Referat TIVA.doc

7/28/2019 Referat TIVA.doc

http://slidepdf.com/reader/full/referat-tivadoc 1/20

REFERAT

ANESTESI INTRAVENA

PEMBIMBING:

DR. SANGGAM SpAN

DISUSUN OLEH:

NUR RASHIDAH BT MOHD RASHID

030.04.269

KEPANITERAAN KLINIK ANESTESI

PERIODE 31MARET 2009- 5 MEI 2009RSAL DR.MINTOHARDJO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TRISAKTI

JANUARI 2009

BAB I

I.1 PENDAHULUAN

Obat anestesi intravena adalah obat anestesi yang diberikan melalui jalur intravena, baik obat

yang berkhasiat hipnotik atau analgetik maupun pelumpuh otot. Setelah berada didalam

pembuluh darah vena, obat – obat ini akan diedarkan ke seluruh jaringan tubuh melalui



sirkulasi umum, selanjutnya akan menuju target organ masing –masing dan akhirnya

diekskresikan sesuai dengan farmakodinamiknya masing-masing.

Anestesi yang ideal akan bekerja secara cepat dan baik serta mengembalikan kesadaran

dengan cepat segera sesudah pemberian dihentikan. Selain itu batas keamanan pemakaian

harus cukup lebar dengan efek samping yang sangat minimal. Tidak satupun obat anestesi

dapat memberikan efek samping yang sangat minimal. Tidak satupun obat anestesi dapat

memberikan efek yang diharapkan tanpa efek samping, bila diberikan secara tunggal.

Pemilihan teknik anestesi merupakan hal yang sangat penting, membutuhkan pertimbangan

yang sangat matang dari pasien dan faktor pembedahan yang akan dilaksanakan, pada

populasi umum walaupun regional anestesi dikatakan lebih aman daripada general anestesi,

tetapi tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa teknik yang satu lebih baik dari yang lain,

sehingga penentuan teknik anestesi menjadi sangat penting.

Pemahaman tentang sirkulasi darah sangatlah penting sebelum obat dapat diberikan secara

langsung ke dalam aliran darah, kedua hal tersebut yang menjadi dasar pemikiran sebelum

akhirnya anestesi intravena berhasil ditemukan.

I.2 SEJARAH

William Morton , tahun 1846 di Boston , pertama kali menggunakan obat anestesi dietil eter

untuk menghilangkan nyeri selama operasi. Di jerman tahun 1909, Ludwig Burkhardt,

melakukan pembiusan dengan menggunakan kloroform dan ether melalui intravena, tujuh

tahun kemudian, Elisabeth Brendenfeld dari Swiss melaporkan penggunaan morfin dan

skopolamin secara intravena. Sejak diperkenalkan di klinis pada tahun 1934, Thiopental

menjadi “Gold Standard” dari obat – obat anestesi lainnya, berbagai jenis obat-obat hipnotik

tersedia dalam bentuk intavena, namun obat anestesi intravena yang ideal belum bisa

ditemukan.

BAB II

TOTAL INTRAVENA ANESTESI (TIVA)

TIVA adalah teknik anestesi umum dengan hanya menggunakan obat-obat anestesi yang

dimasukkan lewat jalur intravena tanpa penggunaan anestesi inhalasi termasuk N2O. TIVA

digunakan buat mencapai 4 komponen penting dalam anestesi yang menurut Woodbridge

(1957) yaitu blok mental, refleks, sensoris dan motorik. Atau trias A (3 A) dalam anestesiyaitu



1. Amnesia

2. Arefleksia otonomik

3. Analgesik

4. +/- relaksasi otot

Jika keempat komponen tadi perlu dipenuhi, maka kita membutuhkan kombinasi dari obat-

obatan intravena yang dapat melengkapi keempat komponen tersebut. Kebanyakan obat

anestesi intravena hanya memenuhi 1 atau 2 komponen di atas kecuali Ketamin yang

mempunyai efek 3 A menjadikan Ketamin sebagai agen anestesi intravena yang paling

lengkap.

Kelebihan TIVA:

1. Kombinasi obat-obat intravena secara terpisah dapat di titrasi dalam dosis yang lebih akurat

sesuai yang dibutuhkan.

2. Tidak menganggu jalan nafas dan pernafasan pasien terutama pada operasi

sekitar jalan nafas atau paru-paru.

3. Anestesi yang mudah dan tidak memerlukan alat-alat atau mesin yang

khusus.

BAB III

III.1 DEFINISI ANESTESI INTRAVENA

Teknik anestesi intravena merupakan suatu teknik pembiusan dengan memasukkan obat

langsung ke dalam pembuluh darah secara parenteral, obat-obat tersebut digunakan untuk

premedikasi seperti diazepam dan analgetik narkotik. Induksi anestesi seperti misalnyatiopenton yang juga digunakan sebagai pemeliharaan dan juga sebagai tambahan pada

tindakan analgesia regional.10

Dalam perkembangan selanjutnya terdapat beberapa jenis obat – obat anestesi dan yang

digunakan di indonesia hanya beberapa jenis obat saja seperti, Tiopenton, Diazepam ,

Dehidrobenzoperidol, Fentanil, Ketamin dan Propofol.

