BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ulkus peptikum merupakan suatu penyakit yang sering diderita di seluruh

dunia pada semua kelompok umur. Di Negara barat, angka kejadian ulkus

peptikum cukup tinggi dan menurut catatan angka statistik yang didasarkan atas

pemeriksaan radiologi dan otopsi, sekitar 10% dari jumlah penduduk sepanjang

hidupnya pernah mengalami ulserasi peptik. Kaum laki-laki lebih banyak

menderita ulkus peptikum dari pada kaum wanita dengan perbandingan 3–4 : 1.1

Dua jenis ulkus peptikum yang paling sering ditemukan adalah ulkus

gaster dan ulkus duodenum. Ulkus duodenum terjadi pada hampir 10% dari

populasi orang dewasa dalam beberapa waktu terakhir dan merupakan dua

pertiga dari semua ulkus peptikum, yang didefinisikan sebagai adanya perobekan

mukosa dengan ukuran 3 mm atau lebih. Sedangkan ulkus lambung menempati

sepertiga dari seluruh ulkus peptikum.1

Tidak seperti ulkus gaster, yang mungkin merupakan suatu keganasan

pada sekitar 5% dari kasus, ulkus duodenum hampir selalu jinak, karena itu,

pengobatan dengan obat antisekretorik bisa dimulai setelah diagnosis

radiologis,tanpa perlu dikakukan endoskopi sebelumnya.1

Ulkus duodenum kebanyakan digambarkan sebagai kumpulan kontras

barium yang berbentuk bulat atau oval; sekitar 5% mungkin linier, dan

kebanyakan diameternya lebih kecil dari 1 cm. Ulkus duodenum yang besar,

yang digambarkan mempunyai diameter 2 cm atau lebih. Ulkus yang besar

1

memiliki peningkatan risiko perforasi, obstruksi, dan perdarahan. Ulkus multipel

terjadi pada sekitar 15% dari pasien; sindrom Zollinger-Ellison harus

dipertimbangkan pada pasien ini.1

Sekitar 95% dari ulkus duodenum terjadi pada bulbus duodenum, dan

sisanya terjadi pada postbulbar duodenum, yaitu 2 cm proksimal dari duodenum

descendens di atas ampula vateri. Sebanyak setengah dari semua ulkus

duodenum terjadi pada dinding anterior dari bulbus duodenum.2

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Bagaimana mekanisme terjadinya Ulkus Duodenum?

1.2.2 Apa saja komplikasi dari Ulkus Duodenum?

1.2.3 Bagaimana penegakan diagnosis dari Ulkus Duodenum?

1.2.4 Pemeriksaan Imaging apa saja yang diperlukan dalam membantu

penegakan diagnosis ulkus duodenum?

1.3 Tujuan

1.3.1 Mengetahui mekanisme terjadinya Ulkus Duodenum

1.3.2 Mengetahui komplikasi akibat Ulkus Duodenum

1.3.3 Mengetahui Penegakan diagnosis Ulkus Duodenum

1.3.4 Mengetahui Pemeriksaan Imaging pendukung dalam diagnosis Ulkus

Duodenum

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Duodenum

Duodenum adalah organ yang terletak intraperitoneal dan retroperitoneal,

dekat dengan kandung empedu, pankreas, lambung, tulang belakang, aorta, hati,

dan segmen saluran pencernaan yang lain. Panjang duodenum sekitar 25 – 30

cm. Duodenum dibagi menjadi empat bagian. Bagian pertama (superior)

memanjang dari pilorus sampai ke kandung empedu. Bagian kedua (descending)

memanjang dari kandung empedu ke arah genu, biasanya setinggi vertebra

lumbal IV, dan kelainan pada bagian ini karena kondisi patologis struktur yang

berdekatan seperti pankreas dan kandung empedu. Bagian ketiga (horizontal)

memanjang dari vertebra lumbal IV sampai aorta. Bagian ini sering dipengaruhi

oleh trauma karena letaknya retroperitoneal dan dekat dengan tulang belakang.

Bagian keempat (ascending) memanjang dari aorta sampai ke ligamen treitz.2

Gambar 1. Duodenum

3

2.2 Definisi Ulkus Duodenum

Dari segi anatomis, ulkus duodenum adalah suatu defek mukosa /

submukosa yang berbatas tegas , yang dapat menembus muskularis mukosa

sampai lapisan serosa sehingga dapat terjadi perforasi . Sedangkan secara

klinis, ulkus duodenum dapat diartikan sebagai hilangnya epitel superfisialis atau

