I

RefratASPEK REHABILITASI MEDIK PADA PASIEN CA MAMMAE DENGAN PENGOBATAN KEMOTERAPI DAN KOMPLIKASI MUSKULOSKELETALNYA

Oleh :Desi RecsantiG0005076Lia Ayu WijayaG0005125Muthia FaraniG0005137Diah Rustiani SG0005081Devy Pramestty IG0005077Rahmawati BudiasihG0004179Denta Handa PG0005075Gigih FitriawanG0004103Vita Kartika RahmaG0004026Ermawati SudarsonoG0005089Amaliyah FirdasariG0004038Yuyun NaifularG0004219

Pembimbing Dr. dr. Hj. Noer Rachma, Sp.RM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETRSUD DR MOEWARDISURAKARTA2010HALAMAN PENGESAHAN

Refrat ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Bagian Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Refrat ini telah disetujui dan dipresentasikan :Hari : SabtuTanggal : 2 Mei 2010

Oleh :Desi RecsantiG0005076Lia Ayu WijayaG0005125Muthia FaraniG0005137Diah Rustiani SG0005081Devy Pramestty IG0005077Rahmawati BudiasihG0004179Denta Handa PG0005075Gigih FitriawanG0004103Vita Kartika RahmaG0004026Ermawati SudarsonoG0005089Amaliyah FirdasariG0004038Yuyun NaifularG0004219

Mengetahui dan menyetujuiPembimbing

Dr. dr. Hj. Noer Rachma, Sp.RMKATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat dan hidayatNya sehingga penulis mampu menyelesaikan refrat sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan kepaniteraan klinik di SMF Rehabilitasi Medik RSUD Dr. Moewardi Surakarta.Refrat ini dapat tersusun dengan baik berkat bimbingan, petunjuk, dan bantuan maupun sarana dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis menyampaikan terima kasih kepada:1. Dr. dr. Hj. Noer Rachma, Sp.RM., selaku pembimbing sekaligus kepala bagian SMF Rehabilitasi Medik RSUD Dr. Moewardi Surakarta.2. Para staf SMF Rehabilitasi Medik selaku pembimbing pada SMF Rehabilitasi Medik3. Semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian refrat ini. Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penulisan refrat ini. Semoga saran dan koreksi dapat penulis jadikan masukan. Semoga karya tulis ini dapat bermanfaat bagi banyak pihak.

Surakarta, Mei 2010

Penulis

DAFTAR ISI

BAB I

PENDAHULUAN

Bila pada suatu tempat di badan kita terdapat pertumbuhan sel-sel yang berlebihan, maka akan terjadi suatu benjolan atau tumor. Tumor ini dapat bersifat jinak maupun ganas. Tumor yang ganas inilah yang disebut dengan kanker. Tumor ganas mempunyai sifat yang khas, yaitu dapat menyebar luas ke bagian lain di seluruh tubuh untuk berkembang menjadi tumor yang baru. Penyebaran ini disebut metastase. Kanker mempunyai karakteristik yang berbeda-beda. Ada yang tumbuh secara cepat, ada yang tumbuh tidak terlalu cepat.Terdapat kurang lebih 130 jenis penyakit kanker, yang mempengaruhi kondisi tubuh kita dengan berbagai macam cara dan membutuhkan penanganan yang berbeda-beda. Tetapi semua jenis kanker itu memiliki kesamaan: terdiri atas sel-sel yang membelah dengan cepat dan tumbuh tak terkontrol.Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi no.2 di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insiden ini meningkat seperti halnya di negara barat.1,4 Kurva insiden usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Jarang ditemukan pada usia 20 tahun. Angka tertinggi pada usis 45-66 tahun.4 Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat 92/100.000 wanita per tahun dengan mortalitas yang cukup tinggi 27/100.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. Di Indonesia berdasarkan Pathologycal Based Registration kanker payudara mempunyai insiden relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insiden minimal 20.000 kasus baru per tahun dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut. 1 Di sisi lain kemajuan iptekdok serta ilmu dasar biomolekuler, sangat berkembang dan tentunya mempengaruhi tata cara penanganan kanker payudara itu sendiri mulai dari deteksi dini, diagnostik dan terapi serta rehabilitasi dan follow up.1Kemoterapi adalah proses pengobatan dengan menggunakan obat-obatan yang bertujuan untuk membunuh atau memperlambat pertumbuhan sel-sel kanker. Banyak obat yang digunakan dalam kemoterapi. Fungsi utama obat-obat kemoterapi adalah mengenali dan menghancurkan sel-sel seperti ini. Kemoterapi telah digunakan sejak tahun 1950-an. Biasa diberikan sebelum atau sesudah pembedahan. Tujuannya adalah membasmi seluruh sel-sel kanker sampai ke akar-akarnya, sampai ke lokasi yang tidak terjangkau pisau bedah. Paling tidak untuk mengontrol sel-sel kanker agar tidak menyebar lebih luas. Pengobatan kanker tergantung pada jenis atau tipe kanker yang diderita dan dari mana asal kanker tersebut. Umur, kondisi kesehatan umum pasien serta system pengobatan juga mempengaruhi proses pengobatan kanker. Efek langsung yang disebabkan kanker antara lain residu dari operasi radikal, efek samping toksik dari kemoterapi dan redioterapi digabungkan dengan pengertian simpatetik dari proses kematian secara individu maupun kolektif memacu psikiatri untuk lebih ahli dalam terapi onkologi.Ada beberapa masalah yang ditimbulkan dalam manajemen kanker dari satu staging ke staging yang lain sebagai satu penyakit yang progresif. Spesialis rehabilitasi medik bekerja sama dengan spesialis bedah dalam menyalurkan keahliannya untuk mendiagnosis dan memanajemen komplikasi penyakit tumor dan perawatannya. Pendekatan dari kesatuan team menyatukan keahliannya antara lain psikiatria, fisioterapi, okupasi dan terapi wicara yang sukses mengembangkan disabilitas neuromuskuler kronik dengan keseimbangan fasilitas yang digunakan dalam manajemen pasien kanker. Meskipun rehabilitasi berhasil merawat pasien dengan sindroma paraplegia, hemiplegia, quadriplegia, amputasi, neuropati dan myopati, yang esensial sama, namun waktu pengobatan sering terlihat sebagai suatu penyakit progresif yang membutuhkan beberapa kali perubahan pada tiap staging baik itu tingkat fungsional lokomotorik atau sembuh sendiri.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Kanker PayudaraKanker payudara adalah pertumbuhan dan pembelahan sel khususnya sel pada jaringan mammae yang tidak normal/abnormal yang terbatas yang bertumbuh perlahan karena suplai limpatik yang jarang ketempat sekitar jaringan mamae yang banyak mengandung banyak pembuluh limfe dan meluas dengan cepat dan segera bermetastase.