III.2 INDIKASI ANESTESI INTRAVENA



1. Obat induksi anesthesia umum

2. Obat tunggal untuk anestesi pembedahan singkat

3. Tambahan untuk obat inhalasi yang kurang kuat

4. Obat tambahan anestesi regional

5. Menghilangkan keadaan patologis akibat rangsangan SSP (SSP sedasi)

III.3 CARA PEMBERIAN

1. Sebagai obat tunggal :

· Induksi anestesi

· Operasi singkat: cabut gigi

2. Suntikan berulang :

· Sesuai kebutuhan : curetase

3. Diteteskan lewat infus :

· Menambah kekuatan anestesi

III.4 JENIS-JENIS ANESTESI INTRAVENA

4.1 Propofol ( 2,6 – diisopropylphenol )

Merupakan derivat fenol yang banyak digunakan sebagai anastesia intravena dan lebihdikenal dengan nama dagang Diprivan. Pertama kali digunakan dalam praktek anestesi padatahun 1977 sebagai obat induksi.Propofol digunakan untuk induksi dan pemeliharaan dalam anastesia umum, pada pasiendewasa dan pasien anak – anak usia lebih dari 3 tahun. Mengandung lecitin, glycerol danminyak soybean, sedangkan pertumbuhan kuman dihambat oleh adanya asametilendiamintetraasetat atau sulfat, hal tersebut sangat tergantung pada pabrik pembuat

obatnya. Obat ini dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1 % (1 ml = 10 mg) dan pH 7-8 Obat ini juga kompatibel dengan D5W.

4.1.1 Mekanisme kerja

Mekanisme kerjanya sampai saat ini masih kurang diketahui ,tapi diperkirakan efek

primernya berlangsung di reseptor GABA – A (Gamma Amino Butired Acid).

4.1.2 Farmakokinetik

Digunakan secara intravena dan bersifat lipofilik dimana 98% terikat protein plasma,eliminasi dari obat ini terjadi di hepar menjadi suatu metabolit tidak aktif, waktu paruh



propofol diperkirakan berkisar antara 2 – 24 jam. Namun dalam kenyataanya di klinis jauh

lebih pendek karena propofol didistribusikan secara cepat ke jaringan tepi. Dosis induksi

cepat menyebabkan sedasi ( rata – rata 30 – 45 detik ) dan kecepatan untuk pulih juga relatif

singkat. Satu ampul 20ml mengandung propofol 10mg/ml. Popofol bersifat hipnotik murni

tanpa disertai efek analgetik ataupun relaksasi otot.

4.1.3 Farmakodinamik

Pada sistem saraf pusat

Dosis induksi menyebabkan pasien tidak sadar, dimana dalam dosis yang kecil dapat

menimbulkan efek sedasi, tanpa disetai efek analgetik, pada pemberian dosis induksi

(2mg/kgBB) pemulihan kesadaran berlangsung cepat. Dapat menyebabkan perubahan mood

tapi tidak sehebat thiopental. Dapat menurunkan tekanan intrakranial dan tekanan intraokular

sebanyak 35%.

Cp50 - respon terhadap perintah hilang (verbal ) = 2.3 - 3.5 mcg/ml

Pemeliharaan : 1.5-6 mcg/mlPasien bangun: < 1.6 mcg/ml

Pasien terorientasi: < 1.2 mcg/ml

Pada sistem kardiovaskuler

Induksi bolus 2-2,5 mg/kg dapat menyebabkan depresi pada jantung dan pembuluh darahdimana tekanan dapat turun sekali disertai dengan peningkatan denyut nadi. Ini diakibatkanPropofol mempunyai efek mengurangi pembebasan katekolamin dan menurunkan resistensi

vaskularisasi sistemik sebanyak 30%. Pengaruh pada jantung tergantung dari :

· Pernafasan spontan – mengurangi depresi jantung berbanding nafas kendali

· Pemberian drip lewat infus – mengurangi depresi jantung berbanding pemberian secara

bolus

· Umur – makin tua usia pasien makin meningkat efek depresi jantung

Pada sistem pernafasan



Dapat menurunkan frekuensi pernafasan dan volume tidal, dalam beberapa kasus dapatmenyebabkan henti nafas kebanyakan muncul pada pemberian diprivan. Secara lebih detailkonsentrasi yang menimbulkan efek terhadap sistem pernafasan adalah seperti berikut:

· Pada 25%-40% kasus Propofol dapat menimbulkan apnoe setelah diberikan dosis induksi

yang bisa berlangsung lebih dari 30 saat.

