BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Paru merupakan salah satu organ sistem pernafasan manusia. Secara

normal, tubuh memelihara suatu sistim dari pemeriksaan-pemeriksaan

(checks) dan keseimbangan-keseimbangan (balances) pada pertumbuhan sel-

sel sehingga sel-sel membelah untuk menghasilkan sel-sel baru hanya jika

diperlukan. Gangguan atau kekacauan dari sistim checks dan balances ini

pada pertumbuhan sel berakibat pada suatu pembelahan dan

perkembangbiakan sel-sel yang tidak terkontrol yang pada akhirnya

membentuk suatu massa yang dikenal sebagai suatu tumor.

Prevalensi timbulnya tumor di paru cukup tinggi. Tumor paru bisa

merupakan tumor primer maupun tumor sekunder. Tumor primer paru dapat

berasal dari mediastinum atau parenkim. Biasanya tumor primer ini bersifat

ganas. Kanker paru adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari saluran

napas atau epitel bronkus. Terjadinya kanker ditandai dengan pertumbuhan

sel yang tidak normal, tidak terbatas, dan merusak sel-sel jaringan yang

normal. Proses keganasan pada epitel bronkus didahului oleh masa pra

kanker. Perubahan pertama yang terjadi pada masa prakanker disebut

metaplasia skuamosa yang ditandai dengan perubahan bentuk epitel dan

menghilangnya silia.

Selain tumor primer, adanya massa pada paru dapat merupakan hasil

metastasis kanker yang terletak di luar paru. Metastasis merupakan

kemampuan suatu jaringan tumor yang menempel serta hidup dan

berkembang lebih lanjut pada jaringan tubuh lain. Misalnya kanker payudara

dapat bermetastasis hingga ke paru-paru dan menyebabkan gangguan proses

pernapasan.

Struktur paru merupakan tempat yang paling sering terjadi metastasis

pada pasien dengan penyakit keganasan, dan biasanya rongga thoraks

merupakan tempat utama terdeteksi suatu metastasis paru, pada penderita

tumor yang banyak memiliki akses pembuluh darah. Jalur metastasis bisa

melalui aliran darah, aliran limfe maupun proses terlepas langsung menempel

pada tempat tertentu. Metastasis hanya terjadi pada tumor ganas. Tumor jinak

tidak pernah bermetastasis.

Metastasis paru ini umumnya terjadi karena output dari jantung kanan

dan sistem limfatik yang mengalir melewati pembuluh darah paru. Awalnya

fragmen tumor terlepas dari fokus primernya melalui vena, dan terbawa

sebagai emboli tumor ke paru melalui sirkulasi sistemik. Mayoritas fragmen

ini akan tersangkut pada arteri kecil dan arteriol, di mana pada tempat

tersebut, fragmen tumor tersebut dapat berproliferasi dan meluas ke parenkim

paru akhirnya akan membentuk nodul. Biasanya nodul ini terletak pada ruang

subpleura maupun di dasar paru daripada di apeks paru, karena pada bagian

bagian basal inilah banyak aliran darah.

Jarang sekali emboli tumor tetap berada pada daerah interstisial

perivaskular, dan menyebar sepanjang saluran limfatik yang berada di hilus

maupun perifer paru. Mekanisme ini biasanya terjadi pada pasien dengan

limfangitis karsinomatosa. Yang kedua, juga jarang terjadi, mekanisme

berlangsung secara retrograde, menyebar dari kelenjar getah bening hilus

melalui saluran limfe.

Nodul pada paru merupakan manifestasi yang paling umum dari

neoplasma sekunder paru. Nodul biasanya terbentuk dari emboli tumor yang

tumbuh karena invasi tumor kapiler. Emboli tumor mengalir melalui vena

sistemik dan arteri pulmonalis, dan akhirnya akan menyangkut di pembuluh

darah kecil paru, kemudian menyebar ke seluruh paru. Nodul pada paru

biasanya multiple, sferis dan bervariasi ukurannya. Biasanya metastasis yang

terjadi melalui arteri bronkialis, pembuluh limfe paru, dan aspirasi

transbronkial, juga yang menembus lubang pada pleura jarang terjadi.

B. Tujuan Penulisan

1. Mengetahui jenis-jenis massa paru

2. Mengetahui cara mendiagnosis tumor primer paru

3. Mengetahui cara mendiagnosis adanya metastasis pada paru

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tumor Primer

1. Kanker Paru

a. Definisi

Kanker paru adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari

saluran napas atau epitel bronkus. Terjadinya kanker ditandai dengan

pertumbuhan sel yang tidak normal, tidak terbatas, dan merusak sel-sel

jaringan yang normal. Proses keganasan pada epitel bronkus didahului

oleh masa pra kanker. Perubahan pertama yang terjadi pada masa

prakanker disebut metaplasia skuamosa yang ditandai dengan perubahan

bentuk epitel dan menghilangnya silia.

b. Etiologi

Seperti umumnya kanker yang lain penyebab yang pasti dari pada

kanker paru belum diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan

suatu zat yang bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab utama

disamping adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh, genetik dan lain-

lain.3

Dari beberapa kepustakaan telah dilaporkan bahwa etiologi kanker

paru sangat berhubungan dengan kebiasaan merokok. Lombard dan

Doering (1928), telah melaporkan tingginya insiden kanker paru pada

perokok dibandingkan dengan yang tidak merokok. Terdapat hubungan

antara rata-rata jumlah rokok yang dihisap per hari dengan tingginya

insiden kanker paru. Dikatakan bahwa, 1 dari 9 perokok berat akan

menderita kanker paru.3 Hidrokarbon karsinogenik telah ditemukan dalam

ter dari tembakau rokok yang jika dikenakan pada kulit hewan,

menimbulkan tumor.7

Laporan beberapa penelitian terakhir ini mengatakan bahwa

perokok pasif pun akan berisiko terkena kanker paru. Anak-anak yang

terpapar asap rokok selama 25 tahun pada usia dewasa akan terkena risiko

kanker paru dua kali lipat dibandingkan dengan yang tidak terpapar, dan

perempuan yang hidup dengan suami/pasangan perokok juga terkena

risiko kanker paru 2-3 kali lipat. Diperkirakan 25 % kanker paru dari

bukan perokok adalah berasal dari perokok pasif.3

Insiden karsinoma paru yang tinggi pada penambang kobalt di

Schneeberg dan penambang radium di Joachimsthal (lebih dari 50 %

meninggal akibat kanker paru) berkaitan dengan adanya bahan radioaktif

dalam bentuk radon. Bahan ini diduga merupakan agen etiologi operatif.8

Insiden yang tinggi juga terjadi pada pekerja yang terpapar karbonil nikel

(pelebur nikel) dan arsenic (pembasmi rumput). Pekerja pemecah hematite

dan orang–orang yang bekerja dengan asbestos dan kromat juga

mengalami peningkatan insiden.5 Mereka yang tinggal di kota mempunyai

angka kanker paru yang lebih tinggi dari pada mereka yang tinggal di desa

dan walaupun telah diketahui adanya karsinogen dari dan uap diesel dalam

atmosfer di kota.8

Dilaporkan bahwa rendahnya konsumsi betakaroten, selenium dan

vitamin A menyebabkan tingginya resiko terkena kanker paru.3,9,10

Pemberian Nutrisi dan supplement dapat mengurang gejala yang

disebabkan oleh kanker paru. Vitamin D dan Fe sangat baik untuk

diberikan oleh penderita penyakit kanker paru, Begitu pula dengan

makanan antioxidant seperti cherri, dan buah tomat.9,10 Terdapat

perubahan/mutasi beberapa gen yang berperanan dalam kanker paru,

yakni: Proto oncogen, Tumor suppressor gene, Gene encoding enzyme. 3,8

c. Patofisiologi

Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub bronkus

menyebabkan cilia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan

karsinogen. Dengan adanya pengendapan karsinogen maka menyebabkan

metaplasia, hyperplasia dan displasia. Bila lesi perifer yang disebabkan

oleh metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura,

biasanya akan timbul efusi pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada

kosta dan korpus vertebra.11

Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus

yang terbesar. Lesi ini menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan

diikuti dengan supurasi di bagian distal. Gejala – gejala yang timbul dapat

berupa batuk, hemoptysis, dispneu, demam, dan dingin. Wheezing

unilateral dapat terdengar pada auskultasi.11

Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan

adanya metastase, khususnya pada hati. Kanker paru dapat bermetastase ke

struktur – struktur terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus,

pericardium, otak, tulang rangka.11

d. Manifestasi

Pada fase awal kebanyakan kanker  paru tidak menunjukan gejala-

gejala klinis. Bila sudah menampakan gejala berarti pasien dalam stadium

lanjut.3

Gejala-gejala dapat bersifat 3:

1. Lokal (tumor tumbuh setempat)

a. Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis

b. Batuk darah

c. Mengi karena ada obstruksi saluran napas

d. Kadang terdapat kavitas seperti abses paru

e. Atelektasis

2. Invasi lokal

a. Nyeri dada

b. Sesak karena cairan pada rongga pleura

c. Invasi ke perikardium terjadi tamponade atau aritmia

d. Sindrom vena cara superior

e. Sindrom Horner (facial anhidrosis, ptosis, miosis)

f. Suara serak, karena penekanan pada nervus laryngeal recurrent

g. Sindrom Pancoast, karena invasi pada pleksus brakialis dan saraf

simpatis servikalis

3. Gejala Penyakit Metastasis

a. Pada otak, tulang, hati, adrenal

b. Limfadenopati servikal dan supraklavikula (sering menyertai

metastasis)

4. Sindrom Para neoplastik (10% pada Ca Paru), dengan gejala:

Sistemik : penurunan berat badan, anoreksia, demam

Hematologi : leukositosis, anemia, hiperkoagulasi

Hipertrofi osteoartropati

Neurologik : dementia, ataksia, tremor, neuropati perifer

Neuromiopati

Endoktrin: sekresi berlebihan hormon paratiroid (hiperkalsemia)

Dermatologik : eritema multiform, hyperkeratosis, jari tabuh

Renal: Syndrome of inappropriate andiuretic hormone (SIADH)

5. Asimtomatik dengan kelainan radiologi

e. Klasifikasi

Memiliki 2 tipe utama, yaitu:

Small cell lung cancer (SCLC)

SCLC adalah jenis sel yang kecil-kecil (banyak) dan memiliki

daya pertumbuhan yang sangat cepat hingga membesar. Biasanya

disebut “oat cell carcinomas” (karsinoma sel gandum). Tipe ini

sangat erat kaitannya dengan perokok, Penanganan cukup

berespon baik melalui tindakan kemoterapi dan radioterapi.10

Stadium (Stage) SCLC ada 2 yaitu13:

Stage terbatas (limited) jika hanya melibatkan satu sisi paru

(hemitoraks)

Stage luas (extensived) jika sudah meluas dari satu

hemitoraks atau menyebar ke organ lain

Non-small cell lung cancer (NSCLC).

