BAB I

PENDAHULUAN

Sirosis merupakan penyakit degeneratif berbahaya yang menyerang hati. Kerusakan yang

berat dapat mengakibatkan kegagalan fungsi hati yang berakhir pada kematian. Biaya yang

dikeluarkan untuk mengatasi hal ini cukup tinggi. Hal ini menimbulkan dampak kerugian pada

individu penderita sirosis hati pada khususnya dan Negara pada umumnya karena penurunan

produktivitas SDM.

Sirosis merupakan penyakit berbahaya karena hati merupakan organ yang penting. Hati

merupakan organ terbesar dalam tubuh manusia dengan berat antara 1200-1500 gram atau 2,5%

berat badan pada orang dewasa normal. Hati merupakan organ esensial dalam menjaga tubuh

agar dapat berfungsi secara optimal. Hati berfungsi dalam menetralkan “racun” yang ada dalam

darah, memproduksi agen immune untuk mengatasi infeksi dan menghancurkan kuman dan

bakteri dari dalam darah. Hati juga menghasilkan protein yang berperan dalam proses

pembekuan darah. Selain itu, hati juga memproduksi empedu yang berperan dalam penyerapan

lemak dan vitamin-vitamin yang larut dalam lemak. Manusia tidak dapat hidup tanpa hati yang

berfungsi.

Di negara maju, sirosis hati merupakan penyebab kematian terbesar ketiga pada pasien

yang berusia 45 – 46 tahun (setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker). Diseluruh dunia sirosis

menempati urutan ke tujuh penyebab kematian. Sekitar 25.000 orang meninggal setiap tahun

akibat penyakit ini. Sirosis hati merupakan penyakit hati yang sering ditemukan dalam ruang

perawatan Bagian Penyakit Dalam. Perawatan di Rumah Sakit sebagian besar kasus terutama

ditujukan untuk mengatasi berbagai penyakit yang ditimbulkan seperti perdarahan saluran cerna

bagian atas, koma peptikum, hepatorenal sindrom, dan asites, Spontaneous bacterial peritonitis

serta Hepatosellular carsinoma.

Angka kejadian sirosis hati dari hasil autopsi sekitar 2,4% (0,9%-5,9%) di Barat. Angka

kejadian di Indonesia menunjukkan pria lebih banyak menderita sirosis hati dari wanita (2-4,5 :

1

1), terbanyak didapat pada dekade kelima. D Medan dalam kurun waktu 4 tahun dari 1991,

pasien yang dirawat di bagian penyakit dalam, didapatkan 1128 pasien penyakit hati penyakit

hati (5%). Pada pengamatan secara klinis dijumpai 819 pasien sirosis hati (72,7%). Perbandingan

pria dan wanita 2,2 : 1. Dari hasil biopsi ternyata kekerapan sirosis mikro dan makronodular

hampir sama (1,6 : 1,3) dengan umur rata-rata terbanyak antara golongan umur 30 – 59 tahun

dengan puncaknya sekitar 40 – 49 tahun.

Gejala klinis dari sirosis hati sangat bervariasi, mulai dari tanpa gejala sampai dengan

gejala yang sangat jelas. Apabila diperhatikan, laporan di negara maju, maka kasus Sirosis hati

yang datang berobat ke dokter hanya kira-kira 30% dari seluruh populasi penyakit in, dan lebih

kurang 30% lainnya ditemukan secara kebetulan ketika berobat untuk penyakit lain, sisanya

ditemukan saat atopsi.

Penderita penyakit ini tidak dapat disembuhkan kecuali pada beberapa orang yang

menjalani transplantasi hati. Penyakit ini berkembang secara perlahan dan pada stadium awal,

penderita sirosis hati tampaknya sehat namun dalam dirinya terdapat ”bom waktu” yang pasti

pecah pada suatu saat.

Meskipun kelainan ini bersifat irreversible, proses penurunan fungsi berlangsung secara

perlahan-lahan dan keluhan yang muncul dapat dikendalikan. Walaupun terdapat berbagai

macam variasi kasus, tetapi akhir dari sirosis hati adalah sama, yaitu kegagalan fungsi hati

dengan berbagai macam komplikasinya.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

SIROSIS HEPATIS

2.1 DEFINISI

Istilah Sirosis hati diberikan oleh Laence tahun 1819, yang berasal dari kata Khirros yang

berarti kuning orange (orange yellow), karena perubahan warna pada nodul –nodul yang

terbentuk. Pengertian sirosis hati dapat dikatakan sebagai berikut yaitu suatu keadaan

disorganisassi yang difuse dari struktur hati yang normal akibat nodul regeneratif yang

dikelilingi jaringan mengalami fibrosis.

Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis

hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan

pembentukan nodulus regeneratif.

Sirosis hati secara klinis di bagi menjadi sirosis hati kompensata yang berarti belum

adanya gejala klinis yang nyata dan sirosis hati dekompensata yang ditandai gejala-gejala dan

tanda-tanda klinis yang jelas. Sirosis hati kompensata merupakan kelanjutan dari proses hepatitis

kronik dan pada satu tingkat tidak terlihat perbedaan secara klinis.

2.2 ETIOLOGI

Alkohol merupakan penyebab sirosis hati yang paling sering dijumpai di negara-negara

barat. Hal ini berhubungan erat dengan kebiasaan hidup masyarakat barat yang sering

mengkonsumsi alkohol. Namun, infeksi virus kronis adalah penyebab tersering di seluruh dunia.

Di Indonesia, infeksi virus hepatitis B dan Hepatitis C merupakan penyebab tersering dari sirosis

hati. Hasil penelitian di Indonesia menyebutkan bahwa sirosis hati yang disebabkan oleh virus

hepatitis B sebesar 40-50%, virus hepatitis C setinggi 30-40%, sedangkan 10-20% sisanya tidak

3

diketahui penyebabnya dan termasuk dalam kelompok virus bukan B dan C (non B-non C).