Penyakit kanker payudara/mammae adalah penyakit keganasan yang berasal dari struktur parenkim payudara. Paling banyak berasal dari epitel duktus laktiferus (70 %), efitel lobulus (10%) sisanya sebagian kecil mengenai jaringan otot dan kulit payudara, kanker payudara/mammae tumbuh lokal ditempat semula, lalu selang beberapa waktu menyebar melalui saluran limfe (penyebaran sistemik) ke organ vital lain seperti paru-paru, tulang, hati, otak dan kulit.Insiden kanker payudara pada perempuan di Amerika Serikat adalah 1 banding 8 (sekitar 13%). Pada tahun 2008, sekitar 182.460 kasus baru kanker payudara invasif diharapkan dapat didiagnosis pada perempuan di Amerika Serikat, bersama dengan 67.770 kasus baru kanker payudara non-invasif (in situ). Kira-kira 1.990 kasus baru kanker kanker payudara invasif akan didiagnosis pada pria tahun 2008. Kurang dari 1% dari semua kasus baru kanker payudara terjadi pada laki-laki.Resiko kanker payudara dari seorang perempuan kira-kira 2 kali lipat jika dia memiliki keturunan pertama (ibu, saudara perempuan, anak perempuan) yang telah didiagnosis dengan kanker payudara. Sekitar 20-30% perempuan dengan diagnosis kanker payudara memiliki keluarga dengan riwayat kanker payudara. Kira-kira 5-10% dari kanker payudara disebabkan oleh mutasi gen yang diwariskan dari satu ayah atau ibu. Mutasi dari gen BRCA1 dan BRCA2 adalah yang paling sering. Perempuan dengan mutasi ini memiliki resiko terkena kanker payudara sampai 80%, dan mereka sering didiagnosis pada usia muda (sebelum usia 50 tahun). Laki-laki dengan mutasi BRCA1 memiliki 1% resiko perkembangan menjadi kanker payudara pada usia 70 tahun dan 6% apabila mereka memiliki BRCA2. Kira-kira 90% dari kanker payudara adalah bukan herediter, tetapi abnormalitas genetik yang terjadi sebagai proses penuaan dan gaya hidup pada umumnya. Menurut American Cancer Society, perubahan di luar biasanya pada payudara bisa menjadi gejala dari kanker payudara : bengkak semua atau sebagian dari payudara, iritasi kulit atau dimpling, payudara sakit, putting susu sakit atau masuk ke dalam, kemerahan atau penebalan putting susu atau kulit payudara, nipple discharge atau cairan putting selain air susu, benjolan di daerah ketiak.Perubahan ini dapat juga menjadi tanda untuk kondisi yang tidak bersifat kanker, seperti infeksi (peradangan/inflamasi) atau kista. I. Etiologi dan Faktor Resiko 3,4,8A. KeluargaDari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan untuk menderita kanker payudara dua sampai tiga kali lebih besarpada wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. Kemungkinan ini lebih besar bila ibu atau saudara kandung ibu menderita kanker bilateral atau kanker pada pramenopause. Dan wanita yang pernah ditangani karsinoma payudara memang mempunyai resiko tinggi mendapat karsinoma di payudara lain.Kondisi herider dipengaruhi oleh gen dari kromosom 17. Gen ini termasuk BRCA1, mengalami mutasi dan menyebabkan onset awal karsinoma mamma dan karsinoma ovarium. Gen lain adalah BRCA2, mutasi ataksia telengeaktasis, p53. Mutasi p53 menyebabkan karsinoma mamma pada wanita dibawah 40 tahun. 3B. UsiaInsiden usia naik sejalan dengan bertambahnya usia C. HormonPertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan keseimbangan hormon. Hal ini terbukti pada hewn coba dan pada penderita karsinoma mamma. Perubahan pertumbuhan tampak setelah penambahan atau pengurangan hormon yang merangsang atau menghambat pertumbuhan karsinoma mamma. Misalnya pada wanita yang diangkat ovariumnya pada waktu muda lebih jarang ditemuakn kanker payudara. Hal terssebut tidak membuktikan bahwa hormon estrogen dapat meyebabkan karsinoma mamma pada manusia. Menarche yang cepat dan menopause yang lambat ternyata disertai peninggian resiko. Resiko terhadap karsinoma mamma lebih rendah pada wanita yang melahirkan anak pertama pada masa usia muda. Laktasi tidak mempengaruhi resiko. Kemungkinan resiko meninggi terhadap adanya kanker payudara pada wanita yang menelan pil KB dapat disangkal berdasarkan penelitian yang dilakukan selama puluhan tahun.D. DietTidak terbukti bahwa diet lemak berlebihan dapat memperbesar atau memperkecil resiko kanker payudara. E. VirusPada air susu ibu ditemukan virus yang sama dengan yang terdapat pada air susu tikus yang menderita karsinoma mamma.F. Sinar ionisasiPada hewan coba terbukti adanya peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom atom atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar Rongten, peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab pada manusia lebih jelas.G. Tumor lainnya 1Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik atau mempunyai kondisi fibrokistik yang disertai dengan perubahan proliferatifH. Konsumsi alkohol 3II. Tingkat Penyebaran 4Kanker payudara sebagian besar mulai berkembang di duktus, setelah itu baru menembus parenkim. Lima belas sampai empat puluh tahu persen karsinoma payudara bersifat multisentris.Prognosis pasien ditntukan oleh tingkat penyebaran dan potensi metastasis. Bila tidak diobati, ketahan hidup lima tahun adalah 16-22 %, sedangkan ketahan hidup sepuluh athun adalan 1-5 %. Ketahan hidup bergantung pada tingkat penyakit, saat mulai pengobatan, gambaran histolopatologis, dan uji reseptor estrogen yang bila positif lebih baik.Presentase ketahan hidup lima tahun ditentukan pada penderita yang diobati lengkap. Pada tingkat I ternyata 15% meninggal dunia karena penentuan TNM dilakukan secara klinis yang berarti metasstasis kecil dan metastasis mikro tidak dapat ditemukan. Pad 85% orang yang hidup setelah 5 tahun, tentu merupakan pseian yang tidak sembuh dan menerima penanganan karena kambuhnya penyakit atau karena metastasis. Demikian juga pada mereka dengan tingkat penyebaran II-IV.III. Klasifikasi Histologi WHO/ Japanese Breast Cancer Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologi berdasarkan:1. WHO histological classification of breast tumors.2. Japanese Breast cancer Society (1984) Histological classification of breast tumors.Malignant (Carcinoma)1. Non invasive ductal carcinomaa. Non invasive ductal carcinomab. Lobular carcinoma in situ2. Invasive carcinomaa. Invasive ductal carcinomaA1. Papillobular carcinomaA2. Solid-tubular carcinomaA3. Scirrhous carcinomab. Special typesB1. Mucinous carcinomaB2. Medullary carcinomaB3. Invasive lobular carcinomaB3. Adenoid cystic carcinomaB5. Squamus cell carcinomaB6. Spindel cell carcinomaB7. Apocrine carcinomaB8. Carcinoma with cartilaginous and or osseus metaplasiaB9. Tubular carcinomaB10. Secretory carcinomaB11. Othersc. Pagets diseaseTipe HistopatologiInsitu carcinomaNOS (No Otherwise Specified)IntraductalPagets disease and intraductalInvasive carcinomasNOSDuctalInflamatoryMedulary, NOSMedularry with lymmhoid stromaMucinousPapillary (predominantly micropapillary pattern)TubularLobularPagets Disease and infiltratingUndifferentiatedSquamous cellAdenoid cysticSecretoryCribiformG: Gradasi histologisSeluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya. Sistem gradasi histologis yang direkomendasikan adalah menurut The Nottingham combined histologic grade (menurut Eiston-Eiis yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson). Gradasinya adalah menurutG1: Low grade (rendah)G2: Intermediate grade (sedang)G: High grade (tinggi)IV. Klasifikasi Stadium TNM (UICC/AJCC) 2002 1,3,4,7,10Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM sistem dari UICC/AJCC tahun 2002 adalah sebagai berikut:T:Ukuran tumor primerUkuran T secra klinis, radilogis dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cmTx: Tumor primer tidak dapat dinilaiT0: Tidak terdapat tumor primerTis: Karsinoma insituTis (DLIS): Ductal carcinoma insituTis (LCIS): Lobular carcinma in situTis (Paget): Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumorCatatan: Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran tumornyaT1: Tumor dengan ukuran diameter terbesar 2 cm atau kurangT1 mic: Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurangT1 a: Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1-0,5 cmT1b: Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5-1 cmT1c: Tumor dengan ukuran lebih dari 1-2 cmT2: Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2-5 cmT3: Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cmT4 : Ukuran tunor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulitCatatan:Dinding dada adalah temasuk iga, otot intekostalis, dan serratus anterior tapi tidak termasuk otot pektoralis.T4a: Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis)T4b: Edema (termasuk peau dorange), ulserasi, nodul satelit pada kulit yang terbatas pada 1 payudaraT4c: Mencakup kedua hal diatasT4d: Mastitis karsinomatosaN : kelenjar getah bening regionalKlinis:Nx: KGB regional tidak dapat dinilai (telah diangkat