lapisan dalam dengan diameter lebih dari 5 mm yang dapat diamati secara

endoskopis atau radiologis.2

2.3 Epidemiologi

Ulkus duodenum mengenai hampir 10% populasi dewasa dan lesi ini

berkontribusi kepada 2/3 dari ulkus peptikum. Walaupun sampai tahun 1940,

insidens ulkus gaster lebih sering dibandingkan ulkus duodenum, namun

insidensnya sekarang menjadi berkebalikan. Insidens ulkus duodenum menjadi 4

hingga 5 kali lipat dibanding kejadian ulkus gaster. Namun secara keseluruhan

insiden ulkus duodenum telah berkurang sejak 3-4 dekad lalu. Ulkus duodenum

terjadi orang dewasa pada semua usia, sedangkan ulkus gaster terjadi pada

pasien di atas usia 40 tahun. Namun, lebih tepatnya, kejadian ulkus duodenum

meningkat seiring peningkatan usia. Ini berkemungkinan karena peningkatan

prevalen infeksi H.pylori pada orang yang lebih tua dan juga peningkatan

penggunaan NSAID. Kecenderungan insiden ulkus duodenum meningkat pada

wanita dibanding lelaki terutamanya lelaki dewasa muda, yang mana kejadian

infeksi H. pylori pada grup ini rendah. Namun secara sejarahnya, ulkus

duodenum dipahami sebagai lebih sering mengenai kaum lelaki dibanding

wanita. Hari ini, insiden ulkus duodenum berkemungkinan sama antar kaum

lelaki dan wanita. Namun pada sumber yang lain (Maryland University),

4

mengatakan ulkus gaster lebih sering terjadi pada wanita dibanding lelaki, dan

sebaliknya ulkus duodenum lebih sering terjadi pada lelaki dibanding wanita.

Hampir semua insidens ulkus duodenum kebanyakannya terjadi di bulbus

duodenum dan kebanyakannya bersifat jinak.3

Insiden ulkus duodenum kebanyakan terjadi di bulbar (95%), yaitu dinding

anterior (50%), dinding posterios (23%), fornix inferior (22%), dan fornix superior

(5%) sedangkan insiden ulkus duodenum di postbulbar hanya sekitar (3-5%)

dengan mayoritas di dinding medial proksimal dari ampula Vateri.3,4

2.4 Etiologi

Etiologi yang telah diketahui sebagai faktor agresif yang merusak

pertahanan mukosa adalah antaranya Helicobacter pylori, OAINS, asam

lambung/ pepsin, faktor-faktor lingkungan dan kelainan satu atau beberapa faktor

pertahanan. H. pylori merupakan penyebab tersering yang dikaitkan dengan

insidens ulkus duodenum. H. pylori merupakan suatu bakteri gram negative yang

dapat hidup dalam suasana asam dalam lambung atau duodenum (antrum,

korpus dan bulbus). Bakteri ini berbentuk kurva atau S-shape dangan ukuran

panjang sekitar 3µm dan diameter 0.5µm, mempunyai satu atau lebih flagella

pada salah satu ujungnya. Penularan dalam bentuk fekal-oral atau oral-oral.

Bakteri ini berada pada lapisan mukus pada permukaan epitel yang sewaktu-

waktu dapat menembus sel-sel epitel atau antar epitel.3,4

5

Gambar 2. Bakteri H.pylori yang berbentuk S-shape

2.5 Faktor Resiko

Faktor resiko ulkus duodenum termasuk infeksi H. pylori, stress, merokok,

alkohol, caffein, obat-obat yang bersifat mengiritasi seperti aspirin,

biphosphonate dan obat NSAID lainnya. H.pylori memproduksi subtansi yang

melemahkan lapisan mukosa sehingga rawan terjadi kerusakan akibat asam dan

pepsin, selain bakteri ini sendiri memproduksi asam. Walaupun stress emosional

tidak lagi dianggap penyebab terjadinya ulkus, pasien dengan ulkus selalu

mengeluhkan pada saat stress emosional, rasa nyeri sering lebih terasa.

Walaubagaimanapun, stress fisik mungkin dapat meningkatkan resiko terjadinya

ulkus, terutamanya pada gaster. Misalnya pada orang yang cedera (luka bakar

yang parah) dan individu yang menjalani operasi major, sehingga sering

memerlukan terapi yang tegas untuk menghindari terjadinya ulkus dan

komplikasinya .Merokok dikatakan faktor resiko karena dipercayai dengan

merokok, dapat memperlambat proses penyembuhan ulkus dan berkontribusi

kepada terjadinya ulkus rekuren. Caffein berperan pula dalam stimulasi sekresi

asam di dalam gaster yang mana dapat menambahkan gejala nyeri.5,6

6

2.6 Patofisiologi

Mukosa duodenum menghindari terjadinya kerusakan diakibatkan faktor

agresif, seperti asam gaster dan enzim proteolitik, pepsin dengan bantuan faktor

protektif seperti lapisan mukosa, sekresi bikarbonat dan prostaglandin yang

protektif. Sel epitel pada gaster dan duodenum akan berespon pada iritasi pada

lapisan epithelial akibat stimulasi kolinergik. Sejumlah mukosa pada gaster dan

duodenum muncul dalam bentuk lapisan gel yang tidak permeable terhadap

asam dan pepsin. Sel lain yang terdapat pada gaster dan duodenum juga,

mensekresi bikarbonat, yang mana membantu dalam proses buffer asam yang

berada di lapisan mukosa. Prostaglandin tipe E (PGE) mempunyai peran protektif

penting, karena PGE ini meningkatkan produksi bikarbonat dan lapisan mukosa.