Alkohol sebagai penyebab sirosis di Indonesia mungkin hanya kecil sekali karena belum ada

datanya.

Dengan ditemukannya HCV, maka diagnosis sirosis hati idiopatik (cryptogenik) semakin

berkurang. Pasien yang masih berusia muda dengan sirosis hati harus mendapat perhatian yang

khusus sebagai kasus yang mungkin dapat diobati (mis. Wilson’s disease).

Berat badan yang berlebihan juga merupakan faktor predisposisi bagi sirosis hati. Orang

yang gemuk pada bagian di atas pinggang (apple type) lebih beresiko daripada orang yang

gemuk pada daerah di bawah pinggang (pear type). Sel lemak pada tubuh bagian atas berbeda

kualitasnya dengan sel lemak yang ditemukan di paha dan tungkai.

Tabel 1. Sebab-sebab Sirosis dan/ atau Penyakit Hati Kronik

Penyakit Infeksi

Bruselosis

Ekinokokus

Skistosomiasis

Toksoplamosis

Hepatitis virus (hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D, sitomegalovirus)

Penyakit Keturunan dan Metabolik

Defisiensi α1-antitripsin

Sindrom fanconi

Galaktosemia

Penyakit Gaucher

Penyakit simpanan glikogen

Hematokromatosis

Intoleransi fruktosa herediter

4

Tirosinemia herediter

Penyakit wilson

Obat dan Toksin

Alkohol

Amiodaron

Arsenik

Obstruksi bilier

Penyakit perlemakan hati non alkoholik

Sirosis bilier primer

Kolangitis sklerosis primer

Penyebab lain atau tidak terbukti

Penyakit usus inflamasi kronik

Fibrosis kistik

Pintas jejunoileal

Sarkoidosis

2.3 Klasifikasi

Berdasarkan morfologi Sherlock membagi Sirosis hati atas 3 jenis, yaitu :

1. Mikronodular (besar nodul kurang dari 3mm) : Ditandai dengan terbentuknya septal tebal

teratur, di dalam parenkim hati mengandung nodul halus dan kecil merata tersebut di

seluruh lobul. Sirosis mikronodular besar nodulnya sampai 3 mm, sedangkan sirosis

makronodular ada yang berubah menjadi makronodular sehingga dijumpai campuran

mikro dan makronodular.

5

2. Makronodular (besar nodul lebih dari 3mm) : ditandai dengan terbentuknya septa dengan

ketebalan bervariasi ada nodul besar didalamnya ada daerah luas dengan parenkim yang

masih baik atau terjadi regenerasi parenkim.

3. Campuran (yang memperlihatkan gambaran mikro-dan makronodular) Secara Fungsional

Secara fungsional sirosis terbagi atas :

1. Sirosis hati Kompensata, sering disebut dengan Laten Sirosis hati. Pada atadiu kompensata

ini belum terlihat gejala-gejala yang nyata. Biasanya stadium ini ditemukan pada saat

pemeriksaan screening.

2. Sirosis hati Dekompensata, dikenal dengan Active Sirosis hati, dan stadium ini biasanya

gejala-gejala sudah jelas, misalnya ; ascites, edema dan ikterus.

2.4 Patologi dan Patogenesis

Sirosis Laënnec

Sirosis alkoholik atau secara historis disebut sirosis Laënnec ditandai oleh pembentukan

jaringan parut yang difus, kehilangan sel-sel hati yang uniform, dan sedikit nodul regenerative.

Sehingga kadang-kadang disebut sirosis mikronodular. Sirosis mikronodular dapat pula

diakibatkan oleh cedera hati lainnya.

6

Tiga lesi utama akibat induksi alcohol adalah :

1. Perlemakan hati alkoholik

2. Hepatitis alkoholik

3. Sirosis alkoholik

Perlemakan Hati Alkoholik

Steatosis atau perlemakan hati, hepatosit teregang oleh vakuola lunak dalam sitoplasma

berbentuk makrovesikel yang mendorong inti hepatosit ke membran sel.

Hepatitis Alkoholik

Fibrosis perivenular berlanjut menjadi sirosis panlobular akibat masukan alcohol dan

destruksi hepatosit yang berkepanjangan. Fibrosis yang terjadi dapat berkontraksi di tempat

cedera dan merangsang pembentukan kolagen. Di daerah periportal dan perisentral timbul septa

jaringan ikat seperti jarring yang akhirnya menghubungkan triad portal dengan vena sentralis.

Jalinan ikat halus ini mengelilingi massa kecil sel hati yang masih ada yang kemungkinan

mengalami regenerasi dan membentuk nodulus. Namun demikian kerusakan sel yang terjadi

melebihi perbaikannya. Penimbunan kolagen terus berlanjut, ukuran hati mengecil, berbenjol-

benjol (nodular) menjadi keras, terbentuk sirosis alkoholik.

Mekanisme cedera hati alkoholik masih belum pasti. Diperkirakan mekanismenya

sebagai berikut :

1. Hipoksia sentrilobular, metabolisme asetaldehid etanol meningkatkan konsumsi oksigen

lobular, terjadi hipoksemia relative dan cedera sel di daerah yang jauh dari aliran darah yang

teroksigenasi.

2. Infiltrasi/aktivitas neutrofil, terjadi pelepasan chemoattractants neutrofil oleh hepatosit yang

memetabolisme alcohol. Cedera jaringan dapat terjadi dari neutrofil dan hepatosit yang

melepaskan intermediet oksigen reaktif, protease, dan sitokin.