• Pemberian 2,4 mg/kg:

ü Memperlambat frekuensi pernafasan selama 2 menit

ü Volume tidal (VT) menurun selama 4 menit

• Pemberian 100 µg/kg/min:

ü Respons CO2 sedikit menurun

ü VT berkurang 40% ,frekuensi pernafasan meningkat 20%

• Pemberian 200 µg/kg/min:

ü Hanya sedikit mendepresi VT

ü paCO2 menurun

4.1.4 Dosis dan penggunaan

a) Induksi : 2,0 sampai 2.5 mg/kg IV.

b) Sedasi : 25 to 75 µg/kg/min dengan I.V infus

c) Dosis pemeliharaan pada anastesi umum : 100 - 150 µg/kg/min IV (titrate to effect).

d) Turunkan dosis pada orang tua atau gangguan hemodinamik atau apabila digabung

penggunaanya dengan obat anastesi yang lain.

e) Dapat dilarutkan dengan Dextrosa 5 % untuk mendapatkan konsentrasi yang minimal 0,2%

f) Propofol mendukung perkembangan bakteri, sehingga harus berada dalam lingkungan yang

steril dan hindari profofol dalam kondisi sudah terbuka lebih dari 6 jam untuk mencegah

kontaminasi dari bakteri.

4.1.5 Efek Samping

Dapat menyebabkan nyeri selama pemberian pada 50% sampai 75%. Nyeri ini bisa muncul

akibat iritasi pembuluh darah vena, nyeri pada pemberian propofol dapat dihilangkan denganmenggunakan lidokain (0,5 mg/kg) dan jika mungkin dapat diberikan 1 sampai 2 menit



dengan pemasangan torniquet pada bagian proksimal tempat suntikan, berikan secara I.V

melaui vena yang besar. Gejala mual dan muntah juga sering sekali ditemui pada pasien

setelah operasi menggunakan propofol. Propofol merupakan emulsi lemak sehingga

pemberiannya harus hati – hati pada pasien dengan gangguan metabolisme lemak seperti

hiperlipidemia dan pankreatitis. Pada sesetengah kasus dapat menyebabkan kejang mioklonik

(thiopental < propofol < etomidate atau methohexital). Phlebitis juga pernah dilaporkan

terjadi setelah pemberian induksi propofol tapi kasusnya sangat jarang. Terdapat juga kasus

terjadinya nekrosis jaringan pada ekstravasasi subkutan pada anak-anak akibat pemberian

propofol.

4.2 Tiopenton

Pertama kali diperkenalkan tahun 1963. Tiopental sekarang lebih dikenal dengan namasodium Penthotal, Thiopenal, Thiopenton Sodium atau Trapanal yang merupakan obatanestesi umum barbiturat short acting, tiopentol dapat mencapai otak dengan cepat danmemiliki onset yang cepat (30-45 detik). Dalam waktu 1 menit tiopenton sudah mencapai

puncak konsentrasi dan setelah 5 – 10 menit konsentrasi mulai menurun di otak dankesadaran kembali seperti semula.9 Dosis yang banyak atau dengan menggunakan infus akanmenghasilkan efek sedasi dan hilangnya kesadaran.1Beberapa jenis barbiturat seperti thiopental [5-ethyl-5-(1-methylbutyl)-2-thiobarbituric acid],methohexital [1-methyl-5-allyl-5-(1-methyl-2-pentynyl)barbituric acid], dan thiamylal [5-allyl-5-(1-methylbutyl)-2-thiobarbituric acid]. Ada juga turunan barbiturat yang dipakaisebagai induksi seperti secobarbital dan pentobarbital tetepi penggunaannya sangat jarang.Thiopental (Pentothal) dan thiamylal (Surital) merupakan thiobarbiturates, sedanganmethohexital (Brevital) adalah oxybarbiturate.11Walaupun terdapat beberapa barbiturat dengan masa kerja ultra singkat , tiopental merupakanobat terlazim yang dipergunakan untuk induksi anasthesi dan banyak dipergunakan untuk induksi anestesi.8

4.2.1 Mekanisme kerjaBarbiturat terutama bekerja pada reseptor GABA dimana barbiturat akan menyebabkan

hambatan pada reseptor GABA pada sistem saraf pusat, barbiturat menekan sistem aktivasi

retikuler, suatu jaringan polisinap komplek dari saraf dan pusat regulasi, yang beberapa

terletak dibatang otak yang mampu mengontrol beberapa fungsi vital termasuk kesadaran.

Pada konsentrasi klinis, barbiturat secara khusus lebih berpengaruh pada sinaps saraf dari

pada akson. Barbiturat menekan transmisi neurotransmitter inhibitor seperti asam gamma

aminobutirik (GABA). Mekanisme spesifik diantaranya dengan pelepasan transmitter

(presinap) dan interaksi selektif dengan reseptor (postsinap).