Pada peristiwa asam dan pepsin menembusi sel epithelial,mekanisme tambahan

pula berperan untuk mengurangi kecederaan. Di dalam sel epithelial, terdapat

pula pump ion untuk meregulasi pH intrasel di mana, ia berperan dalam

mengeluarkan ion hidrogen yang berlebih. Seiring proses ini, sel sehat akan

bermigrasi ke tempat cedera. Aliran darah mukosa akan mengeluarkan asam

yang berdifusi pada area cedera dan menyediakan bikarbonat untuk melapisi sel

epithelial sebagai ganti. Ulkus duodenum terjadi apabila terjadi perubahan pada

faktor agresif dan protektif, yang mana pada akhirnya keseimbangan berpihak

kepada asam gaster dan pepsin. Sebarang proses yang meningkat keasaman

gaster (misalnya individu dengan peningkatan output asam basal dan maksimal),

penurunan produksi prostaglandin (misalnya penggunaan NSAID) dan sesuatu

yang mengganggu lapisan mukosa (misalnya infeksi H. pylori) dapat

menyebabkan ketidakseimbangan faktor tersebut dan mengarah terjadinya ulkus

peptikum. Pemahaman penuh terhadap patofisiologi dan patogenesis ulkus

7

duodenum memerlukan penerangan singkat untuk 2 etiologi mayor yaitu infeksi

H. pylori dan penggunaan NSAID.

Infeksi H.pylori yang predominan di antral membuat suatu keadaan

keradangan dengan level produksi tumor necrosis factor–alpha (TNF-α) dan

sitokin lain yang tinggi. Keadaan ini menstimulasi produksi asam gaster secara

langsung dari gastrin yang disekresi sel G dan menginhibisi produksi

somatostatin dari sel D di antral. Hal ini menyebabkan peningkatan sekresi asam

gaster, melebihi pertahanan mukosa. Produksi asam yang berlebih ini

menyebabkan metaplasia gaster, dan juga mukosa duodenum. H. pylori dapat

berkolonisasi pada mukosa duodenum dan melekat pada sel. Perlekatan ini

memicu sinyal pelbagai second messenger yang seterusnya diikuti respon

imunologis terhadap sel sehingga menyebabkan kerusakan mukosa yang

disebabkan neutrofil host dan sel inflamasi lainnya. H. pylori juga bekerja dengan

cara lain seperti memproduksi protease yang mendegradasi lapisan mukosa

yang protektif, menurunkan epidermal growth factor, yang normalnya untuk

penyembuhan mukosa gaster dan duodenum,dan juga memproduksi urease.

Urease ini akan menghidrolisasi urea kepada ammonia dan karbon dioksida. Ion

hidrogen yang terhasil dari tindakbalas ammonia dan air dapat merusak mukosa

gaster dan duodenum. Selain itu H.pylori juga memproduksi protein yang

bertindak sebagai faktor kemotaktik untuk neutrofil dan monosit, suatu sel

proinflammatory.

Sedangkan NSAID sendiri bersifat patogenik melalui perannya

menginhibisi cyclooxygenase-1 (COX-1) pathway, yang secara normalnya

berperan dalam penghasilan prostaglandin protektif tadi. Prostaglandin ini

protektif karena perannya meningkatkan produksi bikarbonat dan lapisan

8

mukosa, namun yang lebih penting adalah ia turut berperan meningkatkan aliran

darah mukosa dan inhibisi prostaglandin ini akan mengarah ke gangguan pada

aliran darah, sehingga menyebabkan lapisan mukosa rawan terjadi kerusakan.7,8

Gambar 3. Skema pembentukan Prostaglandin

2.7 Komplikasi

Sebagian besar ulkus duodenum bisa disembuhkan tanpa disertai

komplikasi lanjut. Tetapi pada beberapa kasus, ulkus duodenum bisa

menyebabkan komplikasi yang bisa berakibat fatal, seperti penetrasi, perforasi,

perdarahan dan penyumbatan.9

Penetrasi.

Sebuah ulkus dapat menembus dinding otot dari lambung atau duodenum

dan sampai ke organ lain yang berdekatan, seperti hati atau pankreas.