NSCLC adalah merupakan pertumbuhan sel tunggal, tetapi

seringkali menyerang lebih dari satu daerah di paru-paru,10

mencakup adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa, karsinoma

sel besar (Large Cell Ca) dan karsinoma adenoskuamosa.13

Stage NSLCLC dibagi atas : Stage 0, IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB dan IV yang ditentukan menurut

International Staging System for Lung Cancer 1997, berdasarkan sistem TNM. 13

 Stadium TNM

Occult carcinoma0IAIBIIAIIBIIIA

IIIB

IV

Tx  N0  M0Tis  N0  M0T1  N0  M0T2  N0  M0T1  N1  M0T2  N1  M0, T3 N0  M0T1  N2  M0, T2 N2  M0, T3  N1 M0, T3 N2  M0berapapun T  N3  M0, T4 berapapun N  M0berapapun T berapapun N  M1

Kategori TNM untuk Kanker Paru 13:

T  : Tumor Primer   

To : Tidak ada bukti ada tumor primer

Tx : Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari

penemuan sel tumor ganas pada sekret bronkopulmoner

tetapi tidak tampak secara radiologis atau bronkoskopis.

Tis  : Karsinoma in situ

T1 : Tumor dengan garis tengah terbesar tidak melebihi 3 cm,

dikelilingi oleh jaringan paru atau pleura viseral dan secara

bronkoskopik invasi tidak lebih proksimal dari bronkus

lobus (belum sampai ke bronkus utama). Tumor sembarang

ukuran dengan komponen invasif terbatas pada dinding

bronkus yang meluas ke proksimal bronkus utama.

T2  :Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai berikut: :

-   Garis tengah terbesar lebih dari 3 cm

-   Mengenai bronkus utama sejauh 2 cm atau lebih distal

dari karina, dapat mengenai pleura viseral

-   Berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis

obstruktif  yang meluas ke daerah hilus, tetapi belum

mengenai seluruh paru.

T3    : Tumor sembarang ukuran, dengan perluasan langsung pada

dinding dada (termasuk tumor sulkus superior), diafragma,

pleura mediastinum atau tumor dalam bronkus utama yang

jaraknya kurang dari 2 cm sebelah distal karina atau tumor

yang berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis

obstruktif seluruh paru.

T4   : Tumor sembarang ukuran yang mengenai mediastinum atau

jantung, pembuluh besar, trakea, esofagus, korpus vertebra,

karina, tumor yang disertai dengan efusi pleura ganas atau

tumor satelit nodul ipsilateral pada lobus yang sama dengan

tumor primer.

N : Kelenjar getah bening regional (KGB)

Nx : Kelenjar getah bening regional tak dapat dinilai

No : Tak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening

N1  : Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial

dan/atau hilus ipsilateral, termasuk perluasan tumor secara

langsung

N2  : Metastasis pada kelenjar getah bening mediatinum

ipsilateral dan/atau KGB subkarina

N3 : Metastasis pada hilus atau mediastinum kontralateral atau

KGB skalenus/supraklavikula ipsilateral/kontralateral

M : Metastasis (anak sebar) jauh

Mx : Metastasis tak dapat dinilai

Mo : Tak ditemukan metastasis jauh

M1 : Ditemukan metastasis jauh. Nodul ipsilateral di luar lobus

tumor primer dianggap sebagai M1

f. DIAGNOSIS

1. Anamnesis

Sesuaikan atau cocokkan dengan manifestasi dari Ca Paru yang

dijelaskan sebelumnya.

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik harus dilakukan secara menyeluruh dan teliti..

Tumor paru ukuran kecil dan terletak di perifer dapat memberikan

gambaran normal pada pemeriksaan. Tumor dengan ukuran besar,

terlebih bila disertai atelektasis sebagai akibat kompresi bronkus, efusi

pleura atau penekanan vena kava akan memberikan hasil yang lebih

informatif, 5 pada 50% pasien NSCLC dan 25% pasien SCLC

didapatkan adanya sindrom vena cava.14

Pemeriksaan ini juga dapat memberikan data untuk penentuan

stage kanker, seperti pembesaran KGB (kelenjar getah bening) atau

tumor diluar paru. Metastasis ke organ lain juga dapat dideteksi

dengan perabaan hepar, pemeriksaan funduskopi untuk mendeteksi

peninggian tekanan intrakranial dan terjadinya fraktur sebagai akibat

metastasis ke tulang. 5

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Radiologi

Untuk kanker paru pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral

akan dapat dilihat bila masa tumor dengan ukuran tumor lebih

dari 1 cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi yang

ireguler, disertai identasi pleura, tumor satelit. Pada foto, tumor

juga dapat ditemukan telah invasi ke dinding dada, efusi pleura,

efusi perikard dan metastasis intrapulmoner.5

- Gambaran radiologis Small Cell Lung Carcinoma (SCLC)

Tampak gambaran opasitas pada paru bagian kiri atas. Juga tampak gambaran nodul pada paru kanan bagian bawah yang diduga deposit metastasis. Peningkatan opasitas pada paratracheal paru kanan yang mengindikasikan limfadenopathy. Efusi pleura yang minimal dengan blunting sudut costiphrenicus.

Tampak peningkatan opasitas pada hilus dan region peretracheal kanan dengan penebalan garis paratracheal kanan. Pengurangan volume juga terlihat pada lobus bawah paru kanan. SCLC sering muncul sebagai massa pada hilus atau mediastinal.

- Gambaran radiologis Non Small Cell Lung Carcinoma

Tampak gambaran efusi pleura dan berkurangnya volume sekunder dari NSCLC pada lobus basal paru kiri. Pemeriksaan pada cairan efusi

pleura didapatkan hasil maligna dan lesi tidak dapat dioperasi

NSCLC, kolaps pada puncak paru kiri yang hampir selalu disebabkan oleh carcinoma endobronchial brokhogenik.

NSCLC, kolaps penuh pada paru kiri sekunder dari carcinoma bronkhogenik pada bronkus utama kiri.

CT-Scan dapat menentukan kelainan di paru secara lebih

baik daripada foto toraks. CT-scan dapat mendeteksi tumor

dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat. Demikian

juga tanda-tanda proses keganasan juga tergambar secara lebih

baik, bahkan bila terdapat penekanan terhadap bronkus, tumor

intra bronkial, atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telah

terjadi invasi ke mediastinum dan dinding dada meski tanpa

gejala. Lebih jauh lagi dengan CT-scan, keterlibatan KGB yang

sangat berperan untuk menentukan stage juga lebih baik karena

pembesaran KGB (N1 s/d N3) dapat dideteksi. Demikian juga

ketelitiannya mendeteksi kemungkinan metastasis intrapulmoner.

USG abdomen dapat melihat ada tidaknya metastasis di hati,

kelenjar adrenal dan organ lain dalam rongga perut.5

Kanan :CT scan posisi mediastinal pria 68 tahun dengan gejala batuk produktif dan hemoptysis. Gambaran hiperdens, carcinoid endobonchial pada bronchus intermedius. Kiri, CT scan potongan paru memperlihatkan kistik postobstuktif bronkiektasis yang berat.

b. Bronkoskopi

Bertujuan diagnostik sekaligus dapat mengambil jaringan

atau bahan agar dapat dipastikan ada tidaknya sel ganas.

Pemeriksaan ada tidaknya masa intrabronkus atau perubahan

mukosa saluran napas, seperti terlihat kelainan mukosa tumor

misalnya, berbenjol-benjol, hiperemis, atau stinosis infiltratif,

mudah berdarah. Tampakan yang abnormal sebaiknya di ikuti

dengan tindakan biopsi tumor/dinding bronkus, bilasan, sikatan

atau kerokan bronkus.5

c. Biopsi Aspirasi Jarum

Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan,

misalnya karena amat mudah berdarah, atau apabila mukosa licin

berbenjol, maka sebaiknya dilakukan biopsi aspirasi jarum,

karena bilasan dan biopsi bronkus saja sering memberikan hasil

negatif.5

d. Sitologi sputum

Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang paling

mudah dan murah. Kekurangan pemeriksaan ini terjadi bila tumor

ada di perifer, penderita batuk kering dan tehnik pengumpulan

dan pengambilan sputum yang tidak memenuhi syarat. Dengan

bantuan inhalasi NaCl 3% untuk merangsang pengeluaran sputum

dapat ditingkatkan. Semua bahan yang diambil dengan

pemeriksaan tersebut di atas harus dikirim ke laboratorium

Patologi Anatomik untuk pemeriksaan sitologi/histologi. Bahan

berupa cairan harus dikirim segera tanpa fiksasi, atau dibuat

sediaan apus, lalu difiksasi dengan alkohol absolut atau minimal

alkohol 90%. Semua bahan jaringan harus difiksasi dalam

formalin 4%.5

e. Pemeriksaan Cairan Pleura (Kalau ditemukan efusi pleura)

Cairan efusi dapat bersifat transudat maupun eksudat, dan

juga bersifat hemoragik karena dapat dilewati sel-sel darah

terutama eritrosit, kadar glukosa rendah.

g. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding dari kanker paru antara lain:

1. Kanker Mediastinum

2. Tuberculosis

h. PENATALAKSANAAN

Pengobatan kanker paru adalah combined modality therapy (multi-

modaliti terapi). Kenyataanya pada saat pemilihan terapi, sering bukan

hanya diharapkan pada jenis histologis, derajat dan tampilan penderita saja

tetapi juga kondisi non-medis seperti fasilitas yang dimiliki rumah sakit

dan ekonomi penderita juga merupakan faktor yang amat menentukan.5

Adapun penanganan Kanker paru yang dapat dilakukan adalah:

1. Pembedahan

Indikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk NSCLC

stadium I dan II. Pembedahan juga merupakan bagian dari “combine

modality therapy”, misalnya kemoterapi neoadjuvan untuk NSCLC

stadium IIIA. Indikasi lain adalah bila ada kegawatan yang

memerlukan intervensi bedah, seperti kanker paru dengan sindroma

vena kava superiror berat.5

Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi

lengkap berikut jaringan KGB intrapulmoner, dengan lobektomi

maupun pneumonektomi. Segmentektomi atau reseksi baji hanya

dikerjakan jika faal paru tidak cukup untuk lobektomi. Tepi sayatan

diperiksa dengan potong beku untuk memastikan bahwa batas sayatan

bronkus bebas tumor. KGB mediastinum diambil dengan diseksi

sistematis, serta diperiksa secara patologi anatomis. Hal penting lain

yang penting dingat sebelum melakukan tindakan bedah adalah

mengetahui toleransi penderita terhadap jenis tindakan bedah yang

akan dilakukan. Toleransi penderita yang akan dibedah dapat diukur

dengan nilai uji faal paru dan jika tidak memungkin dapat dinilai dari

hasil analisis gas darah (AGD).5

2. Radiasi

Pada beberapa kasus, radioterapi dilakukan sebagai pengobatan

kuratif dan bisa juga sebagai terapi adjuvant/ paliatif pada tumor

dengan komplikasi, seperti mengurangi efek obstruksi/ penekanan

terhadap pembuluh darah/ bronkus. Pada terapi kuratif, radioterapi

menjadi bagian dari kemoterapi neoadjuvan untuk NSCLC stadium

IIIA. Pada kondisi tertentu, radioterapi saja tidak jarang menjadi

alternatif terapi kuratif. 5,15

Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan

untuk meringankan keluhan penderita, seperti sindroma vena kava

superiror, nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada dan

metastasis tumor di tulang atau otak. 5,15

3. Kemoterapi

Kemoterapi digunakan untuk mengganggu pola pertumbuhan

tumor, untuk menangani pasien SCLC atau dengan metastase luas

serta untuk melengkapi bedah atau terapi radiasi. Kemoterapi dapat

diberikan pada semua kasus kanker paru. Syarat utama harus

ditentukan jenis histologis tumor dan tampilan (performance status)

harus lebih dari 60 menurut skala Karnosfky atau 2 menurut skala

WHO. Kemoterapi dilakukan dengan menggunakan beberapa obat

antikanker dalam kombinasi regimen kemoterapi. Pada keadaan

tertentu, penggunaan 1 jenis obat anti kanker dapat dilakukan.5

Geftinib dapat digunakan untuk terapi lini pertama pada pasien

NSCLC, yang dipilih berdasarkan mutasi EGFR yang mampu

meningkat angka kelangsungan hidup, dengan toksisitas yang dapat

diterima, dibandingkan dengan kemoterapi laiinya. 2

Prinsip pemilihan jenis antikanker dan pemberian sebuah regimen

kemoterapi adalah5:

a. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin)

b. Respons obyektif satu obat antikanker sebesar 15%

c. Toksisiti obat tidak melebihi grade 3 skala WHO

d. Terapi harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2

siklus pada penilaian terjadi tumor progresif.