Absorbsi

Pada anestesiologi klinis, barbiturat paling banyak diberikan secara intravena untuk induksi

anestesi umum pada orang dewasa dan anak – anak. Perkecualian pada tiopental rektal atau

sekobarbital atau metoheksital untuk induksi pada anak – anak. Sedangkan phenobarbital atau

sekobarbital intramuskular untuk premedikasi pada semua kelompok umur.

Distribusi

Pada pemberian intravena, segera didistribusikan ke seluruh jaringan tubuh selanjutnya akan

diikat oleh jaringan saraf dan jaringan lain yang kaya akan vaskularisasi, secara perlahan

akan mengalami difusi kedalam jaringan lain seperti hati, otot, dan jaringan lemak. Setelah

terjadi penurunan konsentrasi obat dalam plasma ini terutama oleh karena redistribusi obat

dari otak ke dalam jaringan lemak.

Metabolisme

Metabolisme terjadi di hepar menjadi bentuk yang inaktif.

Ekskresi

Sebagian besar akan diekskresikan lewat urine, dimana eliminasi terjadi 3 ml/kg/menit dan

pada anak – anak terjadi 6 ml/kg/menit.


Pada Sistem saraf pusat

Dapat menyebabkan hilangnya kesadaran tetapi menimbulkan hiperalgesia pada dosis

subhipnotik, menghasilkan penurunan metabolisme serebral dan aliran darah sedangkan pada

dosis yang tinggi akan menghasilkan isoelektrik elektroensepalogram.Thiopental turut

menurunkan tekanan intrakranial. Manakala methohexital dapat menyebabkan kejang setelah

pemberian dosis tinggi.

Mata

Tekanan intraokluar menurun 40% setelah pemberian induksi thiopental atau methohexital.

Biasanya diberikan suksinilkolin setelah pemberian induksi thiopental supaya tekanan

intraokular kembali ke nilai sebelum induksi.

Sistem kardiovaskuler



Menurunkan tekanan darah dan cardiac output ,dan dapat meningkatkan frekwensi jantung,

penurunan tekanan darah sangat tergantung dari konsentrasi obat dalam plasma. Hal ini

disebabkan karena efek depresinya pada otot jantung, sehingga curah jantung turun, dan

dilatasi pembuluh darah. Iritabilitas otot jantung tidak terpengaruh, tetapi bisa menimbulkan

disritmia bila terjadi resistensi CO2 atau hipoksia. Penurunan tekanan darah yang bersifat

ringan akan pulih normal dalam beberapa menit tetapi bila obat disuntik secara cepat atau

dosisnya tinggi dapat terjadi hipotensi yang berat. Hal ini terutama akibat dilatasi pembuluh

darah karena depresi pusat vasomotor. Dilain pihak turunnya tekanan darah juga dapat terjadi

oleh karena efek depresi langsung obat pada miokard.

Sistem pernafasan

Menyebabkan depresi pusat pernafasan dan sensitifitas terhadap CO2 menurun terjadi

penurunan frekwensi nafas dan volume tidal bahkan dapat sampai menyebabkan terjadinya

asidosis respiratorik. Dapat juga menyebabkan refleks laringeal yang lebih aktif berbanding

propofol sehingga menyebabkan laringospasme. Jarang menyebabkan bronkospasme.

4.2.4 Dosis

Dosis yang biasanya diberikan berkisar antara 3-5 mg/kg. Untuk menghindarkan efek negatif dari tiopental tadi sering diberikan dosis kecil dulu 50-75 mg sambil menunggu reaksi pasien.

4.2.5 Efek samping

Efek samping yang dapat ditimbulkan seperti alergi, sehingga jangan memberikan obat ini

kepada pasien yang memiliki riwayat alergi terhadap barbiturat, sebab hal ini dapat

menyebabkan terjadinya reaksi anafilaksis yang jarang terjadi, barbiturat juga kontraindikasi

pada pasien dengan porfiria akut, karena barbiturat akan menginduksi enzim d-

aminoleuvulinic acid sintetase, dan dapat memicu terjadinya serangan akut. Iritasi vena dan

kerusakan jaringan akan menyebakan nyeri pada saat pemberian melalui I.V, hal ini dapat

diatasi dengan pemberian heparin dan dilakukan blok regional simpatis.

4.3 Ketamin

Ketamine (Ketalar or Ketaject) merupakan arylcyclohexylamine yang memiliki struktur mirip

dengan phencyclidine. Ketamin pertama kali disintesis tahun 1962, dimana awalnya obat ini

disintesis untuk menggantikan obat anestetik yang lama (phencyclidine) yang lebih sering



menyebabkan halusinasi dan kejang. Obat ini pertama kali diberikan pada tentara amerika

selama perang Vietnam.

