Refrat TB Paru Fix

download Refrat TB Paru Fix

of 50

  • date post

    03-Apr-2018
  • Category

    Documents

  • view

    222
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Refrat TB Paru Fix

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    1/50

    1

    Referat TB Paru

    Pendahuluan

    Tuberkulosis ( TB ) adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium

    tuberculosis (MTB). Kuman batang aerobik dan tahan asam ini, merupakan organisme patogen

    maupun saprofit. Jalan masuk untuk organisme MTB adalah saluran pernafasan, saluran

    pencernaan, dan luka terbuka pada kulit. Sebagian besar infeksi TB menyebar lewat udara, melalui

    terhirupnya nukleus droplet yang berisikan organisme basil tuberkel dari seseorang yang

    terinfeksi1.

    TB paru sebenarnya sudah sangat lama dikenal oleh manusia. Dibuktikan dengan penemuan

    kerusakan tulang vertebra thorax yang khas TB dari kerangka yang digali di Heidelberg dari

    kuburan jaman neolitikum, begitu juga penemuan yang berasal dari mumi dan ukiran dinding

    piramid di Mesir kuno pada tahun 2000 4000 SM. Robert Koch menemukan MTB pada tahun

    1882, semacam bakteri berbentuk batang. Diagnosis secara mikrobiologis dimulai sejak tahun

    1882, terlebih lagi setelah Rontgen menemukan sinar X sebagai alat bantu menegakkan diagnosis

    yang lebih tepat pada tahun 1896 2.

    Pada permulaan abad 19, insidens penyakit TB di Eropa dan Amerika Serikat sangat besar. Angka

    kematian cukup tinggi yakni 400 per 100.000 penduduk, dan angka kematian berkisar 15-30%

    dari semua kematian. Usaha-usaha untuk mengurangi angka kematian dilakukan seperti

    perbaikkan lingkungan hidup, nutrisi, dll, tapi hasilnya masih kurang memuaskan2.

    Sejarah eradikasi TB dengan kemoterapi dimulai pada tahun 1944 ketika seorang perempuan

    dengan penyakit TB paru lanjut menerima injeksi pertama Streptomisin. Segera disusul dengan

    penemuan asam para amino salisilik ( PAS ). Dilanjutkan dengan penemuan Isoniazid pada

    tahun 1952. Kemudian diikuti penemuan berturut-turut pirazinamid pada tahun 1954 dan

    etambutol 1952, rifampisin 1963 yang menjadi obat utama TB sampai saat ini2.

    Angka insidens kasus dan mortalitas TB menurun drastis sejak terdapat kemoterapi. Namun, dari

    tahun 1985 hingga 1992, kasus TB meningkat hingga 20 %. Lebih dari 80 % kasus baru TB yang

    dilaporkan adalah berusia lebih dari 25 tahun1.

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    2/50

    2

    Kira kira 5 hingga 100 populasi yang baru terinfeksi akan berkembang menjadi TB paru, 1

    hingga 2 tahun setelah terinfeksi. Pada 5 % kasus akan berkembang menjadi penyakit klinis

    di masa yang akan datang, sedangkan 95 % sisanya tidak. Sekitar 10 % individu yang terinfeksi

    akan berkembang menjadi TB klinis seumur hidup mereka. Namun, risiko yang lebih besar

    adalah pada individu yang imunosupresif, khususnya pada mereka yang terinfeksi HIV.

    Berdasarkan data CDC tahun 1996, angka penyakit TB pada orang yang terinfeksi HIV dengan

    tes tuberkulin kulit positif adalah 200 hingga 800 kali lebih besar daripada angka untuk seluruh

    penduduk Amerika Serikat1.

    Epidemiologi

    Di Indonesia saat ini diperkirakan terdapat 450.000 penderita TB menular setiap tahunnya (atau

    suatu prevalensi sebesar 300/100.000) dengan angka insidens 225.000 kasus pertahunnya. Survei

    prevalensi TBC yang dilakukan di enam propinsi pada tahun 1983-1993 menunjukkan bahwa

    prevalensi TBC di Indonesia berkisar antara 0,2 0,65%. Sedangkan menurut laporan

    Penanggulangan TBC Global yang dikeluarkan oleh WHO pada tahun 2004, angka insidensi TBC

    pada tahun 2002 mencapai 555.000 kasus (256 kasus/100.000 penduduk), dan 46% diantaranya

    diperkirakan merupakan kasus baru.

    Imunisasi BCG (antituberkulosis) tidak menjamin anak bebas dari penyakit tersebut. Kuman

    penyebab TBC yakniMycobacterium tuberculosis ditularkan melalui percikan dahak. Jika terkena

    kuman terus-menerus dari orang-orang dewasa di dekatnya, terutama orangtua, maka anak tetap

    terkena. Di antara sesama anak kecil sendiri sangat kecil kemungkinan menularkan. Interaksi

    orangtua sangat dekat dan intens dengan anak, apalagi yang masih bayi, sehingga anak mendapat

    percikan dahak dari orangtua yang sakit TBC.

    Oleh karena itu, angka anak penderita TBC sangat terpengaruh jumlah orang dewasa yang dapat

    menularkan TBC. Tim External TB Monitoring Mission mencatat fakta umum, setiap tahun di

    Indonesia ditemukan seperempat juta kasus baru TBC dan sekitar 140.000 kematian akibat penyakittersebut. Indonesia merupakan negara ketiga terbesar yang bermasalah dengan TBC, setelah India

    dan China.

    Masalahnya orangtua sering kali malu mengakui dirinya terkena tuberkulosis atau enggan berobat.

    Sedangkan penggunaan masker tidak efektif untuk memutus rantai penyebaran TBC kepada anak.

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    3/50

    3

    Yang terpenting orangtua menyadari jika mendapat gejala TBC segera memeriksakan diri serta

    menjalani pengobatan

    Etiologi

    Mycobacterium tuberculosis adalah suatu jenis kuman yang berbentuk batang dengan ukuran

    panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada

    pewarnaan 2. MTB memiliki dinding yang sebagian besar terdiri atas lipid, kemudian

    peptidoglikan dan arabinomannan. Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan asam dan ia

    juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat hidup dalam udara kering

    maupun dalam keadaan dingin ( dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es ) dimana kuman

    dalam keadaan dormant. Dari sifat ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan

    penyakit tuberkulosis menjadi aktif lagi 2.

    Gambar2. Mikroskopik MTB. (dikutip

    dari 4)

    Kuman hidup sebagai parasit intraselular yakni dalam sitoplasma makrofag di dalam jaringan.

    Makrofag yang semula memfagositosis kemudian disenanginya karena banyak mengandung

    lipid. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih

    menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini tekanan oksigen pada

    bagian apikal paru lebih tinggi dari bagian lain, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat

    predileksi penyakit tuberkulosis 2.

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    4/50

    4

    Faktor resiko5-7

    Faktor-faktor yang mempermudah terjadinya TB dibagi menjadi faktor risiko infeksi dan faktor

    risiko menjadi penyakit.

    Risiko infeksi TB

    Faktor risiko terjadinya infeksi TB yang utama adalah : anak yang memiliki kontak dengan orang

    dewasa dengan TB aktif. Berarti, bayi dari seorang ibu dengan BTA sputum positif memiliki risiko

    tinggi terinfeksi TB. Semakin dekat bayi tersebut dengan ibunya, makin besar pula kemungkinan

    bayi tersebut terpajan droplet nuclei yang infeksius. Risiko timbulnya transmisi kuman dari orang

    dewasa ke anak-anak akan lebih tinggi lagi jika orang dewasa tersebut selain mempunyai BTA

    sputum positif juga terdapat infiltrat yang luas pada lobus atas atau kavitas, produksi sputum banyak

    dan encer, batuk produktif dan kuat, serta terdapat faktor lingkungan yang kurang sehat, terutama

    sirkulasi udara yang tidak baik.

    Faktor risiko lainnya antara lain : daerah endemis, penggunaan obat-obatan intravena, kemiskinan

    serta lingkungan yang tidak sehat ( tempat penampungan atau panti perawatan ). Pasien TB anak

    jarang menularkan kuman pada anak lain atau orang dewasa disekitarnya. Hal ini disebabkan karena

    kuman TB sangat jarang ditemukan dalam sekret endobronkial dan jarang terdapat batuk.

    Risiko penyakit TB

    Orang yang telah terinfeksi kuman TB, tidak selalu akan menderita penyakit TB. Faktor-faktor yang

    dapat menyebabkan progresi infeksi TB menjadi sakit TB antara lain : Usia. Anak usia < 5 tahun

    mempunyai risiko lebih besar mengalami progresi infeksi menjadi sakit Tb, mungkin karena

    imunitas selulernya belum berkembang sempurna ( imatur ). Namun, risiko sakit TB akan berkurang

    secara bertahap seiring pertambahan usia. Pada bayi usia < 1 tahun yang terinfeksi TB, 43%-nya

    akan menjadi sakit TB, sedangkan pada anak usia 1-5 tahun, yang menjadi sakit hanya 24%. Padausia remaja 15% dan pada dewasa 5-10%. Anak < 5 tahun memiliki risiko lebih tinggi mengalami

    TB diseminata ( seperti TB milier dan TB meningitis ), dengan angka kesakitan dan kematian yang

    tinggi. Risiko tertinggi terjadinya progresivitas TB adalah pada dua tahun pertama setelah infeksi.

    Pada bayi, rentang waktu antara terjdinya infeksi dan timbulnya sakit TB sangat singkat dan

    biasanya timbul gejala yang akut.

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    5/50

    5

    Faktor risiko yang lain adalah konversi tes tuberculin dalam 1-2 tahun terakhir, malnutrisi, keadaan

    imunokompromais ( misal infeksi HIV, keganasan, tranplantasi organ, pengobatan iminosupresi ),

    diabetes mellitus, gagal ginjal kronik dan silicosis. Pada infeksi HIV, terjadi kerusakan imun

    sehingga kuman TB yang dorman mengalami aktivasi. Pandemi infeksi HIV dan AIDS

    menyebabkan peningkatan pelaporan TB secara bermakna dibeberapa Negara.

    Status sosio ekonomi yang rendah, penghasilan yang kurang, kepadatan hunian, pengangguran,

    pendidikan yang rendah dan kurangnya dana untuk pelayanan masyarakat juga mempengaruhi

    timbulnya penyakit TB di negar berkembang. Di Negara maju, migrasi penduduk termasuk faktor

    risiko.

    Tabel 1. Faktor resiko infeksi TB dan faktor resiko penyakit TB

    Faktor resiko infeksi TB

    Anak-anak yang terekspose dengan orang dewasa resiko tinggi

    Orang asing yang lahir di negara prevalensi tinggi

    Orang-orang yang miskin dan kumuh, terutama di kota-kota besar

    Orang-orang yang tidak memiliki tempat tinggal

    Orang-orang pengguna obat-obatan suntik

    Petugas kesehatan yang merawat pasien beresiko tinggi

    Faktor resiko penyakit TB

    Bayi dan anak-anak usia 4 tahun, terutama usia < 2 tahun

    Dewasa dan dewasa muda

    Pasien dengan infeksi penyertanya HIV

    Orang dengan tes kulit konversi 1 2 tahun yang lalu

    Orang dengan imunokompromais, terutama kasus keganasan dan tranplantasi organ,

    pengobatan imunosupresif, diabetes melitus, gagal ginjal kronik, silikosis dan malnutrisi.

    ( Dikutip dari : Nelson textbook of pediatrics. 17th

    ed. Philadelphia : saunders, 2004; 197 : 958-72 )

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    6/50

    6

    Cara penularan8

    Penyakit TBC biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan bakteri Mycobacterium

    tuberculosis yang dilepaskan pada saat penderita TBC batuk, dan pada anak-anak sumber infeksiumumnya berasal dari penderita TBC dewasa. Bakteri ini bila sering masuk dan terkumpul di dalam

    paru-paru akan berkembang biak menjadi banyak (terutama pada orang dengan daya tahan tubuh

    yang rendah), dan dapat menyebar melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening. Oleh sebab

    itulah infeksi TBC dapat menginfeksi hampir seluruh organ tubuh seperti: paru-paru, otak, ginjal,

    saluran pencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan lain-lain, meskipun demikian organ tubuh

    yang paling sering terkena yaitu paru-paru.