sebelumnya)N0: Tidak terdapat metastasis KGBN2: metastasis ke KGB aksila ipsilateral yang mobileN2: Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran KGB mamaria interna ipsilateral (klinis*) tanpa adanya metastasis ke KGB aksilaN2a: Metastasis pada KGB aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lainN2b: Metastasis hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral secara klinis* dan tidak tedapat metastasis pada KGB aksilaN3: Metastasis pada KGB infraklavicular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis KGB aksila atau klinis terdapat metastasis pada KGB mamaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada KGB aksila; atau metastasis pada KGB supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada aksila/ mamaria internaN3a: Metastasis ke KGB infraklavikular ipsilateralN3b: Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksilaN3c: Metastasis ke KGB supraklavikulaCatatan :Terdeteksi klinis : terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secra imaging (di luar limfiscintigrafi)Patologi (pN)pNx: KGB regional tidak bisa dinilai( telah diangkat sebelumnya atau tidak diangkat)pN0: Tidak terdapat metastasis KGB secara patologi, tanpa pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cells (ITC)Catatan:ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebih dari 0,2 mm yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan immunohistikimia (IHC) atau metode molekuler lainnya tapi masih dalam pewarnaan HEE. ITC tidak selalu menunjukkan adanya aktifitas keganasan seperti proliferasi atau reaksi stromal.pN0 (i-): Tidak terdapat metastasis KGB secara histologis, IHC negatifpN0(i+): Tidak terdapat metastasis KGB secra histologis, IHC positif, tidak terdapat kelompok IHC yang lebih dari 0,2 mmpNo(mol-): Tidak tedapat metastasis KGB secra histologis pemeriksaan molekuler negatif (RT-PCR)pN0(mol+): Tidak terdapat metastasis KGB secara histologis, periksaan molekular positif (RT-PCR)Catatan:a. Kalsifikasi berdasar diseksi KGB aksila dengan atau tanpa pemerksaan sentinel node. Kalsifiksi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi KGB aksila ditandai dengan (SN) untuk sentinel node, contohnya: pN0(i+)(sn)b. RT-PCR: reverse transcriptase/ polimerase chain reactionpN1: metastasis pada 1-3 KGB aksila dan atau KGB mamaria interna (klinis negatif*) secra mikroskkopis yang terdeteksi dengan sentinel node diseksipN1mic: Mikrometastasis (lebih dari 0,2 mm- 2 mm)pN1a: Metastasis pada KGB aksila 1-3 buahpN1b: Metastasis pada KGB mamaria interna (klinis negatif*) secara mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel nodepN1c: Metastasis pada 1-3 aksila dan KGB mamaris interna secara ikroskopis melaui disksi sentinel node dan secra klinis negatif (jika terdapat lebih dari 3 KGB aksila uyang positif, maka KGB mamaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukkan peningkatan besarnya tumor)pN2: Metastasis pada 4-9 KGB aksila atau secra klinis terdapat pembesaran KGB mamaria interna tanpa adanya metastasis KGB aksilapN2a: Metastasis pada 4-9 KGB aksila (paling kurang terdapat 1 deposit tumor lebih dari 2,0 mm)pN2b: Metastasis pada KGB mamaria interna secar klinis tanpa metastasis KGB aksila.pN3: Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila atau infraklavukula atau metastasis KGB mamaria interna (klinis) pada 1 atau lebih KGB aksila yang positif; atau pada metastasis KGB aksila yang positif lebih dari 3 dengan metastasis mikroskopis KGB mamaria interna negatif atau pada KGB supraklavikulapN3a: Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila (paling kurang satu deposit tumor lebih dari 2,0 mm) atau metastasis pada KGB infraklavikulapN3b: Metastasis KGB mamaria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis pada KGB aksila 1 atau lebih; atau metastasis pada KGB aksila 3 buah dengan terdapat metastasis mikroskopis pada KGB mamaria interna yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node yang secara klinis negatifpN3c: Metastasis pada KGB supraklavikular ipsilateralCatatan*: tidak terdetekasi secara klinis/ klinis negatif adalah tidak terdeteksi dengan pencitraan (kecuali limfoscintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisikM : metastasis jauhMx: Metastasis jauh belum dapat di nilaiM0: Tidak terdapat metastasis jauhM1: Terdapat metastasis jauh Tabel 1. Grup Stadium:Stadium0TisN0M0

