Referat TB HIV.docx

7/26/2019 Referat TB HIV.docx

1/6

I. PENDAHULUAN

The World Health Organization (WHO) memprediksi bahwa penyebab kematian orang

denganAcquired immunedeficiency syndrome (AIDS) adalah tuberkulosis (TB) paru sebesar

13%. Infeksi TB paru diukur ketika seseorang yang diduga menginhalasi droplet yangmengandung bakteri

Mycobacterium tuberculosis(M. tb). Respons sistem imun membatasi

multiplikasi basil tuberkel 212 minggu setelah infeksi. Kondisi basil tuberkel persisten selama

bertahuntahun berubah menjadiLatent Tuberculosis Infection (LTBI). Seseorang dengan LTBI

tidak memberikan gejala dan tidak menularkan. Tuberkulosis paru dapat berkembang segerasetalah terpajan (penyakit primer) atau setelah reaktivasi dari LTBI (Reactivation Disease).

Penyakit primer berjumlah sekitar 1/3 atau lebih kasus pada populasi dengan TB-HIV (Human

immunodeficency Virus) .

II. ETIOLOGI

Human Immunodeficiency Virus adalah virus sitoplastik dari familiRetroviridae.

Berdasarkan strukturnya HIV termasuk famili retrovirus yang merupakan virus RNA(Ribonucleacid Acid) dengan berat molekul 9.7 kilobases(kb). Virus HIV pertama kali

diidentifikasi oleh Luc Montainer di Institut Pasteur Paris tahun 1983 disebut HIV-1.

Karakteristik virus sepenuhnya diketahui oleh Robert Gallo di Washington dan Jay Levy di San

Fransisco tahun 1984. Tahun 1986 HIV-2 berhasil diisolasi dari pasien di Afrika Barat.

Gambar 1. Struktur HIV

III. PATOGENESIS

Perjalanan infeksi HIV di dalam tubuh manusia diawali interaksi gp 120 pada selubung

HIV berikatan dengan reseptor spesifik CD4. Sel target utama adalah sel yang mampu

mengekspresikan reseptor CD4 antara lain astrosit, mikroglia, monosit-makrofag, limfosit,

Langerhans dandendritik. Ikatan terjadi akibat interaksi gp 120 HIV dengan CD4. Ikatan

semakin kuat dengan kehadiran ko-reseptor kedua yang memungkinkan gp 41 menjalankan

fungsinya sebagai perantara masuknya virus ke dalam sel target. Koreseptor lini kedua adalah

chemokine reseptor 5 (CCR5) dan chemokine reseptor 4 (CXCR4).

Proses internalisasi limfosit T oleh HIV selain terjadi perubahan melalui aktivasi limfositT-CD4 maupun HIV juga membangkitkan timbulnya protein stres temasuk heat shock protein 70

(Hsp70). Kontak yang terjadi mengakibatkan limfosit T terpacu sehingga mengalami stres

dengan berbagai perubahan. Perubahan diawali dengan ekpresi reseptor CD43 (sialophorin) pada

permukaan limfosit T. Reseptor CD43 yang terekspresi tersebut menjadi aktivator baik terhadap

limfosit T-CD4 sendiri maupun terhadap HIV. Peningkatan aktivitas limfosit T-CD4 yang


2/6

terinfeksi HIV akan menginduksi T-helper 1 (Th-1) mensekresi Interleukin (IL)-1, IL-2, Tumor

necrosis factor (TNF)- dan Interferon (IFN)- sehingga kadar didalam darah meningkat.

Pada TB paru aktif, makrofag terinfeksi oleh M. tb yang akan mengekspresikan TNF-

bersamaan dengan Monocyte Chemotact ic Protein 1 (MCP- 1) yang mengaktifkan replikasi

HIV-1. The Long Terminal Repeat (LTR) HIV mengandung 2 NF-kB. TNF- menginduksi

replikasi HIV dimediasi dengan peningkatan aktifitas NF-kB di sel mononuklear. M.

tuberculosis dapat menyebabkan infeksi lanjut pada CD4 sel T limfosit dan monosit. M.

tuberculosis juga mengaktifkan replikasi HIV-1 pada CD4 T limfosit yang terinfeksi laten.