    SaatMycobacterium tuberculosa berhasil menginfeksi paru-paru, maka dengan segera akan tumbuh

    koloni bakteri yang berbentukglobular (bulat). Biasanya melalui serangkaian reaksi imunologis

    bakteri TBC ini akan berusaha dihambat melalui pembentukan dinding di sekeliling bakteri itu oleh

    sel-sel paru. Mekanisme pembentukan dinding itu membuat jaringan di sekitarnya menjadi jaringan

    parut dan bakteri TBC akan menjadi dormant (istirahat). Bentuk-bentuk dormant inilah yang

    sebenarnya terlihat sebagai tuberkel pada pemeriksaan foto rontgen.

    Pada sebagian orang dengan sistem imun yang baik, bentuk ini akan tetap dormant sepanjang

    hidupnya. Sedangkan pada orang-orang dengan sistem kekebalan tubuh yang kurang, bakteri ini

    akan mengalami perkembangbiakan sehingga tuberkel bertambah banyak. Tuberkel yang banyak ini

    membentuk sebuah ruang di dalam paru-paru. Ruang inilah yang nantinya menjadi sumber produksi

    sputum (dahak). Seseorang yang telah memproduksi sputum dapat diperkirakan sedang mengalami

    pertumbuhan tuberkel berlebih dan positif terinfeksi TBC.

    Resiko terinfeksi akan menjadi lebih tinggi jika pasien dewasa tersebut mempunyai produksi sputum

    yang banyak dan encer, batuk produktif dan kuat, serta faktor lingkungan yang kurang sehat dan

    sirkulasi udara yang tidak baik.

    Meningkatnya penularan infeksi yang telah dilaporkan saat ini, banyak dihubungkan dengan

    beberapa keadaan, antara lain memburuknya kondisi sosial ekonomi, belum optimalnya fasilitas

    pelayanan kesehatan masyarakat, meningkatnya jumlah penduduk yang tidak mempunyai tempat

    tinggal dan adanya epidemi dari infeksi HIV. Disamping itu daya tahan tubuh yang lemah/menurun,

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    7/50

    7

    virulensi dan jumlah kuman merupakan faktor yang memegang peranan penting dalam terjadinya

    infeksi TBC.

    Anak-anak juga dapat tertular tuberkulosis dari susu atau daging sapi. Mycobacterium bovis

    menginfeksi sapi yang menghasilkan susu, kemudian susu tersebut diminum tanpa dimasak. M.

    bovis tersebut akan menginvasi mukosa usus atau kelenjar limfe di oropharing, terjadilah infeksi

    primer pada usus atau pada amandel.

    Pasien tuberkulosis anak jarang menularkan kuman pada anak-anak atau orang dewasa yang lain.

    Hal ini disebabkan karena basil-basil tuberkulosis hanya sedikit jumlahnya dalam sekret

    endobronkial dan jarang terdapat batuk.

    Patogenesis dan perjalanan alamiah8

    Ketika M. tuberculosis mencapai paru-paru, kuman tersebut di makan oleh makrofag di dalam

    alveolus dan sebagian dari kuman akan mati atau tetap hidup dan bermultiplikasi. Waktu yang

    diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer secara lengkap disebut

    sebagai masa inkubasi. Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4 8 minggu. Pada

    masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh hingga mencapai jumlah 103104, yaitu jumlah yang cukup

    untuk merangsang respon imunitas seluler.

    Kuman TB dalam makrofag yang terus berkembang-biak, akhirnya akan menyebabkan makrofagmengalami lisis, dan kuman TB membentuk koloni di tempat tersebut. Koloni kuman di jaringan

    paru ini disebut fokus primer Ghon. Pada stadium ini belum ada gejala klinis yang muncul.

    Kemudian kuman TB menyebar melalui saluran kelenjar getah bening terdekat menuju ke kelenjar

    getah bening regional secara limfogen. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya limfangitis dan

    limfadenitis. Sehingga terbentuklah kompleks primer yang terdiri dari fokus primer Ghon,

    limfangitis, dan limfadenitis. Pada saat terbentuk kompleks primer ini ditandai oleh hipersensitivitas

    terhadap tuberkuloprotein, sehingga timbul respon positif terhadap uji tuberkulin.

    Di daerah ini reaksi jaringan parenkim paru dan kelenjar getah bening sekitar akan menjadi semakin

    hebat dalam waktu kira-kira 212 minggu, selama kuman-kuman tersebut tumbuh semakin banyak

    dan hipersensitivitas jaringan terbentuk. Setelah kekebalan tubuh terbentuk, fokus primer akan

    sembuh dalam bentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi.

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    8/50

    8

    Kelenjar getah bening regional juga mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tapi tidak akan sembuh

    sempurna. Kuman TB dapat hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini.

    Pada anak 70% lesi dalam paru terdapat di subpleura, walaupun juga bisa terdapat di seluruh lapangkedua paru. Pembesaran kelenjar getah bening regional lebih banyak terjadi pada anak dibanding

    orang dewasa. Dan pada anak, biasanya penyembuhan lebih banyak ke arah kalsifikasi, sedangkan

    pada orang dewasa ke arah fibrosis.

    Penyebaran kuman TB dapat terjadi secara limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen,

    kuman melalui kelenjar getah bening membentuk kompleks primer. Pada penyebaran hematogen,

    kuman TB masuk ke aliran sirkulasi darah dan menyebar keseluruh tubuh dan terjadi manifestasi

    extrapulmonal, seperti otak, ginjal, tulang, dan lain-lain.

    Proses infeksi TB tidak lansung memberikan gejala. Uji tuberculin biasanya positif dalam 4-8

    minggu setelah kontak awal dengan kuman TB. Pada awal terjadinya infeksi TB, dapat dijumpai

    demam yang tidak tinggi dan eritema nodosum, tetapi kelainan kulit ini berlansung singkat sehingga

    jarang terdeteksi. sakit TB primer dapat terjadi kapan saja pada tahap ini.

    Tuberkulosis milier dapat terjadi pada setiap saat, tetapi biasanya berlansung dalam 3-6 bulan

    pertama setelah infeksi TB, begitu juga dengan meningitis TB. Tuberkulosis pleura terjadi dalam 3-6

    bulan setelah infeksi TB. Tuberkulosis sistem skeletal terjadi pada tahun pertama, walaupun dapat

    terjadi pada tahun kedua dan ketiga. Tuberkulosis ginjal biasanya terjadi lebih lama yaitu 5-25 tahun

    setelah infeksi primer. Sebagian besar manifestasi klinis sakit TB terjadi pada 5 tahun pertama,

    terutama pada 1 tahun pertama, dan 90% kematian karena TB terjadi pada tahun pertama setelah

    diagnosis TB.

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    9/50

    9

    Diagnosis

    Konfirmasi pasti pada TB paru adalah dengan mengisolasi Mycobacterium tuberculosis dari sputum,

    bilasan lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura, atau biopsi jaringan. Spesimen untuk kultur

    yang paling baik pada anak adalah cairan lambung pagi hari yang diambil sebelum anak bangun dari

    tidur. Akan tetapi semua hal diatas memang sulit untuk dilakukan pada anak, sehingga sebagian

    besar diagnosis berdasarkan gejala klinis, gambaran radiografi thorax, dan tuberkulin test.

    Gejala penyakit TBC dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala khusus yang timbul sesuai

    dengan organ yang terlibat. Gambaran secara klinis tidak terlalu khas terutama pada kasus baru,

    sehingga cukup sulit untuk menegakkan diagnosa secara klinik.

    Gejala sistemik/umum:

    Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari

    disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat

    hilang timbul.

    Penurunan nafsu makan dan berat badan.

    Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah). Gejala ini sering

    ditemukan. Batuk terjadi karena ada iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan

    untuk membuang keluar produk produk radang. Karena terlibatnya bronkus pada

    setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang

    dalam jaringan paru yakni setelah berminggu minggu atau berbulan bulan sejak

    awal peradangan 2. Sifat batuk dimulai dari batuk kering ( non-produktif )

    kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif ( menghasilkan sputum ).

    Keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang

    pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga

    terjadi pada ulkus dinding bronkus 2.

    Perasaan tidak enak (malaise), lemah.

    Nafsu makan berkurang.

    Berat badan turun selama 3 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas, dan tidak naik

    setelah penanganan gizi adekuat.

    Diare kronik yang tidak ada perbaikan setelah ditangani.

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    10/50

    10

    Gejala khusus:

    Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian bronkus

    (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening yang

    membesar, akan menimbulkan suara "mengi", suara nafas melemah yang disertai sesak.

    Kalau ada cairan dironggapleura, dapat disertai dengan keluhan sakit dada.

    Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu

    saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini akan

    keluar cairan nanah.

    Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut sebagai

    meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan

    kesadaran dan kejang-kejang.

    Pada pasien anak yang tidak menimbulkan gejala, TBC dapat terdeteksi kalau diketahui adanya

    kontak dengan pasien TBC dewasa. Kira-kira 30-50% anak yang kontak dengan penderita TBC paru

    dewasa memberikan hasil uji tuberkulin positif. Pada anak usia 3 bulan 5 tahun yang tinggal

    serumah dengan penderita TBC paru dewasa dengan BTA positif, dilaporkan 30% terinfeksi

    berdasarkan pemeriksaan serologi/darah.

    Petunjuk WHO untuk diagnosis TB pada anak:

    1. Dicurigai TB ( suspected TB )

    - Anak sakit dengan riwayat kontak penderita TB dengan BTA positif.

    - Anak dengan :

    i. Keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk rejan

    ii. Berat badan menurun tanpa sebab yang jelas, batuk dan mengi yang tidak

    membaik dengan pengobatan antibiotika untuk penyakit pernafasan

    iii. Pembesaran kelenjar superfisial yang tidak sakit

    2. Mungkin TB ( probable TB ) anak yang dicurigai TB

    - Uji tuberculin positif ( 10 mm atau lebih )

    - Foto roentgen paru sugestif TB

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    11/50

    11

    - Pemeriksaan histopatologis biopsy sugestif TB

    - Respon yang baik pada pengobatan dengan OAT

    3. Pasti TB ( confirmed TB )

    Ditemukan basil TB pada pemeriksaan langsung atau biakan.

    Tabel 3 : Klasifikasi TBC (menurut The American Thoracic Society, 1981)

    Klasifikasi 0 Tidak pernah terinfeksi, tidak ada kontak, tidak menderita TBC

    Klasifikasi I Tidak pernah terinfeksi,ada riwayat kontak,tidak menderita TBC

    Klasifikasi II Terinfeksi TBC / test tuberkulin ( + ), tetapi tidak menderita TBC (gejala TBC

    tidak ada, radiologi tidak mendukung dan bakteriologi negatif).

    Klasifikasi III Sedang menderita TBC

    Klasifikasi IV Pernah TBC, tapi saat ini tidak ada penyakit aktif

    Klasifikasi V Dicurigai TBC

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    12/50

    12

    Tabel 4 : SISTEM SKORING DIAGNOSIS TUBERKULOSIS ANAK

    Parameter 0 1 2 3

    Kontak TB tidak

    jelas

    Laporan keluarga

    BTA (-)

    Tidak tahu

    Kavitas (+)

    BTA tidak jelas

    BTA (+)

    Uji Tuberkulin negatif Positif ( 10mm

    atau 5mm pada

    keadaan

    imunosupresi)

    Berat badan /

    keadaan gizi

    BB/TB

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    13/50

    13

    Tabel 5 : Sistem nilai diagnosis TB anak ( Stegen dkk )

    Penemuan Nilai

    BTA positif/biakan M.tb positif + 3

    Granuloma TB ( PA ) + 3

    Uji tuberculin 10 mm atau lebih + 3

    Gambaran R sugestif TB + 2

    Pemeriksaan fisis sugestif TB + 2

    Uji tuberculin 59 mm + 2

    Konversi uji tuberculin dari [-] menjadi [+] + 2

    Gambaran R tidak spesifik + 1

    Pemeriksaan fisis sesuai TB + 1

    Riwayat kontak dengan TB + 1

    Granuloma non spesifik + 1

    Umur kurang dari 2 tahun + 1

    BCG dalam 2 athun terakhir - 1

    Jumlah nilai : 12 sangat tidak mungkin TB

    3mungkin TB, perlu pemeriksaan lebih lanjut

    56 sangat mungkin TB

    7 praktis TB

    ( Dikutip dari rahajoe, N. Nastiti. Tatalaksana Tuberkulosis pada Anak. Sari pediatric Vol3 No1, juni

    2001 : 2435 )

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    14/50

    14

    Pemeriksaan penunjang

    Uji tuberkulin

    Pada anak, uji tuberkulin merupakan pemeriksaan paling bermanfaat untuk menunjukkan

    sedang/pernah terinfeksiMycobacterium tuberculosis dan sering digunakan dalam "Screening TBC".