Ketamin hidroklorida adalah golongan fenil sikloheksilamin, merupakan “rapid acting non

barbiturate general anesthesia”. Ketalar sebagai nama dagang yang pertama kali

diperkenalkan oleh Domino dan Carson tahun 1965 yang digunakan sebagai anestesi umum.

Ketamin kurang digemari untuk induksi anastesia, karena sering menimbulkan takikardi,

hipertensi , hipersalivasi , nyeri kepala, pasca anasthesi dapat menimbulkan muntah – muntah

, pandangan kabur dan mimpi buruk.

Ketamin juga sering menebabkan terjadinya disorientasi, ilusi sensoris dan persepsi dan

mimpi gembira yang mengikuti anesthesia, dan sering disebut dengan emergence phenomena.


Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa blok terhadap reseptor opiat dalam otak dan

medulla spinalis yang memberikan efek analgesik, sedangkan interaksi terhadap reseptor

metilaspartat dapat menyebakan anastesi umum dan juga efek analgesik.


Absorbsi

Pemberian ketamin dapat dilakukan secara intravena atau intramuskular

Distribusi

Ketamin lebih larut dalam lemak sehingga dengan cepat akan didistribusikan ke seluruh

organ.10 Efek muncul dalam 30 – 60 detik setelah pemberian secara I.V dengan dosis

induksi, dan akan kembali sadar setelah 15 – 20 menit. Jika diberikan secara I.M maka efek

baru akan muncul setelah 15 menit.

Metabolisme

Ketamin mengalami biotransformasi oleh enzim mikrosomal hati menjadi beberapa metabolit

yang masih aktif.

Ekskresi



Produk akhir dari biotransformasi ketamin diekskresikan melalui ginjal.


Susunan saraf pusatApabila diberikan intravena maka dalam waktu 30 detik pasien akan mengalami perubahantingkat kesadaran yang disertai tanda khas pada mata berupa kelopak mata terbuka spontandan nistagmus. Selain itu kadang-kadang dijumpai gerakan yang tidak disadari (catalepticappearance), seperti gerakan mengunyah, menelan, tremor dan kejang. Itu merupakan efek anestesi dissosiatif yang merupakan tanda khas setelah pemberian Ketamin. Apabiladiberikan secara intramuskular, efeknya akan tampak dalam 5-8 menit, sering mengakibatkanmimpi buruk dan halusinasi pada periode pemulihan sehingga pasien mengalami agitasi.Aliran darah ke otak meningkat, menimbulkan peningkatan tekanan darah intrakranial.

Konsentrasi plasma (Cp) yang diperlukan untuk hipnotik dan amnesia ketika operasi kuranglebih antara 0,7 sampai 2,2 µg/ml (sampai 4,0 µg/ml buat anak-anak). Pasien dapat terbangun

jika Cp dibawah 0,5µg/ml.

Ketamin merupakan suatu reseptor antagonis N-Metil-D-aspartat (NMDA) yang non

kompetitif yang menyebabkan :

· Penghambatan aktivasi reseptor NMDA oleh glutamat

· Mengurangi pembebasan presinaps glutamat

· Efek potensial Gamma-aminobutyric acid (GABA)

Pemberian Ketamin dapat menyebabkan efek psikologis yang berupa:

· Mimpi buruk

· Perasaan ekstrakorporeal (merasa seperti melayang keluar dari badan)

· Salah persepsi, salah interpretasi dan ilusi

· Euphoria, eksitasi, kebingungan dan ketakutan

· 20%-30% terjadi pada orang dewasa

· Dewasa > anak-anak

· Perempuan > laki-laki

Mata

Menimbulkan lakrimasi, nistagmus dan kelopak mata terbuka spontan, terjadi peningkatan

tekanan intraokuler akibat peningkatan aliran darah pada pleksus koroidalis.




Ketamin adalah obat anestesia yang bersifat simpatomimetik, sehingga bisa meningkatkantekanan darah dan jantung. Peningkatan tekanan darah akibat efek inotropik positif danvasokonstriksi pembuluh darah perifer.

Sistem pernafasan

Pada dosis biasa, tidak mempunyai pengaruh terhadap sistem respirasi. dapat menimbulkan

dilatasi bronkus karena sifat simpatomimetiknya, sehingga merupakan obat pilihan pada

pasien asma.

4.3.5 Dosis dan pemberian

Ketamin merupakan obat yang dapat diberikan secara intramuskular apabila akses pembuluhdarah sulit didapat contohnya pada anak – anak. Ketamin bersifat larut air sehingga dapatdiberikan secara I.V atau I.M. Dosis induksi adalah 1 – 2 mg/KgBB secara I.V atau 5 – 10mg/Kgbb I.M , untuk dosis sedatif lebih rendah yaitu 0,2 mg/KgBB dan harus dititrasi untuk mendapatkan efek yang diinginkan.Untuk pemeliharaan dapat diberikan secara intermitten atau kontinyu. Pemberian secaraintermitten diulang setiap 10 – 15 menit dengan dosis setengah dari dosis awal sampaioperasi selesai.3 Dosis obat untuk menimbulkan efek sedasi atau analgesic adalah 0,2 – 0,8mg/kg IV atau 2 – 4 mg/kg IM atau 5 – 10 µg/kg/min IV drip infus.