3. Formasi acetaldehyde-protein adducts berperan sebagai neoantigen, yang menghasilkan

limfosit yang tersensitisasi serta antibody spesifik yang menyerang hepatosit pembawa

antigen ini

7

4. Pembentukan radikal bebas oleh jalur alternative dari metabolism etanol, disebut system yang

mengoksidasi enzim mikrosomal.

Pathogenesis fibrosis alkoholik meliputi banyak sitokin, antara lain factor nekrosis tumor,

interleukin-1, PDGF, dan TGF-beta. Asetaldehid kemungkinan mengaktifasi sel stelata tetapi

bukan suatu factor patogenik utama pada fibrosis alkoholik.

Sirosis Hepatis Pasca Nekrosis

Gambaran patologi hati biasanya mengkerut, berbentuk tidak teratur, dan terdiri dari

nodulus sel hati yang dipisahkan oleh pita fibrosis yang padat dan lebar. Gambaran mikroskopik

konsisten dengan gambaran makroskopik. Ukuran nodulus sangat bervariasi, dengan sejumlah

besar jaringan ikat memisahkan pulau parenkim regenerasi yang susunannya tidak teratur.

Pathogenesis sirosis hati menurut penelitian terakhir, memperlihatkan adanya peranan sel

stelata. Dalam keadaan normal sel stelata mempunyai peran dalam keseimbangan. Jika terpapar

factor tertentu yang berlangsung secara terus menerus (misal: hepatitis virus, bahan-bahan

hepatotoksik), maka sel stelata akan menjadi sel yang membentuk kolagen. Jika proses berjalan

terus maka fibrosis akan berjalan terus di dalam sel stelata, dan jaringan hati yang normal akan

diganti oleh jaringan ikat.

Sirosis hati yang disebabkan oleh etiologi lain frekuensinya sangat kecil sehingga tidak

dibicarakan di sini.

Sirosis Biliaris

Kerusakan sel hati yang dimulai di sekitar ductus biliaris akan menimbulkan pola sirosis

yang dikenal sebagai sirosis biliaris. Tipe ini merupakan 2% penyebab kematian akibat sirosis.

Penyebab tersering sirosis biliaris adalah obstruksi biliaris pascahepatik. Stasis empedu

menyebabkan penumpukan empedu di dalam massa hati dan kerusakan sel-sel hati. Terbentuk

lembar-lembar fibrosa di tepi lobules, namun jarang memotong lobulus seperti pada Sirosis

Laënnec. Hati membesar, keras, bergranula halus, dan berwarna kehijauan. Ikterus selalu

menjadi bagian awal dan utama dari sindrom ini, demikian pula pruritus, malabsorbsi dan

steatorea.8

Sirosis biliaris primer menampilkan pola yang mirip dengan sirosis biliaris sekunder yang

baru saja dijelaskan di atas, namun lebih jarang ditemukan. Penyebab keadaan ini tidak

diketahui. Sirosis biliaris primer paling sering terjadi pada wanita usia 30 hingga 65 tahun dan

disertai dengan berbagai gangguan autoimun. Antibody anti-mitokondrial dalam sirkulasi darah

(AMA) terdapat dalam 90% pasien. Sumbatan empedu sering ditemukan dalam kapiler-kapiler

dan duktulus empedu, dan sel-sel hati sering kali mengandung pigmen hijau. Saluran empedu

ekstrahepatik tidak ikut terlibat. Hipertensi portal yang timbul sebagai komplikasi jarang terjadi.

Osteomalalasia terjadi pada sekitar 25% penderita sirosis biliaris primer (akibat menurunnya

absorbs vitamin D).

2.5 Manifestasi Klinis

Stadium awal sirosis sering tanpa gejala sehingga kadang ditemukan pada waktu pasien

melakukan pemeriksaan kesehatan rutin atau karena kelinan penyakit lain. Selama bertahun-

tahun, sirosis hati bersifat laten, dimana perubahan-perubahan patologis berkembang lambat

sehingga akhirnya gejala-gejala yang timbul membangkitkan kesadaran akan kondisi ini. Selama

masa laten yang panjang, fungsi hati mengalami kemunduran secara bertahap. Gejala awal

pasien dengan penyakit sirosis (tipe kompensata) bersifat samar dan nonspesifik berupa perasaan

mudah lelah dan lemas, selera makan berkurang, perut terasa kembung, mual dan berat badan

menurun. Nyeri tumpul atau perasaan berat pada epigastrium atau kuadran kanan atas abdomen

dijumpai pada separuh dari semua penderita.

Pada lelaki dapat timbul suatu impotensi, testis mengecil, buah dada membesar sampai

pada hilangnya dorongan seksual. Pada wanita terjadi abnormalitas menstruasi biasanya terjadi

amenorea. Bila sudah lanjut (sirosis dekompensata), gejala-gejala lebih menonjol terutama bila

timbul komplikasi kegagalan hati dan hipertensi porta, meliputi hilangnya rambut badan,

gangguan tidur, dan demam tidak begitu tinggi. Mungkin disertai adanya gangguan pembekuan

darah, perdarahan gusi, epistaksis, gangguan siklus haid, ikterus dengan air kemih berwarna

seperti teh pekat, muntah darah terjadi 15-25%, melena, serta perubahan mental, meliputi mudah

lupa, sukar konsentrasi, bingung, agitasi sampai koma.

9

Temuan Klinis:

1. Spider angiomata (spider teleangiektasis atau spider naevi) yang merupakan lesi vaskuler

yang dikelilingi beberapa vena-vena kecil. Tanda ini sering ditemukan di dada, bahu, muka

dan lengan atas. Mekanisme terjadinya tidak diketahui dengan jelas. Ada anggapan dikaitkan

dengan peningkatan ratio estradiol/testosteron bebas. Tanda ini juga dapat ditemukan selama

hamil, malnutrisi berat bahkan ditemukan pula pada orang sehat walau umumnya ukuran lesi

kecil.

