ANATOMI JALAN LAHIR

Dalam setiap persalinan harus diperhatikan 3 faktor berikut : 1) Jalan lahir (passege) ; 2) Janin (passeger) ; 3) kekuatan yang ada pada ibu (power). Jalan lahir dibagi atas : (a) bagian tulang, terdiri atas tulang tulang panggul dengan persendiannya (artikulatio) dan (b) bagian lunak, otot otot, jaringan-jaringan dan ligamen.

A. Tulang-Tulang Panggul (Pelvis)

Tulang-tulang panggul terdiri dari 3 buah tulang yaitu (1) os coxae (disebut juga tulang innominata) 2 buah kiri dan kanan. Merupakan fusi dari os ilium, os iskium dan os pubis; (2) Os Sakrum dan (3) Os Koksigis. Tulang-tulang ini satu dengan lainnya berhubungan dalam suatu persendian panggul. Di bagian anterior terdapat hubungan antara kedua os pubis sinistra dan dextra yang disebut dengan simfisis pubis, yang terdiri atas jaringan fibrokartilago dan ligamentum pubikum superior serta ligamentm pubikum inferior dibawahnya. Kedua ligamentum ini sering disebut sebagai ligamentum arkuatum.Di bagian posterior tedapat artikulatio sakroiliaka yang menghubungkan os sakrum dengan os ilium. Di bagian inferior terdapat artikulasio sakro-koksigea yang menghubungkan os sakrum dengan os koksigis. Diluar kehamilan artikulatio ini hanya memungkinkan pergeseran sedikit, tetapi dalam kehamilan persendian ini mengalami relaksasi karena perubahan hormonal sehingga pada waktu persalinan dapat digeser lebih jauh dan lebih longgar (ujung koksigis dapat bergerak ke arah posterior sampai sejuh lebih kurang 2.5cm. Selain itu akibat relaksasi dari persendian ini, maka pada posisi dorso litotomi memungkinkan penambahan diameter pintu bawah panggul sebesar 1.5 sampai 2 cm. Penambahan diameter pintu bawah panggul dapat terjadi, apabila os sakrum dimungkinkan untuk bergerak ke belakang yaitu dengan mengurangi tekanan alas tempat tidur terhadap os sakrum (Manuver McRoberts).Secara fungsional panggul terdiri dari 2 bagian 1) Pelvis Mayor dan 2) Pelvis Minor. Pelvis mayor adalah pelvis yang terletak diatas linea terminalis (false pelvis) sedangkan pelvis minora adalah pelvis yang terletak dibawah linea terminalis (true pelvis). Bagian ini mempunyai peranan penting dalam obstetri dan harus dapat dikenal dan dinilai untuk meramalkan dapat tidaknya bayi melewati.Bentuk pelvis minor ini menyerupai suatu saluran yang mepunyai sumbu melengkung ke depan (sumbu carus). Sumbu ini secara klasik adalah sumbu yang menghubungkan titik persekutuan antara diameter trasversa dan konjugata vera pada pintu atas panggul dengan titik sejenis di Hodge I, II, III dan IV. Sampai dekat Hodge III sumbu itu lurus, sejajar dengan sakrum, untuk selanjutnya melengkung ke depan, sesuai dengan lengkungan sakrum. Ruang panggul memiliki ukuran yang paling luas dibawah pintu atas panggul, kemudian menyempit di panggul tengah, dan selanjutnya menjadi lebih luas lagi dibagian bawah. Penyempitan di panggul tengah ini setinggi spina iskiadika yang jarak antara kedua spina iskiadika (distansia interspinarum) normal 10.5 cm.Pintu Atas Panggul (Pelvic Inlet)Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibatasi oleh promontorium dan ala os sakrum pada bagian posterior, linea innominata (terminalis) bagian lateral dan di anterior oleh rami horizontal tulang tulang pubis dan simfisis pubis. Terdapat 4 diameter pada pintu atas panggul yaitu diameter transversa, diameter anteroposterior dan 2 diameter obliqua. Diameter antero-posterior yang penting secara obstetri adalah jarak terpendek antara promontorium sakrum dan simfisis pubis yang disebut konjugata obstetri (10cm). Diameter transversal tegak lurus dengan konjugata obestetris dan mencerminkan jarak terbesr antara linea terminalis pada kedua sisi (13.5cm). Biasanya diameter ini memotong konjugata obstetris pada suatu titik sekitar 4cm di depan promontrium. Segmen konjugata obstetris kedua garis ini kearah posterior disebut sebagai diameter sagital posterior pintu atas. Diameter oblik rata rata berukuran < 13 cm dan masing masing disebut sinkondrosis sakroiliaka kanan atau kiri.Diameter antero posterior pintu atas panggul yang dikenal dengan konjugata vera tidak menggambarkan jarak terpendek antara promontorium sakrum dan simfisis pubis. Jarak terpendeknya adalah konjugata obstetris yang merupakan diameter antero-posterior terpendek yang harus dilewati oleh kepala janin untuk turun melalui pintu atas panggul. Untuk tujuan klinis karena konjugata obstetri sulit dilakukan secara langsung maka dapat dilakukan dengan cara mengukur jarak dari bawak simfisis pubis ke promontorium atau pengukuran konjugata diagonalis dan mengurangi 1.5-2 cm sesuai dengan kemirigan dan tinggi simfisis pubis.

