REFERATILMU BEDAH

PNEUMOTHORAKS

DISUSUN OLEH :Sylvienia

PEMBIMBING :Dr.Dem heryanto hutabarat, Sp.B, MH.Kes.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSIKEPANITERAAN ILMU BEDAH

RSUD BEKASIPERIODE 3O APRIL 2012 - 7 JULI 2012

PENDAHULUAN

Pneumothorax merupakan suatu kondisi dimana terdapat udara pada kavum pleura. Pada kondisi normal, rongga pleura tidak terisi udara sehingga paru-paru dapat leluasa mengembang terhadap rongga dada.

Insidensinya sama antara pneumothorak primer dan sekunder, namun pria lebih banyak terkena dibanding wanita dengan perbandingan 6:1.

Pada pria, resiko pneumothorak  spontan  akan  meningkat  pada  perokok  berat  dibanding  non  perokok. Pneumothorak spontan sering terjadi pada usia muda, dengan insidensi puncak pada dekade ketiga kehidupan (20-40 tahun).

DEFINISI Pneumothorak merupakan suatu kondisi dimana

terdapat udara pada kavum pleura.

Udara dalam kavum pleura ini dapat ditimbulkan oleh :

1. Robeknya pleura visceralis sehingga saat inspirasi udara yang berasal dari

alveolus akan memasuki kavum pleura

2. Robeknya dinding dada dan pleura parietalis sehingga terdapat hubungan antara kavum pleura dengan dunia luar.

Traktus Respiratorius

ATAS• cavum nasi, • nasofaring, • hingga orofaring

BAWAH

• laring, trachea• Bronchus• bronchiolus,  bronchiolus

respiratorius, ductus alveolaris, dan alveolus.

Paru-paru kanan terdiri atas 3 lobus (superior, anterior, inferior), sementara paru-paru kiri terdiri atas 2 lobus (superior dan inferior).

Masing-masing paru diliputi oleh sebuah kantung pleura yang terdiri dari dua selaput serosa yang disebut pleura, yaitu pleura parietalis dan visceralis.

Pleura visceralis meliputi paru-paru termasuk permukaannya dalam fisura sementara pleura parietalis melekat pada dinding thorax, mediastinum dan diafragma

Pleura visceral dan Pleura Parietal

FISIOLOGI Proses inspirasi jika tekanan paru lebih kecil dari

tekanan atmosfer. Tekanan paru dapat lebih kecil jika volumenya diperbesar. Membesarnya volume paru diakibatkan oleh pembesaran rongga dada. Pembesaran rongga dada terjadi akibat 2 faktor, yaitu faktor thoracal dan abdominal

Faktor thoracal (gerakan otot-otot pernafasan pada dinding dada) akan memperbesar rongga dada ke arah transversal dan anterosuperior, sementara faktor abdominal (kontraksi diafragma) akan memperbesar diameter vertikal rongga dada.

Akibat membesarnya rongga dada dan tekanan negatif pada kavum pleura, paru-paru menjadi terhisap sehingga mengembang dan volumenya membesar, tekanan intrapulmoner pun menurun. Oleh karena itu, udara yang kaya O2 akan bergerak dari lingkungan luar ke alveolus. Di alveolus, O2 akan berdifusi masuk ke kapiler sementara CO2 akan berdifusi dari kapiler ke

alveolus.

Sebaliknya, proses ekspirasi terjadi bila tekanan intrapulmonal lebih besar dari tekanan atmosfer.