4. Photodynamic Therapy (PDT)

Satu terapi yang lebih baru yang digunakan untuk beberapa tipe

dan tingkatan dari kanker paru (begitu juga beberapa kanker-kanker

lain) adalah photodynamic therapy. Pada perawatan photodynamic,

suatu 16ocal16 photosynthesizing (seperti suatu porphyrin, suatu

16ocal16 yang terjadi secara alami di tubuh) disuntikkan kedalam

aliran darah beberapa jam sebelum operasi.16

Selama waktu ini, 16ocal16 ini menempatkan dirinya secara

selektif pada sel-sel yang tumbuh dengan cepat seperti sel-sel kanker.

Suatu prosedur kemudian mengikutinya dimana dokter menggunakan

suatu sinar dengan panjang gelombang tertentu melalui suatu tongkat

yang dipegang tangan langsung ke tempat dari kanker dan jaringan-

jaringan sekitarnya. Energi dari sinar mengaktifkan 16ocal16

photosensitizing, menyebabkan produksi dari suatu racun yang

menghancurkan sel-sel tumor.16

PDT mempunyai keuntungan-keuntungan yang mana ia dapat

secara tepat mengenai sasaran dari lokasi kanker, lebih tidak

17ocal17si daripada operasi, dan dapat diulang pada tempat yang

sama jika diperlukan. Kelemahan-kelemahan dari PDT adalah bahwa

ia hanya bermanfaat dalam merawat kanker-kanker yang dapat dicapai

dengan suatu sumber sinar dan tidak cocok untuk perawatan kanker-

kanker yang luas/ekstensif. Penelitian sedang berlangsung untuk lebih

jauh menentukan keefektivitasan PDT pada kanker paru.16

Tujuan pengobatan kanker dapat berupa15 :

1. Kuratif, yaitu untuk memperpanjang masa bebas penyakit dan

meningkatkan angka harapan hidup klien.

2. Paliatif , untuk mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas

hidup.

3. Rawat rumah (Hospice care) pada kasus terminal, untuk mengurangi

dampak fisis maupun psikologis kanker baik pada pasien maupun

keluarga.

4. Suportif, untuk menunjang pengobatan kuratif, paliatif dan terminal

seperti pemberian nutrisi, tranfusi darah dan komponen darah, obat

anti nyeri dan anti infeksi

i. PROGNOSIS

Prognosis dari kanker paru merujuk pada kesempatan untuk

penyembuhan dan tergantung dari lokasi dan ukuran tumor, kehadiran

gejala-gejala, tipe kanker paru, dan keadaan kesehatan secara keseluruhan

dari pasien.16

SCLC mempunyai pertumbuhan paling agresif, dengan suatu

waktu kelangsungan hidup median (angka yang ditengah-tengah) hanya

dua sampai empat bulan setelah didiagnosis jika tidak dirawat. (Itu adalah

pada dua sampai empat bulan separuh dari semua pasien-pasien telah

meninggal). Bagaimanapun, SCLC adalah juga tipe kanker paru yang

paling 17ocal17sive pada terapi radiasi dan kemoterapi. Karena SCLC

menyebar sangat cepat dan biasanya berhamburan pada saat diagnosis,

metode-metode seperti pengangkatan secara operasi atau terapi radiasi

18ocal berkurang efektif dalam merawat tipe tumor ini. Bagaimanapun,

ketika kemoterapi digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan

metode-metode lain, waktu kelangsungan hidup dapat diperpanjang empat

sampai lima kali.16 Namun, kelangsungan hidup secara keseluruhan rata-

rata pasien dengan pengobatan kombinasi hanya 12 bulan saja.1

Dari semua pasien-pasien dengan SCLC, hanya 5%-10% masih

hidup lima tahun setelah diagnosis. Kebanyakan dari mereka yang selamat

(hidup lebih lama) mempunyai tingkat yang terbatas dari SCLC.16 Pada

non-small cell lung cancer (NSCLC), hasil-hasil dari perawatan standar

biasanya keseluruhannya jelek namun kebanyakan kanker yang terlokalisir

dapat diangkat secara operasi. Bagaimanapun, pada tingkat I kanker dapat

diangkat sepenuhnya, angka kelangsungan hidup lima tahun dapat

mendekati 75%. Terapi radiasi dapat menghasilkan suatu penyembuhan

pada suatu minoritas dari pasien-pasien dengan NSCLC dan menjurus

pada pembebasan gejala-gejala pada kebanyakan pasien-pasien.16

Prognosis keseluruhan untuk kanker paru adalah jelek jika

dibandingkan dengan beberapa kanker-kanker lain. Angka-angka

kelangsungan hidup untuk kanker paru umumnya lebih rendah daripada

yang untuk kebanyakan kanker-kanker, dengan suatu angka keseluruhan

kelangsungan hidup lima tahun untuk kanker paru sebesar 16%

dibandingkan dengan 65% untuk kanker kolon, 89% untuk kanker

payudara, dan lebih dari 99% untuk kanker prostat.16

2. Kanker Mediastinum

Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum

yaitu rongga yang berada diantara paru kanan dan kiri. Mediastinum berisi

jantung, pembuluh darah arteri, pembuluh darah vena,trakea, kelenjar timus,

syaraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan salurannya. Secara garis besar

mediastinum dibagi atas 4 bagian penting yaitu mediastinum superior,anterior,

posterior dan mediastinum medial. Rongga mediastinum ini sempit dan tidak

dapat diperluas, maka pembesaran tumor dapat menekan organ di dekatnya dan

dapat menimbulkan kegawatan yang mengancam jiwa(1).

Adapun frekuensi tumor mediastinum dikepustakaan luar berdasarkan

penelitian retrospektif dari tahun 1973 sampai dengan 1995 di New Mexico, USA

didapatkan 219 pasien tumor mediastinum ganas yang diidentifikasi dari 110.284

pasien penyakit keganasan primer, jenis terbanyak adalah limfoma 55%, sel

germinal 16%, timoma 14%, sarkoma 5%, neurogenik 3% dan jenis lainnya 7%(2).

Sedangkan data frekuensi tumor mediastinum di Indonesia antara lain

didapat dari SMF bedah Thorak RS Persahabatan Jakarta dan RSUD Dr. Sutomo

Surabaya. Pada tahun1970 - 1990 di RS Persahabatan dilakukan operasi terhadap

137 kasus, jenis tumor yang ditemukan adalah 32,2% teratoma, 24% timoma,8%

tumor syaraf, 4,3% limfoma. Data RSUD Dr. Soetomo menjelaskan lokasi tumor

pada mediastinum anterior 67% kasus, mediastinum medial 29% dan mediastinum

posterior 25,5%(3).

Kebanyakan tumor mediastinum tanpa gejala dan ditemukan pada saat

dilakukan foto toraks untuk berbagai alasan. Keluhan penderita biasanya berkaitan

dengan ukuran dan invasi atau kompresi terhadap organ sekitar, misalnya sesak

napas berat, sindrom vena kava superior (SVKS) dan gangguan menelan.

Untuk melakukan prosedur diagnostik tumor mediastinum perlu dilihat

apakah pasien datang dengan kegawatan (napas, kardiovaskular atau saluran

cerna) atau tidak. Bila pasien datang dengan kegawatan yang mengancam jiwa,

maka prosedur diagnostik dapat ditunda. Sementara itu diberikan terapi atau

tindakan untuk mengatasi kegawatan, bila telah memungkinkan prosedur

diagnostik dilakukan(3).

Penatalaksanaan tumor mediastinum sangat bergantung pada sifat tumor,

jinak atau ganas. Tindakan untuk tumor mediastinum yang bersifat jinak adalah

bedah, sedangkan untuk tumor ganas tergantung dari jenisnya tetapi secara umum

terapi untuk tumor mediastinum ganas adalah multimodaliti yaitu bedah,

kemoterapi dan radiasi(3).

Reperat ini dibuat untuk lebih mengetahui diagnosis dan penatalaksanan

tumor mediastinum

BAB II

TUMOR MEDIASTINUM

Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum

yaitu rongga yang berada diantara paru kanan dan kiri. Mediastinum berisi

jantung, pembuluh darah arteri, pembuluh darah vena,trakea, kelenjar timus,

syaraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan salurannya. Rongga mediastinum

ini sempit dan tidak dapat diperluas, maka pembesaran tumor dapat menekan

organ di dekatnya dan dapat menimbulkan kegawatan yang mengancam jiwa.

Kebanyakan tumor mediastinum tumbuh lambat sehingga pasien sering datang

setelah tumor cukup besar, disertai keluhan dan tanda akibat penekanan tumor

terhadap organ sekitarnya(3).

Secara garis besar mediastinum dibagi atas 4 bagian penting(3) :

1. Mediastinum superior, mulai pintu atas rongga dada sampai ke vertebra

torakal ke-5 dan bagian bawah sternum.

2. Mediastinum anterior, dari garis batas mediastinum superior ke diafargma

di depan jantung.

3. Mediastinum posterior, dari garis batas mediastinum superior ke

diafragma di belakang jantung.

4. Mediastinum medial (tengah), dari garis batas mediastinum superior ke

diafragma di antara mediastinum anterior dan posterior.

Pembagian mediastinum ke dalam rongga-rongga yang berbeda dapat

membantu secara praktis proses-proses penegakan diagnosis sedangkan

pendekatan dengan orientasi sistem mempermudah pemahaman petogenesis

proses patologi di mediastinum(4).

Jenis tumor di rongga mediastinum dapat berupa tumor jinak atau tumor

ganas dengan penatalaksanaandan prognosis yang berbeda, karenanya ketrampilan

dalam prosedur diagnostik memegang peranan sangat penting. Keterampilan yang

memadai dan kerjasama antar disiplin ilmu yang baik dituntut agar diagnosis

dapat cepat dan akurat. Masalah lain yang didapat di lapangan adalah banyak

kasus datang dengan kegawatan napas atau kegawatan kardiovaskular, kondisi itu

menyebabkan prosedur diagnosis terpaksa ditunda untuk mengatasi masalah

kegawatannya terlebih dahulu(3).