StadiumIT1N0M0

StadiumIIAT0T1T2N1N1N0M0M0M0

StadiumIIbT2T3N1N0M0M0

StadiumIIIAT0T1T2T3T3N2N2N2N1N2M0M0M0M0M0

StadiumIIIBT4T4T4N0N1N2M0M0M0

StadiumIIICTiap TN3M0

StadiumIVTiap TTiap NM1

Catatan :* termasuk T1 micKesimpulan perubahan pada TNM 2002:Mikrometastasis dibedakan antara isolated tumor cells berdasarkan ukuran dan histologis aktivitas keganasan. Memasukkan penilaian sentinel node dan pewarnaan imunohistokimia atau pemeriksaan molekuler. Klasifikasi mayor pada status KGB tergantung pada jumlah KGB aksila yang positif dengan pewarnaan H dan E atau imunohistokimia. Klasifikasi metastasis pada KGB infraklavikula ditambahkan sebagai N3. Penilaian metastasis pada KGB mamaria interna berdasarkan ada atau tidaknya metastasis pada KGB aksila. KGB mamaria interna positif secara mikroskopis yang terdeteksi melalui sentinel node dengan menggunakan limfoscintigrafi tapi pada pemeriksaan pencitraandan klinis negatif diklasifikasikansebagai N1.Metastsasis secra makroskopis pada KGB mamaria interna yang terdeteksi secara pencitraan (kecuali limfiscintigrafi) atau melaui pemeriksaan fisikdikelompokkan sebagai N2 jika tidak terdapat metastasis pada KGB aksila, namun jika terdapat metastsis KGB aksila maka dikelompokkan sebagai N3.Metastasis pada KGB supraklavikular dikelopokkan sebagai N3.Stadium Klinik (c TNM) harus dicantumkan pada setiap diagnosa KPADA atau suspek KPADA. pTNM harus dicantumkan pada setiap pada setiap hasil pemeriksaan KPADA yang disertai dengan cTNM.Tabel 2. Gejala klinis metastasis hematogen kanker payudara 4:LetakTanda dan gejala utama

Otak

PleuraParuHati

TulangTengkorakVertrebraIgaTulang panjangNyeri kepala, mual muntah, epilepsi, ataksia, paresis, parestesiaEfusi, sesak napasBiasanya tanpa gejalaKadang tanpa gejalaMassa, ikterus obstruksi

Nyeri, kadang tanpa keluhanKempaan sumsum tulangNyeri, patah tulangNyeri, patah tulang

V. Prosedur DiagnostikA. Pemeriksaan klinis 1,41. Anamnesisa. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnyai. Benjolanii. Kecepatan tumbuhiii. Rasa sakitiv. Nipple dischargev. Nipple retraction dan sejak kapanvi. Krusta pada areolavii. Kelainan kulit: dimpling, peau dorange, ulserasi, venektasiviii. Perubahan warna kulitix. Benjolan di ketiakx. Edema lengan

b. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasia, antara lain:i. Nyeri tulang (vertebra, femur)ii. Rasa penuh di ulu hatiiii. Batukiv. Sesakv. Sakit kepala hebat2. Pemeriksan fisika. Status generalis, performance statusTabel 3. Skala Karnofsky 2,5Kategori UmumIndeksKriteria Spesifik

Dapat melakukan aktivitas normal, tanpa memerlukan perawatan khusus100Normal, tanpa keluhan bukti penyakit

90Dapat melakukan aktivitas normal, tanda atau keluhan minor penyakit

80Melakukan aktivias normal dengan usaha, beberapa tanda dan keluhan penyakit

Tidak dapat bekerja, mampu tinggal di rumah dan membutuhkan perawatan untuk sebagian besar kebutuhan pribadi memerlukan bantuan dalam kadar yang bervariasi70Merawat diri sendiri, tidak dapat melakukan aktivitas normal atau melakukan pekerjaan

60Kadang-kadang memerlukan bantuan dari orang lain, tetapi dapat merawat keperluan sehari-hari

50Memerlukan bantuan yang cukup besar dari orang lain dan seringkali memerlukan perawatan medis

Tidaka dap merawat diri sendiri, membutuhkan perawatan institusi rumah sakit atau sejenisnya penyakit mungkin berkembang dengan pesat40Tidak mampu, memerlukan perawatan dan bantuan khusus

30Sangant tidak mapu, dianjurkan dirawat di rumah sakit, kematian tidak mengancam.

