PENDAHULUAN

Dunia kedokteran saat ini mengalami kemajuan pesat terutama dengan perkembangan dan aplikasi komputer bidang kedokteran sehingga ilmu radiologi turut berkembang mulai dari pencitraan organ sampai ke pencitraan selular atau molekular.1 Perkembangan Radiologi dimulai dengan penemuan sinar-X oleh William Congrat Roentgen tahun 1895 dan unsur Radium oleh Fierre dan Marie Curie, 3 tahun kemudian, penemuan sinar-X ini telah menimbulkan demam penggunaan radiasi pada masyarakat. Sejalan dengan perkembangan zaman, meskipun radiasi menimbulkan efek yang negatif bagi tubuh manusia ternyata kemajuan teknologi radiasi dapat dimanfaatkan untuk kebutuhan manusia terutama di dunia kedokteran. Pemanfaatan radiasi ini meliputi tindakan radiodiagnostik, radioterapi dan kedokteran nuklir.2Gambar 1.Print of Wilhelm Rntgen's first "medical" X-ray, of his wife's hand, taken on 22 December 1895

Penyakit Paru Obstruktif Kronik atau PPOK adalah penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progressif nonreversibel atau reversibel parsial. PPOK terdiri dari bronkitis kronik dan emfisema atau gabungan keduanya.3 Di Indonesia tidak ada data yang akurat tentang kekerapan PPOK. Pada Survai Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1986 asma, bronkitis kronik dan emfisema menduduki peringkat ke - 5 sebagai penyebab kesakitan terbanyak dari 10 penyebab kesakitan utama. SKRT Depkes RI 1992 menunjukkan angka kematian karena asma, bronkitis kronik dan emfisema menduduki peringkat ke - 6 dari 10 penyebab tersering kematian di Indonesia.3 Faktor yang berperan dalam peningkatan penyakit tersebut yaitu kebiasaan merokok yang masih tinggi (laki-laki di atas 15 tahun 60-70 %), pertambahan penduduk, meningkatnya usia rata-rata penduduk dari 54 tahun pada tahun 1960-an menjadi 63 tahun pada tahun 1990-an, industrialisasi dan polusi udara terutama di kota besar, di lokasi industri, dan di pertambangan.3Paru obstruktif kronis penyakit ( PPOK ) ini ditandai oleh aliran udara keterbatasan. Dari sudut pandang patogen, beberapa penyebab diantaranya adalah peradangan kronis, kerusakan parenkim paru-paru, dan penyempitan saluran napas. Perubahan tersebut terjadi pada waktu yang sama dan dominasi dari satu di atas perubahan patologis lainnya ditentukan oleh berbagai faktor.4 GAMBARAN RADIOLOGI PARU- PARU NORMAL

Wilhem Conrad Rontgen adalah seorang fisikawan Jerman. Ia menerima Penghargaan Nobel Fisika pada 1901 untuk penemuan sinar-X. Penemuan ini menandai dimulainya zaman fisika modern dan revolusi kedokteran diagnostik. Pada 1895 ia mengadakan percobaan dengan aliran arus listrik dan tabung gelas yang dikosongkan sebagian (tabung sinar katode). Rontgen mengamati bahwa potongan barium platinosianida yang berdekatan melepaskan sinar saat tabung dioperasikan.

Ia merumuskan teori bahwa saat sinar katode (elektron) menembus dinding gelas tabung, terjadilah fluoresensi. Pengamatan lebih lanjut mengungkapkan bahwa kertas, kayu, dan aluminum, di antara bahan lain, transparan pada bentuk baru radiasi ini. Hal ini mempengaruhi plat fotografi dan menunjukkan beberapa sifat cahaya, seperti refleksi atau refraksi. Ia menyebutnya fenomena radiasi X/radiasi Rontgen. Rontgen mengambil fotografi sinar-X pertama dari bagian dalam obyek logam dan tulang tangan istrinya.

Sesuatu yang menghalang sinar x maka akan memberikan gambaran putih (opaq)

Sesuatu yang ditembus sinar x akan memberikan gambaran hitam (lucent)Gambar 1.