Masuknya monosit kedalam sel dendrit dapat memfasilitasi trasmisi HIV-1 ke CD4 T limfosit

yang apabila berdiferensiasi ke M. tb dapat menyebabkan berkembang menjadi infeksi latenHIV-1.

IV. GEJALA KLINIS

Gejala klinik HIV merupakan gejala dan tanda infeksi virus akut, keadaan asimptomatis

berkepanjangan hinggga manifestasi AIDS berat. Gejala klinik HIV dapat dibagi menjadi 4 tahap

yaitu :

1. Tahap pertama

Merupakan tahap infeksi akut. Pada tahap ini muncul gejala tapi tidak spesifik. Tahap ini muncul

6 minggu pertama setelah pajanan HIV berupa demam, rasa letih, nyeri otot dan sendi, nyeri

menelan dan pembesaran kelenjar getah bening.

2. Tahap kedua

Merupakan tahap asimptomatis. Pada tahap ini gejala dan keluhan menghilang. Tahap ini

berlangsung selama 6 minggu sampai beberapa bulan atau tahun setelah infeksi tetapi penderita

masih normal.

3. Tahap ketiga


3/6

Merupakan tahap simptomatis. Keluhan penderita lebih spesifik dengan gradasi sedang sampai

berat. Berat badan menurun tetapi tidak sampai 10%. Pada selaput mulut terjadi sariawan

berulang, infeksi bakteri pada saluran napas atas, namun penderita dapat melakukan aktifitas

meskipun terganggu. Penderita lebih banyak di tempat tidur.

4. Tahap keempat

Merupakan tahap lanjut atau tahap AIDS. Gejala yang muncul berupa berat badan turun lebih

10%, diare lebih 1 bulan, demam yang tidak diketahui penyebabnya berlangsung selama 1 bulan,

kandidiasis oral, oral hairy leukoplakia, TB paru. Penderita hanya berbaring ditempat tidur lebih

dari 12 jam sehari selama sebulan terakhir. Dapat terjadi berbagai macam infeksi berupa

pneumocystis pneumonia, toksoplasmosis otak, penyakit sitomegalovirus, infeksi virus herpes,

kandidiosis pada esofagus, trakea, bronkus, paru, infeksi jamur seperti histoplasmosis. Dapat

juga ditemukan keganasan termasuk keganasan kelenjar getah bening dan sarcoma kaposi.

Individu yang terinfeksi HIV pada TB paru aktif sangat dipengaruhi oleh derajat

imunodefisiensi.6 Pada pasien terinfeksi HIV dengan CD4+ > 350 cell/L gejala klinik TBsesuai dengan pasien TB tanpa HIV. Gejala mayor terbatas pada paru dan biasanya gambaran

foto toraks lobus atas berupa gambaran infiltrat fibronodular dengan atau tanpa kavitas.8 Gejala

ekstraparu lebih sering timbul pada pasien HIV dibandingkan pada pasien yang tidak terinfeksi

HIV, walaupun manifestasi klinik antara pasien terinfeksi HIV dengan tidak terinfeksi HIV tidak

secara substantial berbeda. Pada HIV stadium lanjut gambaran foto toraks pada pasien TB paru

berbeda dibandingkan dengan pasien dengan derajat keparahan imunosupresi lebih rendah. Pada

lobus bawah, lobus tengah, gambaran infiltrate milier lebih biasa dan kavitas lebih jarang.

Limfadenopati mediastinum juga dapat ditemukan. Walaupun dengan gambaran foto toraks

normal, pasien terinfeksi HIV dan TB paru dapat memberikan hasil dahak yang positif dan hasil

kultur.Peningkatan derajat imunodefisiensi, TB ekstraparu (limfadenitis, pleuritis, pericarditis

dan meningitis) dengan atau tanpa keterlibatan paru ditemukan pada gejala mayor dengan jumlah

CD4+ < 200 cell/L. Pada beberapa pasien TB dapat menjadi penyakit sistemik yang berat

dengan demam tinggi, progresif, dan sindoma sepsis. Penemuan histopatologi juga dipengaruhi

oleh derajat imunodefisiensi. Pasien dengan fungsi relatif imun terdapat tipikal inflamasi

granulomatosa yang diasosiasikan dengan penyakit TB. Pada pasien dengan imunodefisiensi

berat dan kadar mikobakterium yang tinggi, penyakit TB dapat menjadi subklinik atau

oligoasimptomatis.