Bioavailabilitas

Route % bioavailabilitas Nasal 50Oral 20IM 90Rektal 25Epidural 77

4.3.6 Efek samping

Dapat menyebabkan efek samping berupa peningkatan sekresi air liur pada mulut,selain itu

dapat menimbulkan agitasi dan perasaan lelah , halusinasi dan mimpi buruk juga terjadi pasca

operasi, pada otot dapat menimbulkan efek mioklonus pada otot rangka selain itu ketamin

juga dapat meningkatkan tekanan intracranial. Pada mata dapat menyebabkan terjadinya

nistagmus dan diplopia.



4.3.7 Kontra indikasi

Mengingat efek farmakodinamiknya yang relative kompleks seperti yang telah disebutkan

diatas, maka penggunaannya terbatas pada pasien normal saja. Pada pasien yang menderita

penyakit sistemik penggunaanya harus dipertimbangkan seperti tekanan intrakranial yang

meningkat, misalnya pada trauma kepala, tumor otak dan operasi intrakranial, tekanan

intraokuler meningkat, misalnya pada penyakit glaukoma dan pada operasi intraokuler.

Pasien yang menderita penyakit sistemik yang sensitif terhadap obat – obat simpatomimetik,

seperti ; hipertensi tirotoksikosis, Diabetes militus , PJK dll.

4.4 Opioid

Opioid telah digunakan dalam penatalaksanaan nyeri selama ratusan tahun. Obat opium

didapat dari ekstrak biji buah poppy papaverum somniferum, dan kata “opium “ berasal dari

bahasa yunani yang berarti getah.

Opium mengandung lebih dari 20 alkaloid opioids. Morphine, meperidine, fentanyl,

sufentanil, alfentanil, and remifentanil merupakan golongan opioid yang sering digunakan

dalam general anestesi. efek utamanya adalah analgetik. Dalam dosis yang besar opioid

kadang digunakan dalam operasi kardiak. Opioid berbeda dalam potensi, farmakokinetik dan

efek samping.


Opioid berikatan pada reseptor spesifik yang terletak pada system saraf pusat dan jaringan

lain. Empat tipe mayor reseptor opioid yaitu , μ,Ќ,δ,σ. Walaupun opioid menimbulkan sedikit

efek sedasi, opioid lebih efektif sebagai analgesia. Farmakodinamik dari spesifik opioid

tergantung ikatannya dengan reseptor, afinitas ikatan dan apakah reseptornya aktif. Aktivasi

reseptor opiat menghambat presinaptik dan respon postsinaptik terhadap neurotransmitter

ekstatori (seperti asetilkolin) dari neuron nosiseptif.


Absorbsi

Cepat dan komplit terjadi setelah injeksi morfin dan meperedin intramuskuler, dengan puncak

level plasma setelah 20-60 menit. Fentanil sitrat transmukosal oral merupakan metode efektif



menghasilkan analgesia dan sedasi dengan onset cepat (10 menit) analgesia dan sedasi pada

anak-anak (15-20 μg/Kg) dan dewasa (200-800 μg).

Distribusi

Waktu paruh opioid umumnya cepat (5-20 menit). Kelarutan lemak yang rendah dan morfin

memperlambat laju melewati sawar darah otak, sehingga onset kerja lambat dan durasi kerja

juga Iebih panjang. Sebaliknya fentanil dan sufentanil onsetnya cepat dan durasi singkat

setelah injeksi bolus.

Metabolisme

Metabolisme sangat tergantung pada biotransformasinya di hepar, aliran darah hepar. Produk

akhir berupa bentuk yang tidak aktif.

Ekskresi

Eliminasi terutama oleh metabolisme hati, kurang lebih 10% melewati bilier dan tergantung

pada aliran darah hepar. 5 – 10% opioid diekskresikan lewat urine dalam bentuk metabolit

aktif, remifentanil dimetabolisme oleh sirkulasi darah dan otot polos esterase.



System kardiovaskuler tidak mengalami perubahan baik kontraktilitas otot jantung maupun

tonus otot pembuluh darah.Tahanan pembuluh darah biasanya akan menurun karena terjadi

penurunan aliran simpatis medulla, tahanan sistemik juga menurun hebat pada pemberian

meperidin atau morfin karena adanya pelepasan histamin.