Radioanatomy of the LungsPada gambar di atas pulmo nampak lucent karena mengandung banyak udara pada alveolinya. Namun dibandingkan dengan udara di luar tubuh, udara dalam paru memiliki warna lucent yang lebih rendah. Jika warna lucent paru-paru sama dengan udara luar tubuh maka ada kemungkinan pnemothorax (thorax memiliki udara) misal saat luka tusuk yg mengakibatkan paru-paru mengempis, maka di luar paru-paru terdapat udara.

Ukuran jantung dewasa: tidak boleh melebihi setengah diameter interthoracal (CTR: Cardio Thoracic Ratio)

Ukuran jantung Batita : > setengah (sekitar 0,6 atau 0,7) tetapi jika melebihi ukuran tersebut maka dicurigai bahwa jantung anak tersebut membesar.

Pemotretan thorax dapat dilakukan dengan 2 cara:

Posteroanterior (PA): sinar dari belakang ke depan

Anteroposterior (AP): sinar dari depan ke belakang. Lateral yaitu dari samping

Gambar 2.

Proyeksi Lateral Paru- paru

Gambar 3.

Perbandingan Foto thorax PA saat Inspirasi dan Ekspirasi

Saat inspirasi adalah saat dimana udara masuk ke dalam paru paru. Oleh sebab itu pada foto thoraks didapatkan gambaran diafragma yang mendatar/rendah (ketinggiannya adalah sebesar/ sejajarcostae 10 dihitung dari bawah). Pada orang yang menderita asma biasanya ketinggian diaphragma hingga costae 12. Orang yang menderita asma jika melakukan inspirasi mudah, tetapi kesulitan untuk ekspirasi. Pada orang yang menderita asma biasanya ketinggian diaphragma hingga costae 12. Orang yang menderita asma jika melakukan inspirasi mudah, tetapi kesulitan untuk ekspirasi.Saat ekspirasi adalah saat dimana udara keluar dari paru paru. Oleh sebab itu pada foto thoraks didapatkan gambaran diafragma yang melengkung (ketinggiannya kurang dari costae 10). Warna sinus costophrenicus harus lucent, jika warnanya opaq maka disana terdapat cairan yang disebut efusi. Jika terjadi efusi paru maka sinus costophrenicusnya terlihat tumpul.PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS

Definisi

PPOK adalah penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progressif nonreversibel atau reversibel parsial. PPOK terdiri dari bronkitis kronik dan emfisema atau gabungan keduanya.

Bronkitis kronik

Kelainan saluran napas yang ditandai oleh batuk kronik berdahak minimal 3 bulan dalam setahun, sekurang-kurangnya dua tahun berturut - turut, tidak disebabkan penyakit lainnya.

Emfisema

Suatu kelainan anatomis paru yang ditandai oleh pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal, disertai kerusakan dinding alveoli.

Pada prakteknya cukup banyak penderita bronkitis kronik juga memperlihatkan tanda-tanda emfisema, termasuk penderita asma persisten berat dengan obstruksi jalan napas yang tidak reversibel penuh, dan memenuhi kriteria PPOK.3

Faktor Resiko 31. Kebiasaan merokok merupakan satu - satunya penyebab kausal yang terpenting, jauh lebih penting dari faktor penyebab lainnya.

A. Dalam pencatatan riwayat merokok perlu diperhatikan :

a. Riwayat merokok

Perokok aktif

Perokok pasif

Bekas perokok

b. Derajat berat merokok dengan Indeks Brinkman (IB), yaitu perkalian jumlah rata-rata batang rokok dihisap sehari dikalikan lama merokok dalam tahun :

Ringan : 0-200

Sedang : 200-600

Berat : >600

2. Riwayat terpajan polusi udara di lingkungan dan tempat kerja

3. Hipereaktivitas bronkus

4. Riwayat infeksi saluran napas bawah berulang

5. Defisiensi antitripsin alfa - 1, umumnya jarang terdapat di IndonesiaPatogenesis dan PatologiPada bronkitis kronik terdapat pembesaran kelenjar mukosa bronkus, metaplasia sel goblet, inflamasi, hipertrofi otot polos pernapasan serta distorsi akibat fibrosis.3 Emfisema ditandai oleh pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal, disertai kerusakan dinding alveoli.5 Secara anatomik dibedakan tiga jenis emfisema:3 Emfisema sentriasinar, dimulai dari bronkiolus respiratori dan meluas ke perifer, terutama mengenai bagian atas paru sering akibat kebiasaan merokok lama