20Sangat sakit perlu perawatan di RS; memerlukan perawatan suportif aktif

10Sekarat

0Meninggal

b. Status Lokalis: i. Payudara kanan atau kiri harus diperiksaii. Masa tumor:a) lokasib) Ukuranc) Konsistensid) Permukaane) Bentuk dan batas tumorf) Jumlah tumorg) Terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis dan dinding dadaii. Perubahan kulita) Kemerahan, dimpling, edema, nodul satelitb) Peau dorange, ulserasiiii. NippleTertarik, erosi, krusta, dischargeiv. Status Kelenjar Getah Beninga) KGB aksila: Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar.b) KGB infraklavikula: idemc) KGB supraklavikula: idemv. Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis:Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)B. Pemeriksaan Radiodiagnostik/ Imaging : 1,3,81. Diharuskan (recommended)a. USG payudara dan mamografi untuk tumor diameter 3 cmb. Foto thoraksc. USG abdomen (hepar)2. Optional (atas indikasi)a. Bone scanning dan atau bone survey (bilamana sitologi dan atau klinis sangat mencurigai pada lesi >5cm).b. CT scanC. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy dan sitologiDilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas. Catatan: belum merupakan Gold Standard. Bila mampu, dianjurkan untuk diperiksa triple diagnoticD. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic)Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan atau parafin. Bahan pemeriksaan hitopatologi diambil melalui:a. Core biopsib. Biopsi eksisional untuk tumor ukuran 3 sebelum operasi definifb. inoperabeld. Spesimen masektomi disertai dengan pemeriksaan KGBe. Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu /human epidermal growth factor receptor-2 ), cathepsin-D, p53 (situasional)E. LaboratoriumPemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan darah sesuai dengan perkiraan metastasis.VI. Screening 1Metode Deteksi Dini :Pendektesian kanker payudara sedini mungkin merupakan faktor penting dalammenanggulangi kanker payudara. Oleh karena kanker payudara merupakan jenis kanker yang mudah dideteksi.Untuk menemukan kanker pada stadium awal dilakukan dengan pemeriksaan medis antara lain :1. Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI).Dilaksanakan pada wanita mulai usia subur, setiap 1 minggu setelah haripertama menstruasi terakhir

2. Pemeriksaan payudara secara klinis (SARARI).

3. Pemeriksaan mammografi adalah foto payudara dengan alat khusus.

4. Biopsi aspirasi.5. True-cut (pengambilan jaringan dengan jarum ukuran besar).6. Biopsi terbuka adalah prosedur pengambilan jaringan dengan operasi kecil, eksisi maupun insisi yang dilakukan sebagai diagnosis pre operatif ataupun durante operationam.7. Terapi Untuk meningkatkan angka harapan hidup, pembedahan biasanya diikuti dengan terapi. Misalnya terapi radiasi, terapi hormon, kemoterapi, dan terapi imunologik.A. Pemeriksaan fisikDilakukan oleh dokter secara legeartisB. MammografiPada wanita di atas 35-50 tahun yaitu setiap 2 tahunPada wanita di atas 50 tahun setiap 1 tahunCatatan: Pada daerah yang tidak ada mammografi/ USG untuk deteksi dini dilakukan dengan SADARI dan pemeriksaan fisik saja.VII. Prosedur Terapi 1A. Modalitas terapi1. Operasia. BCS (Breast Conserving Surgery)b. Simple masektomic. Radikal masektomi modifikasid. Radikal masektomi2. Radiasii. Primerii. Adjuvantiii. Paliatif3. Kemoterapia. Harus kombinasib. Kombinasi yang dipakai:i. CMFii. CAF, CEFiii. Taxane + Doxorubiciniv. Capecetabin4. Hormonal Terapia. Ablatif: bilateral ovarektomib. Additif: tamoxifenc. Optional:a. Aromatase inhibitorii. GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone)5. Molekular targeting therapy (biology therapy)Terapi ImunologikSekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab. 9B. Terapi1. Kanker payudara stadium 0Dilakukan :a. BCSb. Masektomi simpelTerapi devinitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging.Indikasi BCS:T: 3 cmPasien menginginkan mempertahankan payudaranyaSyarat BCS:i. Keinginan penderita seelah dilakukan informed consent.ii. Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobataniii. Tumor tidak terletak sentraliv. Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCSv. Momografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/ tanda keganasan lain yang difus (luas)vi. Tumor tidak multipelvii. Belum pernah terapi radiasidi dadaviii. Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagenix. Terdapat sarana radioterapi yang memedai2. Kanker payudara stadium dini/operabelDilakukan :a. BCS (harus memenuhi syarat di atas)b. Masektomi radikalc. Masektomi radikal modifikasiTerapi adjuvant:a. Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+)b. Pemberiannya tergantung pada:i. Node (+)/(-)ii. ER/PRiii. Usia premenopause atau post menopausec. Dapat berupa:a. radiasib. kemoterapic. hormonal terapiAdjuvant therapy pada NODE negatif (KGB histopatologi negatif)Menopausal StatusHormonal ReceptorHigh Risk

PremenopauseER (+)/ PR (+)ER (-)/ PR(-)Kemo + Tam / OvKe

Post menopauseER (+)/ PR (+)ER (-)/ PR(-)Tam + kemoKe

Old ageER (+)/ PR (+)ER (-)/ PR(-)Tam + kemoKe

Adjuvant therapy pada NODE positif (KGB histopatologi positif)Menopausal StatusHormonal ReceptorHigh Risk