Sistem pernafasan

Dapat meyebabkan penekanan pusat nafas, ditandai dengan penurunan frekuensi nafas,

dengan jumlah volume tidal yang menurun .PaCO2 meningkat dan respon terhadap CO2

tumpul sehingga kurve respon CO2 menurun dan bergeser ke kanan, selain itu juga mampu

menimbulkan depresi pusat nafas akibat depresi pusat nafas atau kelenturan otot nafas, opioid

juga bisa merangsang refleks batuk pada dosis tertentu.

Sistem gastrointestinal



Opioid menyebabkan penurunan peristaltik sehingga pengosongan lambung juga terhambat.

Endokrin

Fentanil mampu menekan respon sistem hormonal dan metabolik akibat stress anesthesia dan pembedahan, sehingga kadar hormon katabolik dalam darah relatif stabil.

4.4.4 Dosis dan pemberianPremedikasi petidin diberikan I.M dengan dosis 1 mg/kgbb atau intravena 0,5 mg/Kgbb,sedangakan morfin sepersepuluh dari petidin dan fentanil seperseratus dari petidin.

4.5 Benzodiazepin

Golongan benzodiazepine yang sering digunakan oleh anestesiologi adalah Diazepam

(valium), Lorazepam (Ativan) dan Midazolam (Versed), diazepam dan lorazepam tidak larut

dalam air dan kandungannya berupa propylene glycol. Diazepam tersedia dalam sediaan

emulsi lemak (Diazemuls atau Dizac), yang tidak menyebakan nyeri atau tromboplebitis

tetapi hal itu berhubungan bioaviabilitasnya yang rendah, midazolam merupakan

benzodiazepin yang larut air yang tersedia dalam larutan dengan PH 3,5.


Golongan benzodiazepine bekerja sebagai hipnotik, sedative, anxiolitik, amnestik,

antikonvulsan, pelumpuh otot yang bekerja di sentral. Benzodiazepine bekerja di reseptor

ikatan GABAA. Afinitas pada reseptor GABAA berurutan seperti berikut lorazepam >

midazolam > diazepam. Reseptor spesifik benzodiazepine akan berikatan pada komponen

gamma yang terdapat pada reseptor GABA.


Obat golongan benzodiazepine dimetabolisme di hepar, efek puncak akan muncul setelah 4 -8 menit setelah diazepam disuntikkan secara I.V dan waktu paruh dari benzodiazepine iniadalah 20 jam. Dosis ulangan akan menyebabkan terjadinya akumulasi dan pemanjanganefeknya sendiri. Midazolam dan diazepam didistribusikan secara cepat setelah injeksi bolus,metabolisme mungkin akan tampak lambat pada pasien tua.



Clearance in ml/kg/min

Short midazolam 6-11

Intermediate lorazepam 0.8-1.8

Long diazepam 0.2-0.5


Sistem saraf pusatDapat menimbulkan amnesia, anti kejang, hipnotik, relaksasi otot dan mepunyai efek sedasi,efek analgesik tidak ada, menurunkan aliran darah otak dan laju metabolisme.

Sistem Kardiovaskuler

Menyebabkan vasodilatasi sistemik yang ringan dan menurunkan cardiac out put. Ttidak

mempengaruhi frekuensi denyut jantung, perubahan hemodinamik mungkin terjadi pada

dosis yang besar atau apabila dikombinasi dengan opioid.

Sistem Pernafasan

Mempengaruhi penurunan frekuensi nafas dan volume tidal , depresi pusat nafas mungkin

dapat terjadi pada pasien dengan penyakit paru atau pasien dengan retardasi mental.

Sistem saraf otot

Menimbulkan penurunan tonus otot rangka yang bekerja di tingkat supraspinal dan spinal ,

sehingga sering digunakan pada pasien yang menderita kekakuan otot rangka.

4.5.4 Dosis

Dosis midazolam bervariasi tergantung dari pasien itu sendiri.

· Untuk preoperatif digunakan 0,5 – 2,5mg/kgbb

· Untuk keperluan endoskopi digunakan dosis 3 – 5 mg

· Sedasi pada analgesia regional, diberikan intravena.

· Menghilangkan halusinasi pada pemberian ketamin.



4.5.5 Efek samping

Midazolam dapat menyebabkan depresi pernafasan jika digunakan sebagai sedasi. Lorazepamdan diazepam dapat menyebabkan iritasi pada vena dan trombophlebitis. Benzodiazepineturut memperpanjang waktu sedasi dan amnesia pada pasien. Efek Benzodiazepines dapat direverse dengan flumazenil (Anexate, Romazicon) 0.1-0.2 mg IV prn to 1 mg, dan 0.5 - 1mcg/kg/menit berikutnya.

