REKAM MEDIK

5/10/2018 REKAM MEDIK - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medik-559dfde325470 1/7

REKAM MEDIK

Rekam medik merupakan kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang

keadaan pasien selama dalam perawatan penyakitnya atau selama dalam pemeliharaan

kesehatannya.

Ikhtisar tersebut berupa informasi yang disusun dalam bentuk rangkaian yang runtun

serta logis (logical sequence), meliputi:

• Riwayat penyakit sekarang maupun yang lalu

• Faktor-faktor sosial yang dapat mempengaruhi timbulnya penyakit (jenis

pekerjaan, perkawinan atau konflik)

• Temuan pada pemeriksaan fisik

• Hasil pemeriksaan laboratorik

• Temuan dan kesimpulan dari dokter konsultan

• Diagnosis

• Terapi, respon terapi dan sebagainya

Ikatan Dokter Indonesia mendefinisikannya sebagai rekaman dalam bentuk tulisan

atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik atau

kesehatan kepada seorang pasien. Sedangkan menurut Peraturan Menteri Kesehatan No. 749a

Tahun 1989, rekam medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada

sarana pelayanan kesehatan.

Pertimbangan yang melatarbelakangi perlunya dibuat rekam medik ialah untuk

mendokumentasikan semua kejadian yang berkaitan dengan kesehatan pasien serta

menyediakan media komunikasi diantara tenaga kesehatan bagi kepentingan perawatan



penyakitnya yang sekarang maupun yang akan datang. Oleh sebab itulah maka semua data

medik perlu diungkap dan dicatat dalam bentuk sedemikian rupa seperti dikemukakan di atas.

KOMPONEN REKAM MEDIK

Rekam medik berisi data yang dapat dikelompokkan menjadi 4 komponen yaitu:

1. Identifikasi, meliputi:

a. Nama lengkap

b. Nama orang tua

c. Tempat dan tanggal lahir

d. Social security number

e. Pekerjaan

f. Jenis kelamin

g. Status perkawinan

h. Etnik

2. Sosial, meliputi:

a. Ras

b. Status dalam keluarga

c. Pekerjaan

d. Hobi dan kegemaran

e. Informasi keluarga (family information)

f. Gaya hidup (lifestyle)

g. Sikap (attitude)

3. Medikal, meliputi:



a. Data langsung (direct patient data), yaitu:

− Riwayat penyakit/operasi yang lalu

− Catatan perawat (nurse notes)

− Vital signs

− Catatan perkembangan (progress notes)

− ECG, foto serta bukti langsung lainnya

b. Data dokter atau profesional lainnya, meliputi:

− Laporan laboratorium (laboratory reports)

− Laporan operasi, termasuk anestesi, pasca anestesi dan

patologi

− Diagnosis dan sinar X

− Perintah dokter

− Foto serta lampiran (graph and flow sheet)

− Laporan khusus

4. Finansial, meliputi:

a. Perusahaan tempat bekerja

b. Kedudukan

c. Alamat perusahaan

d. Orang yang bertanggungjawab menanggung biaya

e. Jenis cakupan (type of coverage)

f. Nomor asuransi (insurance number)

g. Cara pembayaran

KEGUNAAN REKAM MEDIK



Dalam perkembangan selanjutnya ternyata rekam medik sangat berguna dan

dibutuhkan oleh banyak pihak untuk berbagai macam kepentingan, antara lain:

A. HEALTH CARE PROVIDER (PRIMARY USERS), yaitu:

− Sebagai media komunikasi diantara tenaga kesehatan selama episode

penyakitnya yang sekarang

− Untuk referensi bagi perawatan penyakitnya di masa datang

− Untuk membantu calon dokter atau calon tenaga kesehatan lainnya

mempelajari hubungan antara teori dan praktek

− Untuk evaluasi retrospektif maupun prospektif terhadap kualitas pelayanan

kesehatan

− Untuk analisa bagi kepentingan peningkatan efektifitas dan efisiensi

pemanfaatan fasilitas, peralatan, pelayanan, personil dan finansial

− Untuk kepentingan akreditasi

− Untuk kepentingan riset bagi peningkatan metode terapi, penilaian terhadap

metode deteksi penyakit serta penilaian terhadap efektifitas obat-obatan atau

cara pengobatan lainnya

− Untuk dokumentasi sesuai peraturan yang berlaku

− Untuk kepentingan follow up bagi pasien yang memerlukan pengobatan

lama serta untuk menilai efektifitas pengobatan yang telah diberikan.

B. PAYERS FOR SERVICES (SECONDARY USERS), antara lain:

− Sebagai bahan bukti bagi pengajuan klaim kepada asuransi

− Untuk audit bagi perusahaan asuransi terhadap pelayanan medik serta jasa

profesional

− Untuk memonitor kualitas dan ekuitas pelayanan medik yang diasuransikan



− Untuk menilai dan mengontrol biaya pelayanan medik

C. SOCIAL USERS, antara lain:

1. Public Health Agencies:

− Untuk kepentingan survey epidemiologik

2. Medical and Social Researchers:

− Untuk menyelidiki pola penyakit, pengaruh penyakit

terhadap kehidupan sehari-hari, termasuk kesehatan kerja

dan keamanan

3. Rehabilitation and Social Welfare Programs:

− Untuk menentukan jenis program rehabilitasi yang spesifik

melalui pengkajian data

− Untuk mengembangkan program rehabilitasi dan latihan

bagi penderita cacat, retardasi mental dan penyalahgunaan

obat

4. Employers:

− Untuk kepentingan administrasi bagi rencana asuransi

kesehatan yang disediakan

− Untuk menentukan jenis pekerjaan yang cocok

− Untuk analisis dan perbaikan terhadap pekerjaan yang ada

kaitannya dengan kecideraan dan untuk koreksi terhadap

kecelakaan kerja

− Untuk menentukan ketidakmampuan

5. Insurance Company:

− Untuk menentukan risiko



− Untuk menentukan liabilitas terhadap klaim

6. Government Agencies:

− Untuk menyusun rencana bagi kebutuhan sekolah, fasilitas

pelayanan kesehatan dan sebagainya dengan mendasarkan

pada vital statistic dari rekam medik

7. Institusi pendidikan:

− Untuk menilai kecocokan memasuki program pendidikan

− Untuk menyusun program perawatan kesehatan siswa dan

pegawainya

8. Judicial Process:

− Untuk bukti di pengadilan bagi penyelesaian perkara perdata

atau pidana

− Untuk bukti menentukan adanya kelainan mental

9. Law Enforcement and Investigation:

− Untuk investigasi adanya tidak pidana

− Untuk security clearance programs

10. Credit Investigation Agency:

− Untuk menentukan kepatutan mengikuti program

11. Accrediting, Licensing and Certifying Agencies:

− Untuk bukti seseorang memenuhi kriteria memperoleh

professional licensing

− Untuk menentukan kompetensi bagi praktisi

− Untuk menentukan kesesuaian kriteria bagi rumah sakit bagi

program pendidikan



− Untuk bukti kesesuaian terhadap standardnya bagi akreditasi

institusi

12.Media (pers, radio and TV):

− Untuk melaporkan perkembangan riset kedokteran

− Untuk laporan adanya bahaya terhadap kesehatan, penyakit

yang mengancam kesehatan masyarakat serta kejadian-

kejadian yang patut mendapat perhatian.

REKAM MEDIK

Documents

Transcript of REKAM MEDIK