PremenopauseER (+)/ PR (+)ER (-) and PR(-)Kemo + Tam / OvKe

Post menopauseER (+)/ PR (+)ER (-) and / PR(-)kemo+ TamKe

Old ageER (+)/ PR (+)ER (-) and PR(-)Tam + kemoKe

High risk group:1. Umur < 40 tahun2. high grade3. ER/PR negatif4. Tumor progresif (vascular, limph invation)5. High thymidine indexTerapi adjuvant:a. RadiasiDiberikan apabila ditemukan kedaan sebagai berikut:i. setelah tindakan operasi terbatas (BCS)ii. tepi sayatan dekat (T> T2) / tidak bebas tumoriii. Tumor sentral/ medialiv. KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsulerAcuan pemberian radiasi sebagai berikut:i. Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta supraklavikula, kecuali:a) pada keadaan T< T2 bila cN=) dan pN, maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklaviculab) Pada keadaan tumor di medial/ sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria internaii. Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan sebagai berikut:a) Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya tepi sayatan dekat tunor atau post BCS)b) Pada masa tumor atau residu postoperasi (mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan booster dengan dosis 20 Gy kecuali pada aksila 15 Gyb. KemoterapiKemoterapi: Kombinasi CAF (CEF), CMF, ACKemoterapi adjuvant: 6 siklusKemoterapi paliatif: 12 siklusKemoterapi neoadjuvant : 3 siklus praterapi primer ditambah 3 siklus pasca terapi primerKombinasi CAFDosisC: Cyclophosfamide 500 mg/m2hari 1A: Adriamycin + Doxorubin 50 mg/m2 hari 1F: 5 Fluoro Urasil 500 mg/m2hari 1Interval 3 mingguKombinasi CEFC: Cyclophosfamide 500 mg/m2hari 1E: Epirubicin 50 mg/m2 hari 1F: 5 Fluoro Urasil 500 mg/m2hari 1Kombinasi CMFC: Cyclophosfamide 100 mg/m2hari 1-14M: Metotrexate 40 mg/m2 IVhari 1 dan 8F: 5Fluoro Urasil 500 mg/m2 IVhari 1 dan 8Interval: 4 mingguKombinasi ACA: AdriamicinC: CyclophosfamideOptional:Kombinasi Taxane + DoxorubicinCapecitabineGemcitabinec. Hormonal terapiMacam terapi hormonali. Additive: pemberian tamoxifenii. Ablative: bilateral oophorectomi (overektomi bilateral)Dasar pemberian:1. Pemeriksaan reseptor (ER, PR)2. Status hormonalAdditive apabila ER PR +, ER + PR (menopause tanpa pemeriksaan ER dan PR), ER - PR+Ablasi apabila:Tanpa pemeriksaan reseptor, premenopause, menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+), perjalanan slow growing and intermedieted growing3. Kanker payudara loccally advanced (lokal lanjut)b. Operable locally advancedSimple masektomi/mrm + radiasi kuratif +kemoterapi adjuvan+ hormonal terapic. Inoperable locally advancedi. Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapiii. Radiasi +Operasi + kemoterapi + hormonal terapiiii. Kemoterapi noe adjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi4. Kanker payudara lanjut metastase jauhPrinsip:a. Sifat terapi paliatifb. Terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi dan hormonal terapi)c. Terapi lokoregional (radiasi dan bedah) apabila diperlukand. Rehabilitasi dan Follow UpB. Rehabilitasi1. Fisioterapia. Latihan pernapasan b. Latihan batuk efektif2. Okupasi terapiLatihan dalam melakukan aktivitas sehari-hari 3. SosiomedikMotivasi dan edukasi keluarga untuk menjaga dan membantu penderita dalam pengobatan penyakitnya4. Ortesa protesa : dapat diberikan breast prosthesis

5. Psikologia.Memberikan dukungan mental dan konseling pada pasien untuk tidak menyerah/putus asa dalam menghadapi penyakitnya.b.Memberi motivasi kepada pasien agar konsisten melaksanakan program pengobatan yang diberikan baik terapi bedah onko, radioterapi dan rehabilitasinya.c.Edukasi pada pasien dan keluarga tentang penyakitnya6. Speech terapi : tidak dilakukanBeberapa morbiditas/komplikasi jangka panjang yang berhubungan dengan kemampuan fungsional akhirnya dapat mengganggu kualitas hidup penderita. Gangguan fungsi dapat berupa : disfungsi bahu dan lengan (10-20%), limfadema (5-10%), gangguan sensasi lengan dan aksila (70%), dan gangguan penampilan/kosmesis serta psikososial. Pelayanan paripurna dan terpadu dari berbagai disiplin ilmu terkait diperlukan untuk memberikan pelayanan yang berorientasi pada kepuasan pasien.Masalah rehabilitasi medik :-nyeri-gangguan fungsi fisik : keterbatasan sendi bahu-meminimalisasi kelainan dan disfungsi bahu/lengan, melalui pengembalian bertahap gerak sendi dan bahu-gangguan penampilan fisik/kosmetik-gangguan fungsi psikis/emosi-perubahan kulit pada area radiasi : burn like appearance-gangguan sensibilitas ekstremitas atas-metastasis-pemeliharaan fungsi fisik dan psikososial serta kualitas hidup-persiapan vokasionalEfek samping yang bisa dialami penderita kanker payudara setelah menjalani terapi bisa bermacam-macam tergantung jenis terapi yang didapatkannya antara lain : nyeri perut, adiksi, reaksi alergi, anemia, ansietas, perubahan selera, rasa tidak enak pada ketiak, nyeri punggung, masalah perdarahan pembekuan darah dan phlebitis, nyeri tulang dan sendi, nyeri dada, gejala flu, konstipasi, batuk, dehidrasi, penyembuhan luka yang lambat, depresi, diare, mulut kering, pusing, kulit kering, ketidakseimbangan elektrolit, endometriosis, lemah, pingsan, masalah fertilitas, demam, flatus, perubahan rambut, hand-foot syndrome (HPS) atau palmar-plantar erythrodysesthesi (PPE), sakit kepala, masalah pendengaran, masalah jantung, refluk gastro-esofagal (GERD), hematoma, hipertensi, kolesterol tinggi, hot flushes (serangan panas), infeksi, reaksi pada tempat suntikan, insomnia (susah tidur), gatal, masalah ginjal, kram kaki, hepatotoksisitas (masalah hati), hilangnya libido, hipotensi, penurunan jumlah sel darah putih, masalah paru-paru, limfadema, hilang ingatan, gejala menopause, mual, neuropati, perdarahan dari hidung, hilang rasa, osteoporosis, gangguan stres pasca trauma, infeksi saluran kemih, perubahan kulit, perubahan berat badan, muntah, masalah penglihatan dari mata, perubahan pada kuku dan lain-lain.Pada kasus kanker pengobatan utama adalah melalui:1. Pembedahan atau operasi2. Kemoterapi atau dengan cara pemberian obat-obatan3. Radioterapi atau penggunaan sinar radiasiPada kenyataannya secara umum biasanya digunakan lebih dari satu macam cara pengobatan di atas, misalnya pembedahan yang diikuti oleh kemoterapi atau radioterapi, bahkan kadang pengobatan digunakan dengan 3 kombinasi (pembedahan, kemoterapi dan radioterapi). Kemoterapi dan radiasi tidak bukan dan tidak lain bertujuan untuk membunuh sel-sel kanker atau menghentikan pertumbuhan sel-sel kanker yang masih tertinggal.KemoterapiKemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker.

