekutorial (perintah utk apoteker menyerahkanobat yg diminta sesuai ketentuan perundangan)

• Perlu digitalisasi STR/SIP, kewenangan klinikDr, tandatangan-e nya & proses telekonsultatifinternal/eksternal RS, telemedicine (vs platform aplikasi/medsos) khususnya era Covid-19 – Manajemen-e RS

ASPEK HUKUM RM-e • AUTHORIZED PERSONNEL : nama, waktu & ttd

Dr/nakes ( Pasal 11 UU ITE 11/2008 & Pasal 46 UUPK 29/2004)

• SECURITY LEVEL (DELEGASI ke NAKES LAIN/PPDS/INTERN/KOAS)

• ID CODE, PASSWORD (ps 16 UU ITE 11/2008, ps 47 UUPK 29/2004)

• FOOTPRINT

• KOREKSI ? : “LATE ENTRY” CODE, ADDENDUM

• PRINT : LIMITED: print/CD (Pasal 47 UUPK 29/2004)

• RELEASED : PATIENT APPROVAL (keuzuran, kirim data, simpan

abadi masih otentik, dll)

• PEMUSNAHAN DATA SEIJIN DOKTER : jejak digital

Validitas hukum RM-e utk Pembelaan

• Confidentiality → irretrievable unlinked UU ITE

• Integrity → barcode pasien awal sd akhir & isi RM

• Authorization → Tim: DPJP, Apt, perekam med dll

• Availability → akses o/ pasien ber-gadget

• Authenticity → PIN masing2 Dr/nakes

• Non-repudiation → nir-sanggah pd tiap log

• Auditability → o/ unit/auditor yg berhak– CIAANA principles : KB Bajaj & D Nag, e-commerce,

2000.

Pasal 6 UU ITE

• Dalam hal terdpt ketentuan lain selain ygdiatur dlm Ps 5 ayat (4) yg mensyaratkan bhwsuatu informasi hrs berbentuk tertulis atauasli, IE +/ DE dianggap sah sepanjanginformasi yg tercantum di dalamnya dptdiakses, ditampilkan, dijamin keutuhannya & dpt dipertanggungjawabkan sehinggamenerangkan suatu keadaan

Kekuatan RM sbg akta otentikRetnowulan Sutantio, 1997

• Akta otentik = ada tandatangan (para pihak yg“dibawah ini”/resmi)– “Centang” i.consent o/ Dr & Persetujuan o/

pasien/keluarganya di kolom masing2– Nb beda dgn Surat = tak bertandatangan

• Kekuatan : – Formil : Dr/perawat benar menulis RM-e tsb– Materiil : isinya ttg D/ & Th/ serta prognosis

penyakit/kondisi pasien cq hub Dr-Pasien– Bukti ke luar mengikat (thd pihak ketiga)

• Thd klaim penjamin/pembayar (asuransi) atau pihakberkepentingan (surat keterangan medis)

Kekuatan pembuktian

KRITERIA Lemah sedang kuat

confidentiality (-) (+) (+)

Integrity (penanggungjawab) (-) (+) (+)

authenticity (-) (+) (+)

Authorization(terverivikasi)

(-) (+) (+)

Non repudiation (nir-tampik/sanggah)

(-) (-) (+)

AGUS PURWADIANTO MODIFIKASI DARI EDMON MAKARIM, 2012

SIRS (Pemuat Informasi & DokumenElektronik) Dalam Pembuktian

IE/DE “belumterpercaya”, tp Dr-P sepakat

IE/DE “belum terpercaya”,Dr-P sengketa

Sistem IE terpercaya& terakreditasi

UU ITE Keduanya langsungmengakui keasliannya, Tak perlu pembuktian

Pihak mengakui : hrs dptmembuktikan bhw tak adapemalsuan atau kesalahansistem

Dpt langsung diakuiotentisitasnya

Pihak menampik :Meminta hakim memeriksaahli forensik ttgpemalsuan/kesalahan sistem