Gambar 1. Pembagian mediastinum(kutip 5)

2.1 Klasifikasi

Klasifikasi tumor mediastinum didasarkan atas organ/jaringan asal tumor

atau jenis histologisnya, seperti dikemukakan oleh Rosenberg

Tabel 1. Klasifikasi tumor mediastinum (Kutip 6)

A. Timoma

Timoma adalah tumor epitel yang bersifat jinak atau tumor dengan derajat

keganasan yang rendah dan ditemukan pada mediastinum anterior. Timoma

termasuk jenis tumor yang tumbuh lambat. Sering terjadi invasi lokal ke jaringan

sekitar tetapi jarang bermetastasis ke luar toraks. Kebanyakan terjadi setelah usia

lebih dari 40 tahun dan jarang dijumpai pada anak dan dewasa muda. Jika pasien

datang dengan keluhan maka keluhan yang sering ditemukan adalah nyeri dada,

batuk, sesak atau gejala lain yang berhubungan dengan invasi atau penekanan

tumor ke jaringan sekitarnya. Satu atau lebih tanda dari sindrom paratimik sering

ditemukan pada pasien timoma, misalnya miastenia gravis, hipogamaglobulinemi

dan aplasia sel darah merah(7).

Mujiantoro S dkk pada tahun 1996 melakukan penelitian retrospektif

terhadap penderita timoma invasif menunjukkan hasil yang sama, nyeri dada,

sesak napas dan batuk adalah 3 keluhan utama penderita, sedangkan miastenia

gravis ditemukan pada 1 dari 15 penderita(8) sedangkan Marshal tahun 2002

mendapatkan 2 dari 24 kasus prabedah menunjukkan gejala miastenia gravis(9).

Dari gambaran patologi anatomi sulit dibedakan timoma jinak atau

ganas.Definisi timoma ganas ( invasif ) adalah jika tumor secara mikroskopik

(histopatologik) dan makroskopik telah invasif ke luar kapsul atau jaringan

sekitarnya.

Klasifikasi histologis untuk timoma dapat dilihat pada tabel 2 yaitu klasifikasi

menurut Muller-Hermelink sedangkan sistem staging dan dapat dilihat pada tabel

3 menurut sistem Masaoka(7).

Tabel 2. Klasifikasi histologis timoma(kutip 7)

Tabel 3. Staging berdasarkan sistem Masaoka(kutip 7)

Masaoka membagi staging berdasarkan penampakan mikroskopis dan

makroskopis. Tumor timoma noninvasif masih terbatas pada kelenjar timus

dantidak menyebar ke organ lain. Semua sel tumor terdapat atau terbungkus oleh

kapsul dan secara mikroskopis tidak terlihat invasi ke kapsul. Jika sel tumor invasi

telah mencapai kapsul maka dikategorikan timoma invasif (timoma ganas).

Data di RS Persahabatan dari 31 kasus bedah tahun 1992 sampai dengan

tahun

1999 kasus yang masuk kategori invasive adalah sebesar 90,3 % dan hanya 9,7%

kasus yang didiagnosis noninvasif atau stage I. Data tahun 2000-2001 dari 12

pasien timoma yang dibedah tidak satupun kasus noninvasif(7).

B. Tumor Sel Germinal

Tumor sel germinal terdiri dari tumor seminoma, teratoma dan

nonseminoma. Tumor sel germinal di mediastinum lebih jarang ditemukan

daripada timoma, lebih sering pada laki-laki dan usia dewasa muda. Kasus

terbanyak adalah merupakan tumor primer di testis sehingga bila diagnosis adalah

tumor sel germinal mediastinum, harus dipastikan bahwa primer di testis telah

disingkirkan. Lokasi terbanyak di anterior (superoanterior) mediastinum. Secara

histologi tumor di mediastinum sama dengan tumor sel germinal di testis dan

ovarium(7).

Teratoma adalah tumor sel germinal yang paling sering ditemukan diikuti

seminoma Tumor ini dapat berbentuk kista atau padat atau campuran keduanya

yang terdiri dari lapisan sel germinal vaitu ektoderm. mesoderm atau endoderm.

Teratoma matur merupakan tumor sel germinal mediastinum tersering dan

biasanya jinak.Tumor tersebut tidak berpotensial metastasis seperti teratoma testis

dan dapat di operasi reseksi. Oleh karena lokasi anatomisnva maka komplikasi

intraoperatif dan pascaoperaif dapat mempengaruhi morbiditi karena struktur

intratoraks biasanya sudah terlibat(7,10).

Teratoma intratoraks biasanya muncul dalam rongga mediastinum dan

sangat jarang di paru. Sebagian besar tumor tersebut bersifat jinak walaupun ada

juga yang bersfat ganas. Biasanya tumor tersebut ditemukan pada garis

pertengahan tubuh. Gejalanya dapat muncul apabila terjadi efek mekanik seperti

nyeri dada (52%), hemoptisis (42%), batuk (39%), sesak napas atau gejala yang

berhubungan dengan pneumonitis berulang. Gejala respiratorik lainnya adalah

trikoptisis (trichoptysis) (13%) yaitu batuk produktif yang dalam sputumnya

mengandung rambut atau sekret kelenjar sebasea. Hal ini timbul apabila terjadi

hubungan antara massa tumor dengan trakeobronkial. Gejala lainnya yaitu

sindrom vena kava superior atau lipoid pneumonia. Teratoma mediastinurn

biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada foto torak(10)Secara radiologi

teratoma tampak bulat dan sering lobulated dan mengandung jaringan lunak

dengan elemen cairan dan lemak, kalsifikasi terlihat pada 20-43% kasus(7,10).

Seminoma tampak sebagai massa besar yang homogen sedangkan

nonseminoma adalah massa heterogen dengan pinggir ireguler yang disebabkan

invasi ke jaringan sekitarnya. Untuk membedakan seminoma dengan

nonseminoma digunakan serum marker beta-HCG dan alfa-fetoprotein. meskipun

pada seminoma yang murni konsentrasi beta-HCG terkadang tinggi tetapi

alfafetoprotein tidak tinggi. Sedangkan pada nonseminoma konsentrasi kedua

marker itu selalu tinggi. Konsentrasi beta-HCG dan alfa-fetoprotein lebih dari 500

mg/ml adalah diagnosis pasti untuk nonseminoma(7).

Dibawah ini dapat dilihat klasifikasi histologi tumor sel germinal(7).

Tabel 4. Klasifikasi histologi tumor sel germinal(kutip 3)

C. Tumor Syaraf

Tumor saraf dapat tumbuh dari sel saraf disebarang tempat, lebih sering di

mediastinum posterior. Tumor itu dapat bersifat jinak atau ganas dan biasanya

diklasifikasi berdasarkan jaringan yang membentuknya. Tumor yang bersifat jinak

sangat jarang menjadi ganas. Meskipun dikatakansering pada anak tetapi juga

dapat ditemukan pada orang dewasa. Topcu dariTurki menganalisis 60 pasien

tumor saraf dan mendapatkan 13 penderita bayidan anak-anak usia (< 15 tahun),

47 orang dewasa (usia >15 tahun), lebihbanyak perempuan (39 orang)

dibandingkan laki-laki (21 orang). Hanya 20% (12dari 60) bersifat ganas. Pada

tabel 5 dapat dilihat kalasifikasi tumor syaraf(3,7).

Tabel 5. Klasifikasi histologis tumor syaraf(kutip 3)

BAB III

DIAGNOSIS

Kebanyakan tumor mediastinum tanpa gejala dan ditemukan pada saat

dilakukan foto toraks untuk berbagai alasan. Keluhan penderita biasanya berkaitan

dengan ukuran dan invasi atau kompresi terhadap organ sekitar, misalnya sesak

napas berat, sindrom vena kava superior (SVKS) dan gangguan menelan. Tidak

jarang pasien datang dengan kegawatan napas, kardiovaskuler atau saluran cerna.

Bila pasien datang dengan kegawatan yang mengancam jiwa, maka prosedur

diagnostik dapat ditunda. Sementara itu diberikan terapi dan tindakan untuk

mengatasi kegawatan, bila telah memungkinkan prosedur diagnostik dilakukan.

Hal penting yang harus diingat adalah jangan sampai tindakan emergensi tersebut

menghilangkan kesempatan untuk mendapatkan jenis sel tumor yang dibutuhkan

untuk memutuskan terapi yang tepat(3,7) Secara umum diagnosis tumor

mediastinum ditegakkan sebagai berikut:

3.1 Gambaran Klinis

A. Anamnesis

Tumor mediastinum sering tidak memberi gejala dan terdeteksi pada saat

dilakukan foto toraks. Untuk tumor jinak, keluhan biasanya mulai timbul bila

terjadi peningkatan ukuran tumor yang menyebabkan terjadinya penekanan

struktur mediastinum, sedangkan tumor ganas dapat menimbulkan gejala akibat

penekanan atau invasi ke struktur mediastinum.

Gejala dan tanda yang timbul tergantung pada organ yang terlibat(3,7):

1. Batuk, sesak atau stridor muncul bila terjadi penekanan atau invasi pada

trakea

dan/atau bronkus utama,

2. Disfagia muncul bila terjadi penekanan atau invasi ke esofagus

3. Sindrom vena kava superior (SVKS) lebih sering terjadi pada tumor

mediastinum yang ganas dibandingkan dengan tumor jinak,

4. Suara serak dan batuk kering muncul bila nervus laringel terlibat, paralisis

diafragma timbul apabila penekanan nervus frenikus

5. Nyeri dinding dada muncul pada tumor neurogenik atau pada penekanan

sistem syaraf.

B. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik akan memberikan informasi sesuai dengan lokasi,

ukuran dan

keterbatasan organ lain, misalnya telah terjadi penekanan ke organ sekitarnya.

Kemungkinan tumor mediastinum dapat dipikirkan atau dikaitkan dengan

beberapa

keadaan klinis lain, misalnya(3):

1. miastenia gravis mungkin menandakan timoma

2. limfadenopati mungkin menandakan limfoma

3.2 Prosedur Radiologi(3)

1. Foto toraks

Dari foto toraks PA/ lateral sudah dapat ditentukan lokasi tumor, anterior,

medial atau posterior, tetapi pada kasus dengan ukuran tumor yang besar

sulit ditentukan lokasi yang pasti.

2. Tomografi

Selain dapat menentukan lokasi tumor, juga dapat mendeteksi klasifikasi

pada lesi, yang sering ditemukan pada kista dermoid, tumor tiroid dan

kadang-kadang timoma. Tehnik ini semakin jarang digunakan.

3. CT-Scan toraks dengan kontras

Selain dapat mendeskripsi lokasi juga dapat mendeskripsi kelainan tumor

secara lebih baik dan dengan kemungkinan untuk menentukan perkiraan

jenis tumor, misalnya teratoma dan timoma. CT-Scan juga dapat

menentukan stage pada kasus timoma dengan cara mencari apakah telah

terjadi invasi atau belum. Perkembangan alat bantu ini mempermudah

pelaksanaan pengambilan bahan untuk pemeriksaan sitologi. Untuk

menentukan luas radiasi beberapa jenis tumor mediastinum sebaiknya

dilakukan CT-Scan toraks dan CTScan abdomen(11).