    Efektifitas dalam menemukan infeksi TBC dengan uji tuberkulin adalah lebih dari 90%.

    Penderita anak umur kurang dari 1 tahun yang menderita TBC aktif uji tuberkulin positif 100%,

    umur 12 tahun 92%, 24 tahun 78%, 46 tahun 75%, dan umur 612 tahun 51%. Dari persentase

    tersebut dapat dilihat bahwa semakin besar usia anak maka hasil uji tuberkulin semakin kurang

    spesifik.

    Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin, namun sampai sekarang cara mantoux lebih sering

    digunakan. Lokasi penyuntikan uji mantoux umumnya pada bagian atas lengan bawah kiri bagian

    depan, dengan menyuntikkan PPD (Purified Protein Derivate) 5 IU sebanyak 0,1 cc secara

    intrakutan (ke dalam kulit). Penilaian uji tuberkulin dilakukan 4872 jam setelah penyuntikan dan

    diukur diameter daripembengkakan (indurasi) yang terjadi.

    Tabel 6 : Interpretasi hasil test Mantoux

    1. Pembengkakan (Indurasi) : 04mm, uji mantoux negatif.

    Arti klinis : tidak ada infeksiM. tuberculosis.

    2. Pembengkakan (Indurasi) : 39mm, uji mantoux meragukan.

    Hal ini bisa karena kesalahan teknik, reaksi silang

    denganM. atipikatau setelah vaksinasi BCG.

    3. Pembengkakan (Indurasi) : 10mm, uji mantoux positif.

    Arti klinis : sedang atau pernah terinfeksi M.

    tuberculosis.

    Pada reaksi uji tuberculin dapat terjadi reaksi local yang cukup kuat bagi individu tertentu dengan

    derajat sensitivitas yang tinggi, berupa eritema, vesikel dan ulsera pada tempat suntikan. Limfangitis,

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    15/50

    15

    limfadenopati regional dan konjungtivitis fliktenularis yang dapat disertai panas, walaupun jarang

    terjadi.

    Pada anak, kontak erat dengan pasien TB dewasa aktif dan BTA positif atau anak denganimmunokompromais misalnya gizi buruk, keganasan dan lain-lain, diameter indurasi 5 mm harus

    dicurigai telah terinfeksi TB. Pada anak tanpa resiko tetapi tinggal di daerah endemis TB, uji

    tuberculin perlu dilakukan pada umur 1 tahun, 4 6 tahun dan 11 16 tahun. Tetapi pada anak

    dengan resiko tinggi di daerah enemis TB, uji tuberculin perlu dilakukan setiap tahun.

    Uji tuberculin positif dapat dijumpai pada 3 keadaan sebagai berikut :

    1. Infeksi TB alamiah

    a.

    Infeksi TB tanpa sakitb. Infeksi TB dan sakit TB

    c. Pasca terapi TB

    2. Imunisasi BCG ( infeksi TB buatan )

    3. Infeksi mikrobakterium atipik /M. leprae.

    Uji tuberculin negatif pada 3 kemungkinan keadaan berikut :

    Tidak ada infeksi TB

    Dalam masa inkubasi infeksi TB

    Anergi

    Anergi adalah keadaan penekanan system imun oleh berbagai keadaan sehingga tubuh tidak

    memberikan reaksi terhadap tuberculin walaupun sebenarnya sudah terinfeksi TB. Beberapa keadaan

    yang dapat menimbulkan anergi adalah gizi buruk, keganasan, penggunaan steroid jangka panjang,

    sitostatika, penyakit campak, pertusis, varisela, influenza ( bukan batuk-pilek-panas biasa, yang

    biasanya disebabkan oleh rhinovirus ), TB yang berat, serta pemberian vaksinasi dengan vaksin virus

    hidup.

    Namun demikian, pada keadaan-keadaan di atas, uji tuberculin dapat positif sehingga pada pasien-

    pasien dengan dugaan anergi tetap dilakukan uji tuberculin jika dicurigai TB. Uji tuberculin positif

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    16/50

    16

    palsu dapat juga ditemukan pada keadaan penyuntikan salah dan interpretasi salah, demikian juga

    negative palsu, disamping penyimpanan tuberculin yang tidak baik sehingga potensinya menurun.

    Tabel.7 Definisi positif uji tuberculin pada bayi, anak dan dewasa

    Indurasi 5 mm

    Kontak dengan penderita atau suspek penyakit TB

    Anak-anak dengan tanda klinis dan gambaran radiologi penyakit TB

    Anak-anak dengan keadaan imunosupresi seperti HIV dan tranplantasi organ

    Pasien dalam pengobatan immunosupresif seperti kortikosteroid ( 15 mg/24 jam

    prednison atau sejenisnya selama 1 bulan )

    Indurasi 10 mm

    Bayi dan anak-anak usia 4 tahun

    Anak-anak dengan kondisi medis lemah yang meningkatkan resiko ( penyakit ginjal,

    gangguan hematologi, diabetes melitus, malnutrisi, pengguna obat suntik )

    Anak-anak yang kontak erat dengan orang dewasa yang beresiko tinggi TB

    Lahir atau baru pindah ( 5 tahun ) dari negara dengan angka prevalensi TB tinggi

    Indurasi 15 mm

    Anak-anak usia > 4 tahun atau lebih tanpa ada faktor resiko

    ( Dikutip dari : Nelson textbook of pediatrics. 17 th ed. Philadelphia : saunders, 2004; 197 :

    958-72 )

    Tabel. 8 Penyebab hasil positif palsu dan negative palsu uji tuberculin mantouks.

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    17/50

    17

    Positif palsu

    o

    Penyuntikan salah

    o Interpretasi tidak betul

    o Reaksi silang denganMycobacterium atipik

    Negatif palsu

    o Masa inkubasi

    o Penyimpanan tuberculin tidak baik dan penyuntikan salah

    o

    Interpretasi tidak betul

    o Menderita tuberculosis luas atau berat

    o Disertai infeksi virus ( campak, rubella, cacar air, influenza atau HIV )

    o Imunokompetensi selular, termasuk pemakaian kortikosteroid

    o Kekurangan komplemen

    o Demam

    o Leukositosis

    o Malnutrisi

    o

    Sarkoidosis

    o Psoriasis

    o Jejunoileal by pass

    o Terkena sinar ultraviolet ( matahari, solaria )

    o Defisiensi zinc

    o Anemia perniosa

    o Uremia

    ( Dikutip dari rahajoe, N. Nastiti. Tatalaksana Tuberkulosis pada Anak. Sari pediatric

    Vol3 No1, juni 2001 : 2435 )

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    18/50

    18

    Uji tuberculin merupakan alat diagnosis TB yang sudah sangat lama dikenal, tetapi hingga saat ini

    masih mempunyai nilai diagnostic yang tinggi terutama pada anak dengan sensitivitas dan

    spesifisitas di atas 90%. Tuberkulin yang tersedia di Indonesia saat ini adalah PPD RT-23 2TU (

    tuberculin unit) buatan Statents Serum Institute Denmark dan PPD S 5TU.

    Radiologis

    Pemeriksaan radiologis dapat memperkuat diagnosis, karena lebih 95% infeksi primer terjadi di

    paru-paru maka secara rutin foto thorax harus dilakukan. Komplek primer lebih banyak ditemukan

    pada foto torax paru bayi dan anak kecil daripada dewasa. Gambaran rontgen paru pada TB tidak

    khas. Kelainan radiologis tersebut dapat juga dijumpai pada penyakit lain. Sebaliknya foto rontgen

    paru yang normal (tidak terdeteksi) tidak dapat menyingkirkan diagnosis TB jika klinis dan

    pemeriksaan penunjang lain mendukung. Akan tetapi, pemeriksaan rontgen paru saja tidak dapat

    digunakan untuk mendiagnosis tuberkulosis.

    Secara umum gambaran radiologis yang sugestif TB adalah sebagai berikut :

    pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan / tanpa infiltrate

    konsolidasi segmental / lobar

    milier

    klasifikasi

    atelektasis

    kavitas

    efusi pleura

    Foto rontgen paru sebaiknya dilakukan PA dan lateral. Jika dijumpai tidak ketidaksesuaian antara

    gambaran klinis ( ringan ) dengan gambaran radiologis ( berat ) , harus dicurigai TB. Pada keadaan

    foto rontgen paru tidak jelas, bila perlu dilakukan pemeriksaan pencintraan lain seperti CT- scan

    toraks.

    Patologi Anatomik

    Pemeriksaan patologi anatomik dapat menunjukkan gambaran Granuloma yang ukurannya kecil,

    terbentuk dari agregasi sel epiteloid yang dikelilingi oleh limfosit. Granuloma tersebut mempunyai

    karakteristik perkijuan atau area nekrosis kaseosa di tengah granuloma. Gambaran khas lainnya

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    19/50

    19

    adalah ditemukannya multinucleated giant cell (sel datia Langerhans). Diagnostik histopatologik

    dapat ditegakkan dengan menemukan perkijuan (kaseosa), selepiteloid, limfosit, dan sel datia

    Langerhans.

    Bakteriologis

    Dengan ditemukannya kuman Mycobacterium tuberculosis dari kultur merupakan diagnostik TBC

    yang positif. Pemeriksaan mikrobiologis yang dilakukan terdiri dari 2 macam, yaitu pemeriksaan

    mikroskopis hapusan langsung untuk menemukan basil tahan asam (BTA) dan pemeriksaan biakan

    kumanM. Tuberculosis.

    Terapi8

    Isoniazid (INH)

    INH adalah obat antituberkulosis yang sangat efektif saat ini, bersifat bakterisid dan sangat efektif

    terhadap kuman dalam keadaan metabolik aktif yaitu kuman yang sedang berkembang dan bersifat

    bakteriostatik terhadap kuman yang diam. Obat ini efektif pada intrasel dan ekstrasel kuman. INH

    cukup murah dan sangat efektif untuk mencegah multiplikasi basil tuberkulosis. Terdapat dalam

    sediaan oral dan intramuskuler (i.m). Dalam sediaan oral, kadar obat dalam plasma, sputum dan

    cairan seresrospinal dapat dicapai dalam beberapa jam saja dan bertahan minimal 6 8 jam. INH

    diberikan secara oral, dosis harian yang biasa diberikan (5 15 mg/kgbb/hari), maksimal 300

    mg/hari, diberikan satu kali pemberian.

    Efek toksik:

    Neuritis perifer, ini terjadi karena inhibisi kompetitif pada piridoksin. Pada orang-orang

    malnutrisi dan orang-orang dengan diit tidak adekuat perlu diberikan supplemen

    piridoksin. Dosis supplemen piridoksin adalah 25 50 mg/hari atau 10 mg piridoksin

    setiap 100 mg INH.

    Hepatotoksik, jarang terjadi pada anak-anak. Sebaiknya kita memantau kadar

    transaminase dari hepar (SGOT & SGPT).

    Intoleransi traktus digestivus; ini akan menimbulkan rasa mual dan ingin muntah.

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    20/50

    20

    Rifampisin

    Rifampisin bersifat bakterisid pada intrasel dan ektrasel, dapat memasuki semua jaringan, dapat

    membunuh kuman semi-dormant yang tidak dapat dibunuh oleh INH. Obat ini diserap tubuh saat

    lambung kosong. Ekskresi yang utama lewat traktus biliaris. Pada kebanyakan pasien yang memakai

    rifampisin, air mata, ludah, urin, faeces akan menjadi berwarna merah. Ini disebabkan oleh metabolit

    dari rifampisin. Rifampisin diberikan dalam bentuk oral dengan dosis 10 20 mg/kgbb/hari, dosis

    maksimal 600 mg/hari, dengan dosis pemberian satu kali perhari.

    Efek toksik:

    Hepatitis

    Leukopenia

    Trombositopenia

    Perlu diingat bahwa ketiga efek toksik rifampisin di atas sangat jarang terjadi.

    Jika menghendaki memberikan Rifampisin bersama dengan INH, maka salah satu dosis dari obat

    diatas harus dikurangi menjadi dosis agar tidak mengganggu fungsi hepar (hepatotoksik).