4/6

V. DIAGNOSIS

Seseorang dengan infeksi HIV, pemeriksaan untuk TB paru termasuk dengan menanyakantentang kombinasi dari gejala klinik yang terdapat pada pasien dan tidak hanya menanyakan

keluhan batuk saja. Ini seperti terapi dengan obat anti retrovirus dan terapi preventif dengan

izoniazid dapat mulai diberikan pada orang yang tidak ada gejala, namun pemeriksaan kultur

mikobakterium tetap dikerjakan.

a) Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection (LTBI)

Semua pasien yang didiagnosis HIV sebaiknya diperiksa LTBI. Seseorang dengan hasil

pemeriksaan LTBI menunjukkan negatif, infeksi HIV lanjut (CD4+ < 200 cell/ L) dan tanpa

indikasi pemberian terapi empiris LTBI seharusnya dilakukan kembali uji LTBI ketika mulai

terapiART dan kadar CD4+ e 200 cell/L.

Pada umumnya uji rutin untuk LTBI direkomendasikan untuk orang terinfeksi HIV yang

termasuk kategori resiko tinggi untuk berulang atau terpajan idividu dengan TB paru, orang

dengan hidup dengan faktor risiko terinfeksi HIV, pecandu aktif, atau memiliki factor risiko

sosial demografi untuk TB. Setiap pasien dengan HIV dan uji LTBI positif seharusnya dilakukan

foto toraks dan evaluasi klinik untuk TB aktif.

b) Diagnosis TB Paru Aktif

Evaluasi dugaan HIV yang berhubungan dengan TB seharusnya dilakukan pada

pemeriksaan foto toraks yang merujuk kepada kemungkinan lokasi anatomi penyakit. Sampeldari dahak dan kultur seharusnya didapatkan dari pasien dengan gejala paru dan kelainan

gambaran foto toraks.

Gambaran normal foto toraks tidak dapat menyingkirkan kemungkinan TB aktif ketika

kecurigaan terhadap penyakit ini tinggi dan sampel dari dahak tetap harus didapatkan.

Hasil pengambilan dahak 3 hari lebih disarankan pagi hari dapat meningkatkan hasil dari

hapusan dan kultur. Lebih dari dari pasien HIV dengan penyakit TB paru menunjukkan


5/6

hasil negatif palsu.

Serostatus HIV tidak mempengaruhi hasil dari pemeriksaan hapusan dahak dan kultur.

Hasil positif lebih sering didapatkan pada penyakit paru dengan kavitas. Hasil

dari pemeriksaan hapusan dahak dan kultur yang berasal dari spesimen ekstraparu lebih tinggi

diantara pasien imunodefisiensi lanjut dibandingkan dengan orang yang tidak terinfeksi. Uji

Nucleic acid amplication (NAA), juga disebut Direct Amplification Test dapat langsung

diterapkan pada spesimen klinik seperti dahak dan sangat membantu dalam proses evaluasi

pasien dengan hasil hapusan dahak positif. Hasil positif NAA pada hapusan dahak sangat

merefleksikan TB aktif. Pada orang dengan hasil dahak negatif atau penyakit ekstraparu maka

penggunaan NAA harus digunakan dan diinterpretasikan sesuai dengan penyebabnya.

Pada pasien dengan tanda TB ekstraparu, aspirasi jarum halus atau biopsi dari lesi kulit,

kelenjar limfe, cairan pleura dan perikardial harus dilakukan. Kultur darah dari mikobakterium

dapat membantu pasien dengan tanda penyebaran penyakit atau perburukan imunodefisiens.

VI.

PENATALAKSANAANPengobatan TB

Ada tiga kategori pengobatan TB, dan kategori dipilih untuk kita berdasarkan beberapa

kriteria, dengan pengobatan lebih manjur/ lebih lama diberikan pada orang dengan TB kambuh

atau setelah pengobatan yang gagal. Namun kebanyakan kasus, baik TB paru maupun di luar

paru, diobati dengan kategori 1. Pengobatan kategori ini dilakukan dengan dua tahap atau fase:

pada fase intensif, kita harus minum empat jenis OAT selama sedikitnya dua bulan untuk

mengubah infeksi menjadi tidak aktif dan tidak dapat menular lagi. Pengobatan pada fase intensif

ini bisanya diberi kode yang berikut:

2HRZE (dua bulan isoniazid + rifampisin + pirazinamid + etambutol, sekali sehari)

Setelah fase ini berhasil, yang dibuktikan oleh pemeriksaan dahak dengan mikroskop,pengobatan masuk fase lanjutan dengan hanya dua jenis OAT dipakai tiga kali seminggu untuk

empat bulan berikut.

