REFLEKSI KASUS BEDAH DIGESTI

Disusun Oleh :Muh. Tri Nugroho F. (04/KU/11113)

Atria Abirama (04/KU/11018)Anak Agung Alit Kirti Estuti N.P. (04/KU/10988)

M. Haris (04/KU/10952)Khairina Hashifah (04/KU/11275)

Andre Damardana Tahitoe (04/KU/ 10981)Wan Nurul Husna Wan Alkamar Shah (04/KU/ 11184)

Diyana (04/KU/11205)Noor Tahira Abdul Karim (05/KU/11639)

Rangga Putra Nugraha (05/KU/11443)Dini Nurani Kusumastuti (05/KU/11445)

Nirwan Darmawan (05/KU/11513)

BAGIAN ILMU BEDAHRSUP DR. SARDJITO

UNIVERSITAS GADJAH MADAYOGYAKARTA

2009

I. IDENTITASNama : Ny. WUsia : 66 tahunJenis Kelamin : PerempuanAgama : IslamAlamat : Cawas, KlatenPekejaan : Ibu RTMasuk RS : 25 Mei 2009No. RM : 01-37-57-77

II. ANAMNESISKeluhan Utama: buang air besar hitam

Riwayat Penyakit Sekarang :Satu bulan SMRS pasien mengeluh buang air besar berwarna hitam, konsistensi padat

dan disertai warna hitam. BAB dikatakan lancar, sekali sehari. Pasien juga mengeluh mual (+) serta lemas (+). Nafsu makan baik. Keluhan muntah (-), kembung (-), nyeri perut (-), demam (-) disangkal. Pasien berobat ke poli penyakit dalam RSS dilakukan endoscopy hasil diverticulosis duodenum rujuk ke bagian bedah RSS.

Hari masuk rumah sakit pasien mengatakan BAB normal, rutin sekali sehari, mual (+), lemas (+). Keluhan muntah (-), kembung (-), nyeri perut (-), penurunan berat badan (-) disangkal. Pasien mondok.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat penyakit dengan keluhan serupa (+) 3x :

- Tahun 2004 pasien mengeluh muntah darah dan BAB hitam berobat ke unit penyakit dalam RSS cek darah dan HbsAg dikatakan normal endoscopy dikatakan gastritis erosif mondok membaik

- Tahun 2006 pasien mengeluh muntah darah dan BAB hitam berobat ke UPD RSS endoscopy dikatakan gastritis erosif mondok membaik

- Tahun 2008 pasien mengeluh BAB hitam berobat ke UPD RSS endoscopy dikatakan gastritis erosif mondok membaik.

Riwayat DM (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada keluarga yang menderita penyakit dengan keluhan serupa

III. ANAMNESIS SISTEMSistem serebrospinal : tidak ada keluhanSistem kardiovaskuler : tidak ada keluhanSistem respirasi : tidak ada keluhanSistem gastrointestinal : BAB hitam dan mualSistem muskuloskeletal : tidak ada keluhanSistem integumentum : tidak ada keluhanSistem urogenital : tidak ada keluhan

IV. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: sedang, CM, gizi kesan cukupTanda Vital:TD : 120/70 mmHg N: 84x/menitR : 20x/menit S : AfebrisKepala : CA -/- , SI -/-Leher : JVP tidak meningkatThoraks :

/Paru-paru:Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)Palpasi : fremitus normal [kanan = kiri]Perkusi : sonorAuskultasi : suara vesikuler (+), normal, suara tambahan (-)/Jantung : S1-2 murni, reguler, bising (-)

Abdomen :Inspeksi : flat, DC (-), DS (-)Auskultasi : peristaltik (+)Perkusi : timpaniPalpasi : supel , NT(-)/Hepar dan lien tidak teraba

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin:AL 6, 9 x106/ulAT 318.000/ulAE 4,09x106/ulHb 10 g/dl ↓Hct 29 % ↓MCV 72,1 ↓MCH 24,5 ↓MCHC 34,1Neu 53,1%Lim 34,7 %Mon 6,7 %Eos 5,4%Ba 0,1 %

Kimia Darah:TP 6,7Alb 4,26GDS 104 mg/dlSGOT 19SGPT 14BUN 8Crea 0,53 ↓Na 138,3

K 3,43Cl 106,6

Pemeriksaan hemostasis:PPT 12,4 detikAPTT 29,8 detik

Foto Thoraks:Kesimpulan: Pulmo dan cor dalam batas normal

EKG:SR, HR 75x/menit, susp. Old anterior miocard infark

Endoskopi:Kesan : gastritis erosiva, divertikel duodenum

OMD:Kesan :

- Divertikel di esofagus bagian distal- Divertikulosis duodeni pars descenden.