Pihak menampik : iahrs membuktikansendiri adanyapemalsuan/kesalahansistem

AGUS PURWADIANTO MODIFIKASI DARI EDMON MAKARIM, 2012

Trias Bukti: Wujud RMFormil : dari penjaminMateriil: isi benar/lengkap

Pasal 5 UU ITE

1) IE +/ Dokumen E +/ hasil cetaknya = alat buktihukum yg sah

2) Merupakan perluasan albukti sah sesuai hukumacara yg berlaku di Indonesia

3) IE +/ DE dinyatakan sah bila gunakan SistemElektronik sesuai dg ketentuan UU ini

4) Ketentuan IE +/ DE tak berlaku utk : a) Surat yg menurut UU hrs dibuat dlm btk tertulisb) Surat + dokumennya yg menurut UU hrs dibuat dlm

btk akta notariil atau akta yg dibuat o/ pejabatpembuat akta

IE = informasi elektronik; DE = dokumen elektronikRM adalah gabungan dari IE & DE

Penjelasan ttg surat

• Pasal 5 UU ITE ayat (4) huruf a :

– Srt yg menurut UU hrs dibuat tertulis ttp tdkterbatas pd surat berharga, surat yang berharga, surat yg digunakan dlm proses penegakan hukumacara perdata, pidana dan administrasi negara

• IE/DE medik/kes dpt jadi bukti absah mandiridgn UU ITE ini sepanjang mengikuti ketentuanUU ITE ps 5 (3).

RM-e (Rekam Medik elektronik)

• RM-e : sbg alat bukti mandiri (KUHAP ps 184)

– “surat” (bila tlh diaudit o/ Sistem-e terakreditasispt SIRS yg sah)

• “perluasan” berkas RM (bila SIRS blm diaudit, alat bukti“petunjuk”)

– dapat sbg bahan Srt Keter Medis atau VeR : materiil utk buat terang perkara (pelaku pidana)

• Kepastian subyek hukum (attribution) isi→ DPJP&RS

– Bila perdata : sifat formal (bukti adanya peristiwahukum, bukan sebab akibat).

Pasal 7 UU ITE

• Setiap orang yg menyatakan hak , memperkuat hak yg tlh ada, atau menolak hakorang lain berdasarkan adanya IE +/ DE harusmemastikan bhw IE +/ DE yg ada padanyaberasal dari SE yg memenuhi syaratberdasarkan peraturan perundang2an

• Penjelasan :

– IE +/ DE dpt digunakan sbg alasan timbulnya hak

Dasar Perlindungan Hukum

• Perkonsil terkait & Permenkes No 269/2008 ps.13

– RM-e : sbg alat bukti dlm proses penegakan hukum, disiplin & etika kedokteran dan kedokteran gigi

• Jo pasal 1 UU No 19/2016 ttg Perubahan Atas UU nomor11/2008 ttg ITE : RM-e = dokumen-e (DE)

• Jo standard 15 SNARS 1,1 (2019) jo KARS 1 Januari 2020 ttgMIRM Jo Permenkes No 21/2020 ttg SISRUTE

• Jo ps 3 ayat (1) Permenkes No 82/2013 SIMRS joNo. 46 /2017 ttg Strategi e-Kesehatan Nasional jo Permenkes No. 20/2019 ttg telekonsultasi telemedicine

• Jo ps 29 UU RS jo ps 46 (3) UU Pradok jo ps 14 PP No 46/2014 ttg SIK jo PMKNo 55/2013 ttg Perekam Medik jo KMK No:HK.01.07/MENKES/312/2020 ttg Standar Profesinya

RM di MKDKI (Perkonsil 4/2011)

• Tdk membuat/tdk lengkap membuat Rekam Medik yg dapat membahayakan pasien: – Deviasi indikasi medik (sesuai PNPK, PPK RS dst)

• Tak kompeten-diri, tak merujuk, tak delegasi.