Emfisema panasinar (panlobuler), melibatkan seluruh alveoli secara merata dan terbanyak pada paru bagian bawah

Emfisema asinar distal (paraseptal), lebih banyak mengenai saluran napas distal, duktus dan sakus alveoler. Proses terlokalisir di septa atau dekat pleura

Obstruksi saluran napas pada PPOK bersifat ireversibel dan terjadi karena perubahan struktural pada saluran napas kecil yaitu : inflamasi, fibrosis, metaplasi sel goblet dan hipertropi otot polos penyebab utama obstruksi jalan napas.3

Diagnosis

Gejala dan tanda PPOK sangat bervariasi, mulai dari tanpa gejala, gejala ringan hingga berat. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan jelas dan tanda inflasi paru

Diagnosis PPOK di tegakkan berdasarkan :

A. Gambaran klinis

a. Anamnesis

- Keluhan

- Riwayat penyakit

- Faktor predisposisi

b. Pemeriksaan fisis

B. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan rutin

b. Pemeriksaan khususDiagnosis Banding3 Asma

SOPT (Sindroma Obstruksi Pascatuberculososis)

Adalah penyakit obstruksi saluran napas yang ditemukan pada penderita pascatuberculosis dengan lesi paru yang minimal.

Pneumotoraks

Gagal jantung kronik

Penyakit paru dengan obstruksi saluran napas lain misal : bronkiektasis, destroyed lung.GAMBARAN RADIOLOGIS PADA EMFISEMA

Diagnosis emfisema berdasar pendekatan patologinya (diagnosis emfisema menggunakan

pendekatan pemeriksaan histopatologi merupakan diagnosis pasti, akan tetapi sangat sulit dilakukan), sehingga penegakan diagnostic masih cenderung mempelajari emfisema dengan jalan mengukur derajat abnormalitas faal paru dengan pemeriksaan spirometri sebagai standar baku emas. Abnormalitas pemeriksaan faal paru pada emfisema menunjukkan tanda obstruktif.5,6

Pemeriksaan spirometri cukup sulit dan cukup lama serta sangat memerlukan kerjasama pasien dalam hal melakukan manouver berkali-kali. Apabila pasien tidak mampu melakukan manuver secara benar maka tidak akan didapatkan hasil spirometri yang akurat. Emfisema mempunyai kelainan berupa pelebaran abnormal dan permanen ruang udara sebelah distal dari bronkhiolus terminalis. Kelainan yang mendasari adalah destruksi difus dinding alveoli tanpa fibrosis yang nyata, bersifat kronis progresif dan memberikan kecacatan yang menetap. 5Kelainan struktur parenkim diawali terjadinya inflamasi khronis yang akan mengakibatkan destruksi jaringan elastin dinding jalan napas. Bentuk kelainan struktur yang dijumpai adalah destruksi serat elastin septum interalveoli dan ditemukannya peningkatan serat kolagen sebagai bentuk remodelling jaringan ikat paru akibat destruksi serat elastin tersebut. Keadaan inilah yang berkaitan dengan terjadinya penurunan fungsi paru. Elastin dan kolagen merupakan komponen utama dari anyaman (network) jaringan ikat paru yang secara bersama menentukan daya elastisitas paru. 5

Destruksi serat elastin, deposisi dan bentuk remodelling kolagen, merupakan kelainan yang mendasari terjadinya pembesaran ruang udara pada emfisema. Kelainan struktur jaringan dapat memberi manifestasi pada gambaran radiologi foto thorax proyeksi posterio-anterior (foto thorax PA) sehingga pendekatan pemeriksaan foto thorax PA diharapkan mampu memberi kontribusi penegakan diagnosis yang cepat dan akurat pada emfisema pulmonum dan merupakan

pemeriksaan yang lebih nyaman bagi pasien dibandingkan spirometri.5 Gambar 4.

Gambaran Radiologis Emfisema ( X Foto Toraks Proyeksi AP )Berdasarkan pada Foto toraks proyeksi AP , emfisema dapat ditunjukkan dengan adanya gambaran paru paru yang besar dan inflasi yang meningkat ( hyperinflated ). Tanda- tanda hiperinflasi adalah:7 Diafragma yang datar dan rendah, Diafragma yang rendah paling baik ditentukan oleh proyeksi lateral dada Gambaran hiperlusen pada lapangan paru.