4. Flouroskopi

Prosedur ini dilakukan untuk melihat kemungkinan aneurisma aorta.

5. Ekokardiografi

Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi pulsasi pada tumor yang

diduga aneurisma.

6. Angiografi

Teknik ini lebih sensitif untuk mendeteksi aneurisma dibandingkan

flouroskopi dan ekokardiogram.

7. Esofagografi

Pemeriksaan ini dianjurkan bila ada dugaan invasi atau penekanan ke

esofagus.

8. USG, MRI dan Kedokteran Nuklir

Meski jarang dilakukan, pemeriksaan-pemeriksaan terkadang harus

dilakukan untuk beberapa kasus tumor mediastinum.

3.3 Prosedur Endoskopi(3)

1. Bronkoskopi harus dilakukan bila ada indikasi operasi.

Tindakan bronkoskopi dapat memberikan informasi tentang pendorongan

atau penekanan tumor terhadap saluran napas dan lokasinya. Di samping

itu melalui bronkoskopi juga dapat dilihat apakah telah terjadi invasi tumor

ke saluran napas. Bronkoskopi sering dapat membedakan tumor

mediastinum dari kanker paru primer.

2. Mediastinokopi. Tindakan ini lebih dipilih untuk tumor yang berlokasi di

mediastinum anterior.

3. Esofagoskopi

4. Torakoskopi diagnostic

5. Electromagnetic navigation diagnostic bronchoscopy.

Tindakan ini merupakan metode yang aman untuk mengambil sampel lesi-

lesi yang terletak agak ke periper dimana bronchoscopy biasa tidak bisa

mencapainya dan metode ini juga dapat mengambil sampel lesi tumor

mediastinum dengan cara Transbronchial Needle Aspiration (TNBA).

Metode ini memberikan hasil diagnostik yang tinggi dan tidak dipengaruhi

oleh besar kecilnya serta lokasi dari tumor(12).

3.4 Prosedur Patologi Anatomik(3)

Beberapa tindakan dari yang sederhana sampai yang kompleks perlu

dilakukan untuk mendapatkan jenis tumor.

1. Pemeriksaan sitologi

Prosedur diagnostik untuk memperoleh bahan pemeriksaan untuk

pemeriksaan sitologi ialah:

a. biopsi, jarum halus (BJH atau fine needle aspiration biopsy,

FNAB), dilakukan bila ditemukan pembesaran KGB atau tumor

supervisial.

b. punksi pleura bila ada efusi pleura

c. bilasan atau sikatan bronkus pada saat bronkoskopi

d. biopsi aspirasi jarum, yaitu pengambilan bahan dengan jarum yang

dilakukan bila terlihat masa intrabronkial pada saat prosedur

bronkoskopi yang amat mudah berdarah, sehingga biopsi amat

berbahaya

e. biopsi transtorakal atau transthoracal biopsy (TTB) dilakukan bila

massa dapat dicapai dengan jarum yang ditusukkan di dinding dada

dan lokasi tumor tidak dekat pembuluh darah atau tidak ada

kecurigaan aneurisma. Untuk tumor yang kecil (<3cm>, memiliki

banyak pembuluh darah dan dekat organ yang berisiko dapat

dilakukan TTB dengan tuntunan flouroskopi atau USG atau CT

Scan.

2. Pemeriksaan histologi

Bila BJH tidak berhasil menetapkan jenis histologis, perlu dilakukan

prosedur di bawah ini:

a. biopsi KGB yang teraba di leher atau supraklavikula. Bila tidak

ada KGB yang teraba, dapat dilakukan pengangkatan jaringan

KGB yang mungkin ada di sana. Prosedur ini disebut biopsi

Daniels.

b. biopsi mediastinal, dilakukan bila dengan tindakan di atas hasil

belum didapat. Tao FW dkk pada tahin 2007 melaporkan bahwa

tumor mediastinum daerah anterior untuk diagnostik histologinya

dapat dilakukan mini mediastinotomi yaitu melakukan

pengambilan sayatan kecil kurang lebih 3 cm didaerah garis

parasternalis ruang interkostal 2 atau 3. Mini mediastinotomi ini

adalah metode yang aman, minimally invasive, cukup murah dan

memberikan hasil yang cukup memuaskan(13).

c. biopsi eksisional pada massa tumor yang besar

d. torakoskopi diagnostik

e. Video-assisted thoracic surgery (VATS), dilakukan untuk tumor di

semua lokasi, terutama tumor di bagian posterior.

3.5 Pemeriksaan Laboratorium(3)

1. Hasil pemeriksaan laboratorium rutin sering tidak memberikan informasi

yang berkaitan dengan tumor. LED kadang meningkatkan pada limfoma

dan TB mediastinum.

2. Uji tuberkulin dibutuhkan bila ada kecurigaan limfadenitis TB

3. Pemeriksaan kadar T3 dan T4 dibutuhkan untuk tumor tiroid.

4. Pemeriksaan a-fetoprotein dan b-HCG dilakukan untuk tumor

mediastinum yang termasuk kelompok tumor sel germinal, yakni jika ada

keraguan antara seminoma atau nonseminoma. Kadar a-fetoprotein dan b-

HCG tinggi pada golongan nonseminoma.

3.6 Tindakan Bedah

Torakotomi eksplorasi untuk diagnostik bila semua upaya diagnostik tidak

berhasil

memberikan diagnosis histologis.

3.7 Pemeriksaan Lain

EMG adalah pemeriksaan penunjang untuk tumor mediastinum jenis timoma

atau tumor tumorvlainnya. Kegunaan pemeriksaan ini adalah mencari

kemungkinan miestenia gravisvatau myesthenic reaction.

Pada gambar dibawah ini dapat dilihat alur diagnostik dari tumor

mediastinum dengan atau tanpa kegawatan.

Gambar 2. Alur prosedur diagnostik tumor mediastinum tanpa kegawatan(kutip 3).

Keterangan : PA = posteroanterior, BJH = biopsi jarum halus, KGB = kelenjar

getah bening, USG = ultrasonografi, MRI = magnetic

resonance imaging, TTB = transtorakal biopsi, VATS = Video

assisted thoracoscopy system

Gambar 3. Alur prosedur diagnostik tumor mediastinum dengan kegawatan(kutip 3)

Keterangan : SVKS = Sindrom vena kava superior

ECC = Extra cardiac circulation (sirkulasi luar jantung)

BAB IV

PENATALAKSANA AN

Penatalaksanaan tumor mediastinum sangat bergantung pada sifat tumor,

jinak atau ganas. Tindakan untuk tumor mediastinum yang bersifat jinak adalah

bedah, sedangkan untuk tumor ganas berdasarkan jenisnya. Jenis tumor

mediastinum ganas yang paling sering ditemukan adalah timoma (bagian dari

tumor kelenjar timus), sel germinal dan tumor syaraf.

Secara umum terapi untuk tumor mediastinum ganas adalah multimodaliti

yaitu bedah, kemoterapi dan radiasi. Beberapa jenis tumor resisten terhadap

radiasi dan/atau kemoterapi sehingga bedah menjadi pengobatan pilihan, tetapi

banyak jenis lainnya harus mendapatkan tindakan multimodaliti. Kemoradioterapi

dapat diberikan sebelum bedah (neoadjuvan) atau sesudah bedah (adjuvan).

Pilihan terapi untuk timoma ditentukan oleh staging penyakit saat diagnosis.

Untuk tumor sel germinal sangat bergantung pada subtipe tumor sedangkan

tumor saraf berdasarkan jaringan yang dominan pada tumor(7).

Gambar 4. Penatalaksanaan tumor mediastinum(kutip 3)

4.1 Timoma

Penatalaksanaan timoma sangat bergantung pada invasif atau tidaknya

tumor, staging dan klinis penderita.Terapi untuk timoma adalah bedah, tetapi

sangat jarang kasus datang pada stage I atau noninvasif maka multimodaliti terapi

(bedah, radiasi dan kemoterapi) memberikan hasil lebih baik. Jenis tindakan

bedah untuk timoma adalah Extended Thymo Thymectomy (ETT) atau reseksi

komplet yaitu mengangkat kelenjar timus beserta jaringan lemak sekitarnya.

ETT+ ( Extended Resection) ER yaitu tindakan reseksi komplet, sampai dengan

jaringan perikard dan debulking reseksi sebagian yaitu pengangkatan massa tumor

sebanyak mungkin. Jenis operasi ini sangat bergantung pada staging dan klinis

penderita. Reseksi komplet diyakini dapat mengurangi risiko invasi dan

meningkatkan umur harapan hidup(7).

Di RS Persahabatan dilakukan 14 reseksi komplet pada penderita timoma

stage I – III dan 17 debulking untuk semua kasus stage IV. Dari 31 kasus itu 20

di antaranya menunjukkan reaksi miastenia. Empat dari 20 penderita itu adalah

yang telah menjalani reseksi komplet(14)

Radioterapi tidak direkomendasikan untuk timoma yang telah menjalani

reseksi komplet tetapi harus diberikan pada timoma invasif atau reseksi sebagian

untuk kontrol lokal, seperti yang dilaporkan oleh Mujiantoro dkk(8). Dosis radiasi

3500-5000 cGy. Untuk mencegah terjadi radiation-induced injury pemberian

radiasi lebih dari 6000 cGy harus dihindarkan.

Ogawa dkk pada tahun 2002 melakukan penelitian retrospektif

multiinstitusi terhadap 103 pasien timoma yang telah direseksi komplet dan

mendapat radiasi pascabedah. Lima puluh dua pasien mendapat radiasi involve

field (IF) dan 51 pasien mendapat radiasi whole mediastinal field (WM) dengan

atau tanpa booster. Total dosis untuk tumor primer 3000-6100 cGy dengan rerata

dosis 4000 cGy. Pasien yang hidup hingga 10 tahun (the 10-years actuarial

overall) 81% dan masa bebas penyakit (disease free survival)79%, 100% pada

pasien stage I, 90% pada stage II dan 48% pada stage III. Kasus relaps terjadi

pada 17 pasien, tetapi tidak terjadi pada pasien stage I, 10% pada stage II dan 44%

pada stage III(15).

Kemoterapi diberikan dengan berbagai rejimen tetapi hasil terbaik adalah

cisplatin based rejimen. Rejimen yang sering digunakan adalah kombinasi

cisplatin, doksorubisin dan siklofosfamid (CAP). Rejimen lain adalah

doksorubisin, cisplatin, vinkristin dan siklofosfamid (ADOC). Rejimen yang lebih

sederhana yaitu sisplatin dan etoposid (PE) juga memberikan hasil yang tidak

terlalu berbeda(7).

Froudarakis dkk tahun 2001 melakukan penelitian terhadap 23 pasien

timoma invasif yang mendapat multimodaliti terapi, 11 pasien direseksi kemudian

diberi kemoterapi dan/atau radiasi, 12 pasien lain mendapat terapi paliatif dengan

kemoterapi dan/atau radiasi. Kemoterapi yang diberikan adalah cisplatin based,

umur tahan hidup 5 tahun 43,5% dengan angka tengah tahan hidup 20 bulan.