    Pirazinamid

    Pirazinamid adalah derivat dari nikotinamid, berpenetrasi baik pada jaringan dan cairan tubuh

    termasuk SSP, LCS, bakterisid hanya pada intrasel pada suasana asam, diresorbsi baik pada saluran

    pencernaan. Obat ini juga resisten terhadap kuman Mycobacterioum bovis. Obat ini juga dapat

    mencapai cairan serebrospinal. Efek dari pirazinamid sudah dapat dilihat pada awal bulan ke 2

    menjalani terapi. Hepatotoksisitas dapat terjadi pada pemakaian dosis tinggi tetapi jarang pada dosis

    normal. Pirazinamid juga dapat mengakibatkan meningkatnya asam urat serum. Pemberian secara

    oral denga dosis 1530 mg/kgbb/hari dengan dosis maksimal 2 gram/hari.

    Efek toksik:

    Flushing

    Hipersensitivitas pada kulit

    Athralgia

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    21/50

    21

    Gout

    Iritasi saluran cerna

    Etambutol

    Etambutol jarang diberikan pada anak karena potensi toksisitasnya pada mata. Peran utama dari obat

    ini adalah untuk mencegah resistensi obat lain. Dengan dosis 1520 mg/kgBB/hari, dosis maksimal

    1,25 gram/hari. Sifat etambutol adalah bakteriostatik dan bakterisidal. Toksisitas utama adalah

    neuritis optika berupa kebutaan terhadap warna merah-hijau ( red-green color blindness). Efek ini

    cukup sering dijumpai pada orang dewasa. Insidensi dari toksisitas optalmologika cukup rendah.

    Oleh karena pemeriksaan lapang pandang dan warna pada anak-anak cukup sulit dilakukan maka

    etambutol tidak direkomendasikan untuk terapi rutin pada anak-anak.

    Streptomisin

    Streptomisin bersifat bakteriosid dan bakteriostatik kuman ekstraselular pada keadaan basa atau

    netral, jadi efektif membunuh kuman intraseluler. Streptomisin dapat diberikan secara intramuskular

    dengan dosis 15 40 mg/kgBB/hari, maksimal dosis 1 gram/hari. Obat ini dapat melewati selaput

    otak yang meradang, berdifusi dengan baik pada jaringan dan cairan pleura, diekskresi melalui

    ginjal. Toksisitas utama dari streptomisin terjadi pada nervus kranial VIII yang mengganggu

    keseimbangan dan pendengaran berupa tinismus dan pusing.

    Dosis Obat Antituberkulosis (OAT)

    Obat Dosis harian

    (mg/kgbb/hari)

    Dosis 2x/minggu

    (mg/kgbb/hari)

    Dosis 3x/minggu

    (mg/kgbb/hari)

    INH 5-15 (maks 300 mg) 15-40 (maks. 900 mg) 15-40 (maks. 900 mg)

    Rifampisin 10-20 (maks. 600 mg) 10-20 (maks. 600 mg) 15-20 (maks. 600 mg)

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    22/50

    22

    Pirazinamid 15-40 (maks. 2 g) 50-70 (maks. 4 g) 15-30 (maks. 3 g)

    Etambutol 15-25 (maks. 2,5 g) 50 (maks. 2,5 g) 15-25 (maks. 2,5 g)

    Streptomisin 15-40 (maks. 1 g) 25-40 (maks. 1,5 g) 25-40 (maks. 1,5 g)

    Tabel dosis OAT untuk anak

    Pengobatan TBC pada anak-anak jika INH dan rifampisin diberikan bersamaan, dosis maksimal

    perhari INH tidak melebihi 10 mg/kgbb dan rifampisin 15 mg/kgbb.

    Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal dua macam obat dan diberikan dalam waktu relatif

    lama (612 bulan). Pengobatan TB dibagi dalam dua fase yaitu fase intensif (2 bulan pertama) dan

    sisanya sebagai fase lanjutan. Pemberian panduan obat ini ditujukan untuk mencegah terjadinya

    resistensi obat dan untuk membunuh kuman intraseluler dan ekstraseluler. Sedangkan pemberian

    obat jangka panjang selain untuk membunuh kuman juga untuk mengurangi kemungkinan terjadinya

    relaps.

    Dosis anak INH dan rifampisin yang diberikan untuk kasus:

    TB tidak berat

    INH : 5 mg/kgbb/hari

    Rifampisin : 10 mg/kgbb/hari

    TB berat (milier dan meningitis TBC)

    INH : 10 mg/kgbb/hari

    Rifampisin : 15 mg/kgbb/hari

    Dosis prednison : 1-2 mg/kgbb/hari (maks. 60 mg)

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    23/50

    23

    Fixed Dose Combination (FDC)

    FDC adalah sediaan obat kombinasi dalam dosis yang telah ditentukan. Untuk menjaga

    kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan yang relatif lama dengan jumlah obat yang

    banyak.

    Dosis kombinasi FDC TBC pada anak.

    Berat badan (kg) 2 bulan

    RHZ (75/50/150 mg)

    4 bulan

    RH (5/50 mg)

    59 1 tablet 1 tablet

    1019 2 tablet 2 tablet

    2032 4 tablet 4 tablet

    Tabel Dosis kombinasi FDC TBC

    Catatan:

    Bila BB 33 kg dosis sesuai tabel yang sebelumnya.

    Bila BB < 5 kg sebaikna dirujuk ke RS.

    Obat harus diberikan secara utuh (tidak boleh dibelah).

    Pendekatan DOTS (Directly Observed Treatment Short-course)

    Sejak 1995, program Pemberantasan Penyakit TBC di Indonesia mengalami perubahan manajemen

    operasional, disesuaikan dengan strategi global yang direkomendasikan oleh WHO. Langkah ini

    dilakukan untuk menindaklanjuti Indonesia WHO joint Evaluation dan National Tuberkulosis

    Program in Indonesia pada April 1994. Dalam program ini, prioritas ditujukan pada peningkatan

    mutu pelayanan dan penggunaan obat yang rasional untuk memutuskan rantai penularan sertamencegah meluasnya resistensi kuman TBC di masyarakat. Program ini dilakukan dengan cara

    mengawasi pasien dalam menelan obat setiap hari,terutama pada fase awal pengobatan.

    Strategi DOTS (Directly Observed Treatment Short-course) pertama kali diperkenalkan pada tahun

    1996 dan telah diimplementasikan secara meluas dalam sistem pelayanan kesehatan masyarakat.

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    24/50

    24

    Sampai dengan tahun 2001, 98% dari populasi penduduk dapat mengakses pelayanan DOTS di

    puskesmas. Strategi ini diartikan sebagai "pengawasan langsung menelan obat jangka pendek oleh

    pengawas pengobatan" setiap hari.

    Indonesia adalah negara high burden, dan sedang memperluas strategi DOTS dengan cepat,

    karenanya baseline drug susceptibility data (DST) akan menjadi alat pemantau dan indikator

    program yang amat penting. Berdasarkan data dari beberapa wilayah, identifikasi dan pengobatan

    TBC melalui Rumah Sakit mencapai 20-50% dari kasus BTA positif, dan lebih banyak lagi untuk

    kasus BTA negatif. Jika tidak bekerja sama dengan Puskesmas, maka banyak pasien yang

    didiagnosis oleh RS memiliki risiko tinggi dalam kegagalan pengobatan, dan mungkin menimbulkan

    kekebalan obat.

    Akibat kurang baiknya penanganan pengobatan penderita TBC dan lemahnya implementasi strategi

    DOTS. Penderita yang mengidap BTA yang resisten terhadap OAT akan menyebarkan infeksi TBC

    dengan kuman yang bersifat MDR(Multi-drugs Resistant). Untuk kasus MDR-TB dibutuhkan obat

    lain selain obat standard pengobatan TBC yaitu obatfluorokuinolon seperti siprofloksasin, ofloxacin,

    levofloxacin (hanya sangat disayangkan bahwa obat ini tidak dianjurkan pada anak dalam masa

    pertumbuhan.

    Evaluasi hasil pengobatan

    Evaluasi pengobatan dilakukan setelah 2 bulan. Pentingnya evaluasi pengobatan adalah karena

    diagnosis TB pada anak yang sulit dan tidak jarang terjadi salah diagnosis. Apabila respons

    pengobatan baik yaitu gejala klinisnya hilang dan terjadi penambahan berat badabm maka

    pengobatan dilanjutkan. Apabila respons setelah 2 bulan kurang baik yaitu gejala masih ada, tidak

    terjadi penambahan berat badan, maka obat antituberkulosis tetap diberikan dengan tambahan

    merujuk kesarana lebih tinggi atau ke konsultan paru anak. Kemungkinan yang terjadi adalah

    misdiagnosis, mistreatment, atau resisten terhadap OAT.

    Apabila setelah pengobatan 6-12 bulan terdapat perbaikan klinis seperti berat badan meningkat,

    nafsu makan membaik, dan gejala-gejala lainnya menghilang, maka pengobatan dapat dihentikan.

    Apabila pada saat diagnosis terdapat kelainan gambaran radiologis, maka dianjurkan pemeriksaan

    radiologist ulangan.

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    25/50

    25

    Evaluasi efek samping hasil pengobatan

    Seperti yang telah diuraikan sebelumnya, obat-obat tuberculosis dapat menimbulkan berbagai efek

    samping. Efek samping yang cukup sering terjadi pada pemberian INH dan rifampisin adalahgangguan gastrointestinal, hepatotoksisitas, ruam dan gatal, serta demam. Salah satu efek samping

    yang perlu diperhatikan adalah hepatotoksisitas. Efek samping ini jarang terjadi pada pemberian

    dosis INH yang tidak melebihi 10 mg/kg BB/hari dan dosis INH yang tidak melebihi 10 mg/kg

    BB/hari dan dosis rifampisin yang tidak lebih dari 15 mg/Kg BB/hari.

    Hepatotoksisitas ditandai oleh peningkatan SGOT/SGPT hingga 5 kali normal (40 U/L), peningkatan

    bilirubin total lebih dari 1,5 mg/kg BB/hari dan dosis rifampisin yang tidak lebih dari 15 mg/DL,

    serta peningkatan SGOT/SGPT dengan nilai berapapun yang disertai oleh anoreksia, nausea,

    muntah, dan ikterus.

    Sebenarnya masih banyak perbedaan pendapat diantara para ahli mengenai pemantauan dan

    penatalaksanaan hepatotoksisitas pada anak. Beberapa pendapat menyebutkan bahwa pemantauan

    melalui pemeriksaan laboratorium diperlukan pada anak dengan penyakit yang berat, seperti TB

    milier, meningitis TB, keadaan gizi buruk, serta pasien yang memerlukan dosis INH dan rifampisin

    lebih besar dari dosis yang dianjurkan. Pada keadaan ini, hepatotoksisitas biasanya terjadi pada 2

    bulan pertama pengobatan. Oleh Karena itu, diperlukan pemantauan yang cukup sering (misalnya

    setiap 2 minggu) selama 2 bulan pertama, dan selanjutnya dapat lebih jarang.

    Sedangkan pada anak dengan penyakit yang tidak berat dan dosis obat yang diberikan tidak melebihi

    anjuran, pemeriksaan laboratorium tidak perlu dilakukan secara rutin. Pada keadaan ini, hanya

    diperlukan penapisan (screening) fungsi hati sebelum pemberian terapi serta pemantauan terhadap

    gejala hepatotoksisitas.

    Penatalaksanaan hepatotoksisitas bergantung pada beratnya kerusakan hati yang terjadi. Anak

    dengan gangguan fungsi hati ringan mungkin tidak membutuhkan perubahan terapi. Beberapa ahli

    berpendapat bahwa peningkatan enzim transaminase yagn tidak terlalu tinggi (moderate) dapatmengalami resolusi spontan tanpa penyesuaian terapi, sedangkan peningkatan lebih dari 3 kali nilai

    normal memerlukan penghentian rifampisin sementara atau penurunan dosis rifampisin. Namun,

    mengingat pentingnya rifampisin dalam panduan pengobatan yang efektif, perlunya penghentian

    obat ini cukup menimbulkan keraguan. Akhirnya, disimpulkan bahwa paduan pengobatan dengan

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    26/50

    26

    INH dan rifampisin cukup aman digunakan jika diberikan dengan dosis yang dianjurkan dan

    dilakukan pemantauan hepatotoksisitas dengan tepat.