Hal ini akan menyebabkan nyeri tajam yang hebat dan menetap, yang

bisa dirasakan di luar daerah yang terkena (misalnya di punggung,

karena ulkus duodenalis telah menembus pankreas). Nyeri akan

bertambah jika penderita merubah posisinya. 9

9

Perforasi

Ulkus di permukaan depan duodenum bisa menembus dindingnya dan

membentuk lubang terbuka ke rongga perut. Nyeri dirasakan secara tiba-

tiba, sangat hebat dan terus menerus, dan dengan segera menyebar ke

seluruh perut.

Penderita juga bisa merasakan nyeri pada salah satu atau kedua bahu,

yang akan bertambah berat jika penderita menghela nafas dalam.

Perubahan posisi akan memperburuk nyeri sehingga penderita seringkali

mencoba untuk berbaring mematung. Bila ditekan, perut terasa nyeri.

Demam menunjukkan adanya infeksi di dalam perut. Jika tidak segera

diatasi bisa terjadi syok.9,10

Perdarahan

Perdarahan adalah komplikasi yang paling sering terjadi. Gejala dari

perdarahan karena ulkus adalah muntah darah segar atau gumpalan

coklat kemerahan yang berasal dari makanan yang sebagian telah

dicerna atau tinja berwarna kehitaman atau tinja berdarah.9,10

Penyumbatan

Pembengkakan atau jaringan yang meradang di sekitar ulkus atau

jaringan parut karena ulkus sebelumnya, bisa mempersempit duodenum

(gastric outlet obstruction). Penderita akan mengalami muntah berulang,

dan seringkali memuntahkan sejumlah besar makanan yang dimakan

beberapa jam sebelumnya. Gejala lainnya adalah rasa penuh di perut,

perut kembung dan berkurangnya nafsu makan. Lama-lama muntah bisa

menyebabkan penurunan berat badan, dehidrasi dan ketidakseimbangan

mineral tubuh.10

10

2.8 Diagnosis dan Diagnosis Banding

Diagnosis ulkus peptikum ditegakkan berdasarkan : 1) pengamatan klinis,

dyspepsia, kelainan fisik yang dijumpai, 2) hasil pemeriksaan penunjang

(radiologi dan endoskopi), 3) hasil biosi untuk pemeriksaan CLO, histopatologi

kuman H. pylori.

Dari anamnesa pasien dengan ulkus duodenum sering mengeluhkan

nyeri di abdomen bagian atas dan dapat menjalar ke belakang. Nyeri dirasakan

hilang timbul. Seringnya saat lapar atau sebelum makan, dan berkurang dengan

pengambilan makanan atau konsumsi tablet antasida. Nyeri dapat

membangunkan pasien dari tidurnya. Gejala lain yang lebih jarang adalah

penurununan nafsu makan, penurunan berat badan, sensasi kembung, mual dan

berasa seperti hendak muntah.7

Gejala ulkus duodenum memiliki periode remisi dan eksaserbasi, menjadi

tenang dan berminggu-minggu-berbulan-bulan dan kemudian terjadi eksaserbasi

beberapa minggu merupakan gejala khas. Nyeri epigastirum merupakan gejala

yang paling dominan, nyeri seperti rasa terbakar, nyeri rasa lapar, rasa sakit/tidak

nyaman yang menganggu dan tidak terlokalisasi, biasanya terjadi setelah 90

menit- 3 jam post prandial dan nyeri dapat berkurang sementara sesudah

makan.7

Dari pemeriksaan fisik, tidak ada temuan fisikal yang karakteristik untuk

ulkus duodenum. Secara umumnya, kebanyakan pasien merasakan nyeri tekan

di epigastrium (tenderness) pada palpasi. Tetapi pemeriksaan ini mempunyai

nilai sensitifitas dan spesifitas yang rendah. Lebih jarang, nyeri dirasakan di right

11

upper quadrant (RUQ), left upper quadrant (LUQ), dan supraumbilikus. Pasien

dengan ulkus duodenum yang tidak complicated seringnya tanpa gejala.7

Pemeriksaan penunjang di antaranya adalah endoskopi, endoskopi telah

menjadi suatu prosedur diagnostik pilihan untuk pasien dengan suspek ulkus

duodenum. Walaubagaimanapun, pemeriksaan endoskopi ini bersifat invasif dan

lebih mahal dari tehnik pemeriksaan double- contrast Barium. Pemeriksaan

double- contrast traktus gastrointestinal atas masih menjadi alternatif

pemeriksaan paling berguna selain endosopi, tetapi mempunyai sensitivitas yang

rendah, terutamanya dalam mendeteksi ulkus duodenum yang berukuran kecil.