2. Eritema palmaris berupa warna merah saga pada daerah thenar dan hipothenar pada telapak

tangan. Hal ini juga dikaitkan dengan perubahan metabolisme hormon esterogen. Tanda ini

pula tidak spesifik pada sirosis. Ditemukan pula pada kehamilan, arthritis rheumatoid,

hiperthiroidisme, dan keganasan hematologi.

10

3. Perubahan kuku-kuku Murchrche burupa pita putih horisontal dipisahkan dengan warna

normal kuku. Mekanismenya juga belum diketahui, diperkirakan akibat hipoalbuminemia.

Tanda ini juga bisa ditemukan pada hipoalbuminemia yang lain seperti syndroma nefrotik.

4. Jari gada lebih sering ditemukan pada sirosis bilier. Osteoarthropati hipertropi juga

ditemukan pada pasien sirosis sebagai suatu periostitis proliferatik kronik yang menimbulkan

nyeri.

5. Kontraktur dupuytren akibat fibrosis fasia palmaris menimbulkan kontraktur fleksi jari-jari

berkaitan dengan alkoholisme tetapi tidak berkaitan secara spesifik dengan sirosis. Tanda ini

juga bisa ditemukan pada pasien dengan Diabetes Melitus, distrofi refleks simpatetik, dan

perokok yang juga mengkonsumsi alkohol.

6. Ginekomastia secara histologis merupakan proliferasi benigna jaringan glandula mamae laki-

laki, kemungkinan berupa peningkatan androstenedion. Selain itu ditemukan pula hilangnya

rambut di dada dan aksila pada laki-laki, sehingga laki-laki mengalami perubahan ke arah 11

feminisme. Sebaliknya pada perempuan, menstruasinya cepat berhenti sehingga dikira fase

menopause.

7. Atrofi testis hipogonadisme menyebabkan impotensi dan infertil. Tanda ini menonjol pada

sirosis alkoholik dan hemokromatosis.

8. Hepatomegali, ukuran hati yang sirotik bisa membesar, normal atau mengecil. Bilamana hati

teraba, hati sirotik teraba membesar, keras dan nodular.

9. Splenomegali biasanya ditemukan pada sirosis terutama yang penyebabnya karena

nonalkoholik. Pembesaran ini akibat kongesti pulpa merah lien akibat hipertensi porta.

10. Ascites berupa penimbunan cairan dalam rongga peritoneum akibat dari hipertensi porta dan

hipo-albuminemia. Caput medusa merupakan pelebaran vena-vena kolateral dinding perut

juga akibat hipertensi porta.

11. Fetor hepatikum sebagai bau napas yang khas pada pasien sirosis disebabkan peningkatan

konsentrasi dimetil sulfid akibat pintasan porto sistemik yang berat.

12. Ikterus pada kulit dan membran mukosa merupakan akibat dari hiperbilirubinemia. Bila kada

bilirubin serum kurang dari 2-3 mg/dl, maka ikterik tidak dapat dilihat dengan kasat mata.

Warna urin terlihat gelap seperti air teh. Pada kulit biasanya ditemukan hiperpigmentasi,

terutama pada daerah distal ekstremitas.

12

13. Ensepalopati hepatik diyakini terjadi akibat kelainan metabolisme amonia dan peningkatan

kepekaan otak terhadap toksin. Berkembangnya enselopati hepatik sering merupakan

keadaan terminal sirosis dan akan dibicarakan lebih mendalam kemudian. Sindrom ini

ditandai dengan Asterixis bilateral (flaping tremor) tetapi tidak sinkron berupa gerakan

mengepak-ngepak dari tangan, dorsofleksi tangan.

Tanda-tanda lain yang dapat menyertai antaranya demam yang tidak tinggi akibat nekrosis hepar,

batu pada vesika felea, pembesaran kelenjar parotis terutama pada sirosis alkoholik akibat

sekunder infiltrasi lemak, fibrosis dan edema.

Manifestasi Hipertensi Portal

Hipertensi portal didefinisikan sebagai peningkatan tekanan vena porta yang menetap di

atas nilai normal yaitu 6 sampai 12 cm H2O. Tanpa memandang penyakit dasarnya, mekanisme

primer penyebabhipertensi portal adalah peningkatan resistensi terhadap aliran darah melalui

hati. Selain itu, biasanya terjadi peningkatan aliran arteria splangnikus. Kombinasi kedua faktor

yaitu menurunnya aliran keluar melalui vena hepatika dan meningkatnya aliran masuk bersama-

sama menghasilkan beban berlebihan pada sistem portal. Pembebanan berlebihan sistem portal

ini merangsang timbulnya aliran kolateral guna menghindari obstruksi hepatik (varises). Tekanan

balik pada sistem portal menyebabkan splenomegali dan sebagian bertanggung jawab atas

tertimbunnya asites.

Asites merupakan penimbunan cairan encer intraperitoneal yang mengandung sedikit

protein. Faktor utama patogenesis asites adalah peningkatan tekanan hidrostatik pada kapiler

usus (hipertensi porta) dan penurunan tekanan osmotikkoloid akibat hipoalbuminemia. Faktor

lain yang berperan adalah retensi natrium dan air serta peningkatan sintesis dan aliran limfe hati.

Saluran kolateral penting yang timbul akibat sirosis dan hipertensi portal terdapat pada

esofagus bagian bawah. Pirau darah melalui saluran ini ke vena cava menyebabkan dilatasi vena-

vena tersebut (varises esofagus). Varises ini terjadi pada sekitar 70% penderita sirosis lanjut.