Reseksi mempunyai kemaknaan untuk umur tahan hidup(16).

Kasus kambuh (recurrence) juga dapat terjadi dan jarang pada stage I yang

telah direseksi komplet. Relaps yang biasa terjadi adalah di pleura (pleural

dissemination) dari sisi yang sama dengan tumor primer, relaps di mediastinum

meski lebih sedikit tetapi juga terjadi.

Dari sebuah penelitian 8% pasien yang mendapat radiasi IF pascabedah

mengalami relaps di mediastinum dan tidak satu kasus pun terjadi pada pasien

yang mendapat radiasi WM (15). Peneliti lain juga melaporkan terjadi kekambuhan

pada 24 dari 126 pasien timoma yang telah direseksi komplet, 92% terjadi di

pleura dan 5% terjadi kekambuhan lokal(17). Untuk kasus kambuh yang penting

diingat adalah apakah pada terapi sebelumnya telah mendapatkan radioterapi full-

dose, jika belum radiasi masih dapat dipertimbangkan. Pada kasus yang tidak

respons dengan radiasi pemberian kortikosteroid dapat dipertimbangkan,

sedangkan .pemberian kemoterapi untuk kasus relaps masih dalam penelitian.

Sedangkan untuk menentukan prognosis penderita timoma bantak faktor

yang menentukan. Masaoka menghitung umur tahan hidup 5 tahun berdasarkan

staging penyakit, 92,6% untuk stage I, 85,7% untuk stage II, 69,6% untuk stage

III dan 50% untuk stageIV(18). Bambang dkk mendapatkan faktor-faktor yang

bermakna mempengaruhi prognosis penderita timoma pascareseksi di RS.

Persahabatan yaitu staging, jenis tindakan, histopatologi dan reaksi miastenia.

Dari 31 penderita timoma

yang dibedah di RS Persahabatan didapatkan umur tahan hidup untuk tahun I

sebesar 58,44%, tahun kedua 43,29%, tahun ketiga sampai dengan tahun kelima

30,9%, sedangkan median survival adalah 16,2 bulan. Penderita dengan reaksi

miastenia mempunyai angka tahan hidup 5 tahun (74%) sedangkan yang tidak

hanya mempunyai umur tahan hidup 2 tahun (11,8%)(14). Pada tabel 6 dapat dilihat

secara ringkas tentang penatalaksanaan timoma.

Tabel 6. Penatalaksanaan timoma(kutip 3).

4.2 Tumor Sel Germinal

Terapi tumor sel germinal bergantung pada subtipe sel tumor dan staging

penyakit. Bedah adalah terapi pilihan untuk teratoma jinak, teratoma ganas

diterapi dengan kemoterapi dan kalau perlu dilakukan reseksi setelah kemoterapi.

Terapi untuk seminoma tergantung pada apakah masih resectable atau tidak,

sedangkan yang nonseminoma diberikan kemoterapi(7)

A.Seminoma

Untuk seminoma yang resectable terapi multimodaliti yaitu bedah, radiasi

dan kemoterapi memberikan umur tahan hidup 5 tahun lebih dari 90%. Kriteria

resectable adalah tanpa gejala (asymptomatic), massa masih terbatas di

mediastinum anterior dan tidak ada metastasis lokal (intratoraks) atau metastasis

jauh. Sedangkan untuk kasus yang bermetastasis diberikan kemoterapi. Terapi

radiasi atau kemoterapi sebagai pilihan terbaik untuk seminoma masih

diperdebatkan. Seminoma sangat radiosensitif, dosis radiasi adalah 4500-5000

cGy. Kemoterapi yang diberikan adalah cisplatin based, rejimen yang sering

digunakan mengandung vinblastin, bleomisin dan sisplatin(7).

B. Nonseminoma

Tumor jenis ini jarang ditemukan, bila ditemukan lebih sering pada laki-

laki

dewasa muda. Cisplatin based kemoterapi adalah terapi untuk golongan ini dan

kadang dilakukan operasi pasca kemoterapi (postchemoterapy adjuctive surgery).

Rejimen yang

digunakan sisplatin, bleomisin dan etoposid. Tetapi ada rejimen yang terdiri dari

sisplatin dan bleomisin yang diberikan 4 siklus. Untuk menilai manfaat bedah

pasca kemoterapi Vuky dkk tahun 2001 melakukan penelitian terhadap 32 pasien,

reseksi komplet dapat dilakukan pada 27 pasien, analisis histopatologik

mendapatkan bahwa tumor masih mengandung jaringan nonseminoma (viable

tumors) pada 66%, teratoma pada 22% dan jaringan nekrotik pada 12% kasus(19).

Gambar 5. Alur penatalaksanaan tumor sel germinal nonseminoma(kutip 20)

C.Teratoma ganas

Rejimen kemoterapi untuk teratoma ganas antara lain sisplatin, vinkristin,

bleomisin dan methotrexate, etoposid, daktinomisin dan siklofosfamid.

Tabel 7. Penatalaksanaan tumor sel germinal(kutip 21)

4.3 Tumor Syaraf

Penatalaksanaan untuk semua tumor neurogenik adalah pembedahan,

kecualii neuroblastoma.Tumor ini radisensitif sehingga pemberian kombinasi

radio kemoterapi akan memberikan hasil yang baik. Pada neurilemona

(Schwannoma), mungkin perlu diberikan kemoterapi adjuvan, untuk mencegah

rekurensi(7).

B. Tumor Sekunder

DEFINISI 5

Keganasan pada paru yang merupakan penyebaran dari proses keganasan

di organ/tempat lain.

METASTASIS KE PARU MELALUI : 5,6

1. Penyebaran langsung dari pusat primer

Yang melibatkan paru, pleura maupun struktur mediastinum. Penyebaran

seperti ini sering didapati pada tumor thyroid, Ca esophagus, thymoma, dan

keganasan thymus, limfoma, dan tumor ganas sel induk.

2. Penyebaran hematogen

Dari emboli tumor ke arteri paru, atau arteri bronchial. Hal ini biasanya

memperlihatkan adanya nodul pada paru dan umumnya sering pada tumor –

tumor primer yang memiliki pembuluh darah.2

Tumor ganas anak yang sering bermetastasis ke paru adalah tumor wilms,

neuroblastoma, sarcoma osteogenik, sarkoma Ewing. Sedangkan tumor ganas

pada orang dewasa adalah karsinoma payudara, tumor – tumor ganas alat

cerna, ginjal dan testis. 4

3. Penyebaran melalui saluran limfe

Yang melibatkan paru, pleura, maupun kelenjar getah bening paru. Paru

dapat terkena metastasis akibat sel tumor yang menjalar melalui saluran limfe

yang berasal dari metastasis hematogen, metastasis kelenjar getah bening hilus,

maupun tumor abdomen bagian atas. Penyebaran melalui saluran limfe dari tumor

yang berada ekstrathoraks ke kelenjar getah bening paru juga dapat melalui duktus

thorasikus, dengan keterlibatan retrograde kelenjar getah bening hilus dan

parenkim paru. Tumor yang biasanya bermetastasis dengan cara ini umumnya

adalah Ca mammae, abdomen, pankreas, prostat, serviks, dan thyroid.2

Anak sebar melalui saluran limfogen sering menyebabkan pembesaran

kelenjar mediastinum yang dapat mengakibatkan penekanan pada trakea,

esophagus, dan vena kava superior dengan keluhan – keluhannya.

Pada anak biasa menetap di saluran limfe peribronkhial atau perivaskular

yang secara radiologik memberi gambaran bronkovaskular yang kasar secara dua

sisi atau satu sisi hemitoraks atau gambaran garis – garis berdensitas tinggi yang

halus seperti rambut.

4. Penyebaran melalui ruang pleura

Misalnya invasi tumor primer ke pleura (misalnya thymoma) ataupun Ca

paru.

5. Penyebaran endobronkhial

Dari tumor jalan nafas. Mekanisme metastasis ini jarang terjadi.

Penyebaran ini biasanya terjadi pada pasien dengan Ca bronkhioloalveolar.

Namun dapat dilihat juga pada kanker paru lainnya.

GEJALA 6

Gejala biasanya muncul pada pasien – pasien yang mengalami metastasis

multiple (80 – 95%). Dyspneu dapat terjadi sebagai akibat dari masa tumor yang

menggantikan jaringan parenkim paru, obstruksi jalan nafas, maupun efusi pleura.

Dyspneu yang tiba – tiba berhubungan dengan perkembangan yang cepat dari

suatu efusi pleura, pneumothoraks, maupun perdarahan ditempat lesi.

Walaupun pada metastasis paru pasien dapat dikatakan tanpa gejala akibat

metastasisnya, namun pasien hampir selalu memiliki gejala akibat tumor primer

yang dideritanya. Ketika metastasis paru ditemui tanpa adanya gejala – gejala

pada tempat yang diduga pusat tumornya, maka kita harus curiga akan adanya

silent tumor, seperti tumor pankreas maupun kandung empedu.

Pasien dengan limfangitis karsinomatosa biasanya mengalami dyspneu

yang progresif, dan batuk kering. Metastasis endobronkhial biasanya

menyebabkan wheezing atau hemoptosis. Metastasis yang menjalar ke pleura

dapat menyebabkan nyeri pleura, dan metastasis apikal, dapat menyebabkan

sindrom pancoast. Hipertrofi pulmoner osteoarthropati biasanya jarang terjadi.

Pneumothorax merupakan komplikasi yang jarang dengan metastasis paru,

kecuali bagi penderita osteosarkoma sebagai tumor primernya. Pada kasus – kasus

sebelumnya, sampai 5% pasien dapat mengalami pneumothorax lebih sering pada

saat menjalani kemoterapi.

TEKNIK PEMERIKSAAN RADIOLOGI 6

Foto X – Ray dada biasanya merupakan pemeriksaan pertama yang

dilakukan untuk mendeteksi adanya metastasis paru. Namun dapat juga metastasis

paru ditemukan secara tidak sengaja waktu dilakukan pemeriksaan dengan foto X

– Ray.

Computed Tomography (CT) scan memiliki resolusi yang lebih tinggi

daripada foto X –Ray dada, dan dapat memperlihatkan nodul – nodul yang lebih

kecil daripada teknik lainnya.

High Resolution CT (HRCT) merupakan pemeriksaan pilihan untuk

memperlihatkan adanya limfangitis karsinomatosis dan penjalarannya.

I. FOTO X - RAY DADA

Foto thoraks PA

Indikasi : - Sering dilakukan untuk pemeriksaan rutin

Cara pemeriksaan

Hasil Foto Toraks normal proyeksi PA

Foto thoraks lateral

Indikasi : indikasi rutin untuk melihat kelainan mediastinum,untuk melihat

kelainan yang tidak jelas pada posisi PA, untuk mencari diagnosis yang pada

proyeksi PA masih belum tampak, dan untuk pemotretan jantung.

Cara pemeriksaan

Hasil foto

Kelemahan pemeriksaan

Radiografi dada sering memperlihatkan hanya satu metastasis pulmonal

walaupun sesungguhnya ada banyak metastasis terjadi. CT Scan lebih baik dalam

mendeteksi metastasis pulmonal multiple, dan dapat mendeteksi lesi yang

diameternya lebih kecil dari 10mm.

