LAPORAN KASUS

PTERIGIUMOleh:

Inomy Claudia Katherine092011101060

Pembimbing:dr Bagas Kumoro, Sp.M

SMF ILMU KESEHATAN MATAFK UJ – RSD DR. SOEBANDI

2013

IDENTITAS PASIENNama : Tn. RUmur : 56 tahun Jenis Kelamin : Laki-lakiSuku : MaduraAgama : IslamAlamat : Jl. Pengandaran Lingk Krajan

SumbersariStatus : MenikahPekerjaan : PetaniNo. RM : 42.01.59Tgl MRS : 27 Januari 2013Tgl Operasi : 28 Januari 2013Tgl KRS : 29 Januari 2013

SUBYEKTIFKELUHAN UTAMA

Mata kaburRPS

◦ OD : Pasien merasa matanya kabur, merah, dan adanya selaput dengan tidak ada nyeri dan gatal sejak ± 1 tahun yang lalu. Keluhan dirasakan semakin berat sejak ± 3 bulan yang lalu sehingga pasien berhenti melakukan pekerjaannya. Pasien tidak dapat melihat benda kecil (nyamuk). Pasien mengalami keterbatasan penglihatan. Tidak ada keluhan pusing, mual, dan muntah

◦ OS : Pasien merasakan keluhan yang sama dengan mata kanannya dengan waktu yang bersamaan dengan mata kanannya

RPDDM (-), Hipertensi (-), Asma (-), Trauma

Mata (-) Riwayat Operasi Mata (-). RPO : Obat tetes mata dari bidanRPK : (-)Riwayat Pemakaian Kacamata

Pasien menggunakan kacamata baca milik temannya tetapi tidak membantu penglihatannya.

OBYEKTIFSTATUS

GENERALIS◦ KU : Cukup◦ Kes : CM◦ TD : 140/90

mmHg

◦ Nadi : 82x/menit

◦ RR : 18x/menit

◦ T.ax : 37oCSTATUS

GENERALIS◦ KU : Cukup◦ Kes : CM◦ TD : 150/90

mmHg

◦ Nadi : 64x/menit◦ RR : 14x/menit◦ T.ax : 36,8oC

(Pre Op)

(Post Op)

STATUS OFTALMOLOGI PRE OP

OD OS

VISUS* 1/60 1/60

PALPEBRA DBN DBN

KONJUNGTIVAFibrovaskular

berbentuk segitiga (+)

Fibrovaskular berbentuk segitiga

(+)

SKLERA Hiperemi (+) Hiperemi (+)

KORNEAJernih,

Fibrovaskular 3 mm dari limbus

Jernih, Fibrovaskular 2 mm dari limbus

BMD Cukup dalam Cukup dalam

PUPIL DBN DBN

IRIS Coklar, radier, reguler

Coklat, radier, reguler

LENSA Jernih Jernih* Dalam ruang terbatas

STATUS OFTALMOLOGI

PRE OP POST OP

STATUS OFTALMOLOGI POST OP

OD OS

VISUS* 1/60 1/60

PALPEBRA DBN DBN

KONJUNGTIVA DBNFibrovaskular

berbentuk segitiga (+)

SKLERA Hiperemi (+) Hiperemi (+)

KORNEA JernihJernih,

Fibrovaskular 2 mm dari limbus

BMD Cukup dalam Cukup dalam

PUPIL DBN DBN

IRIS Coklar, radier, reguler

Coklat, radier, reguler

LENSA Jernih Jernih* Dalam ruang terbatas

RESUMEPasien merasa mata kanan dan kirinya (terjadinya

dalam waktu bersamaan) kabur, merah, dan adanya selaput dengan tidak ada nyeri dan gatal sejak ± 1 tahun yang lalu. Keluhan dirasakan semakin berat sejak ± 3 bulan yang lalu sehingga pasien berhenti melakukan pekerjaannya. Pasien tidak dapat melihat benda kecil (nyamuk). Pasien mengalami keterbatasan penglihatan. Tidak ada keluhan pusing, mual, dan muntah. Riwayat penyakit dahulu disangkal pasien. Pasien pernah menggunakan kacamata baca tetapi tetap tidak membantu penglihatan pasien.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan pada konjungtiva kanan, jaringan fibrovaskuler berbentuk segitiga dengan basis pada plica semilunaris dan apeks mencapai kornea melewati limbus 3 mm dan disertai hiperemi pada sklera. Pada konjungtiva kiri ditemukan jaringan fibrovaskuler berbentuk segitiga dengan basis pada plica semilunaris dan apeks mencapai kornea melewati limbus 2 mm. Setelah diekstirpasi pada mata kanan pasien, jaringan fibrovaskuler (-) dan masih terdapat sedikit hiperemi pasca op.

ASSESMENTDiagnosis Primer

◦ ODS PterigiumDiangnosis Banding

◦ Pseudopterigium◦ Pinguekula◦ Presbiopi◦ Astigmatisme◦ Gg. Segmen Posterior

PLANNINGOD Ekstirpasi PterigiumMedikamentosa pasca Op

◦ Immatrol 4x1 tetes (OD)◦ As. Mefenamat Tab 500 mg 3x1◦ Na. Diklofenak Tab 50 mg 3x1

PLAN OF ACTION (POA)1

POA Diagnosis◦ Slit Lamp Cek Darah Lengkap◦ Funduskopi Refraksi suby. dan oby.

POA Terapi◦ Jika pemeriksaan slit lamp didapatkan kelainan

segmen anterior terapi sesuai penyebab◦ Jika pemerikasaan funduskopi didapatkan

kelainan segmen posterior terapi sesuai penyebab

◦ Cek darah lengkap untuk mengetahui apakah ada kelainan penyakit metabolik

◦ Jika pemerikasaan refraksi subyektif (metode trial and error) dan obyektif (autorefraktometer) didapatkan kelainan refraksi koreksi dengan kacamata

PLAN OF ACTION (POA)2

POA Edukasi◦ Pasca operasi mata jangan dikucek-kucek

selama 1 minggu◦ Selama 1 minggu mata ditutup dengan

kasa dan rajin dibersihkan dan diganti kasa sehari 1x

◦ Setelah 1 minggu kontrol ke poli mata

POA Rehabilitasi◦ Memakai kacamata, topi (menghindari

matahari secara langsung)

LAPORAN OPERASI Tgl Op : 28 Januari 2013 Dx Pra Op : OD Pterigium Dx Pasca Op : OD Post Extirpasi Pterigium Op : Extirpasi jaringan

fibrovaskuler Operator : dr Bagas Kumoro, Sp.M Gol. Op : Sedang Jenis Anestesi : LA Keadaan Keluar : Sembuh Terapi Post Op

◦ Immatrol 4x1 tetes (OD)◦ As. Mefenamat Tab 500 mg 3x1◦ Na. Diklofenak Tab 50 mg 3x1

TERIMA KASIH