Pemeriksaan lain yang mungkin dapat dilakukan adalah pemeriksaan untuk

mendeteksi adanya H. pylori, misalnya pemeriksaan sampel feces, 'breath test',

atau pemeriksaan darah, atau juga dari pemeriksaan biopsy yang didapatkan

dari pemeriksaan endoskopi.10

Diagnosis banding untuk ulkus peptikum adalah ; 1) dyspepsia non ulkus,

2) dyspepsia fungsional, 3) tumor lambung/saluran cerna bagian atas 4) GERD,

5) Penyakit vascular, 6) penyakit pankreatobilier dan 7) penyakit gastroduodenal

Crohn’s.7

2.9 Pemeriksaan Penunjang

2.9.1 Endoskopi

Endoskopi telah menjadi suatu prosedur diagnostik pilihan untuk pasien

dengan suspek ulkus duodenum. Gambaran endoskopi untuk suatu ulkus jinak

berupa luka terbuka dengan pinggiran teratur, mukosa licin dan normal disertai

lipatan yang teratur keluar dari pinggiran ulkus. Karena tingginya kejadian

12

keganasan pada ulkus gaster (70%) maka dianjurkan untuk dilakukan biopsy dan

endoskopi ulang setelah 8-12 minggu terapi eradikasi.7

Gambar 4. Endoskopi ulkus duodenum

2.9.2 Pemeriksaan Histopatologis

Pemeriksaan histopatologis merupakan golden standard penegakan

diagnosis dari ulcus peptic. Pemeriksaan ini memiliki sensitifitas secara umum

90-95%. Pada umumnya pemeriksaan ini menggunakan pewarnaan Warthin-

Starry, Hematoxylin Eosin (HE), Giemsa (jaringan difiksasi dalam larutan formalin

10% atau dengan larutan Carnoy).

Gambaran histologi pada ulkus duodenum diantaranya terjadi

peningkatan jumlah sel goblet yang diwarna dengan Periodic acid-Schiff reagent

(PAS), peningkatan epitel yang dilakukan pewarnaan dengan PAS, peningkatan

atrofi vili, peningkatan ketinggian sel kolumnar, peningkatan sel inflamasi dan

mikro-erosi serta metaplasi.

Pada ulkus duodenum yang aktif didapatkan gambaran penurunan

jumlah sel goblet, vili, penumpulan dari vili, peningkatan ketinggian sel columnar,

peningkatan sel epitel dengan pewarnaan PAS. Setelah proses penyembuhan,

gambaran histology yang menetap adalah penumpulan vili.

13

2.9.3 Barium Doubel Kontras

Pasien harus dalam keadaan puasa. Sebelum dimulai, diberikan suntikan

antispasmodik, dengan maksud agar lambung dan usus tenang dan lemas

(supple atau pliable). Hal ini akan membantu membuat gambaran lambung

menjadi bagus dan halus. Pasien diminta meminum suspensi barium sulfat.

Kemudian dilanjutkan dengan kontras ganda. Kontras negatif yang paling bagus

14

Gambar 5. Sebuah glandula antral pada

lumen lambung koloni yang banyak dari H.

pylori yang telah di cat Giemsa (panah)

dengan pembesaran 250x.

Gambar 6. Peptic ulcer - duodenum

dan murah ialah udara. Sebuah tabung karet nasogastrik dimasukkan lewat

hidung dan esofagus ke dalam lambung, kemudian dipompakan udara.

Sebaiknya sebanyak jumlah suspensi yang diminum tadi (kira-kira 300 ml).

Dengan demikian lambung dan bulbus duodenum menjadi kembung dan selaput

lendir menjadi rata dan gambaran lambung menjadi jernih dan transparan.

Selaput lendirnya tidak kentara lagi, yang tampak sekarang adalah area

gastricnya. Ulkus kecil yang berukuran kurang dari 2 mm dapat terdeteksi

dengan cara ini, demikian pula sikatriksnya. Juga kanker yang masih kecil dan

masih berada di mukosa dapat terlihat.

Meskipun udara merupakan kontras negatif paling bagus dan bersih,

namun tidak disukai oleh pasien. Untuk itu dapat diganti dengan butiran yang

disebut effervescent powders. Pada prinsipnya, butiran ini terdiri atas natrium

bikarbonat dan asam lemah. Campuran kedua bahan ini dibuat sedimikian rupa

sehingga tidak bereaksi selama masih dalam tabung atau kapsulnya. Begitu

tabung terbuka dan serbukan tiba di mulut dan perut yang basah itu, maka

terjadilah reaksi kimiawi antara kedua bahan tersebut, yang menghasilkan gas

CO2 cukup banyak untuk pemeriksaan kontras ganda. Dalam cara DC memotret

ulkus en face lebih informatif daripada en profile (kebalikan dari cara SC).