• luka, memar, dan emfisema subkutisKulit dan jaringan lunak

• fraktur costa,dan sternumTulang• Pneumothorax,hemothorax,hemopneumothor

ax, kilothoraxPleura• traumatic wet lungJaringan paru• pneumomediastinum, Robekan

esofagus,robekan bronkusMediastinum

• hemoperikardium, luka jantungJantung

ETIOLOGIEtiologi tersering tension penumothorax adalah iatrogenik serta pneumothorax yang disebabkan trauma. Kelainan yang sering timbul secara umum pada setiap trauma thorax baik tajam maupun tumpul  yaitu :

KLASIFIKASI

Pneumotorak

primer 

• Tanpa penyakit dasar yang jelas. Lebih sering pada laki-laki muda sehat dibandingkan wanita. Timbul akibat ruptur bulla kecil (12 cm) subpleural, terutama di bagian puncak paru

Pneumotorak

sekunder

• Tersering  pada  pasien  bronkitis  dan emfisema  yang  mengalami  ruptur  emfisema subpleura atau bulla. Penyakit dasar lain: Tb paru, asma lanjut, pneumonia, abses paruatau Ca paru

Klasifikasi berdasarkan adanya kebocoran udara yang terjadi

Pneumotorak tertutup• Lubang tertutup spontan dari udara

dalam rongga torak diserap kembali

Pneumotorak terbuka

• Lubang pada pleura viseralis tetap terbuka dan paru-paru tetap kuncup. Terkadang terdapat fistel bronkopleura, yaitu adanya hubungan langsung antara bronkus dan rongga torak

Pneumotorak ventil

• Terjadi peningkatan progresif tekanan intrapleural yang menimbulkan kolaps paru yang progresif dan diikuti pendorongan mediastinal dan kompresi paru kontralateral. Pada pneumotorak berat terjadi penurunan ventilasi dan AV shunt diikuti hipoksemi. Hal ini lebih berat dan cepat terjadi pada pneumotorak sekunder yang disertai penyakit paru lain

Klasifikasi berdasarkan etiologi

A. Pneumotorak spontan (non trauma)

1. Pneumothoraks Spontan Primer (PSP)

2. Pneumothoraks Spontan Sekunder (PSS)

B. Pneumothoraks Traumatik IatrogenikC. Pneumothoraks Traumatik Bukan Iatrogenik

TENSION PNEUMOTHORAK

Tension pneumotorak adalah kegawatdaruratan medis dimana udara semakin berakumulasi di dalam rongga pleura setiap kali bernapas.

PATOFISIOLOGI

Trauma dada

Kebocoran/tusukan/laserasi pleura viseral

Udara/cairan masuk kedalam ruang pleura

Volume ruang pleura meningkat

Distress pernapasanGangguan pertukaran gas penekanan pada struktur mediasional

Pada keadaan luka tusuk dapat terjadi tension pneumotorak akibat dari luka tusuk yang menembus pleura parietal sehingga terbentuk lubang kecil yang membuat katup 1 arah (one way valve) sehingga  hal ini membuat udara masuk ke rongga pleura saat inspirasi, tetapi tidak bisa keluar saat ekspirasi  yang mengakibatkan rongga pleura semakin mengembang seiring waktu dan tekanannya terus bertambah sehingga terjadilah tension pneumothorax dimana tekanan udara kesegala arah mendesak organ sekitar

Berkumpulnya udara pada cavum pleura dengan tidak adanya hubungan dengan lingkungan luar dikenal dengan closed pneumotorak. Pada saat ekspirasi, udara juga tidak dipompakan balik secara maksimal karena elastic recoil dari kerja alveoli tidak bekerja sempurna. Akibatnya bilamana proses ini semakin berlanjut, hiperekspansi cavum pleura pada saat inspirasi menekan mediastinal ke sisi yang sehat dan saat ekspirasi udara terjebak pada paru dan cavum pleura karena luka yang bersifat katup tertutup terjadilah penekanan vena cava, shunting udara ke paru yang sehat, dan obstruksi jalan napas. Akibatnya dapat timbulah gejala pre-shock atau shock oleh karena penekanan vena cava. Kejadian ini dikenal dengan tension pneumotorak