Limfangitis karsinomatosa sulit didiagnosis dengan menggunakan foto

polos thoraks, pemeriksaan yang paling baik dilakukan adalah High Resolution

CT (HRCT) Scan.

Daerah – daerah pada paru yang sering menjadi tempat metastasis 1

Kelaianan dapat terlihat baik dengan menggunakan foto polos atau CT. Penyakit

yang bermetastasis ke dada dapat melibatkan satu daerah atau lebih daerah berikut

: paru, pleura, kelenjar limfe, Invasi lokal : tulang.

Paru

Setiap keganasan sebenarnya dapat menimbulkan deposit sekunder di

paru. Deposit biasanya tampak sebagai lesi opak bulat, berbatas jelas, multiple

dengan berbagai ukuran pada lapangan paru. CT sangat sensitive dalam

mendeteksi metastasis yang tidak terlihat dengan sinar-X dada dan berguna dalam

memantau respon terhadap kemoterapi. Lesi opak yang hanya berukuran beberapa

millimeter dapat terlihat dengan mudah. Kavitasi kadang terlihat, jika ada

biasanya menunjukkan adanya metastasis dari karsinoma sel skuamosa.

Pleura

Metastasis ke pleura sering berasal dari karsinoma payudara, dan tampak

sebagai lesi masa, walaupun manifestasi yang paling sering adalah efusi pleura,

yang menutupi kelainan yang mendasari.

Kelenjar Limfe

CT sangat akurat dalam mendeteksi pembesaran kelenjar limfe hilus dan

mediastinum (kelenjar yang berukuran kurang dari 1 cm dan bukan merupakan

metastasis).

Limfangitis karsinomatosa-deposit sekunder pada kelenjar limfe sentral

dapat menyebabkan kongesti limfatik dengan pola pulmonal linear yang menyebar

kearah luar dari kelenjar hilus, garis septum, dan efusi pleura.

Invasi lokal

Perikardium yang menyebabkan efusi pericardium yang bersifat ganas ;

kompresi atau obstruksi vena kava superior; paralisis nervus frenikus; tomor

Pancoast.

System skeletal : iga, tulang belakang torakal, bahu.

Deposit dapat bersifat litik, misalnya dari payudara, sklerotik dari

pancoast, atau gabungan keduanya.

Klasifikasi gambaran metastase 5

– Noduler milier, coin lession hingga cannon ball (diameter 3-4

cm)/golf ball (diameter 4-5 cm)

– Limfangitis

– Efusi pleura

– Intra alveolar dan endobronchial

Noduler

– Milier contohnya pada : Ca tiroid, paru atau mammae dll

– Cannon ball / golf ball contohnya pada : sarcoma, carsinoma,

seminoma, colon, ginjal.

Metastasis Milier

Cannon ball / coin lesion

Nodul paru merupakan gambaran manifestasi metastasis paru yang umum

didapati. Pada kebanyakan kasus, nodul ini tersebar secara hematogen, sehingga

tempat predominannya berada di dasar paru yang menerima lebih banyak darah

daripada lobus atas paru.

Nodul – nodul ini biasanya bertepi jelas dan berbentuk bulat maupun

berlobulasi. Nodul yang berdinding tipis dapat terlihat pada keadaan terdapatnya

darah yang mengelilingi nodul tersebut.

Kavitasi dari metastasis jarang muncul seperti pada tumor primer paru,

namun dapat muncul kira – kira pada 5% kasus.kavitasi dapat terlihat sebagai

nodul yang sangat kecil. Namun begitu, struktur kavitas ini berbeda secara

histologis. Kavitasi sering terjadi pada Ca sel skuamosa dan Ca sel transisional,

tapi juga bisa terjadi pada adenokarsinoma, sebagian dari kolon, juga pada

sarkoma.1 kavitasi ini juga dapat meningkatkan resiko terjadinya pneumothoraks.3

Kalsifikasi pada metastasis, sering terlihat pada sarkoma osteogenik,

chondrosarkoma, synovial sarkoma, Ca tiroid, dan adenokarsinoma mucinosa. 6

1. Nodul soliter

Metastasis paru yang soliter jarang terjadi, kira – kira hanya sebanyak 2 –

10% dari seluruh nodul soliter. Lesi primer yang paling sering membuat nodul

soliter yaitu Ca kolon, osteosarkoma, Ca ginjal, testes, maupun Ca mammae. Dan

juga melanoma maligna. Ca kolon, khususnya pada area rectosigmoid,

menghasilkan kira – kira sepertiga kasus yang berhubungan dengan metastasis

paru yang soliter.2 Harus dipikirkan bahwa banyak pasien yang menunjukkan

suatu nodul soliter pada foto polos dada, memiliki nodul – nodul multiple saat

diperiksa dengan CT, dengan 1 nodul dominan.6

Biasanya sulit untuk menghilangkan pemikiran adanya nodul soliter

metastasis dari Ca paru primer pada foto thoraks, maupun CT Scan. Pada HRCT

Scan, kira – kira 1,5 x dari nodul – nodul metastasis memperlihatkan tepi yang

tidak rata. Nodul – nodul tersebut dapat bulat maupun oval, atau dapat pula

memiliki batas yang berlobus – lobus. Tepi yang ireguler dengan spikulasi dapat

merupakan akibat dari reaksi desmoplastik maupun infiltrasi tumor pada batas

sekitar daerah limfatik maupun bronkovaskular.6

2. Nodul multiple

Metastasis noduler biasanya terjadi multiple. biasanya nodul – nodul ini

bervariasi besarnya, memperlihatkan episode yang berbeda dari emboli tumor,

ataupun tingkat pertumbuhan yang berbeda. Penampakan ini jarang terjadi pada

keadaan penyakit nodular yang jinak, seperti sarkoidosis. Kadang – kadang,

semua metastasis berukuran sama. Saat banyak nodul yang terlihat, mereka

biasanya terdistribusi ke seluruh paru. Ketika hanya sedikit terlihat gmabaran

metastasis, maka biasanay tempat predominannya di subpleura.

Jumlah dan ukuran nodul – nodul tersebut sangat bervariasi.nodul dapat

terlihat sangat kecil (miliar) dan sangat banyak. Hal seperti ini biasanya dapat kita

lihat pada tumor dengan perdarahan yang baik (seperti Ca tiroid, renal cell Ca,

adenokarsinoma, sarkoma) dan juga dapat memperlihatkan sebaran dari emboli

tumor yang masif.2

Limfangitis metastase

Metastasis limfangitis

Meskipun penyebaran dipembuluh limfe dapat disebabkan oleh neoplasma

maligna, namun hal ini biasanya mucul dari tumor yang berasal dari mammae,

abdomen, pankreas, paru, atau prostat. Fenomena ini juga disebabkan oleh Ca

paru primer, khususnya small cell Ca dan adenokarsinoma. Biasanya juga

berhubungan dengan pleura.

Gambaran radiologi klasik terdiri dari penebalan septum interlobularis (5 –

10 mm atau lebih kecil) dan terdapat corakan bronkovaskular yang ireguler.

Gambaran ini mudah dilihat pada lobus bawah pada kedau paru. Komponen

nodular dari penyebaran intraparenkim dapat berhubungan dengan limfangitis

karsinomatosis. Hilus dan mediastinal limfadenopati dapat muncul pada 20 – 40%

pasien, dan efusi pleura dapat timbul pada 30 – 50% pasien. Diagnosis dini dari

limfangitis karsinomatosis biasanya sulit dilihat dengan temuan foto thoraks biasa,

yang biasanya ditemukan normal pada 30 – 50% kasus. Namun dapat didiagnosis

secara dini dengan menggunakan HRCT Scanning.

Pleural metastase

Contohnya pada : Ca mammae, Ca gaster dll

Efusi pleura – metastasis pleura

Tipe alveolar / pnemonic / peribronchial

Contohnya pada : Ca paru, Ca esofagus, Ca mammae

Metastase alveolar/pneumonik

Beberapa contoh gambaran radiologis Metastasis pada Paru 6

Metastasis dari Tiroid tipe miliar

Metastasis Karsinoma Paru tipe miliar

Limfangitis karsinomatosa dari kanker

payudara dengan Tension pneumotoraks

kanan dan efusi pleura kiri

Unilateral limphangitis karsinomatosa dari

Karsinoma Bronkus di hilus kanan

Unilateral limphangitis karsinomatosa dari

Karsinoma Prostat

Tipe Coin Lession / golf ball metastasis dari

karsinoma sel ginjal

Wanita tua, 60 thn dengan riwayat pembedahan

perut sebelumnya. Jantung dan paru-paru dalam

batas normal. Ada dua densitas jaringan lunak di

zona atas pada akhir anterior kanan kosta kedua

Laki-laki,70 thn dengan post prostatektomi dan

sedang menjalani terapeutik orkidektomi

bilateral.

Ada beberapa nodul di kedua bidang paru-paru.

Luas kehancuran mulai rusuk pertama yang tepat

dengan hilangnya beberapa korteks lateral.

Kalsifikasi (anak panah) pada metastasis paru

dari condrosarkoma

Masa kavitas karena Wegener granulomatosa

Metastasis pulmonal dari carcinoma sel anus

menunjukkan kavitas.

Cavitating metastasis pada post total

laryngectomy karena karsinoma sel skuamosa

laringeus 2 tahun sebelumnya.

Frontal dada sinar rontgen diperoleh sebelum

kemoterapi menunjukkan beberapa massa (anak

panah) di kedua paru-paru. Catatan : eksentrik

kecil kavitasi (panah) dari massa di paru kiri atas.

Metastasis pulmonal dari carcinoma sel anus

menunjukkan kavitas (proyeksi lateral,pasien

yang sama dengan gambar sebelumnya)

Metastasis pulmonal multiple dari osteosarkoma

Penyebaran yang luas pada metastasis pulmonal

.

Kondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis nodul soliter

termasuk lesi jinak seperti hamartoma, granuloma (misalnya pada tuberculosis,

histoplasmosis, granulomatosis Wegener), abses pulmonal, infark, fibrosis fokal,

dan neoplasma bronchial primer.

Kondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis nodul multiple

hampir sama seperti metastasis paru pada nodul soliter, yaitu abses

granulomatosa, infark multiple, dan sarkoidosis

Dan kondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis limfangitis

karsinomatosa yaitu edema pulmonal dan fibrosis paru. 6

II. COMPUTED TOMOGRAPHY 6

Temuan radiologis

CT Scan menjadi suatu modalitas pilihan untuk mendeteksi metastasis

tumor dan untuk perencanaan pembedahan dan follow – up pasien dengan

metastasis paru. Sensitivitasnya lebih tinggi daripada foto thoraks biasa, maupun

tomografi linear (yang telah digantikan dengan CT) dihasilkan dari kurangnya

superimposisi dari strukturnya dan tingginya resolusi kontras dari nodul – nodul

jaringan lunak di parenkim paru. Sebagian lesi pada apeks dan basal yang dekat

dengan jantung, mediastinum dan pleura dapat tidak terlihat hanya dengan foto

thoraks biasa, namun dengan CT Scan, gambaran tersebut dapat terlihat.