Bahkan potret en profile dari ulkus dengan cara DC sering tidak kelihatan

lesinya.11

- Ulkus Bulbus Duodenum

Kawah ulkus bulbus duodenum digambarkan sebagai kontas barium yang

berbentuk bulat atau oval dengan batas tegas yang sering kali dikelilingi oleh

mukosa edema. Bayangan lipatan memancar konvergen ke tepi bentukan kawah

(Gambar 7). Ulkus di dinding anterior dapat dideteksi sebagai bayangan cincin

15

(Gambar 8), dengan lapisan barium menutupi bagian tepi ulkus yang tidak

terisi.11

Gambar 7. Gambaran Upper GI dengan barium dobel kontras. Ulkus duodenum pada dinding anterior

Gambar 8. Foto lateral dari ulkus dinding anterior duodenum pada pasien yang sama dengan foto sebelumnya

Bulbus duodenum sering mengalami deformitas karena edema dan

spasme yang berhubungan dengan ulkus atau parut dari ulkus sebelumnya

(Gambar 9,10). Ulkus kecil mungkin tidak terdeteksi pada bulbus yang

mengalami deformitas.11

16

Gambar 9. Foto barium single kontras menunjukkan adanya deformitas pada bulbus duodenum akibat ulkus yang rekuren.

Gambar 10. Foto barium dobel kontras pada pasien yang sama dengan foto sebelumnya.

- Ulkus Postbulbar

Ulkus postbulbar biasanya terletak di dinding medial proksimal

duodenum descenden di atas ampula vateri (Gambar 11,12) dan rentan

terhadap pendarahan. Deteksi kawah ulkus sering sulit karena adanya edema

dan spasme, yang juga dapat menyebabkan indentasi dari dinding lateral

duodenum descenden yang berlawanan dengan ulkus. Indentasi ini dapat

17

menyebabkan pembentukan striktur sebagai akibat dari fibrosis dan mungkin

dapat menyerupai bentukan suatu karsinoma duodenum.11

Gambar 11. Ulkus Postbulbar

Gambar 12. Foto barium single kontras pada pasien yang sama dengan foto

sebelumnya.

2.9.4 CT scan

CT-SCAN abdomen sering digunakan untuk menilai keadaan patologis

pada saluran pencernaan. Pemeriksaan CT-SCAN dapat digunakan untuk

menilai kelainan kelainan kongenital, traumatik, keradangan, maupun

keganasan. CT-SCAN konvensional diperoleh dengan menggunakan kontras

18

radioopak untuk menggambarkan saluran pencernaan. Jika ada kecurigaan lesi,

beberapa teknik dapat digunakan untuk mengoptimalkan gambar. Kontras yang

diminum membantu meningkatkan opasitas duodenum, dan bikarbonat

merangsang pembentukan gas karbondioksida dapat mendistensikan lambung

dan duodenum. Jika terdapat abnormalitas pada mukosa, maka kontras yang

digunakan adalah kontras dengan atenuasi rendah seperti air atau susu.

Pemberian kontras intravena dengan helical thin collimation berguna dalam

identifikasi struktur vaskuler dan meningkatkan tanda lesi duodemum.12

Ulkus duodenum yang mengalami perforasi dapat didiagnosa dengan CT-

SCAN melalui adanya (a) penebalan dinding (b) cairan periduodenal (c) udara

retroperitoneal atau (d) udara intraperitoneal.12

Gambar 13. Nyeri perut dan perforasi ulkus duodenum pada laki – laki berusia 79 tahu. CT-SCAN diperoleh dengan kontras oral menunjukkan ekstravasasi kontras bagian lateral duodenum (panah putih) dan kebocaran kontras pada hepar (panah hitam).

19

Gambar 14. Ulkus duodenum yang menyebabkan obstruksi gastric outlet pada laki – laki 79 tahun. CT-SCAN didapatkan dengan kontras oral menunjukkan dilatasi lambung dan penebalan dinding bulbus duodenum dengan lemak periduodenal yang tersebar (panah)

2.9.5 MRI

Secara tradisional, MRI hanya memberikan manfaat yang terbatas dalam

pemeriksaan abdomen karena banyaknya artefak yang bergerak. Dengan

adanya peningkatan gradien dan pencitraan dengan menahan napas telah

memungkinkan pencitraan MRI terhadap abdomen dan pelvis pada sebagian

besar pasien. Sebagai tambahan, untuk mencapai pencitraan yang optimal

dengan MRI seringkali membutuhkan penggunaan sejumlah besar volume zat

kontras positif atau negatif yang diberikan baik secara oral atau melalui selang

nasojejunal atau rektal.13

Akan tetapi, pasien dengan penyakit akut mungkin tidak dapat

mentoleransi pemberian sejumlah besar cairan per oral. Jika terjadi distensi usus

suboptimal, akan terjadi gangguan dalam mendeteksi segmen-segmen usus

yang terinflamasi. Parameter-parameter penyakit aktif mencakup penebalan

dinding, proliferasi fibrosa dan lemak, dan enhancement dinding usus dengan zat

kontras gadolinium-based.13

Selama fase inflamasi aktif, enhancement gadolinium dinding usus dapat

pula terlihat pada pencitraan T2-weighted, dan dapat dengan mudah dibedakan

dari usus yang normal. Secara singkatnya, pada MRI, satu-satunya tanda

adanya ulkus pada duodenum adalah apabila didapatkan penebalan dinding atau

20

penyempitan dengan inflamasi pada jaringan lemak sekeliling; ( surrounding fat).