    Apabila peningkatan enzim tranaminase lebih dari 5 kali, semua OAT dihentikan, kemudian kadarenzim trasaminase diperiksa kembali setelah 1 minggu penghentian. OAT diberikan kembali apabila

    nilai laboratorium telah kembali normal. Terapi berikutnya dilakukan dengan cara memberikan INH

    dan rifampisin dengan dosis yang dinaikkan secara bertahap, dan harus dilakukan pemantauan klinis

    dan laboratorium dengan cermat. Hepatoksisitas dapat timbul kembali pada pemberian terapi

    berikutnya jika dosis diberikan langsung secara penuh (full-dose) dan pirazinamid digunakan dalam

    panduan pengobatan.

    Pencegahan8

    BCG

    Imunisasi BCG diberikan pada usia sebelum 2 bulan. Dosis untuk bayi 0,05 ml dan untuk anak 0,10

    ml, diberikan intrakutan di daerah insersi otot deltoid kanan. Bila BCG diberikan pada usia lebih dari

    3 bulan, sebaiknya dilakukan uji tuberkulin lebih dulu. BCG efektif terutama untuk mencegah milier,

    meningitis , dan spondilitis TB pada anak.

    BCG ulangan tidak dianjurkan, karena efektivitas kekebalan vaksin BCG hanya 20%, sekitar 70%

    TB berat mempunyai parut BCG.

    Kontraindikasi pemberian imunisasi BCG:

    Defisiensi imun

    Infeksi berat

    Luka bakar

    Kemoprofilaksis

    1.

    Pencegahan (profilaksis) primer

    Anak yang kontak erat dengan penderita TBC BTA (+).INH ( 5 10 mg/kgbb/hari) minimal 3 bulan

    walaupun uji tuberkulin (-) Terapi profilaksis dihentikan bila hasil uji tuberkulin ulang menjadi (-)

    atau sumber penularan TB aktif sudah tidak ada.

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    27/50

    27

    2. Pencegahan (profilaksis) sekunderAnak dengan infeksi TBC yaitu uji tuberkulin (+) tetapi tidak ada gejala sakit TBC. Profilaksis

    diberikan selama 6-9 bulan.

    Tuberkulosis dengan keadaan khusus8,9

    Insidens TB extrapulmonal meningkat pada anak berusia dibawah 4 tahun, terutama meningitis dan

    TB kelenjar. TB extrapulmonal biasanya sekunder terhadap penyakit TB paru, akibat penyebaran

    limfohematogen, tapi juga bisa penyebaran lesi primer.

    A. Tuberkulosis milier

    Tuberkolosis milier termasuk salah satu bentuk TB yang berat dan merupakan 3 - 7% dari seluruh

    kasus TB dengan angka kematian yang tinggi ( dapat mencapai 25% pada bayi ). TB milier

    merupakan penyakit limfo-hematogen sistemik akibat penyebaran kuman M. tuberkolosis dari

    komples primer yang biasanya terjadi dalam waktu 26 bulan pertama setelah infeksi awal. TB

    milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil, terutama usia dibawah 2 tahun, karena imunitas

    seluler spesifik, fungsi makrofag dan mekanisme lokal pertahanan parunya belum berkembangsempurna sehingga kuman TB mudah berkembang biak dan menyebar keseluruh tubuh. Akan tetapi,

    TB milier dapat juga terjadi pada anak besar dan remaja akibat pengobatan penyakit paru primer

    sebelumnya yang tidak adekuat, atau pada usia dewasa akibat reaktivasi kuman yang dorman.

    Terjadinya TB milier dipengaruhi oleh 3 faktor, yaitu kuman M. TB ( jumlah dan virulensi ), status

    imunologis penderita ( nonspesifik dan spesifik) dan lingkungan ( kurangnya paparan sinar matahari,

    perumahan yang padat, polusi udara, rokok, penggunaan alkohol, obat bius, serta sosio ekonomi ).

    Beberapa kondisi yang menurunkan sistem imun juga dapat menyebabkan timbulnya TB milier,

    seperti infeksi HIV, malnutrisi, infeksi campak, pertusis, diabetes melitus, gagal ginjal, keganasan,

    penggunaan kortikosteroid jangka lama.

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    28/50

    28

    Manifestasi klinis

    Manifestasi klinis TB milier dapat bermacam-macam, bergantung pada banyaknya kuman dan jenis

    organ yang terkena. Gejala yang sering dijumpai adalah keluhan kronik yang tidak khas, sepertianoreksia dan berat badan turun atau gagal tumbuh ( dengan demam ringan atau tanpa demam ),

    demam lama dengan penyebab yang tidak jelas, serta batuk dan sesak nafas.

    TB milier juga dapat diawali dengan serangan akut berupa demam tinggi yang sering hilang timbul (

    remittent ), pasien tampak sakit berat dalam beberapa hari, tetapi tanda dan gejala penyakit saluran

    napas belum ada. Pada lebih kurang 50% pasien, limfadenopati superfisial dan hepatomegali akan

    terjadi dalam beberapa minggu. Demam kemudian bertambah tinggi suhunya dan berlangsung terus

    menerus / kontinu, tanpa disertai gejala saluran nafas atau disertai gejala minimal dan rontgen paru

    biasanya masih normal. Beberapa minggu kemudian, pada hampir di semua organ, terbentuk

    tuberkel difus multipel, terutama di paru, limpa, hati dan sumsum tulang. Gejala klinis biasanya

    timbul akibat gangguan pada paru, yaitu gejala respiratorik seperti batuk dan sesak napas disertai

    ronkhi atau mengi. Pada kelainan paru yang berlanjut, timbul sindrom sumbatan alveolar, sehingga

    timbul gejala distres pernafasan, hipoksia, pneumotoraks dan atau pneumomediastinum. Dapat juga

    terjadi gangguan fungsi organ, kegagalan multiorgan, serta syok.

    Gejala lain yang dapat ditemukan adalah kelainan kulit berupa tuberkuloid, papula nekrotik, nodul

    atau purpura. Jika ditemukan dini dapat merupakan tanda yang sangat spesifik dan sangat membantudiagnosis TB milier.

    Meningitis TB dan peritonitis TB dapat ditemukan pada 20 - 40% pasien yang penyakitnya sudah

    berat. Sakit kepala kronik atau berulang biasanya merupakan gejala telah terjadinya meningitis dan

    merupakan indikasi untuk melakukan pungsi lumbal. Peritonitis TB ditandai oleh keluhan nyeri atau

    pembekakan abdomen.

    Lesi milier dapat terlihat pada rontgen paru dalam waktu 2 - 3 minggu setelah penyebaran kuman

    secara hematogen. Gambarannya sangat khas, berupa tuberkel halus ( millii) yang tersebar meratadiseluruh lapangan paru, dengan bentuk yang khas dan ukuran yang hamper seragam ( 1-3 mm ).

    Lesi kecil dapat bergabung membentuk lesi yang lebih besar, kadang-kadang membentuk infiltrat

    yang luas. Sekitar 1-2 minggu setelah timbulnya penyakit, lesi yang tidak teratur seperti kepingan

    salju dapat dilihat pada rongen paru.

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    29/50

    29

    Diagnosis

    Diagnosis TB milier pada anak dibuat berdasarkan adanya riwayat kontak dengan pasien TB dewasa

    yang infeksius (BTA positip ), gambaran radiologis yang khas, gambaran klinis, serta uji tuberkulinyang positif. Uji tuberkulin tetap merupakan alat bantu diagnotis TB yang penting pada anak. Uji

    tuberkulin yang negatif belum tentu tidak ada infeksi atau penyakit TB atau sebaliknya. Uji

    tuberkulin negatif pada lebih dari 40% TB diseminata.

    Pemeriksaan sputum atau bilasan lambung dan kultur. M. tuberculosis tetap penting dilakukan.

    Pemeriksaan BTA akan menunjukan hasil positif pada 30-50% pasien. Namun, untuk diagnosis dini,

    pemeriksaan sputum atau bilasan lambung kurang sensitif dibandingkan dengan pemeriksaan

    bakteriologik dan histologik dari biopsi hepar atau sumsum tulang. Untuk menentukan diagnosis

    meningitis TB, fungsi lumbal sebaiknya dilakukan pada setiap pasien TB, milier walaupun belum

    timbul kejang atau penurunan kesadaran.

    Penatalaksanaan

    Penatalaksanaan medikamentosa TB milier adalah pemberian 4-5 macam OAT selama 2 bulan

    pertama, dilanjutkan dengan isoniazid dan rifampisin selama 4-6 bulan sesuai dengan perkembangan

    klinis. Di RS Dr. Soetomo, dipakai kombinasi isoniazid, rifampisin, pirazinamid dan streptomisin

    atau etambutol pada 2 bulan pertama, dilanjutkan dengan isoniazid dan rifampisin sampai 12 bulan.

    Dosis OAT dapat dilihat di Tabel 2.

    Kortikosteroid ( prednison ) diberikan pada TB milier, meningitis TB, perikarditis TB , efusi pleura,

    dan peritonitis TB . Prednison biasanya diberikan dengan dosis 1 - 2 mg / kg BB/hari selama 4 - 8

    minggu kemudian diturunkan perlahan-lahan hingga 2 - 6 minggu kemudian.

    Dengan pengobatan yang tepat , perbaikan TB milier bisanya berjalan lambat. Respons keberhasilan

    terai antara lain adalah hilangnya demam setelah 2 - 3 minggu pengobatan, peningkatan nafsu

    makan, perbaikan kwalitas hidup sehari-hari dan peningkatan berat badan. Gambaran milier pada

    rongen dada berangsur-angsur menghilang dalam 5 - 10 minggu, tetapi mungkun juga belum ada

    perbaikan sampai beberapa bulan.

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    30/50

    30

    B. Tuberkulosis ekstrapulmonal

    1. Tuberkulosis kelenjarInfeksi tuberkolosis pada kelenjar limfe superfisial, yang disebut dengan skrofula, merupakan bentuk

    TB ektrapulmonal pada anak yang paling sering terjadi, terbanyak pada kelenjar limfe leher.

    Menurut sejarah, skorfula biasanya terjadi akibat meminum susu sapi yang mengandung M.Bovis

    dan tidak dipasteurisasi. Kebanyakan kasus timbul 6 - 9 bulan setelah infeksi awal M.tuberculosis,

    tetapi beberapa kasus dapat timbul bertahun-tahun kemudian. Kelenjar limfe tonsilar, servikal

    anterior, submandibula dan supraklavikula dapat terinfeksi secara sekunder akibat perluasan lesi

    primer pada paru bagian atas atau abdomen. Pembesaran kelenjar limfe inguinal, epitroklear, atau

    daerah aksila terjadi akibat limfadenitis regional yang disebabkan oleh tuberkulosis kulit atau sistem

    skeletal. Kelenjar limfe biasanya membesar perlahan-lahan pada stadium awal penyakit. Pembesaran

    kelenjar limfe bersifat kenyal, tidak keras, discrete dan tidak nyeri. Pada perabaan, kelenjar sering

    terfiksasi pada jaringan dibawah atau diatasnya. Limfadenitis ini paling sering terjadi unilateral,

    tetapi infeksi bilateral dapat terjadi karena pembuluh limfatik didaerah dada dan leher bawah saling

    bersilangan. Seiring berlanjutnya penyakit, kelenjar yang terinfeksi semakin banyak sehingga

    terbentuk masa dari nodus yang saling berlekatan. Gejala dan tanda sistemik yang muncul biasanya

    hanya berupa demam dengan suhu yang tidak terlalu tinggi. Tes tuberkulin kulit biasanya

    menunjukkan hasil yang positif. Gambaran radiografi dada terlihat normal pada 70% kasus. Onset

    penyakit kadang-kadang berlangsung lebih akut, dengan pembesaran kelenjar limfe yang cepat,

    demam tinggi, nyeri tekan dan terdapat fluktuasi. Gejala awaldapat berupa massa fluktuasi dengan

    selulitis pada kulit diatasnya atau perubahan warna, tetapi hal ini jarang terjadi.

    Limfadenitis TB dapat menyembuhkan jika tidak diobati, tetapi lebih sering berkembang menjadi

    nekrosis dan perkijuan. Kapsul kelenjar dapat memecah, mengakibatkan penyebaran infeksi ke

    kelenjar disekitarnya. Pecahnya kelenjar biasanya menyebabkan timbulnya traktus sinus yang

    mengeluarkan cairan dan mungkin memerlukan terapi bedah. Limpadenitis TB bisanya memberikan

    respons yang baik terhadap pengobatan OAT. Namun, kelenjar limpe tidak mengecil kembali ke

    ukuran normal selama beberapa bulan bahkan tahun.