Peningkatan diameter Antero Posterior (AP )

Peningkatan jumlah udara retrosternal

Vertical heartTanda - tanda hiperinflasi dapat juga ditemui pada bronchitis kronik asma dan emfisema. Kita bisa menyebutnya emfisema hanya ketika hiperinflasi dikaitkan dengan blebs ( lung bullae ) dan tanda tanda berkurangnya vaskularisasi. 4,7

Gambar 5.

Gambaran Hiperinflasi Paru

Gambar 6.Proyeksi PA ( Gambaran Bleb Wall)

Gambar 7.

Perbandingan skematik gambaran radiologis paru normal dan emfisema

GAMBARAN RADIOLOGIS PADA BRONKITIS KRONIK

Berbagai faktor risiko untuk terjadinya bronkitis kronis (merokok, polusi udara, infeksi berulang, dll) menimbulkan kondisi inflamasi pada bronkus. Perubahan patologi yang terjadi pada trakea, bronki dan bronkiolus terus sampai ke saluran napas kecil (diameter 2-4 mm) berupa infiltrasi permukaan epitel jalan napas, kelenjar duktus, kelenjar-kelenjar dengan eksudat inflamasi (sel dan cairan) yang didominasi oleh sel T limfosit (CD8+), makrofag dan neutrofil.8 Proses inflamasi kronik itu berhubungan dengan metaplasia sel goblet dan sel squamosa dari epitelium, peningkatan ukuran epitel epitel kelenjar, peningkatan banyak otot polos dan jaringan penunjang pada dinding jalan napas, serta degenerasi tulang rawan jalan napas. Semua perubahan patologi itu bertanggung jawab terhadap gejala pada bronkitis kronis yaitu batuk kronik dan produksi sputum berlebihan seperti yang dijelaskan sebagai definisi bronkitis kronis dengan kemungkinan berkombinasi dengan masalah jalan napas perifer dan emfisema.8Gambaran radiologi pada penderita bronchitis kronik dapat tidak spesifik. Dalam bronkitis kronis , gambaran radiologi dapat terlihat penebalan dinding bronkial dapat dilihat di samping pembuluh membesar.9 Bahkan ada kepustakaan yang menyebutkan bahwa Chest X Ray pada penderita bronchitis kronik jarang bermanfaat untuk mendiagnosis Bronkitis Kronik.10

Gambar 8.Penebalan dinding bronkial di daerah perihilarGambaran Radiografi Modern pada Penyakit Paru Obstruktif KronikRadiografi konvensional dada biasanya adalah salah satu pemeriksaan penunjang pertama yang diminta dalam evaluasi pasien dengan keluhan dan riwayat paparan yang sesuai dengan PPOK. Beberapa perubahan morfologi yang terdeteksi dalam tahap awal dengan metode ini namun seiring dengan progresivitas dari penyakit, radiografi konvensional dapat digunakan untuk mendeteksi beberapa perubahan dengan sensitivitas dan spesifisitas rendah. 4Beberapa kepustakan menuliskan bahwa Computed Tomography atau CT telah menjadi pendekatan utama untuk melakukan pencitraan di penyakit paru-paru , termasuk penyakit paru obstruktif kronis ( PPOK ) untuk beberapa dekade. Penggunaan sistem CT yang lebih tua mungkin hanya memperlihatkan pencitraan aksial , dan irisan 1 mm resolusi yang tinggi dapat diperoleh secara bertahap pada 1 cm untuk memberikan gambar detail struktur paru-paru sampai ukuran 1 mm3 .Pengembangan multi-detector row berikutnya dari sistem CT ( MDCT ) telah memungkinkan untuk mendapatkan isotropic voxels volumetric , sehingga mengarah ke beberapa proyeksi ( pendekatan sagittal dan koronal ) , sementara itu pelaksanaan contrast-enhanced angiography telah membantu studi anatomi vasculature jantung dan paru-paru. 4,11,12 Pengenalan computed tomography resolusi tinggi atau High Resolution Computed Tomography ( HRCT) paru-paru pada awal 1980 telah membuka sebuah era baru dalam diagnosis COPD.

Gambar 9.

CT Scan Paru paru menggambarkan densitas yang tidak homogen pada penderita PPOK