Crater; kawah ulkus jarang sekali terlihat pada gambaran cross sectional.

Walaubagaimanapun, MRI maupun CT scan dapat mendeteksi lesi kecil

seukuran 1- 2 cm dalam diameter.13

Gambar 15. MRI usus kecil follow trough pada wanita 34 tahun dengan Chron’s disease. Gambaran menunjukkan adanya penebalan (panah putih) dan ulcerasi (panah hitam melengkung) dari duodenum. Tampak pemisahan dari loop usus halus dan peningkatan lemak mesenterika.

2.9.6 Skintigrafi

Teknik pengobatan nuklir menawarkan berbagai macam cara untuk

mengevaluasi motilitas saluran pencernaan. Pengosongan lambung tetap

menjadi baku emas untuk mempelajari fungsi motorik lambung, namun

aplikasinya di berbagai center masih terbatas untuk menilai pengosongan

lambung total meskipun data yang menunjukkan penilaian fungsi fundus dan

antrum mempunyai nilai klinik untuk mengevaluasi pasien dengan dispepsia.13

Pengosongan lambung yang cepat adalah faktor utama pada dumping

syndrome biasanya terlihat setelah pembedahan ulkus pepticum dengan dan

tanpa vagotomi. Gejala awalnya terjadi pada jam awal setelah makan, gejala

21

dapat berupa diare, abdominal discomfort, mual, kembung, dan gejala

vasomotor. Beberapa gejala ini sulit dibedakan dengan gejala gastroparesis.

Dumping syndrome yang lama dapat memberikan gejala diaforesis, palpitasi,

kelemahan.13

Cara sederhana untuk menilai pengosongan lambung data dilaporkan

50% pengosongan (T1/2) atau menggunakan prosentasi pengosongan yang

ditentukan setelah makanan masuk. Sampai sekarang, penilaian pengosongan

lambung dilakukan sampai 2 jam setelah makan. Penelitian terbaru menunjukkan

bahwa prosentasi pengosongan lambung 4 jam lebih akurat dan mendeteksi

lebih banyak pasien dengan kelainan pengosongan lambung. Akan tetapi masih

diperdebatkan berapa lama pengosongan lambung harus dilakukan dan apa

parameter yang terbaik untuk menilai pengosongan lambung.13

Pada pemeriksaan skintigrafi, pasien diberi 100 ml air yang dicampur

dengan 500µCi koloid sulfur yang dilabel dengan technetium 99m. Pasien berada

pada posisi supine kemudian dilakukan akuisisi dengan gamma kamera selama

kurang lebih 1 jam dengan interval masing-masing selama 5 menit.

Pada ulkus duodenum akan tampak adanya gambaran peningkatan

aktivitas radio nuklida pada daerah superior dari bulbus duodenum dan antrum

gaster, yang diambil secara berurutan yaitu pada menit ke 5, 10, 15, 20, dan 25.

(Gambar 15). Tampak adanya peningkatan intensitas dan penyebaran ke arah

superior ke kurvatura minor. Tidak ada bukti adanya obstruksi outlet gaster,

namun kemungkinan ada kelambatan pengosongan gaster. Pada gambar di

bawah ini, tampaknya ada perforasi dari area posterior dari bulbus duodenum.

22

Gambar 16. A: Foto awal bagian anterior dari saluran cerna bagian atas. Aktivitas radio nuklida abnormal di superior dari bulbus duodenum (tanda panah terbuka). B-D: Foto serial pada menit ke 5, 15 dan 20 menunjukkan area dengan peningkatan aktivitas yang progresif di superior dari kurvatura minor. (tanda panah tertutup)

Gambaran skintigrafi yang lain yang kami temukan adalah gambaran

serial yang menunjukkan adanya akumulasi radiotracer yang semakin meningkat

seiring bertambahnya waktu pengambilan foto.

23

Gambar 17. Akumulasi radiotracer yang semakin meningkat seiring penambahan waktu.

2.9.7 USG Abdomen

USG addomen menggunakan gelombang suara untuk menghasilkan

gambaran dari organ-organ dan struktur lain di perut bagian atas. Kadang-

kadang USG khusus digunakan untuk evaluasi lebih rinci tentang organ tertentu,

24

seperti USG ginjal. USG perut dapat mengevaluasi aorta abdominal, liver,

gallblader, pankreas, spleen dan kidney.