Manfaat kemoterapi antara lain adalah sebagai berikut:1. PengobatanBeberapa jenis kanker dapat disembuhkan secara tuntas dengan satu jenis kemoterapi atau beberapa jenis kemoterapi.2. KontrolKemoterapi ada yang bertujuan untuk menghambat perkembangan kanker agartidak bertambah besar atau menyebar ke jaringan lain.3. Mengurangi gejalaBila kemotarapi tidak dapat menghilangkan kanker, maka kemoterapi yang diberikan bertujuan untuk mengurangi gejala yang timbul pada penderita, seperti meringankan rasa sakit dan memberi perasaan lebih baik serta memperkecil ukuran kanker pada daerah yang diserang.Ada beberapa cara pemberian kemoterapi. Jika berfungsi membunuh sel kanker secara sistemik, obat diberikan melalui injeksi dan oral. Kemoterapi yang regional berfokus pada organ yang terkena kanker diberikan bersama dengan obat. Terapi ini bisa berperan kuratif atau menyembuhkan. Kemoterapi dapat jadi pengendali kanker dengan mencegah penyebaran, memperlambat perkembangan, membunuh sel kanker yang menyebar, dan mengurangi ukuran tumor. Fungsi lain adalah paliatif atau mengurangi gejala kanker, terutama nyeri.Beberapa jenis kemoterapi, antara lain, kemoterapi primer, kemoterapi adjuvan atau tambahandiberikan setelah operasi atau radiasi untuk membunuh sel kanker, dan kemoterapi neoadjuvan yang diberikan sebelum operasi atau radiasi untuk mengecilkan ukuran tumor. Kemoterapi pada pasien kanker dengan pengobatan terpadu dengan pendekatan menganggap bahwa obat tersebut efektif tapi adiktif, dimana toksisitas individual akan dikurangi sesuai jenisnya. Dengan kemoterapi, obat tak hanya membunuh sel kanker, tetapi sel normal yang membelah cepat seperti sel kanker, yaitu sel saluran cerna, sel kulit, sel rambut, dan sel sperma.Efek samping pertama dari kemoterapi adalah mual-muntah. Mual adalah sensasi yang tidak menyenangkan di perut dan dapat diikuti oleh muntah. Muntah merupakan refleks untuk mngeluarkan isi perut melalui mulut. Penyebab mual-muntah beraneka ragam, diantaranya adalah karena penggunaan beberapa obat kemoterapi dan penggunaan obat lainnya ; rasa takut menghadapi kemoterapi atau pengalaman buruk dengan kemoterapi sebelumnya ; penyakit di saluran cerna, susunan saraf dan infeksi ; konstipasi dan diare ; nyeri kronik ; kelelahan. Mual-muntah dapat diatasi dengan mgunakan obat dan tanpa obat. Mengatasi muntah tanpa obat bisa dengan cara intervensi (perubahan) nutrisi misalnya dengan makan dan minum sedikit tapi sering ; minum setiap muntah ; menghindari makanan yang berbau, berminyak, berlemak, berumbu pedas, terlalu manis, panas, dan beraroma jeruk ; makan makanan yang dingin, kering dan pada temperatur ruangan ; minum teh beraroma mint atau jahe. Selain itu dapat juga dengan cara akupuntur jika neutrofil dan trombosit normal, relaksasi otot, terapi dengan musik, menggunakan pakaian yang longgar serta menghindari berolahraga dan berbaring setelah makan.Efek samping yang kedua adalah mielosupresi, yaitu gangguan pada proses regenerasi dan produksi sel2 darah. Yang terjadi adalah anemia pada sel darah merah dengan kadar hemoglobin