Perdarahan dari varises ini sering menyebabkan kematian.

13

Sirkulasi kolateral juga melibatkan vena superfisial dinding abdomen, dan timbulnya

sirkulasi ini mengakibatkan dilatasi vena-vena sekitar umbilicus (kaput medusa). Sistem vena

rektal membantu dekompensasi tekanan portal sehingga vena-vena berdilatasi dan dapat

menyebabkan berkembangnya hemoroid interna. Perdarahan dari hemoroid yang pecah biasanya

tidak hebat, karena tekanan di daerah ini tidak setinggi tekanan pada esofagus karena jarak yang

jauh dari vena porta.

Splenomegali pada sirosis dapat dijelaskan berdasarkan kongesti pasif kronis akibat

aliran balik dan tekanan darah yang lebih tinggi pada vena lienalis.

2.6 Pemeriksaan Penunjang

Pasien yang datang berobat dapat dicurigai ke arah sirosis apabila ditemukan kelainan pada

pemeriksaan laboratorium ketika seseorang memeriksakan kesehatannya secara rutin atau waktu

skrining untuk evaluasi keluhan spesifik. Lakukan pemeriksaan darah lengkap. Tes fungsi hati

meliputi aminotransferase, alkali fosfatase, gama glutamil traspeptidase (γ-GT), bilirubiun,

albumin, globulin dan waktu protrombin.

Aspartat Aminotransferase (AST) atau Serum Glutamil Oksalo Asetat (SGOT) dan Alanin

Amonotransferase (ALT) atau Serum Glutamil Piruvat Trasnsaminase (SGPT) meningkat tapi

tidak begitu tinggi. AST lebih meningkat daripada ALT, namun apabila transaminase normal,

tidak mengenyampingkan adanya sirosis.

Alkali fosfatase meningkat kurang dari 2 – 3 kali harga batas normal atas. Kadar yang

tinggi bisa ditemukan pada pasien kolangitis sklerosis primer dan sirosi bilier primer. Gama

Glutamil Transpeptidase (γ-GT) kadarnya seperti halnya alkali fosfatase pada penyakit hati.

Kadarnya tinggi pada penyakit hati alkoholik kronik karena alkohol selain menginduksi γGT

mikrosomal hepatik, juga bisa menyebabkan bocornya γGT dari hepatosit.

Bilirubin kadarnya bisa normal pada sirosis kompensata namun meningkat pada sirosis

yang lanjut. Albumin merupakan zat yang disintesis di hati sehingga kadarnya menurun seiring

14

dengan perburukan sirosis. Globulin merupakan akibat sekunder dari sirosis. Akibat sekunder

dari pintasan antigen bakteri dari sistem porta ke jaringan limfoid, selanjutnya menginduksi

produksi immunoglobulin.

Waktu protrombin menggambarkan derajat/tingkatan disfungsi sintesis hati. Sehingga,

pada sirrosis waktu protrombin menjadi memanjang. Albumin serum dan waktu protrombin

merupakan indikator terbaik dari sintesis hati.

Natrium serum menurun, terutama pada sirosis dengan ascites karena ketidakmampuan

ekskresi air bebas. Kadar natrium juga turut dipengaruhi oleh efek diuretik.

Kelainan hematologi seperti anemia dapat berupa anemia monokrom normositer, hipokrom

mikrositer atau hipokrom makrositer. Anemia dengan trombositopenia, leukopenia dan

neutropenia akibat spelomegali kongestif yang berkaitan dengan hipertensi portal sehingga

terjadi hipersplenisme.

Pemeriksaan radiologis barium meal dapat melihat varices untuk mengkonfirmasi adanya

hipertensi porta. Ultrasonografi (USG) sudah secara rutin digunakan karena pemeriksaan non-

invasif dan mudah digunakan, namun sensitivitasnya kurang. Pemeriksaan hati yang bisa dinilai

dengan USG berupa sudut hati, permukaan hati, ukuran, homogenitas dan adanya massa. Pada

sirosis lanjut, hati mengecil dan nodular, permukaan irregular, sudut tumpul dan ada peningkatan

ekogenitas (kasar) parenkim hati. Selain itu USG juga bisa untuk melihat ascites, splenomegali,

trombosis vena porta dan pelebaran vena porta, serta skrining adanya karsinoma hati pada pasien

sirosis hati.

2.7 Diagnosis

Pada stadium kompensasi sempurna, kadang-kadang sangat sulit menegakkan diagnosa

sirosis hati. Pada proses lanjutan dari kompensasi sempurna mungkin bisa ditegakkan diagnosis

dengan bantuan pemeriksaan klinis yang cermat, laboratorium kimiawi/serologi dan pemeriksaan

penunjang lainnya. Pada saat ini penegakkan diagnosis sirosis hati terdiri atas pemeriksaan fisis,

laboratorium, dan USG. Pada kasus tertentu diperlukan pemeriksaan biopsi hati atau

peritoneoskopi karena sulit membedakan hepatitis kronis aktif yang berat dengan sirosis hati

15

dini. Pada stadium dekommpensata diagnosis kadangkala tidak sulit karena gejala dan tanda-

tanda klinis sudah tampak dengan adanya komplikasi.

Sirosis paling baik didiagnosa dengan cara memeriksa sampel dari jaringan hati lalu

diperiksa di bawah mikroskop, hal ini disebut dengan biopsi hati. Pada prosedur sederhana ini

jarum tipis dimasukkan setelah diberikan lokal anestesi kedalam hati, lalu sebagian jaringan hati

diambil. Biopsi hati tidak hanya mengkonfirmasi adanya sirosis namun juga dapat mengetahui

penyebabnya.

Pada beberapa kasus, biopsi hati tidak begitu penting untuk mendiagnosa sirosis hepatis.