VI. DIAGNOSISDiverticulosis duodenum

VII. PENATALAKSANAAN

- Diet TKTP- Infus RL 20 tpm- Ferous Sulfat 1x1- Ciprofloxacin 500 mg 2x1- Pro operasi laparotomi eksplorasi divertikelektomi gastroyeyunostomi

Pembahasan

Duodenal Diverticulum

Definisi

Duodenal diverticulum (yang jika banyak disebut diverticula) adalah kantong yang melekat pada usus duabelas jari, Terbentuk dari herniasi mukosa berbentuk kantung lewat titik lokus minoris resistan di dinding usus yang multiple. Divertikula usus halus adalah lebih jarang berbanding divertikula usus besar.

Ada dua jenis duodenal diverticula. Jenis yang umum yang terdapat disekitar 6% dari individu, adalah salah satu batang yang keluar dari usus duabelas jari, mirip dengan jenis divercula yang lebih umum yaitu diverticula pada colon. Tipe yang ini disebut sebagai "extramural" diverticulum. Extramural diverticula dapat bervariasi dalam ukuran dari beberapa millimeters ke beberapa centimeter. Mereka biasanya berada di daerah sekitar Papilla dari Vater dimana saluran empedu dan pancreatic memasuki usus duabelas jari.

Jenis yang kedua,yang lebih jarang disebut sebagai "intramural" diverticulum. Jenis ini kantung diverticula tidak keluar dari lumen usus duabelas jari. Namun kantung masuk ke duodenal lumen (rongga di dalam usus duabelas jari yang melalui aliran makanan yang dicerna).

Anatomi usus halus

Usus halus terdiri dari 3 bagian yaitu duodenum, yejunum dan ileum. Panjang duodenum 26 cm, sedangkan yejunum + ileum : 6 m Dimana 2/5 bagian adalah yejunum (Snel, 89). Sedangkan menurut schrock 1988 panjang usus halus manusia dewasa adalah 5-6 m. Batas antara duodenum dan yejunum adalah ligamentum treits. Yejunum dan ileum dapat dibedakan dari :

Lekukan –lekukan yejunum terletak pada bagian atas rongga atas peritoneum di bawah sisi kiri mesocolon transversum ; ileum terletak pada bagian bawah rongga peritoneum dan dalam pelvis.

Jejunum lebih besar, berdinding lebih tebal dan lebih merah daripada ileum Dinding jejunum terasa lebih tebal karena lipatan mukosa yang lebih permanen yaitu plica circularis, lebih besar, lebih banyak dan pada yejunum lebih berdekatan ; sedangkan pada bagian atas ileum lebar, dan pada bagian bawah lipatan ini tidak ada.

Mesenterium jejunum melekat pada dinding posterior abdomen diatas dan kiri aorta, sedangkan mesenterium ileum melekat dibawah dan kanan aorta.

Pembuluh darah mesenterium jejunum hanya menmbentuk satu atau dua aarkade dengan cabang-cabang yang panjang dan jarang yang berjalan ke dinding usus halus. Ileum menerima banyak pembuluh darah yang pendek, yang beraal dari 3 atau 4 atau malahan lebih arkade.

Pada ujung mesenterium jejunum, lemak disimpan dekat pangkalan dan lemak jarang ditemukan didekat dinding usus halus. Pada ujung mesenterium ileum lemak disimpan di seluruh bagian , sehingga lemak ditemukan dari pangkal sampai dinding usus halus.

Kelompokan jaringan limfoid (Agmen Feyer) terdapat pada mukosa ileum bagian bawah sepanjang pinggir anti mesentrik.

Perbedaan usus halus dan usus besar pada anatomi adalah :Perbedaan eksterna

Usus halus (kecuali duodenum) bersifat mobil, sedang kan colon asenden dan colon desenden terfiksasi tidak mudah bergerak.

Ukuran usus halus umumnya lebih kecil dibandingkan dengan usus besar yang terisi. Usus halus (kecuali duodenum) mempunyai mesenterium yang berjalan ke bawah

menyilang garis tengah, menuju fosa iliaka kanan. Otot longitudinal usus halus membentuk lapisan kontinyu sekitar usus. Pada usus

besar (kecuali appendix) otot longitudinal tergabung dalam tiga pita yaitu taenia coli. Usus halus tidak mempunyai kantong lemak yang melekat pada dindingnya. Usus

besar mempunyai kantong lemak yang dinamakan appandices epiploideae. Dinding usus halus adalah halus, sedangkan dinding usus besar sakular.