DIAGNOSIS

Anamnesis

Pemeriksaan fisik 

Pemeriksaan

penunjang

DIAGNOSIS

Anamnesis-Sulit bernafas yang timbul mendadak

-nyeri dada yang terkadang dirasakan menjalar ke bahu.-batuk dan terkadang terjadi hemoptisis.-Perlu ditanyakan adanya penyakit paru atau pleura lain yang

mendasari pneumotorak, dan menyingkirkan adanya penyakit

jantung

Pemeriksaan fisik Sesak nafas dan takikardi yang dapat disertai sianosis

pada pneumotorak ventil atau ada penyakit dasar paru. Gerakan torak mungkin tampak tertinggal, deviasi trakhea, ruang interkostal melebar, perkusi hipersonor dan penurunan suara pernafasan. Dapat menghilangkan atau mengurangi pekak jantung atau hati. Pada tingkat yang berat terdapat gangguan

respirasi/sianosis, gangguan vaskuler / syok.

Pemeriksaan fisik• terjadi pencembungan pada sisi yang sakit (hiper ekspansi

dinding dada), • Pada waktu respirasi, bagian yang sakit gerakannya

tertinggal,• Trakea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat, • deviasi trakhea, ruang interkostal melebar

Inspeksi • Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau

melebar, • Iktus jantung terdorong ke sisi toraks yang sehat, • Fremitus suara melemah atau menghilang pada sisi yang

sakitPalpasi

• Suara ketok pada sisi sakit, • hipersonor sampai timpani dan tidak menggetar, • Batas jantung terdorong ke arah toraks yang sehat, • apabila tekanan intrapleura tinggi, Pada tingkat yang berat

terdapat gangguan respirasi/sianosis, gangguan vaskuler / syok

Perkusi• Pada bagian yang sakit, suara napas melemah sampai

menghilang, • Suara vokal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni

negatif.Auskultasi

Pemeriksaan penunjang

Foto thorak

Deviasi trakea kearah yang normal

Shift dari mediastinum

Depresi dari hemidiafragma

Analisis gas darah arteri

Gambaran hipoksemi meskipun pada kebanyakan pasien sering tidak diperlukan. Pada pasien dengan gagal napas yang berat secara signifikan meningkatkan mortalitas sebesar 10%.

CT-scan thorak

CT-scan toraks lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema bullosa dengan pneumotoraks, batas antara udara dengan cairan intra dan ekstrapulmoner dan untuk membedakan antara pneumotoraks spontan primer dan sekunder

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara umum (primary survey - secondary survey)

Tidak dibenarkan melakukan langkah-langkah: anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, penegakan diagnosis dan terapi secara konsekutif berturutan

Standar pemeriksaan diagnostik (yang hanya bisa dilakukan bila pasien stabil), adalah : portable x-ray, portable blood examination, portable bronchoscope. Tidak dibenarkan melakukan pemeriksaan dengan memindahkan pasien dari ruang emergency.

Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan

tetapiterutama untuk menemukan masalah yang mengancam nyawa dan melakukan tindakan penyelamatan nyawa.

Pengambilan anamnesis (riwayat) dan pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan atau setelah melakukan prosedur penanganan trauma.

Primary Survey (ABCDE)1.  Airway and cervical spine control

Pemeriksaan apakah ada obstruksi jalan napas yang disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, atau maksila dan mandibula, faktur laring atau trakea.

2.   Breathing: gerakan dada asimetris, trakea bergeser, vena jugularis distensi, tapi masih ada nafas

◊ Needle decompression: Tension pneumothorax membutuhkan dekompresi segera dan penaggulangan

awal dengan cepat berupa insersi jarum yang berukuran

besar pada sela iga dua garis midclavicular pada hemitoraks

yang terkena.