Sirosis hati dapat didiagnosis dari pemeriksaan fisik berupa ditemukannya pembesaran dari

limpa dan hati, pembesaran jaringan payudara pada laki-laki, palmar eritem, caput medusa, dan

spider nevy. Setelah itu didukung dengan pemeriksaan darah dan pencitraan pada USG, CT Scan

dan MRI, serta endoskopi.

2.8 Komplikasi

Hati memiliki banyak fungsi metabolik yang sangat kompleks, sehingga banyak komplikasi

yang menyertai sirosis. Sebagian komplikasi timbul pada umumnya disebabkan karena penyakit

yang menyertai sirosis (sebagai contoh, osteoporosis lebih banyak pada penderita sirosis

dibandingkan dengan penyakit yang berhubungan dengan kandung empedu).

Dibawah ini adalah beberapa komplikasi dari sirosis:

1. Ascites

Asites adalah retensu dari sejumlah cairan yang berada di rongga abdomen. Bila

jumlahnya sedikit, asites mungkin dapat terdeteksi dengan USG atau CT scan. Bila

jumlahnya meningkat menimbulkan peningkatan ukuran dan isi abdomen, menurunkan

nafsu makan dan rasa tidak nyaman di perut. Bila asites sangat banyak, cairan akan

membatasi ekspansi normal dari dada ketika bernafas dan sering menyebabkan sesak.

Selain itu, asites dapat terinfeksi yang menyebabkan peritonitis bakteri spontan.

Gejalanya berupa demam dan nyeri perut, tapi sering gejala klinis tidak tampak.

16

Peritonitis bakteri spontan merupakan komplikasi serius yang memerlukan penanganan

dengan antibiotik yang biasanya diberikan secara intravena.

2. Varices

Varises adalah pelebaran abnormal vena (sama dengan varises yang ada di

tungkai bawah) yang terbentuk karena sistem digestive pasien dengan sirosis. Varises

biasanya timbul di esofagus. Biasanya pasien disarankan untuk melakukan endoskopi

untuk melihat adanya varises. Dinding dari vena melebar menjadi tipis sehingga

memudahkan varises untuk robrk dan berdarah ke dalam traktus digestivus. Pada pasien

yang memili varises yang besar tetapi tidak mengalami perdarahan, terapi medis

menggunakan obat antihipertensi atau terapi dengan endoskopi sangat dianjurkan untuk

mengurangi resiko perdarahan. Perdarahan pada esofagus atau lambung merupakan

kondisi yang dapat diselamatkan dan memerlukan intervensi segera. Gejalanya berupa

muntah berwarna darah atau berwarna seperti kopi atau melena.

3. Ensefalopati hepatis

Pada sirosis, fungsi filtrasi berkurang dan aliran balik dari usus tidak sepenuhnya

didetoksifikasi. Sehingga ketika produk pembuangan ini memasuki sirkulasi, mereka

memasuki otak dan kondisi ini disebut dengan ensefalopati hepatis. Gejala klinisnya

adalah penurunan kesadaran, bingung, berbicara tidak lancar. Pada beberapa kasus,

pasien dapat mengalami koma. Kita dapat melihat adanya tremor pada pasien ini. Level

amonia juga akan meningkat.

4. Kanker hati

Pasien dengan sirosis merupakan resiko tinggi dari terjadinya kanker hati yang

disebut dengan karsinoma hepatoselular. Resiko terjadinya kanker hati tergantung pada

penyakit yang menyertai, tetapi pad a pasien dengan hepatitis C resikonya sekitar 3%

setiap tahun. Penanganan akan berhasil bila kanker ini terdeteksi secara dini. Kanker hati

biasanya tidak memiliki gejala klinis ketika kecil dan penanganan akan terbatas pada

penanganan gejala. Pasien akan direkomendasi untuk melakukan USG, CT scan atau

17

MRI dari hati setiap 6 bulan untuk mendeteksi adanya tumor. Tes alfa fetoprotein (AFP)

juga dapat digunakan untuk mendeteksi tumor.

2.9 Penatalaksanaan dan Terapi

Etiologi sirosis mempengaruhi penanganan sirosis. Terapi ditujukan untuk mengurangi

progresi penyakit, menghindarkan bahan-bahan yang memudahkan kerusakan hati, pencegahan

dan penanganan komplikasi. Bilamana tidak ada koma hepatik, diberikan diet yang mengandung

1 g/kgBB dan kalori sebanyak 2000-3000 kalori/hari.

Tatalaksana pasien sirosis yang masih kompensata ditujukan untuk mengurangi progresi

kerusakan hati. Terapi pasien ditujukan untuk menghilangkan etiologi diantaranya alkohol dan

bahan-bahan lain yang toksik dan dapat mencederai hati dihentikan penggunaannya. Pemberian

asetaminofen,kolkisisn, dan obat herbal bisa menghambat kolagenik.

Pada hepatitis autoimun dapat diberikan steroid atau imunosupresif. Pada

hemokromatosis flebetomi diberikan setiap minggu sampai konsentrasi besi menjadi normal dan

diulang sesuai kebutuhan. Pada penyakit hati non-alkoholik, menururnkan berat badan akan

mencegah terjadinya sirosis.

Pada hepatitis B, interferon dan Lamivudin (analog nukleosida) merupakan terapi utama.

Lamivudin sebagai terapi lini pertama diberikan 100 mg secara oral tiap hari selama setahun.

Namun pemberian Lamivudin setelah 9-12 bulan menimbulkan mutasi YMDD sehingga terjadi

resistensi obat. Interferon alfa diberikan secara suntikan subkutan 3MU 3 kali seminggu selama

4-6 bulan, namun ternyata banyak juga yang kambuh.