    Diagnosis definitif memerlukan pemeriksaan histologi dan bakteriologik yang diperoleh melalui

    biobsi, meskipun harus didiagnosis banding dengan mikobakteriom atipik. Kultur dari jaringan

    biopsi dapat membedakan, tetapi hanya positif pada 50% kasus. Pengobatan limfadenitis TB adalah

    dengan obat antituberkolosis 3 macam (rifampisin, INH, pirazinamid ). INH, rifampisin, dan

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    31/50

    31

    pirazinamid diberikan selama 2 bulan pertama sedangkan ripamfisia dan INH dilanjutkan sampai 6

    bulan. Selain itu penanganan suportif seperti perbaikan gizi perlu diperhatikan.

    2.

    Tuberkulosis pleuraEfusi pleura adalah penumpukan abnormal cairan dalam rongga pleura. Salah satu etiologi yang

    perlu dipikirkan bila menjumpai kasus efusi pleura di Indonesia adalah tuberkulosis. Efusi pleura TB

    bisa ditemui dalam 2 bentuk. Pertama dalam bentuk cairan serosa, bentuk ini yang paling banyak

    dijumpai. Bentuk kedua yang jauh lebih jarang adalah Empiyema TB. Bentuk kedua ini merupakan

    gagalnya efusi pleura TB primer yang gagal mengalami resolusi berlanjut ke proses supuratif kronik.

    Efusi pleura terbentuk sebagai reaksi hipersensitivitas tipe lambat antigen kuman TB dalam rongga

    pleura. Antigen ini masuk kedalam rongga pleura akibat pecahnya fokus subpleura. Rangsangan

    pembentukan cairan oleh pleura yang terkait dengan infeksi kuman TB dapat terjadi melalui 2

    mekanisme tersebut diatas. Pleuritis TB biasanya bermanifestasi sebagai penyakit demam akut

    disertai bentuk nonproduktif ( 94% ) dan nyeri dada (78%) tanpa peningkatan lekosit darah tepi.

    Penurunan berat badan dan malaise biasa dijumpai, demikian juga menggigil. Sebagian besar efusi

    pleura TB bersifat unulateral ( 95% ), agak lebih sering disisi kanan. Jumlah cairan efusi bervariasi

    dari sedikit hingga banyak, meliputi setengah dari hemitoraks. Jumlah maupun terjadinya efusi tidak

    mempengaruhi prognosis.

    Dari gambaran radiologist biasa dijumpai kelainan parenkim paru. Bila kelainan paru terjadi dilobusbawah maka efusi pleura terkait dengan proses infeksi TB primer. Dan bila kelainan paru di lobus

    atas, maka kemungkinan besar merupakan TB pasca primer dengan reaktivasi fokus lama. Efusi

    pleura hampir selalu terjadi disisi yang sama dengan kelainan parenkim parunya.

    Spesimen diagnostik utama efusi pleura TB dari cairan pleura positif pada sekitar 42% kasus dan

    dari biopsi positif sekitar 54%. Beberapa uji khusus seperti kadar adenosine deaminase ( ADA )

    dalam cairan pleura, interferon dan konsentrasi lisosim telah diteliti pada diagnostik efusi pleura

    TB namun belum digunakan secara rutin.

    Terapi pleuritis TB sama dengan terapi TB paru. Bila respon terhadap terapi baik, suhu turun dalam

    2 minggu terapi, serta cairan pleura diserap dalam 6 minggu. Namun pada beberapa pasien demam

    dapat berlangsung hingga 2 bulan dan penyerapan cairan memerlukan waktu hingga 4 bulan. Steroid

    dapat memperpendek fase demam dan mempercepat penyerapan cairan serta mencegah perlekatan,

    walaupun rasio manfaat dan resiko penggunaannya belum diketahui pasti. Drainase cairan pleura

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    32/50

    32

    secara rutin tampaknya tidak mempengaruhi hasil akhir jangka panjang. Penebalan pleura sebagai

    sisa penyakit dapat terjadi pada 50% kasus.

    3.

    Tuberkulosis tulang/sendi

    Tuberkulosis tulang atau sendi merupakan suatu bentuk infeksi tuberkulosis ekstrapulmonal yang

    menenai tulang atau sendi. Insidens TB sendi berkisar 17 % dari seluruh TB. TB tulang belakang

    merupakan kejadian tertinggi diikuti seni panggul dan seni lutut pada TB tulang atau sendi.

    Umumnya TB tulang atau seni mengenai satu tulang atau sendi. TB pada tulang belakang dikenal

    sebagai spondilitis TB, TB pada panggul disebut koksitis TB, sedangkan pada sendi lutut disebut

    gonitis TB.

    Manifestasi klinis yang ditimbulkan bersifat lambat dan tidak khas sehingga umumnya didiagnosis

    sudah dalam keadaan lanjut. Selain dijumpai gejala umum TB pada anak, dapat dijumpai gejala

    spesifik berupa bengkak, kaku, kemerahan, dan nyeri pada pergerakan. Tidak jarang hanya gejala

    pembekakan sendi saja yang dikeluhkan.

    Gejala atau tanda pada TB tulang atau sendi bergantung pada lokasi kelainan. Kelainan pada tulang

    belakang disebut gibbus menampakkan gejala benjolan pada tulang belakang yang umumnya seperti

    abses tetapi tidak menunjukkan tanda-tanda peradangan. Warna benjolan sama dengan sekitarnya,

    tidak nyeri tekan dan menimbulkan abses dingin. Apabila dijumpai kelainan pada sendi panggul

    biasanya pasien berjalan pincang dan kesulitan berdiri. Kelainan pada sendi lutut dapat berupa

    pembekakan didaerah lutut. Anak sulit berdiri dan berjalan dan kadang-kadang ditemukan atrofi otot

    paha dan betis.

    Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah pemeriksaan penunjang untuk TB pada anak secara

    umum dan pemeriksaan foto pada lokasi yang dicurigai seperti tulang belakang, sendi panggul dan

    sendi lutut. Pada tahap awal biasanya menunjukkan gambaran osteoporosis regional periartikuler dan

    pembengkakan jaringan lunak sekitar sendi. Sedangkan pada tahap lanjut, terdapat penyempitancelah sendi, destruksi tulang rawan sendi dan lesi osteolistik pada daerah epifisis. Untuk infeksi TB

    sendi gambaran yang khas adalah osteoporosis periartikuler, destruksi tulang rawan sekitar sendi dan

    penyempitan celah. Pada kelainan TB tulang belakang destruksi tulang terjadi pada daerah korpus,

    serta penyempitan diskus intervertebralis. Pemeriksaan lain yang dianjurkan adalan aspirasi cairan

    sendi dengan bantuan ultrasonografi. Gambaran yang terlihat berupa peningkatan sel, penurunan

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    33/50

    33

    glukosa dan penigkatan protein, atau bahkan dapat ditemukan BTA positif ( sekitar 15 - 20% kasus ).

    Pemeriksaan kulturM. tuberculosis dapat dilakukan, sedangkan pada pemeriksaan histopatologis

    dapat dijumpai gambaran perkijuan ( granuloma tuberkulosis ).

    Tata laksana TB tulang dan sendi adalah dengan obat anti tuberkulosis rifampisin, INH, PZA dan

    etambutol. Rifampisin dan INH diberikan selama 12 bulan, sedangkan PZA dan etambutol selama 2

    bulan pertama. Selain medikamentosa pemberian terapi suportif juga diperlukan.

    Pada TB tulang belakang harus diperhatikan adanya kelainan neurologis atau tidak. Apabila

    ditemukan kelainan neurologis misalnya berupa kelumpuhan, neritis perifer, maka tindakan bedah

    segera dilakukan sedangkan apabila tidak dijumpai kelainan neurologis maka tindakan bedah secara

    efektif. Indikasi tindakan bedah umumnya adalah adanya kelainan neurologis, instabilitas spinal dan

    tidak respons terhadap OAT.

    Prognosis TB tulang atau sendi sangat bergantung pada derajat kerusakan sendi atau tulangnya. Pada

    kelainan yang minimal umumnya dapat kembali normal, tetapi pada kelainan yang sudah lanjut

    dapat menimbulkan sekuele ( cacat ) sehingga mengganggu mobilitas pasien.

    4. Tuberkulosis sistem saraf pusatTuberkulosis pada sistem saraf pusat ditemukan dalam 3 bentuk meningitis, tuberkuloma,

    araknoiditis spinalis. Ketiganya sering ditemukan di negara endemis TB. Dengan kasus terbanyak

    berupa meningitis TB. Di Amerika Serikat yang bukan endemis TB, meningitis TB meliputi 1% dari

    semua kasus TB.

    Fokus tuberkel tersebar di otak atau selaput otak ( meningen ), terbentuk pada saat penyebaran

    hematogen selama masa inkubasi infeksi TB primer. Bila penyebaran hematogen terjadi dalam

    jumlah besar akan langsung menyebabkan penyakit TB primer seperti TB milier dan meningitis TB.

    Meningitis TB juga dapat merupakan reaktivasi fokus TB ( TB pasca primer ) bertahun setelah

    pembentukannya pada fase infeksi TB primer. Trauma kepala dapat menjadi pencetus reaktivasi

    tersebut.

    Tumpahan protein kuman TB ke ruang subaraknoid merangsang reaksi hipersensitivitas yang hebat,

    selanjutnya menyebabkan reaksi radang yang paling banyak terjadi di basal otak. Secara patologi ada

    3 keadaan yang terjadi pada meningitis TB. Pertama adalah araknoiditis proliferatif yang terutama

    terjadi di basal otak berupa pembentukan masa fibrotik yang melibatkan saraf kranialis dan

    menembus pembuluh darah. Kedua berupa vaskulitis dengan trombosis dan infark pembuluh darah

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    34/50

    34

    yang melintasi membrana basalis atau berada dalam parenkim otak. Kelainan inilah yang sering

    meninggalkan sekuele neurologis bila pasien selamat. Kelainan ketiga adalah hidrosefalus

    komunikans akibat perluasan inflamasi ke sisterna basalis yang akan mengganggu sirkulasi dan

    resorpsi likuor serebrospinal.

    Gejala dan tanda meningitis TB dapat dibagi menjadi 3 fase. Fase prodromal berlangsung 2 - 3

    minggu, ditandai dengan malaise, sefalgia, demam tidak tinggi dan dapat dijumpai perubahan

    kepribadian. Fase meningitik sebagai fase berikutnya dengan tanda neurologis yang lebih nyata

    seperti meningismus, sefalgia hebat, muntah, kebingungan dan kelainan saraf kranialis dalam

    berbagai derajat. Fase paralitik merupakan fase percepatan penyakit, gejala kebingungan berlanjut ke

    stupor dan koma kejang, dan hemiparesis.

    Untuk keperluan terapi dan penentuan prognosis, perjalanan penyakit pasien dibagi dalam 3 tahapan

    klinis berdasarkan temuan klinis dan radiologis. Tahap 1 pasien relatif tenang, tidak ada tanda

    kelainan neurologik fokal dan tidak ada bukti hidrosefalus. Tahap 2, pasien kebingungan, tampak

    kelainan fokal dan tidak ada bukti seperti kelumpuhan saraf kranialis atau hemiparesis. Tahap 3

    penyakit dalam tahap lanjut pasien delirium, stupor, koma, atau hemiplegia.

    Diagnosis TB SSP tidak mudah. Kewaspadaan tinggi kearah kemungkinan TB pada kelainan

    neurologis dan pada kasus TB milier sangat penting untuk deteksi dini dan memulai terapi segera.

    Cairan serebrospinal memberi gambaran khas berupa peningkatan kadar protein dan penurunan

    kadar glukosa, serta pleositosis mononuklear dengan hitung sel antara 100500 sel/uL. Pemeriksaan

    apusan langsung untuk menemukan BTA dan biakan dari cairan serebrospinal sangat penting. Untuk

    mendapatkan hasil positif dianjurkan melakukan fungsi lumbal 3 hari berturut. Terapi dapat

    berlangsung diberikan tanpa menunggu hasil pemeriksaan fungsi lumbal ke 2 dan ke 3.