Dala Obstetri dikenal 4 jenis panggul (pembagian Caldwell dan Moloy, 1993), yang memiliki ciri-ciri pintu atas panggul sebagai berikut :1. Jenis Ginekoid Panggul paling baik untuk perempuan, bentuk pintu atas panggung hampir bulat. Panjang diameter antero-posterior kira-kira sama dengan diameter tranversa. Jenis ini ditemukan pada 45% perempuan.2. Jenis AndroidBentuk pintu atas panggul hampir segitiga. Umumnya pria memiliki jenis seperti itu. Panjang diameter antero-posterior hampir sama dengan diameter transversa, tetapi yang terakhir ini jauh lebih mendekati sakrum. Dengan demikin bagian belakangnya pendek dan gepeng, sedangkan bagian depannya menyempit ke depan. Jenis ini ditemukan 15% pada perempuan.3. Jenis Antropoid Bentuk pintu atas panggul agak lonjong, seperti telur. Panjang antero-posterior lebih besar daripada diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 35% perempuan4. Jenis PlatipelloidSebenarnya jenis ini adalah jenis ginekoid yang menyempit pada arah muka belakang. Ukuran melintang jauh lebih besar daripada ukuran muka belakang. Jenis ini ditemukan pada 15% perempuan.

Tidak jarang dijumpai jenis kombinasi keempat jenis klasik ini. Disinilah letak kegunaan palvimetri radiologik untuk mengetahui jenis, bentuk, dan ukuran pelvis secara nyata. Palvimetri radiologik hanya dilakukan pada indikasi tertentu misalnya adanya dugaan ketidakseimbangan antara janin dan panggul.

Pembagian ruang panggul menurut Hodge dipakai dalam klinik untuk menentukan sampai diamanakah bagian terndah janin turun dalam panggul persalinan.

Bidang Hodge IIalah bagian datar yang melalui bagian atas simfisis dan promontorium. Bidang ini dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul. Bidang Hodge IIIalah bidang yang sejajar dengan bidang hodge I terletak setinggi bagian bawah simfisis pubis. Bidang Hodge IIIIalah bidang yang sejajar dengan bidang hodge I dan II dan terletak setinggi spina iskiadika kanan dan kiri. Bidang Hodge IVIalah bidang yang sejajar dengan bidang hodge I, II, III dan terletak setinggi os koksigius.

Pintu Tengah Panggul (MidPelvic)Midpelvic merupakan bidang sejajar spina ischiadica yang merupakan bidang dimensi pelvik terkecil yang menjadi bagian penting pada proses engagement kepala janin. Diameter interspina 10,5 cm atau lebih, dan merupakan diameter terkecil dari pelvis. Diameter anteroposterior melalui level spina ischiadica normalnya berukuran sekurang-kurangnya 11.5 cm. Komponen posteriornya antara titik tengah diameter interspinarum dengan sakrum disebut diameter sagitalis posterior yang sekurang-kurangnya berukuran 4.5 cm. Memperkirakan kapasitas midpelvik secara klinis (periksa dalam) dengan cara pengukuran langsung adalah tidak mungkin. Bila spina ischiadica begitu menonjol, dinding pelvis terasa cembung dan sacrum terasa datar ( tidak cekung), maka kesempitan panggul tengah bisa dicurigai.

Pintu Bawah Panggul (Pelvic Outlet)Pintu bawah panggul tersusun atas dua bidang datar yang masing-masing berbentuk segitiga yaitu bidang yang terbentuk oleh garis antara kedua buah tuber iski dengan ujung os sakrum dan segitiga lainnya yang alasnya juga garis antara kedua tuber iski dengan bagian bawah simfisis. Tiga diameter bawah panggul biasanya anteroposterior, transversal, dan sagital posterior. Diameter anteroposterior (9.5-11.5cm) terbentang dari tepi bawah simfisis pubis sampai ke ujung sakrum. Diameter transversal (11cm) terbentang dari tepi tepi dalam tuberositas iski. Diameter sagital posterior pintu bawah panggul yang normal biasanya >7.5cm

B. Bagian Lunak Jalan LahirPada Kala II segmen bawah uterus, servik uteri, dan vagina ikut membentuk jalan lahir. Di samping vagina dan uterus, otot otot, jarigan ikat, dan ligamen ligamen yang berfugsi menyokong alat-alat urogenitalis perlu diketahui oleh karena semuanya mempengaruhi jalan lahir dan lahirnya kepala atau bokong pada partus. Otot-otot yang menahan dasar panggul dibagian luar adalah muskulus sfingter ani eksternus, muskulus bulbokavernosus yang melingkari vagina dan muskulus perinei tranversus supervisialis. Otot-otot yang melingkari vagina bagian tengah dan anus anatara lain muskulus iliokoksigeus, muskulus iskiokoksigeus. Lebih kedalam lagi ditemukan otot yang paling kuat disebut diafragma pelvic terutama muskulus levator ani yang berfungsi menahan dasar paggul. Muskulus levator ani memiliki peranan besar dalam dalam mekanisme putaran paksi dalam janin. Selain faktor otot, putaran paksi dalam juga ditentukan oleh ukuran panggul dan mobilias leher janin. Tumor atau lilitan tali pusat di leher janin juga mempersulit putaran paksi dalam.Dalam diafragma pelvis berjalan nervus pudendus yang masuk ke rongga panggul melalui kanalis alcock, terletak antara spina iskiadika dan tuber iski. Arteri yang berjalan dalam rongga panggul adalah cabang bawah dari arteria dan vena uterina serta cabang-cabang arteri dan vena hemorroidalis superior.

RUJUKAN

Cunningham, Gary F, Gant F Norman. Obstetri William Edisi 21 Vol 1.2006. Jakarta : EGCPrawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prwihardjo.Sobotta Anatomi Jilid II

8 | Reny Susanti Purwitasari2011730087