4.6 Etomidat

Etomidat (Amidat) merupakan obat induksi intravena yang bekerja cepat dengan efek

gangguan hemodinamik yang minimal beserta efek depresi pernafasan yang sedikit. Selain

efek hemodinamik yang stabil dan kurang mendepresi pernafasan obat ini juga bahkan

memproteksi fungsi serebral serta lebih aman dibandingkan dengan tiopenton. Etomidat

bersifat tidak stabil dan tidak larut dalam air maka dengan itu etomidat biasanya tersedia 2

mg/ml dalam propylene glycol (35% dalam vol) dengan pH 6,9 dan osmomalitas s4,640

mOsm/l.


Metabolisme di dalam hepar :

etomidate

--->

ester

hydrolysis

(MAJOR)

carboxylic acid of etomidate--->

N-

dealkylation

(minor)ethyl-imidazole-5-carbolylate

The major metabolite, the carboxylic acid of etomidate, is inactive.

Ekskresi



Metabolit etomidat diekskresi ke urin sebanyak 85% manakala sisa 15% diekskresikan lewat

empedu.

• t1/2(distribusi) = 3 menit

• t1/2(redistribusi) = 30 menit

• t1/2(eliminasi) = 4 jam

• clearance (oleh hepar), Cl = 20 ml/kg/menit


Sistem saraf pusat

Bersifat hipnotik dengan dosis 0,2-0,3 mg/kgIV dengan onse 5-15 menit. Efek hipnotik

kemungkinan berasal dari efek sistem GABA-Adrenergik. Etomidat tidak mempunyai efek

analgesik sama sekali. Etomidat menurunkan tekanan intracranial dan aliran darah serebral.

Selain itu dapat menurunkan kadar metabolit oksigen pada otak (CMRO2). Tekanan mean

arteri (MAP) tidak banyak berubah jadi perfusi serebral akan meningkat dan ratio oksigen

suplai pada serebral : demand turut meningkat. Etomidat memberikan gambaran EEG yang

mirip dengan barbiturate. Obat ini juga bisa menyebabkan gerakan mioklonik.

Mata

Menurunkan tekanan intraocular dalam waktu 5 menit

Sistem Kardiovaskuler

Etomidat mempunyai efek yang minimal pada sistem kardiovaskular. Hanya 10% efek dari

etomidat yang meningkatkan nadi. Induksi etomidat dengan dosis 0.3 mg/kg hanya

menyebabkan perubahan yang minimal (<10%) pada MAP (Mean arterial pressure), Stroke

volume (SV) dan CVP (central venous pressure). Suplai O2 miokard : demand tetap stabil.

Sistem pernafasan

Depresi pada respon CO2 lebih sedikit berbanding barbiturat. Bolus induksi dapat

menyebabkan hiperventilasi pada permulaan pemberian, bisa juga terjadi apnoe pada awal

pemberian, sedikit peningkatan pada PaCO2, bisa timbul hiccup dan kadang-kadang

menyebabkan batuk. Tidak ada penglepasan histamin.



Sistem endokrin

Ciri khas dari etomidat adalah dapat menginhibisi sintesis steroid adrenal. Etomidat

memblokir secara reversibel pada 11-beta-hydroxylase (sedikit pada 17-alpha-hydroxylase)

yang menyebabkan penurunan produksi dari kortisol, kortikosteron dan aldosteron.

Mekanisme tersebut berasal dari ikatan imidazole bebas pada sitokrom-P450 yang

menghambat sintesis asam askorbat. Asam askorbat diperlukan dalam memproduksi steroid

dalam tubuh. Biasanya Vitamin C diberikan setelah pasien selesai operasi jika pasien telah

diinduksi dengan etomidat.

4.6.3 Dosis

• Induksi 0.2 - 0.4 mg/kg IV

• Rektal induksi (peds) 6.5 mg/kg -> hipnotik dalam 4 menit (hemodinamik

stabil, recovery cepat)

• Maintenance:

ü Diperlukan 300 - 500 ng/ml plasma level

ü "TECHNIC OF TENS":

10x10 = 100 ug/kg/mnt untuk 10 menit berikutnya

10 ug/kg/mnt dan D/C 10 menit sebelum dibangunkan

4.6.4 Efek samping

Menyebabkan nyeri pada injeksi tetapi dapat dikurangi dengan

· Menggunakan sediaan dalam propylene glycol

· Volume yang lebih besar

· Premedikasi

· Pemberian Lidokain 1-2 menit sebelumnya

Dapat menyebabkan gerakan mioklonik dan dapat dikurangi dengan premedikasi

benzodiazepine atau obat narkotika lainnya. Bisa menyebabkan mual dan muntah tapi jarang.

Setelah pemberian etomidat dapat terjadi hiccup. Bisa juga menyebabkan trombophlebitis

kebanyakannya pada pemberian sediaan dalam propylene glycol.



4.6.5 Kontraindikasi

Jangan diberikan dalam jangka panjang selama beberapa jam atau hari karena dapat

menginhibisi sintesis adrenal steroid sehingga terjadi penurunan kortisol dan aldosteron.

Referat TIVA.doc

Documents

Transcript of Referat TIVA.doc