Gambar 18. Ulkus Duodenum. Gambaran oblique di abdomen bagian atas menunjukkan fokus echogenic (panah) di duodenum (DUO), yang menunjukkan udara di cekungan ulkus dari ulkus duodenum.

Gambar 19. Ulkus Duodenum Perforata. Gambaran USG menunjukkan adanya penebalan dari dinding septum kandung empedu, cairan bebas di kantong Morrison (panah putih) dan foci hiperreflektif (panah hitam) dengan artefak “ekor komet” pada fissure ligamentum teres (panah putih kecil). Selain itu didapatkan penebalan dinding duodenum

25

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

- Ulkus duodenum adalah suatu defek mukosa / submukosa yang berbatas

tegas, yang dapat menembus muskularis mukosa sampai lapisan serosa

sehingga dapat terjadi perforasi. Sebagian besar terjadi di area bulbus

duodenum.

- Patogenesis ulkus duodenum melibatkan 2 etiologi mayor yaitu infeksi H. pylori

dan penggunaan NSAID

- Diagnosis ulkus peptikum ditegakkan berdasarkan : 1) pengamatan klinis,

dyspepsia, kelainan fisik yang dijumpai, 2) hasil pemeriksaan penunjang

(radiologi dan endoskopi), 3) hasil biopsi untuk pemeriksaan CLO, histopatologi

kuman H. pylori.

- Ulkus bulbus duodenum digambarkan sebagai kontas barium yang berbentuk

bulat atau oval dengan batas tegas yang sering kali dikelilingi oleh mukosa

edema.

3.2 Saran

- Apabila seorang pasien dicurigai mengalami ulkus duodenum, maka

pemeriksaan penunjang paling awal yang dirasa tepat adalah pemeriksaan

radiologis dengan barium kontras ganda. Karena pemeriksaan ini tidak invasif

dan lebih murah.

- Apabila tidak didapatkan kelainan dari pemeriksaan radiologis, kemungkinan

ulkus tersebut berukuran kecil, sehingga perlu pemeriksaan penunjang lain

yang lebih detail seperti endoskopi.

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Thomson, Alan. 2010. Duodenal Ulcers.

http://emedicine.medscape.com/article/173727-diagnosis . Diakses tanggal

25 Maret 2011

2. Yoga. A, Ukus duodenum, 2009. Online:

http://yhogatimur.blogspot.com/2009/09/ulkus-duodenum.html (Diakses

tanggal 26 Maret 2011)

3. Learningradiology.com, Duodenal Ulcer Disease, 2009 .Online:

http://www.learningradiology.com/notes/ginotes/duodenalulcerpage.htm

(Diakses tanggal 26 Maret 2011)

4. Isaac Hassan, MB, ChB, FRCR, DMRD, 2009. Imaging in Duodenal Ulcers.

Online: http://emedicine.medscape.com/article/367878-media. (Diakses

tanggal 24 Maret 2011)

5. Alan BR Thomson, MD dkk, 2010. Duodenal Ulcers. Online:

http://emedicine.medscape.com/article/173727-overview. (Diakses tanggal 26

Maret 2011)

6. Manuka H. , Duodenal ulcer, 2011. Online:

http://www.patient.co.uk/health/Duodenal-Ulcer.htm. (Diakses tanggal 27

Maret 2011)

7. Akil, H.A.M, Tukak duodenum, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, editor

Aru W. Sudoyo, dkk., Edisi IV, FKUI, 2007.

8. University of Maryland, Digestive disorders, 2008. Online:

http://www.umm.edu/digest/ulcers.htm. (Diakses tanggal 27 Maret 2011)

9. Gina S., Ulkus Peptikum (Peptic Ulcer Disease), 2010 .Online:

http://ginaseptiani.blogspot.com/2010/04/ulkus-peptikum-peptic-ulcer-

disease.html. (Diakses tanggal 27 Maret 2011)

10. Samporna N. 2009. Ulkus Duodenum.

http://www.indonesiaindonesia.com/f/10771-ulkus- peptikum/ . Diakses

tanggal 27 Maret 2011.

27

11. Hassan, Issac. 2009. Imaging in Duodenal Ulcers.

http://emedicine.medscape.com/article/367878-overview. Diakses tanggal 25

Maret 2011

12. CT of the Duodenum: An Overlooked Segment Gets Its Due. 2001.

Jayaraman, Mahesh V; Mayo-Smith, William W; Movson, Jonathan S; Dupuy,

Damian E; Wallach, Michael T. Page 147 – 160

13. Neal C. Dalrymple, dkk, 2009 .Problem Solving in Abdominal Imaging.

Elsevier Health Science; Halaman 433.

14. Maurer, Alan H dan Parkman, Henry P. 2006. Update on Gastrointestinal

Scintigraphy. Seminar in Nuclear Medicine 36 : 110 – 118

28