Teknik pemeriksaan

CT multisection adalah suatu teknik pilihan untuk mendeteksi adanya

metastasis paru. Lebih cepat dan lebih sensitive daripada CT Spiral yang

terdahulu.

High Resolution CT (HRCT) marupakan teknik pilihan untuk

mengevaluasi limfangitis karsinomatosa. Dengan menggunakannya, diambil

potongan setebal 1 – 2 mm tiap 10 mm pada seluruh lapangan dada. Resolusi

spasial dimaksimalkan dengan mempersempit kolimasi (1 – 2 mm) dan algoritma

rekonstruksi resolusi tinggi.

Nodul pada paru

Meskipun CT Scan dapat mendeteksi nodus – nodus sebesar 3 mm,

dimana pada foto thoraks biasa jarang dapat mendeteksi nodul yang besarnya < 7

mm namun sensitivitas CT terbentur dengan spesifisitasnya. Banyak nodul –

nodul yang terlihat pada CT Scan yaitu granuloma, dan bukan merupakan sebuah

metastasis. Spesifisitas dari CT Scan tergantung kepada tipe dan stadium dari

keganasan primer dan dari tingkat kejadian nodul jinak pada suatu populasi.

Berbagai hal yang dapat dicurigai sebagai metastasis paru dibandingkan suatu

nodul jinak :

1. Lesi yang tidak terkalsifikasi

2. Lesi berbentuk sferis maupun ovoid lebih jarang daripada lesi bentuk

linear maupun ireguler

3. Lesi yang berada dekat dengan pembuluh darah

4. Lesi yang mengalami penipisan pada bagian distalnya

5. Lesi yang mengalami perubahan retikuler

Pertumbuhan dari suatu nodul paru juga merupakan indikator untuk kelainan

metastasis. Metastasis dapat terjadi dalam waktu 2 – 10 bulan.

Emboli intravaskuler dapat dilihat pada pemeriksaan histology, namun

biasanya jarang terlihat di CT Scan, karena mereka berada dalam arteri yang kecil

maupun arteriol. Lebih jarang lagi, emboli ini terlihat sebagai penebalan pada

arteri – arteri perifer.

Pada kasus tumor pembuluh darah, seperti angiosarkoma dan koriokarsinoma,

HRCT Scan dapat mendeteksi adanya gambaran Halo dari jaringan sekitar nodul

metastasis.

Indikasi CT Scan

Indikasi untuk CT Scan tergantung kepada temuan foto polos, yaitu jika

dicurigai adanya neoplasma yang menyebar di paru, dan untuk melihat kemajuan

setelah dilakukan pengobatan.

Jika pada foto polos biasa memperlihatkan adanya gambaran metastasis,

maka CT Scan tidak diperlukan untuk menunjukkan adanya lesi tambahan. Jika

pada pemeriksaan foto polos tampak normal pada pasien dengan teratoma atau

osteosarkoma dan tanpa gejala metastasis dimanapun, maka penelusuran terhadap

metastasis paru dapat merubah pengobatan pasien. Jika foto polos mendeteksi

adanya metastasis yang soliter maupun jika ada rencana untuk pembedahan

terhadap metastasis paru, maka CT Scan menjadi indikasi.

Limfangitis karsinomatosa

Meskipun penyebaran disepanjang saluran limfe dapat diakibatkan oleh

suatu tumor ganas, namun paling sering berasal dari tumor yang mammae,

abdomen, paru, pancreas, maupun prostat. Penyebaran melalui saluran limfe juga

dapat terjadi dari Ca paru primer, khususnya small cell Ca dan adenokarsinoma,

dan terdapat sekitar 35% dari autopsi yang dilakukan terhadap pasien dengan

tumor yang padat.

HRCT merupakan alat pilihan untuk limfangitis karsinomatosis. Diagnosis

dengan foto polos biasa dapat sulit, karena dapat terlihat normal dalam 30 – 50%

kasus yang ada. Penebalan noduler maupun yang halus dari septum interlobularis

dan interstisial peribronkhovaskuler dapat muncul pada HRCT Scan, dan

gambaran paru normal pun terlihat dengan baik.

High-resolution CT scan memperlihatkan penebalan yang kasar dan ireguler

dari septum interlobularis yang disebabkan oleh limfangitis karsinomatosa dari

renal cell Ca. dapat dilihat adanya efusi pleura bilateral.

Tingkat ketelitian

Penemuan pada CT Scan tidak spesifik dan tidak dapat membedakan

antara metastasis dengan lesi jinak seperti granuloma dan kelenjar getah bening

paru. Spesifisitas CT Scan lebih tinggi pada daerah yang jarang terjadi granuloma.

Sensitivitas yang lebih baik dari CT Scan (sebagai contoh multisection

CT, dan Spiral), semakin rendah pula spesifisitasnya, karena semakin banyak

nodul jinak yang terdeteksi. Hal ini khususnya terjadi pada daerah endemic

histoplasmosis.

False Positif / Negatif

Nodul yang berukuran < 3 mm sering tidak terdeteksi dengan CT Scan.

False positif dapat terjadi karena hamartoma, granuloma (yang berasal dari

tuberculosis, histoplasmosis, granulomatosis Wegener), sarkoidosis, silikosis,

infark yang kecil, sedikit fibrosis pada suatu zona paru, dan kelenjar getah bening

intrapulmoner.

Cavitas metastasis (72 thn,pria) dengan karsinoma sel skuamosa di Bronkus

utama kiri. CT scan paru-paru diperoleh beberapa nodul metastasis di

kedua paru-paru. Ada beberapa cavitas nodul (anak panah) di kedua lobus

bawah. Catatan : penebalan dinding rongga yang tidak teratur.

Cavitas metastasis dengan pneumotoraks dan perdarahan dari kulit kepala angiosarcoma (86 thn,orang tua) yang mengalami serangan tiba-tiba dyspnea

dan Hemoptisis. Frontal dada sinar rentgen menunjukkan bilateral pneumothoraces (panah). Sebuah drainase kateter terlihat di sebelah kiri

hemithorax. CT scan menunjukkan beberapa variabel-ukuran rongga berdinding tipis dan bilateral pneumothorak

Gambar A

Gambar B

Calcified metastasis (44 th,perempuan tua) yang telah menjalani eksisi luas

paha kiri massa, yang terbukti osteosarcoma, 7 tahun sebelumnya. (a) foto

polos PA menunjukkan beberapa pelemahan nodular area di kedua paru-

paru. Sebuah fokus kalsifikasi (panah) dicurigai dalam nodul di lobus atas

kiri. (b) Transverse contrast-enhanced CT scan diperoleh pada tingkat

lengkungan aorta kalsifikasi dengan jelas menunjukkan (tanda panah) di

dalam nodul.

Gambar A

Gambar B

Hemorrhagik metastasis (42 thn,wanita) dengan koriokarsinoma dengan

Hemoptisis.(a) Foto toraks PA menunjukkan nodular tidak jelas dan

setengah-setengah pelemahan di kedua paru-paru. (b) Transverse CT scan

paru-paru menunjukkan beberapa pelemahan nodular daerah dengan

daerah sekitarnya tanah opacity (panah). Bidang tanda opacity disebabkan

oleh pendarahan di sekitar nodul metastasis. Kavitasi kecil (panah) terlihat

di dalam massa di paru kanan.

Gambar A

Gambar B

Endobronchial metastasis (59 thn,laki-laki) dengan carcinoma sel ginjal,

dispneu. (a) Foto toraks proyeksi PA menunjukkan kolaps paru atas kiri

(panah) di para hiler (b) CT scan memperlihatkan masa di endobronkial

(panah) di orificium lobus kiri atas dengan kolaps bronkus lobaris (panah)

CT toraks menunjukkan metastasis kecil multiple

III. MAGNETIC RESONANCE IMAGING 6

Temuan radiologis

Spin – echo MRI dengan 0.35 –T magnet dapat mendeteksi adanya nodul

disekitar pembuluh darah, yang hampir selalu tidak terlihat dengan CT Scan.

Namun, nodul yang terletak dekat dengan diafragma terkadang luput juga dengan

MRI dikarenakan adanya gerakan selama respirasi.

Diantara beberapa bagian MRI, bagian Short-tau inversion- recovery

memiliki sensitivitas tertinggi. False positif jarang terjadi pada pemeriksaan CT

Scan, namun tidak begitu dengan MRI dikarenakan adanya gerakan diafragma,

khususnya pada lobus bawah paru. Sampai saat ini, CT Scan masih menjadi suatu

alat pilihan

Menurut sebuah studi, turbo spin – echo (TSE) konvensional lebih sensitif

dalam mendeteksi metastasis paru dibandingkan dengan single – shot TSE,

maupun 3D gradient – echo sequences.

IV. ULTRASONOGRAPHY 6

Temuan radiologis

Penggunaan ultrasonografi tidak membantu dalam mendiagnosis adanya suatu

metastasis paru.

V. NUCLEAR IMAGING 6

Temuan radiologis

Kedokteran nuklir biasanya tidak digunakan sebagai teknik imaging

primer untuk mendeteksi metastasis pulmonal.

Fluorodeoxyglucose–positron emission tomography (FDG-PET) memiliki

peranan penting dalam mengevaluasi dan mengatasi kelainan paru, termasuk

nodul soliter pada paru, Ca paru, dan penyakit pleura. Meskipun pemeriksaan

radiologis konvensional seperti foto polos dan CT Scan masih esensial untuk

mendeteksi metastasis paru, namun FDG-PET dapat memberikan informasi baru

dalam melihat adanya suatu kelainan. FDG-PET berguna untuk membedakan

nodul jinak pada paru dengan adanya keganasan paru. Perkembangan terbaru dari

bidang radiologi, seperti radiotracers dan delayed imaging, dapat lebih jauh

menggantikan peran FDG-PET Scan dalam mendeteksi nodul paru dan kanker.

Kombinasi antara mesin PET-CT akan mempengaruhi perjalanan

pengobatan pasien kanker dan juga dapat digunakan untuk perencanaan

radioterapi. Interpretasi dari PET Scan terhadap korelasi anatomik perlu

ditingkatkan. PET-CT Fusion imaging dapat mempersatukan temuan dari 2

pemeriksaan radiologis dalam pemeriksaan perbandingan. Temuan yang baik dari

FDG-PET dapat juga disalah artikan sebagai variasi fisiologis yang dapat

menunjang suatu keganasan jika dilanjutkan dengan pemeriksaan CT Scan. Begitu

juga sebaliknya, temuan dari CT Scan yang diperkirakan sebuah tumor, perubahan

reaktif, maupun fibrosis juga dapat diklarifikasi dengan menggunakan informasi

yang didapat menggunakan FDG-PET.

Tingkat sensitivitas

Kebanyakan false – negative dari FDG-PET disebabkan oleh

mikrometastasis dan lesi yang besarnya < 10 mm. jadi CT Scan dapat dikatakan

lebih sensitif daripada FDG-PET dalam mendeteksi lesi paru yang kecil.

False Positif / Negatif

Variasi fisiologis, tumor jinak, dan penyakit radang dapat meningkatkan

tingkat kesalahan yang pada FDG menyerupai keganasan.2