– Kesulitan pemahaman klinis: pilihan pasien, fitur kontekstual & kualitas hidup (etika klinis) • tak paham fenomenologi pasien; • tak paham sumberdaya /manajerial yankes:

– permasalahan klinis → sengketa klinis → sengketa medis (kelalaian medis)

– Tidak paham risiko material/substantif > risiko melekat pasien • Tak peka Kaidah dasar Bioetika (KDB) • Tak paham pasien punya HAM & mahluk bermartabat

yang rentan (inti humaniora kes)

Material Risk

▪ HIGH INCIDENCE of a MINOR SIDE EFFECT : what the patient can expect

▪ REMOTE RISK of a VERY SERIOUS OUTCOME : worst case scenario

PRIVASI Pasal 7 (h) UU KIP

• Informasi Publik yg bila dibuka & diberikan kpdPemohon Infoblik dpt ungkap rhs pribadi :a. Riwayat & kondisi anggota keluarga;

b. Riwayat, kondisi & perawatan, pengobatan kes fisik, & psikis seseorang

c. Kondisi keuangan, aset, pendapatan & rek bank

d. Hasil2 eval sehub dgn kapabilitas, intelektualitas & rekomend kemamp seseorang: +/

e. Catatan yg menyangkut pribadi seseor yg berkaitandgn kegiatan satuan dik formal & non formal

Pasal 26 UU ITE

1) Kecuali ditentukan lain o/ perat perUU, penggunaan setiap info via media-e ygmenyangkut data pribadi seseor hrs dilakukan atas persetujuan ybs

2) Setiap or yg dilanggar haknya (1) dptmengajukan gugatan kerugian yg ditimbulkanberdasarkan UU ini

RI DIANGGAP KURANG HARGAI PRIVASI SBG BAGIAN HAM,DI AS : LIBERAL → FAIR INFORMATION PRACTICES PRINCIPLESEROPA : KONSERVATIF ➔ DATA PROTECTION THD PERSONAL DATA

Penjelasan ps 26 UU ITE

• Dlm pemanfaatan TI, perlindungan data pribadi merup salah satu bag hak pribadi(privacy rights).

• Hak pribadi : – Utk menikmati kehidupan pribadi & bebas dari

segala macam gangguan

– Utk dpt berkomunikasi dg or lain tanpa tindakanmemata2i

– Merup hak utk mengawasi akses info ttgkehidupan pribadi & data seseorang

Waspada RM Bermasalah → Outcome Criterion → Deteksi Adverse Event

• Mati atau henti jantung

• Kembali ke OK < 7 hari

• Pindah rawat umum→ ICU

• Rawat ulang nir-rencana < 21 hr pulang

• Pindah rawat ke fasilitas akut

• Lama rawat > 21 hari

• Batal bedah dari terjadwal– Wammera Base Hospital Victoria

Dalam RM dapat menggambarkan proses alasan pembenar dan alasan pemaafDari kasus2 tersebut : perlindungan bila tak memenuhi kriteria malpraktik medis

PROSEDUR RM di RS

• Jenjang RS Dik : Koas menulis draft RM (kecuali Unit Swadana) → PPDS mengoreksi atau PPDS yuniordrafting, PPDS senior koreksi atau PPDS senior drafting → konsulen/DPJP koreksi & ttd/otorisasi

– RS Non Dik: alur DU → DSp dgn ragam varian CPPT

• SOAP : Anamnesis & sebagian PF/lab → porsi Nakes“bawahan”; PF/therapi/penatalaksanaan → porsiNakes “atasan”

• Anamnesis = 70% D/ bila tak sempurna → error awal

– mis kepergian ke endemik tak tertulis pada kasus malaria;

– Mis telusur kontak pandemic Covid-19

PROSEDUR (2)

• CPPT : Pasien di konsul → kejar data hasil konsul →catat dialog konsul sbg alih DPJP (cq bukan lagi rawatbersama) → sesuai MSBL dkk (response time, dll)

• Pasien {follow up → tak datang} pro-aktif kejar data → via perawat→ catat di RM

• Pasien pulang : ringkasan RM

• “Late entry” → data kemarin, ditulis sekarang

• Jangan ada sisipan ruang utk perbaikan

• Perbaikan segera → ralat dicoret 1 garis → utk audit perbaikannnya

• Isi RM kaitan dengan koding utk bahan verifikasi & klaim JKN

Isi RM berbasis pembelaan DR

• Anamnesis > terfokus ke masa lalu →masa kini – predisposing factors (kondisi umum tubuh yg

“terketahui”, immuno-compromized, heredo-konstitusional, familial) dll

– underlying factors penyakitnya sendiri (prepatogenesa, patogenesa, end stage dll)

– Trigger factor (underlying yg menjadi pencetus memberatnya penyakit)

– contributing factors “andil perilaku pasien” = (perilaku nir-sehat, kebiasaan nir-sehat);