    CT scan dengan kontras menentukan adanya dan luasnya kelainan di daerah basal, serta adanya dan

    luasnya hidrosefalus. Pada pasien dengan gambaran klinis sesuai TB dengan hasil CT scan berupa

    kelainan basal dan hidrosefalus, apapun derajatnya sangat menunjang diagnosis meningitis TB.

    CT dan MRI kepala pada pasien meningitis TB gambarannya normal pada awal penyakit. Seiring

    berkembangnya penyakit, gambaran yang sering ditemukan adalah penyangatan ( enhancement ) di

    daerah basal, tampak hidrosefalus komunikans disertai tanda-tanda edema otak atau iskemia lokal

    yang masih dini. Dapat juga ditemukan tuberkuloma yang silent, biasanya di daerah korteks serebri

    atau talamus.

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    35/50

    35

    Terapi segera diberikan tanpa ditunda bila ada kecurigaan klinis ke arah meningitis TB. Terapi TB

    sesuai dengan konsep baku yaitu 2 bulan fase intensif dengan 4 obat, INH, rifampisin, dan PZA,

    serta etambutol. Dilanjutkan dengan 2 obat, INH dan rifampisin hingga 12 bulan. Bukti klinis

    mendukung penggunaan steroid pada meningitis TB sebagai terapi ajuvantivus. Steroid yang dipakai

    prednison dengan dosis 12 mg/kgBB/hari, 4 minggu dosis penuh dan 4 minggu penurunan dosis

    bertahap ( tapering off).

    Prognosis pasien berbanding lurus dengan tahapan klinis saat pasien terdiagnosis dan diterapi.

    Semakin lanjut tahap klinisnya semakin buruk prognoses. Adanya hidrosefalus disertai penyangatan

    ( enhancement) daerah basal pada pemeriksaan CT scan menunjukkan tahap lanjut penyakit dengan

    prognosis yang buruk.

    5. Tuberkulosis kulitTuberkulosis kulit dapat terjadi melalui 2 mekanisme, pertama infeksi primer atau inokulasi

    langsung kuman TB di kulit dan yang kedua TB pasca primer salah satunya adalah limfadenitis TB

    yang pecah ke kulit. Contoh yang pertama antara lain tuberculous chancre. Sedangkan contoh kedua

    adalah skrofuloderma dan lupus vulgaris. Diantara berbagai TB kulit secara klinis, skrofuloderma

    merupakan yang paling khas dan merupakan manifestasi TB di kulit yang palimg sering dijumpai

    pada anak.

    Skrofuloderma terjadi akibat penjalaran perkontinuitatum dari kelenjar getah bening yang terkenaTB. Manifestasi klinis skrofuloderma adalah sama dengan gejala umum TB pada anak. Pembentukan

    Lesi kulitnya dijelaskan sebagai berikut. Pada awalnya terdapat pembesaran kelenjar getah bening

    yang soliter kemudian melibatkan kelenjar di sekitarnya ( multipel ). Lesi awal skrofuloderma

    berupa nodul subkutan atau infiltrat subkutan dalam yang keras ( firm ), berwarna merah kebiruan

    dan tidak menimbulkan keluhan ( asimtomatik ). Infiltrat kemudian meluas / membesar dan menjadi

    padat kenyal ( matted and doughy ). Lesi kemudian mengalami pencairan dan menjadi fluktuatif.

    Kemudian lesi pecah ( terbuka ke permukaan kulit ) dan membentuk ulkus berbentuk linier atau

    serpiginosa. Ulkus ini mempunyai dasar yang bergranulasi dan tidak beraturan, dengan tepi bergaung

    ( inverted) dan berwarna kebiruan. Cairan ( discharge ) yang keluar dari lesi ini dapat bersifat cair,

    purulen, ataupun kaseosa. Dapat dijumpai fistula-fistula yang saling berhubungan dan membentuk

    kantung-kantung subkutan yang lunak dan berisi cairan ( discharge ). Selain kantung-kantung yang

    lunak ini terdapat juga nodul gummatosa yang sedikit lebih keras. Kemudian terbentuk jaringan

    parut / sikatriks berupa pita / benang fibrosa padat, yang membentuk jembatan diantara ulhus-ulkus

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    36/50

    36

    atau daerah kulit yang normal. Pada pemeriksaan, didapatkan berbagai bentuk lesi, yaitu plak dengan

    fibrosis padat, sinus yang mengeluarkan cairan, serta massa yang fluktuatif.

    Skrofuloderma biasanya ditemukan di leher dan wajah, di tempat yang mempunyai kelompokkelenjar getah bening, misalnya di daerah parotis, submandibula, subpraklavikola, dan daerah lateral

    leher. Selain itu, skrofuloderma dapat timbul di ekstremitas atau trunkus tubuh, yang disebabkan

    oleh tuberkulosis tulang dan sendi.

    Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah sama seperti pemeriksaan untuk menentukan

    diagnosis TB secara umum. Pemeriksaan yang spesifik adalah biopsi kelenjar getah bening dengan

    cara aspirasi jarum halus (FNAB, fine nedle aspiration biopsy ) ataupun secara biopsi terbuka ( open

    biopsy ). Pada pemeriksaan tersebut dicari adanya M. tuberkulosis dengan cara kultur dan

    pemeriksaan histopatologis ringan. Hasil PA dapat berupa granuloma dengan nekrotik di bagian

    tengahnya, terdapat sel datia Langhans, sel epiteloid dan limfosit serta basil tahan asam.

    Tata laksana skrofuloderma sama dengan tata laksana TB paru pada anak yaitu dengan pemberian

    OAT berupa rifampisin, INH, dan pirazinamid. Lama pemberian OAT pada skrofuloderma berbeda

    dengan TB paru yaitu pemberian rifampisin dan INH selama 6 bulan sedangkan pirazinamid tetap 2

    bulan. Untuk tata laksana lokal / topikal tidak ada yang khusus, cukup dengan kompres atau higiene

    yang baik.

    6. Tuberkulosis abdomenPeritonitis TB merupakan bentuk TB anak yang jarang dijumpai yaitu sekitar 1 5% dari kasus TB

    anak. Umumnya terjadi pada dewasa dengan perbandingan perempuan lebih sering dari laki-laki

    dengan perbandingan 2 : 1.

    Patogenesis peritonitis TB didahului oleh infeksiM. tuberculosis yang menyebar secara hematogen

    ke organ-organ di luar paru termasuk peritoneum. Dengan perjalanan waktu dan menurunnya daya

    tahan tubuh dapat mengakibatkan terjadinya peritonitis TB. Cara lain adalah dengan penjalaran

    langsung dari kelenjar mesenterika atau dari tuberkulosis usus. Pada peritoneum terjadi tuberkeldengan massa perkijuan yang dapat membentuk satu kesatuan ( konfluen ). Pada perkembangan

    selanjutnya dapat terjadi penggumpalan omentum di daerah epigastrium dan melekat pada organ-

    organ abdomen yang pada akhirnya dapat menyebabkan obstruksi khusus. Di lain pihak, kelenjar

    limfe yang terinfeksi dapat membesar yang menyebabkan penekanan pada vena porta dengan akibat

    pelebaran vena dinding abdomen dan asites.

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    37/50

    37

    Umumnya gejala klinis umum TB pada anak dapat timbul disamping gejala khusus peritonitis TB.

    Tanda yang dapat terlihat adalah ditemukanya massa intraabdomen, adanya asites. Kadang-kadang

    ditemukan fenomena papan catur yaitu pada perabaan abdomen di dapatkan adanya massa yang

    diselingi perabaan lunak, kadang-kadang didapat pada obstruksi usus. Berdasarkan patogenesisnya

    manifestasi klinis tuberkulosis abdomen terbagi dua yaitu terdapatnya asites dan adanya gambaran

    papan catur.

    Pemeriksaan penunjang yang dianjurkan adalah sama dengan pemeriksaan pada TB secara umum.

    Untuk mengetahui adanya peritonitis TB dapat dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen yaitu

    dijumpai gambaran peritonitis, massa omentum dan asies. Apabila dijumpai asites maka diperlukan

    pemeriksaan analisis cairan asites yang umumnya didapatkan peningkatan jumlah sel dengan

    monosit dominant. Protein dan penurunan glukosa. Biopsi peritonium dapat dilakukan untuk mencarigambaran patologis. KulturM. tuberculosis dapat dilakukan dengan bahan cairan asites ataupun

    biopsi peritonium.

    Tatalaksana medikamentosa peritonitis tuberkulosis sama dengan tata laksana TB ekstrafulmonal

    lain seperti skrofuloderma, spondilitis TB yaitu rifampisin, INH, dan pirazinamid. Rifampisin dan

    INH diberikan selama 12 bulan, sedangkan pirazinamid selama 2 bulan pertama. Kortikosteroid

    diberikan 1 - 2mg/kgBB selama 1 - 2 minggu pertama. Pada keadaan obstruksi usus karena

    perlengketan perlu dilakukan tindakan operasi.

    7. Tuberkulosis MataTB pada mata umumnya mengenai konjungtiva dan kornea sehingga sering disebut

    keratokonjungtivitis fliktenularis. Keratokonjungtivitis fliktenularis ( KF ) adalah penyakit pada

    konjungtivitis dan kornea yang ditandai oleh terbentuknya satu atau lebih nodul inflamasi yang

    disebut flikten pada daerah limbus. Umumnya ditemukan pada anak usia 3 - 15 tahun dengan faktor

    resiko berupa kemiskinan, kepadatan penduduk, sanitasi buruk, dan keadaan malnutrisi. Penyebab

    KF dapat dibagi 2 kelompok besar yaituM. tuberculosis dan non tuberkulosis. Pada kelompok kedua

    yang tersering adalah golongan stafilokokus dan askariasis. Patogenesis KF masih belum diketahui,

    tetapi diduga akibat respons alergik terhadap tuberkulosis yang sistemik. Hal ini dapat terjadi karena

    reaksi hipersensitivitas tipe lambat terhadap antigen. Manifestasi klinis KF dapat berupa iritasi,

    nyeri, lakmirasi dan fotofobia serta dapat mengeluarkan sekret mata. Gambaran khas KF adalah

    berupa nodul kecil berwarna putih / merah muda pada konjungtiva disertai hiperemis disekitarnya.

    Nodul tersebut dapat timbul berulang dan dapat menimbulkan sikatriks yang mengakibatkan

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    38/50

    38

    kebutaan. Apabila KF disebabkan TB, maka gambaran TB anak secara umum dapat terlihat seperti

    demam lama, berat badan tidak naik, dan sebagainya.

    Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah untuk mencari penyebabnya seperti uji tuberkulin,pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan feses. Yang perlu diperhatikan adalah pemeriksaan

    tuberkulin bila memungkinkan menggunakan tuberkulin dengan kekuatan ringan ( first strength ).

    Alasannya adalah karena diduga merupakan reaksi hipersensitivitas maka apabila diberikan dengan

    kekuatan sedang (second strength ), maka dapat menimbulkan flare up pada konjungtiva maupun

    reaksi berlebihan pada lokasi penyuntikan tuberkulin. Untuk menyingkirkan penyebabkan

    stafilokokus perlu dilakukan usap konjungtiva.

    Tata laksana KF tidak terlepas dari tata laksana TB pada anak secara keseluruhan yaitu pemberian

    obat anti tuberkulosis seperti rifampisin, INH dan pirazinamid. Dosis dan lama pemberian OAT

    sama seperti pembuatan TB paru. Selain terapi diatas, pemberian kortikosteroid topikal mempunyai

    efek yang baik. Tindakan keratoplasti dilakukan apabila telah terjadi komplikasi parut kornea.

    Komplikasi yang mungkin timbul adalah ulkus fasikuler, parut kornea dan perforasi kornea.

    Meskipun jarang, penggunaan kortikosteroid topikal dapat menyebabkan glaukoma dan katarak.

    8. Tuberkulosis hatiTuberkulosis hati merupakan salah satu tuberkulosis extrapulmonal yang jarang ditemukan.

    Terjadinya tuberkulosis hati melalui proses penyebaran hematogen dari infeksi primer di paru

    kemudian mencapai sistem hepatobilier melalui vena porta. Selain itu tuberkel di hati dapat terjadi

    melalui jalur limfatik yaitu rupturnya kelenjar limpe porta hepatik yang membawa M. tuberculosis

    ke hati.