Pada hepatitis kronik, kombinasi interferon dan Ribavirin merupakan terapi standar.

Interferon diberikan secara suntikan subkutan 5 MIU 3 kali seminggu dan dikombinasi dengan

ribavirin 800-1000 mg/hari selama 6 bulan.

Pada pengobatan fibrotik hati, pengobatan antifibrotik saat ini lebih mengarah pad

aperadangan dan tidak pada fibrosis. Di masa datang, menempatan sel stelata sebagai mediasi

target pengobatan dan mediator fibrogenik akan merupakan terapi utama. Pengobatan untuk

mengurangi aktifitas dari sel stelata bisa merupakan salah satu terapi pilihan. Interferon

18

mempunyai aktifitas antifibrotik yang dihubungkan dengan pengurangan aktivitas sel stelata.

Kolkisin mempunyai efek antiperadangan dan mencegah pembentukan kolagen. Namun belum

terbukti secara penelitian memiliki antifibrosis dan sirosis. Metroteksat dan vitamin A juga

dicobakan sebagai antifibrosis.

Penatalaksanaan asites dapat berupa tirah baring dan diawali dengan diet rendah garam,

konsumsi garam sebanyak 5,2 gram atau 90 mmol/hari. Diet rendah garam dikombinasi dengan

obat-obat diuretik. Awalnya dengan pemberian spironolakton dengan dosis 100-200 mg sekali

sehari. Respon diuretik bisa dimonitor dengan penurunan berat badan 0,5 kg/hari tanpa oedem

kaki atai 1kg/hari dengan oedem kaki. Bilamana pemberian spironolakton tidak adekuat bisa

dikombinasi dengan furosemid dengan dosis 20-40 mg/hari. Pemberian bisa ditambah dosisnya

bila tidak ada respon maksimal 160mg/hari. Parasintesis dilakukan bila asites sangat besar.

Pengeluaran asites bisa 4-6 liter dan dilindungi dengan pemberian albumin.

Penatalaksanaan ensefalopati hepatik dengan laktulosa untuk membantu pasien untuk

mengeluarkan amonia. Neomisin bisa digunakan untuk mengurangi bakteri usus penghasil

amonia, diet protein dikurangi sampai dengan 0,5 g/kgBB perhari terutama diberikan yang asam

amino rantai cabang.

Penatalaksanaan varises esofagus dengan obat penyekat beta (propanolol). Waktu

perdarahan akut bisa diberikan somatostatin atau oktreotid diteruskan dengan tindakan

skleroterapi atau ligasi endoskopi. Peritonitis bakterial spontan diberikan antibiotik seperti

sefotaksim intravena, amoksisilin atau aminoglikosida. Sindrom hepatorenal: mengatasi

perubahan sirkulasi darah di hati, mengatur keseimbangan garam dan air.

Transplantasi hati, terapi definitif pada pasien sirosis dekompensata. Namun, sebelum

melakukan transplantasi hati ada beberapa kriteria yang harus dipenuhi resipien dulu.

TIPS shunt(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt) dapat juga dilakukan pada

pasien sirosis hati yang merupakan prosedur invasif. TIPS shunt adalah pipa logam yang

diletakkan di hati dengan bantuan x-ray melalui insisi pada vena jugularis di leher. TIPS shunt

belekrja dengan menurunkan tekanan pada hipertensi portal. Banyak digunakan untuk mengatasi

19

pasien dengan komplikasi seperti asites atau perdarahan dari varises yang tidak bisa dikontrol

dengan obat atau endoskopi.

2.10 Prognosis

Prognosis sirosis sangat bervariasi dipengaruhi sejumlah faktor meliputi etiologi,

beratnya kerusakan hati, komplikasi, dan penyakit lain yang menyertai. Klasifikasi child pugh

juga untuk menilai prognosis pasien sirosis yang akan menjalani operasi, variabelnya meliputi

konsentrasi bilirubin, albumin, ada tidaknya asites, ensefalopati dan status nutrisi. Klasifikasi ini

terdiri dari chlid A, B, C, dan berkaitan dengan kelangsungan hidup. Angka kelangsungan hidup

selama satu tahun untuk pasien dengan child A, B, C berturut turut 100,80, dan 45%

Tabel 2.Klasifikasi Sirosis hati dengan Kriteria Child-Pugh:

Skor / Parameter 1 2 3

Bilirubin (mg %) < 2,0 2 - < 3,0 > 3,0

Albumin (g %) > 3,5 2,8 - < 3,5 < 2,8

Protrombin Time

(quick %)

> 70 40 - < 70 < 70

Ascites 0 Minimal – Sedang Banyak

Hepatic

Encephalopaty

Tidak Ada Std. 1 – 2 Std. 3 - 4

Bila < 6 : child pugh A

Bila < 7-9 : child pugh B

Bila > 10 : child pugh C

Penilaian prognosis terbaru adalah dnegan model for end stage liver disease (MELD)

digunakan untuk pasien sirosis yang akan dilakukan transplantasi hati. MELD adalah sistim skor

untuk mengetahui tingkat keparahan dari sirosis hepatis. Hal ini berguna untuk memprediksi

angka bertahan hidup dalam 3 bulan pada pasien yang telah menjalani prosedur operasi

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt(TIPS) dan berguna untuk menentukan prognosis

dan prioritas untuk mendapatkan transplantasi hati. 20

MELD menggunakan nilai dari bilirubin serum, kreatinin serum, dan ratio internasional

untuk waktu pembekuan darah (INR) untuk memprediksi angka bertahan hidup.

MELD = 3.78[Ln serum bilirubin (mg/dL)] + 11.2[Ln INR] + 9.57[Ln serum

creatinine (mg/dL)] + 6.43

Apabila pasien telah menjalani hemodialisis sebanyak 2 x dalam seminggu terakhir, maka

nilai untuk kreatinin serum harus 4.0.