Perbedaan interna

Mucosa usus halus mempunyai lipatan yang permanen yang dinamakan plica silcularis, sedangkan pada usus besar tidak ada.

Mukosa usus halus mempunyai fili, sedangkan mukosa usus besar tidak mempunyai. Kelompokan jaringan limfoid (agmen feyer) ditemukan pada mukosa usus halus ,

jaringan limfoid ini tidak ditemukan pada usus besar.

Patofisiologi

Penyebab dari extramural diverticula yang pasti tidak diketahui. Namun, diduga divertikulum disebabkan oleh meningkatnya tekanan intraluminal segmental pada usus, ataupun wujud kelainan pada peristalsis usus mahupun wujud diskinesis pada usus. Hasilnya, divertikula muncul pada mesenteric, lokasi di mana pembuluh darah mesenteric menembusi usus halus.

True diverticula adalah divertikula yang terdiri dari semua lapisan dinding usus. . Meckel diverticulum adalah salah satu contoh true diverticulum pada usus halus.False diverticula terhasil dari herniasi lapisan mukosa dan submukosa usus.

Divertikula duodenal adalah 5 kali lebih sering berbanding divertikula jejunoileal. Pada divertikula jejunoileal juga kejadian lebih sering pada lelaki. Usia predileksi terjadinya divertikula usus halus adalah umur lebih dari 50 tahun dan insidensi meningkat dengan meningkatnya umur.

Tanda dan gejala

Biasanya bersifat asimtomatis kecuali pada divertikula Meckel. Seandainya terjadi gejala, biasanya terkait dengan sudah terjadinya komplikasi. Kadar komplikasi pada divertikula duodenal adalah sekitar 10-12%. Tanda paling sering muncul adalah nyeri epigastrium dan merasa perut kembung . Komplikasi lain termasuk:

Pendarahan gastrointestinal- hematochezia, melenia atau occult bleeding Divertikulitis – digambarkan dengan demam dan nyeri tekan lokal terkait inflammasi

Obstruksi intestinal- nyeri abdominal bersifat koliky (intermitten), konstipasi, mual dan muntah

Malabsorpsi- Diare dan sering kentut, penurunan berat badan Anemia- sering capek dan kaki membengkak Gejala ikterik atau kolik biliari- kerana terjadi penyumbatan pada saluran empedu

Faktor risiko:Makanan kurang serat dan tinggi lemak, penambahan umur dengan riwayat sistemik sklerosis, myopathy visceral dan neuropati visceral.

Diagnosis

Duodenal diverticula extramural yang paling sering didiagnosis oleh barium x-rays pada gastrointestinal tract atas. Mereka juga dapat didiagnosis pada saat endoskopi atau, lebih jarang, dengan ultrasonography.

Komplikasi

Divertikulum dapat pecah (seperti colonic diverticula) dan mengakibatkan radang dari kantong usus duabelas jari yang berdekatan dengan atau tanpa infeksi. Ini dapat menyebabkan semua tanda-tanda dan gejala radang intra-abdominal, demam, dan nyeri abdominal.

Jika diverticulum sangat dekat dengan Ampulla Vater, pasien lebih sering mengalami gallstones, khususnya di bile ducts, dan dapat meningkatkan kemungkinan terjadi semua komplikasi dari gallstones:

Nyeri perut biliary (sakit yang khas dari gangguan pada empedu ducts) cholecystitis (peradangan dari Gallbladder), dan Cholangitis (radang pada empedu ducts karena penyebaran kuman ke dalam ducts dari

usus duabelas jari).

Pancreatitis juga mungkin terjadi. Komplikasi ini diyakini dapat disebabkan oleh gangguan pada diverticula biasa dengan fungsi empedu dan pancreatic ducts normal.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan ekstramural divertikulum

Jika perawatan diperlukan, extramural diverticula dapat dilakukan pengambilan dengan bedah dari luar usus duabelas jari. Diverticula yang juga mungkin terbalik ke dalam lumen pada usus duabelas jari dan dibuang melalui incisi di dinding di usus duabelas jari.

Penatalaksanaan intramural divertikulum

Intramural diverticula memerlukan penenganan bedah melalui incisi di dinding usus duabelas jari.