Pengobatan pada fase lanjutan ini diberi kode yang berikut:

4H3R3 (empat bulan isoniazid + rifampisin, tiga kali seminggu)

Kategori 2 adalah pengobatan yang lebih manjur dan lama untuk pasien kambuh atau

setelah pengobatan kategori 1 gagal, atau pun yang drop out (berhenti pengobatan sebelum

selesai). Kategori 3 dipakai pasien BTA negatif dan dianggap sakit ringan, termasuk beberapa

jenis TB luar paru; pengobatan ini hanya memakai tiga jenis obat pada fase intensif, tetapi jangka

waktu tetap sama dengan kategori 1.

Bila pengobatan awal gagal, terutama karena kurang kepatuhan terhadap obat, bakteri

dapat menjadi resistan (kebal) terhadap beberapa jenis obat anti-TB. TB ini disebut sebagai

MDR (multidrugresistant, atau resistan terhadap beberapa obat). MDR TB juga dapat ditularkan

kepada orang lain. MDR-TB ini sangat sulit diobati, dan sering memakai obat jenis lain. Saat ini

belum jelas apakah MDR-TB adalah masalah besar di Indonesia.


6/6

Pengobatan HIV

Pada umumnya, pemakaian obat-obat ini adalah dengan kombinasi satu sama lainnya karena

pemakaian obat tunggal tidak menyembuhkan dan bisa memicu munculnya virus yang resisten

terhadap obat tersebut. Pemakaian obat kombinasi menjadi standar pengobatan AIDS saat ini,yang disebut highly active antiretroviral threrapy (HAART).

Zidovudin (ZDV) : Merupakan analog nukleosida, dan bekerja pada enzim reversetranscriptase. CDC telah menyarankan pemakaian obat ini untuk infeksi HIV. Dosis:

500-600 mg/hari, pemberian setiap 4 jam @ 100 mg,

Didanosin (DDI) : Belum ada rekomendasi pemberian DDI sebagai terapi pertama,melainkan dipakai bila penderita tidak toleran terhadap ZDV, atau sebagai pengganti

ZDV dimana ZDV sudah amat lama dipakai, atau bila pengobatan dengan ZDV tidak

mendapatkan hasil. Dosis: 2x100 mg, setiap 12 jam (BB60 Kg)

Dideoxycytidine (DDC, Zalcitabine): Diberikan sebagai kombinasi dengan ZDV, tetapibelum cukup pengalaman untuk pemakaian tersebut. Dosis: 0,03 mg/KgBB, diberikan

setiap 4 jam. Obat-obat lain: Berbagai jenis obat antiretroviral dikembangkan namun masih dalam taraf

penelitian. Yang cukup menjanjikan ialah derivat HEPT dan TIBO, yang menghambat

HIV-1 secara sangat spesifik, namun tidak HIV-2. Senyawa ini bekerja pada enzim

reverse transcriptase. Vaksin untuk mencegah penularan HIV sampai saat ini belumdiketemukan.

Terapi kombinasi : Banyak ahli cenderung mempergunakan terapi kombinasi ZDV dengan obat

antiretroviral lain, misalnya: Triple: Saquinavir 1800 mg/hari (Ro.31-8959), ZDV 600 mg/hari,DDC 2,5 mg/hari. Double: DDC+ZDV, DDC+saquinavir. Terapi kombinasi terbukti

memberikan hasil lebih baik dan mengurangi kemungkinan timbulnya resistensi virus terhadap

obat-obat antiretroviral tersebut.

Daftar Pustaka :

1. Arief Riadi, Tuberkulosis dan HIV-AIDS, Jurnal Tuberkulosis Indonesia vol.8 Maret

2012, Jakarta . 2006.2. Diagnoses of HIV/AIDS 32 states, 20002003. MMWR Morb Mortal Weekly Rep

2004;53:1106-10.

Referat TB HIV.docx

Documents

Transcript of Referat TB HIV.docx