Bila ada nilai di bawah 1 maka dimasukkan nilai 1 nya (jika bilirubin 0,8 amka

dibulatkan menjadi 1) untuk menghindari nilai skor di bawah 0.

Interpretasi skor MELD pada pasien yang dirawat, maka angka kematian (mortality)

selama 3 bulan adalah:

40 atau lebih — 100% mortality

30–39 — 83% mortality

20–29 — 76% mortality

10–19 — 27% mortality

<10 — 4% mortality

21

BAB III

KESIMPULAN

Sirosis merupakan penyakit degeneratif berbahaya yang menyerang hati. Kerusakan yang

berat dapat mengakibatkan kegagalan fungsi hati yang berakhir pada kematian. Biaya yang

dikeluarkan untuk mengatasi hal ini cukup tinggi. Hal ini menimbulkan dampak kerugian pada

individu penderita sirosis hati pada khususnya dan Negara pada umumnya karena penurunan

produktivitas SDM.

Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis

hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan

pembentukan nodulus regeneratif.

Alkohol merupakan penyebab sirosis hati yang paling sering dijumpai di negara-negara

barat. Hal ini berhubungan erat dengan kebiasaan hidup masyarakat barat yang sering

mengkonsumsi alkohol. Namun, infeksi virus kronis adalah penyebab tersering di seluruh dunia.

Di Indonesia, infeksi virus hepatitis B dan Hepatitis C merupakan penyebab tersering dari sirosis

hati. Berdasarkan morfologi Sherlock membagi Sirosis hati atas 3 jenis, yaitu : mikronodular

(besar nodul kurang dari 3mm), makronodular (besar nodul lebih dari 3mm), campuran (yang

memperlihatkan gambaran mikro-dan makronodular). Secara Fungsional Sirosis terbagi atas :

sirosis hati Kompensata, sering disebut dengan laten sirosis hati, sirosis hati Dekompensata,

dikenal dengan Active Sirosis hati.

Sering tanpa gejala sehingga kadang ditemukan pada waktu pasien melakukan

pemeriksaan kesehatan rutin atau karena kelinan penyakit lain. Selama bertahun-tahun, sirosis

hati bersifat laten, dimana perubahan-perubahan patologis berkembang lambat sehingga akhirnya

gejala-gejala yang timbul membangkitkan kesadaran akan kondisi ini. Selama masa laten yang

panjang, fungsi hati mengalami kemunduran secara bertahap. Temuan klinis yang kita dapat

adalah spider angiomata (spider teleangiektasis atau spider naevi), eritema palmaris, perubahan kuku-

kuku Murchrche, jari gada, kontraktur dupuytren, ginekomastia, atrofi testis hipogonadisme,

hepatomegali, splenomegali , ascites , fetor hepatikum , varises esofagus, ikterus, ensepalopati hepatik.

22

Pada stadium kompensasi sempurna, kadang-kadang sangat sulit menegakkan diagnosa

sirosis hati. Pada proses lanjutan dari kompensasi sempurna mungkin bisa ditegakkan diagnosis

dengan bantuan pemeriksaan klinis yang cermat, laboratorium kimiawi/serologi dan pemeriksaan

penunjang lainnya. Pada saat ini penegakkan diagnosis sirosis hati terdiri atas pemeriksaan fisis,

laboratorium, dan USG. Pada kasus tertentu diperlukan pemeriksaan biopsi hati atau

peritoneoskopi. Pada stadium dekommpensata diagnosis kadangkala tidak sulit karena gejala dan

tanda-tanda klinis sudah tampak dengan adanya komplikasi.

Terapi ditujukan untuk mengurangi progresi penyakit, menghindarkan bahan-bahan yang

memudahkan kerusakan hati, pencegahan dan penanganan komplikasi. Tatalaksana pasien sirosis

yang masih kompensata ditujukan untuk mengurangi progresi kerusakan hati dengan

menghilangkan etiologi. Pemberian asetaminofen,kolkisisn, dan obat herbal bisa menghambat

kolagenik.

Prognosis sirosis sangat bervariasi dipengaruhi sejumlah faktor meliputi etiologi,

beratnya kerusakan hati, komplikasi, dan penyakit lain yang menyertai. Klasifikasi child pugh

juga untuk menilai prognosis pasien sirosis yang akan menjalani operasi, variabelnya meliputi

konsentrasi bilirubin, albumin, ada tidaknya asites, ensefalopati dan status nutrisi. Klasifikasi ini

terdiri dari chlid A, B, C, dan berkaitan dengan kelangsungan hidup. Angka kelangsungan hidup

selama satu tahun untuk pasien dengan child A, B, C berturut turut 100,80, dan 45%.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jamesson. Harrison’s Manual of Medicine. 16 th

edition. New York: Mc Graw-Hill; 2005; p.766-772.

2. Aru W. Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata K, Siti Setiati.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Edisi IV. Jakarta: FKUI/RSUPN-CM; 2007; p 443-

448.

3. Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit

Vol I . Edisi VI. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2003; p 493-501.

4. Sri Maryani Sutadi. Sirosis Hepatis. Bagian Ilmu Penyakit Dalam Falkutas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara; 2003.

5. Stephen J. McPhee, Maxine A. Papadakis, Eds. Ralph Gonzales, Roni Zeiger. Current

Medical Diagnosis & Treatment. Online Edition. 2009.

6. Sanchez W, Talwalkan J. Liver Cirrhosis. American College Of Gatsroenterology. 2009.

7. Hernomo, Prof. Panduan Penatalaksanaan Perdarahan Varices Pada Sirosis Hati.

Perkumpulam Gastroenterologi Indonesia. 2007.

24