KESEMUANYA MERUPAKAN PENDUKUNG : TAK DITEMUKANNYA KRITERIA :D1 (duty), D2 (dereliction of duty), D3 (Damage) & D4 (direct cause)

Isi RM berbasis pembelaan DR

• Anamnesis & Periksa terfokus ke masa kini→masa mendatang– prognosis awal & catatan perkembangannya

–→ perbaikan

–→ Perburukan

• Elaborasi risiko dgn skema, gambar, film dll ygdi ttd pasien/keluarga (pd tindakan elektif) cqspecific consent o/ DPJP nya masing2: – Calculated risk : risiko diagnosis/terapi : riwayat

alergi obat

– Material Risk & Accepted risk

Isi RM → Bela DR

• Peka konteks sosial budaya– (suku, agama tertentu), “anak mahal”, “anak

kolega”, “TM” → cara & keluasan informed consent

• batas kerahasiaan (public figure dll), • Batas kedewasaan• aturan hkm ketat, batas alokasi sumber daya

(termasuk sulitnya konsult konsulen),• subyek penelitian ?,• konflik kepentingan antar spesialis ?

Hal-hal krusial (Catatan Khusus)

• Ethical Isue→ ethical dilemma, connivens

• Muatan Medical Error →Medical Audit cqNotulen SMF, Komdik, Bawas RS

• Accident & incidence report of adverse events

• Perkembangan pertimbangan dokter (clinical judgment) atas dasar waktu, ruang & sarpras& alkes penunjang– Pengaruh eksternal & internal level meso

– deteksi error of judgment

– Peka thd penggunaan sumberdaya (kendali biaya = kendali mutu)

Isi RM berbasis bela DR

• Perburukan situasi• Kesalahan pasien/keluarga• Kualitas hidup• Ramalan kembali ke kehidupan normal (disabilitas ?,

handicap ? dll)• Modalitas hidup : bila terapi sukses• Prasangka pihak RS thd kualitas hidup pasien• Kelangsungan terapi jangka panjang• Rencana terapi penyamanan & paliatif• Proses komunikasi ditulis dialogis :

SESUAI DENGAN CLINICAL PATHWAY, KAIDAH KODING & KLAIM

Kesimpulan

• RM biasa, apalagi RM-elektronik di RS memilikiberagam dimensi hukum di era disruptif, pandemic dan penerapan keselamatan pasien

• Struktur RM dan proses serta isi kontekstualitashubungan Dr-pasien dalam jejak keputusan medisdan keputusan klinis penting utk perlindunganhukum yakni tercatat, terdokumentasikan & kejelasan argumennya termasuk informed consent, kaidah koding & klaim nya.

• Manajer RS perlu mencegah latent error dgnSIMRS yg baik dgn interkolaborasi semua sivitashospitalianya yg professional & etis

Agus Purwadianto• Ketua Dewan Pertimbangan Klinis & APKESI & PPKESTRAKI• Wakil Ketua Komisi Bioetika Nasional, anggota MKDKI• Ex Staf Ahli Menteri Bid Teknologi Kes & Globalisasi• Ex Kepala Badan Litbangkes • Gurubesar I.K. Forensik & Medikolegal (07)• Doktor Filsafat (03); MSi Sosio-Kriminologi (00)• SpF (konsultan etiko-medikolegal) (05)• Diplome of For.Med Groningen Univ (02); SH (97), SpF (83), dr (79)• Ex Ketua MKEK Pusat IDI, ex Ketua Kolegium IK Forensik Indonesia• Ex Staf Ahli Bid Hukum & HAM Kemenkokesra RI (08)• Ex Karo Hukor Depkes RI (07-08)• Ex Anggota WHO Global Advisory Vaccine Safety Committee• Ex Anggota UNESCO Global Ethics Observatory Law• Perintis/dosen S3-khusus Bioetika FKUI & saintifikasi jamu Kemkes• Dosen SKSG UI, Dosen FHUI, FKGUI, Rumpun Ilmu Kes UI• Ketua Alumni S3 Filsafat UI, Ketua Dewan Pertimbangan ILUNI UI

IG:@agus.purwadianto: FB: Aguspurwadianto; imel:apurwadianto@gmail.com