    Lesi tuberkulosis di hati dapat berupa granuloma milier kecil ( tuberkel ). Granuloma dimulai dengan

    proliferasi fokal sel Kupffer yang membentuk nodul kecil sebagai reaksi terhadap adanya M.

    tuberculosis dalam sinusoid hati. Makrofag dan basil membentuk tuberkel yang mengandung sel -

    sel epiteloid, sel datia Langhans ( makrofag yang bersatu ) dan limfosit T. Peningkatan aktifitaslimfosit T ini terjadi akibat timbulnya hipersensitivitas tipe lambat yang memusnahkan makrofag

    setempat dan jaringan sekitarnya yang akhirnya membentuk perkijuan. Kejadian diatas akan merusak

    jaringan sehingga terjadi fibrosis. Manifestasi klinis tuberkulosis hati tidak terlepas dari gejala klinis

    umum TB anak seperti demam, berat badan yang tidak naik dan anoreksia. Gejala tambahan adalah

    hepatomegali, splenomegali, nyeri perut dan ikterus.

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    39/50

    39

    Pemeriksaan penunjang TB anak secara umum tetap dikerjakan disamping pemeriksaan tambahan

    untuk menentukan diagnosis tuberkulosis hati. Pemeriksaan tambahan untuk membantu diagnosis

    tuberkulosis hati adalah uji fungsi hati, USG hati dan biopsi hati. Pada pemeriksaan uji fungsi hati

    terjadi peningkatan enzim transaminase ( SGOT, SGPT, Gamma GT ). Pemeriksaan USG hati dapat

    memperlihatkan gambaran nodul multipel dan klasifikasi. Gambaran histopatologi hati pada

    tuberkulosis hati menunjukkan gambaran granuloma dengan perkijuan dan sel datia Langhans.

    Tata laksana tuberkulosis hati adalah pemberian obat anti tuberkulosis dengan 4 macam obat yaitu

    rifampisin, INH, pirazinamid, dan etambutol. Dosis OAT sama seperti TB yang lainnya. Rifampisin

    dan INH diberikan selama 12 bulan, sedangkan pirazinamid dan etambutol diberikan 2 bulan

    pertama pengobatan. Mengingat bahwa OAT yang diberikan bersifat hepatotoksik sedangkan fungsi

    hatinya menurun maka pemantauan terhadap uji fungsi hati sangat diperlukan. Pemantauan ketatsebaiknya dilakukan pada 2 bulan pertama dengan perhatian khusus pada 2 minggu pertama

    pengobatan.

    9. Tuberkulosis ginjalTuberkulosis ginjal pada anak jarang karena masa inkubasinya bertahun-tahun. Kuman TB mencapai

    ginjal selama fase penyebaran hematogen. Mikroorganisme dapat ditemukan dalam urin dalam kasus

    TB milier dan pada beberapa kasus TB paru walaupun tidak ada penyakit parenkim ginjal. Pada TB

    ginjal sejati fokus perkijuan kecil berkembang di parenkim ginjal dan melepaskan kuman TB ke

    dalam tubulus. Massa yang besar terbentuk dekat dengan korteks ginjal yang mengeluarkan bakteri

    melalui fistula kedalam pelvis ginjal. Infeksi kemudian menyebar secara lokal ke ureter, prostat atau

    epididimis.

    TB ginjal sering kali secara klinis tenang pada fase awal, hanya ditandai piuria yang steril dan

    hematuria mikroskopik. Disuria, nyeri pinggang atau nyeri abdomen dan hematuria makroskopis

    dapat terjadi sesuai dengan berkembangnya penyakit.

    Superinfeksi dengan bakteri lain, yang sering kali menyebabkan gejala yang lebih akut. Hal ini dapat

    memperlambat diagnosis TB sebagai penyakit dasarnya. Hidronefrosis atau striptur ureter dapat

    memperberat penyakitnya. Biakan TB dari urin positif pada 80 - 90% kasus dan BTA positif pada 50

    -70% kasus bila diperiksa dari volume urin yang banyak. Uji tuberkulin non reaktif ( negatif palsu )

    pada 20% pasien. Pielografi intravena sering menunjukkan massa lesi, dilatasi ureter proksimal,

    filling defect kecil yang multipel dan hidronefrosis jika ada striktur ureter. Sebagian besar penyakit

    terjadi unilateral. Pemeriksaan pencitraan lain yang dapat digunakan adalah USG dan CT-scan.

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    40/50

    40

    Pengobatan TB ginjal bersifat holistik yaitu selain pemberian obat antituberkulosis juga penanganan

    terhadap kelainan ginjal yang terjadi. Sebagaimana terapi TB ekstrapulmonar lain maka pemberian

    OAT terdiri dari minimal 4 macam obat pada 2 bulan pertama dilanjutkan dengan 2 macam obat

    sampai 12 bulan. Apabila diperlukan tindakan bedah, dapat dilakukan setelah pemberian OAT 46

    minggu.

    10. Tuberkulosis jantungPerikarditis TB jarang, hanya 0,54 % dari TB anak. Perikarditis TB biasanya terjadi akibt invasi

    kuman secara langsung atau drainase limfatik dari kelenjar limfe subkarinal. Gejalanya tidak khas,

    yaitu demam subfebris, lesu dan berat badan turun, dan nyeri dada. Dapat ditemukan friction rub dan

    suara jantung melemah dengan pulsus paradoksus. Terdapat cairan perikard yangkhas, yaitu

    serofibrinosa atau hemoragik. BTA jarang ditemukan pada cairan perikard, tetapi kultur dapat positifpada 30 70 % kasus. Hasil kultur positif dari biopsy perikar tinggi dan adanya granuloma sering

    menyokong diagnosis. Pada pengobatan perikarditis TB, selain OAT diperlukan jika terjadi

    penyempitan perikard.

    C. Tuberkulosis perinatalInfeksi TB pada neonatus terjadi secara kongental ( pranatal ), selama proses kelahiran ( natal )

    maupun transmisi pascanatal oleh ibu pengidap TB aktif. Oleh karena itu transmisi pada neonatus inidisebut sebagai TB perinatal. Pada TB kongenital transmisi terjadi karena penyebaran hematogen

    melalui vena umbilikalis atau aspirasi cairan amnion yang terinfeksi. Pada TB natal transmisi dapat

    terjadi melalui proses persalinan sedangkan pascanatal terjadi akibat penularan secara droplet.

    M. tuberculosis tidak dapat melalui sawar plasenta sehingga bakteri akan menempel pada plasenta

    dan membentuk tuberkel. Apabila tuberkel pecah, maka terjadi penyebaran hernatogen dan

    menyebabkan infeksi pada cairan amnion melalui vena umbilikalis. Pada saat penyebaran hematogen

    M. tuberculosis menyebabkan fokus primer di hati dan melibatkan kelenjar getah bening periportal

    yang pada perkembangan selanjutnya akan menyebar ke paru. Selain cara di atas, penularan ke paru

    dapat terjadi melalui cairan amnion yang mengandungM. tuberculosis langsung ke paru dengan cara

    aspirasi. Sedangkan penularan pasca natal secara droplet yang patogenesisnya sama seperti TB pada

    anak umumnya.

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    41/50

    41

    Manifestasi klinis TB kongenital dapat timbul segera setelah lahir atau pada minggu ke 2 - 3

    kehidupan. Gejala TB kongenital sulit dibedakan dengan sepsis neonatal sehingga sering terjadi

    keterlambatan dalarn mendiagnosis. Gejala yang sering timbul adalah distres pernapasan,

    hepatosplenomegali. dan demam. Gejala lain yang dapat ditemukan antara lain prematuritas, berat

    lahir rendah, sulit minum, letargi dan kejang. Bisa didapatkan abortus /kematian bayi.

    Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada TB kongenital adalah perneriksaan M.tuberculosis

    rnelalui umbilikus dan plasenta. Pada plasenta sebaiknya diperiksa gambaran histopatologis dengan

    kemungkinan adanya granuloma kaseosa dan basil tahan asam, bila perlu kuretase endometrium

    untuk mencari endornetritis TB.

    Untuk menentukan TB kongenital adalah ditemukannya basil tahan asam atau ditemukannya M.

    tuberculosis pada kultur umbilikus maupun plasenta. Beitzke memberikan kriteria untuk TB

    kongenital yaltu ditemukannyaM. tuberculosis dan memenuhi salah satu kriteria sebgai berikut: (1)

    lesi pada minggu pertama, (2) kornpleks primer hati atau granuloma hati kaseosa, (3) infeksi TB

    pada plasenta atau traktus genitalia, (4) kemungkinan transmisi pascanatal disingkirkan. Untuk

    menentukan TB natal dan pasca natal kriterianya sama dengan TB pada anak.

    Tatalaksana TB pada neonatus mempunyai ciri tersendiri yaitu rnelibatkan beberapa aspek seperti

    aspek ibu, bayi dan lingkungan. Ibu harus ditatalaksana dengan baik untuk menghindari penularan

    selanjutnya. Selain itu harus dicari sumber lain di lingkungannya serta memperbaiki kondisiliagkungan. Tatalaksana pada bayi adalah dengan memberikan OAT berupa rifampisin dan INH

    selama 9-12 bulan, sedangkan pirazinamid selama 2 bulan. ASI tetap diberikan dan tidak perlu kuatir

    akan kelebihan dosis OAT karena kandungan OAT dalam ASI sangat kecil.

    Apabila bayi tidak terkena TB kongenital ataupun TB perinatal tetapi ibu menderita TB dengan BTA

    positif maka perlu perlakuan khusus pada bayinya yaitu bayi tetap diberikan ASI, pemberian obat

    profilaksis INH 5-10 mg/kgBB/hari.

    D. Tuberkulosis dengan HIVMeningkatnya prevalens HIV membawa dampak peningkatan insidens TB serta masalah TB lainnya,

    misalnya TB diseminata (milier), TB ekstrapulmonal, serta multi-drug resistance. Fenomena ini

    dapat diamati pada daerah sub-Sahara di Afrika yang mempunyai angka pasien HIV dan ke-infeksi

    TB cukup tingi. Demikian pula dengan Indonesia, kecenderungan peningkatan pengidap HIV positif,

  • 7/28/2019 Refrat TB Paru Fix

    42/50

    42

    terutama dengan meningkatnya pengguna narkoba, akan meningkatkan insidens TB dengan masalah-

    masalah tertentu yang terjadi pada pengidap HIV positif. Seperti halnya pada dewasa, pada awal

    infeksi HIV, saat irnunitas masih baik, tanda dan gejala TB tidak berbeda dengan anak tanpa HIV.

    HIV menyebabkan imnunokompromais pada anak sehinggga diagnosis dan tata laksana TB pada

    anak menjadi lebib sulit karena faktorfaktor berikut :

    1. Beberapa penyakit yang erat kaitannya dengan HIV, termasuk TB banyak mernpunyai

    kemiripan gejala.

    2. Interpretasi uji Tubrklin kurang dapat dipercaya. Anak yang menderita

    imunokompromais rnungkin menunjukkan hasil negatif meskipun sebenarnya telah

    terinfeksi TB.

    3.

    Anak yang kontak dengan orongtua pengidap HIV dengan sputum BTA positif

    mempunyai kemungkinan terinfeksi TB mnaupun HIV. Jika hal ini terjadi, dapat terjadi

    kesulitan dalam penatalaksanaan dan mempertahankan kepatuhan pengobatan.

    Tanda atau gejala TB pada anak dengan HIV menjadi kurang spesifik sehingga tidak dapat dijadikan

    pedoman untuk mendiagnosis TB. Manifestasi klinis yang kurang spesifik itu antara lain adalah

    status gizi yang kurang/buruk, gejala infeksi kronis (demam, malaise), uji tuberkulin, gambaran

    radiologis, respons terhadap OAT. Penyakit oportunis pada HIV juga dapat menyerang parusehingga menyerupai TB, misalnya pneumonia, lymphocytic interstitial pneumonitis (LIP),

    bronkiektasis, sarkoma Kaposi pulmonal, Pneumocytis carinii, ataupun pneumonia karena jamur

    Candida.

    Mengingat adanya kondisi imunokompromais, cut-off point uji tuberkulin pada pasien HIV

    diturunkan menjadi 5 mm, sehingga hasil indurasi 5 mm saja pada uji tuberkulin sudah dikategorikan

    positif. TB paru pada bayi dapat bermanifestasi secara akut. Oleh karena itu, jika ibu mengidap HIV

    dan TB, adanya TB paru harus dipikirkan pada bayi yang tidak rnemberikan respons terhadap

    antibiotik standar. TB paru