◊ Prinsip dasar dekompresi jarum adalah untuk memasukan kateter ke dalam rongga pleura, sehingga menyediakan jalur bagia udara untuk keluar dan mengurangi tekanan yang terus bertambah

◊ Pemberian Oksigen

3.  Circulation : (takikardia, hipotensi)

◊ Kontrol perdarahan  dengan balut tekan tapi jangan terlalu rapat untuk menghindari parahnya tension

pneumothoraks◊ Pemasangan IV line 2 kateter berukuran besar (1-2 liter

RL hangat 39 derajat celcius).

4.  Disability : nilai GSC dan reaksi pupil◊ Tentukan tingkat kesadaran ketika sambil lakukan ABC

5.   Rujuk ke rumah sakit terdekat dengan peralatan medis sesuai

kebutuhan  atau yang mempunyai fasilitas bedah saat kondisi

pasien sudah distabilkan.

6.  Pengelolaan selama transportasi :◊ Monitoring tanda vital dan pulse oksimetri◊ Bantuan kardiorespirasi bila perlu◊ Pemberian darah bila perlu

◊ Secondary Survey dilanjutkan dengan tatalaksana definitif.

Tata Laksana Definitif

1. Pneumotorak ringan non ventil, kurang dari 30%. Pasien diobservasi dan disuruh meniup balon. Bila

pneumotorak memburuk dapat dipasang water sealed drainage (WSD).

2. Pneumotorak besar atau tipe ventilDipasang WSD. Pada keadaan gawat dapat dilakukan punksi dengan jarum infus sel atau jarum besar, yang kemudian dihubungkan dengan selang ke botol berisi air

3. Pencegahan pneumotorak rekuren, dapat dilakukan dengan menggunakan:pleurodesiskimia,  dengan menggunakan  larutan  tetrasiklin  atau  bedak  talk

4. NeedleThoracostomy manajemen klasik tension pneumotoraks dada dekompresi muncul dengan thoracostomy jarum. Sebuah kanula intravena 14-16G dimasukkan ke ruang tulang rusuk kedua di garis mid-klavikularis.

Water Sealed Drainage

Adalah Suatu sistem drainage yang menggunakan water seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura ( rongga pleura).

Tujuan WSD : ◊ Mengalirkan / drainase udara atau cairan dari rongga pleura untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut.

Indikasi Kontraindikasi

◊ Hemotoraks, efusi pleura

◊ Pneumotoraks ( > 25 % )

◊ Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan

dirujuk

◊ Flail chest yang membutuhkan

pemasangan ventilator

◊ Infeksi pada tempat pemasangan

◊Gangguan pembekuan darah yang tidak

terkontrol

Cara Pemasangan WSD

Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea aksillaris anterior dan media

Lakukan analgesia / anestesia pada tempat yang telah ditentukan

Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai muskulus interkostalis

Masukkan Kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian dilebarkan. Masukkan jari melalui lubang tersebut untuk memastikan sudah sampai rongga pleura / menyentuh paru

Selang ( Chest tube ) yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan ke dinding dada

Foto X- rays dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan.

Pemasangan Selang

 Jenis - jenis WSD

●Merupakan sistem drainage yang sangat sederhana • Botol berfungsi selain sebagai water seal juga

berfungsi sebagai botol penampung. • Drainage berdasarkan adanya grafitasi.

• Umumnya digunakan pada pneumotoraks

• Botol pertama sebagai penampung / drainase • Botol kedua sebagai water seal

• Keuntungannya adalah water seal tetap pada satu level.

• Dapat dihubungkan sengan suction control

• Botol pertama sebagai penampung / drainase • Botol kedua sebagai water seal

• Botol ke tiga sebagai suction kontrol, tekanan dikontrol dengan manometer

DAFTAR PUSTAKA

1. Shires, Schwartz. Buku Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Edisi 6. Jakarta : EGC; 1995.

2. Sjamsuhidajat. R. 2005. Buku – Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Penerbit Buku Kedoteran EGC : Jakarta

3. Sudoyo, Aru, W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. K, Marcellus, Simadibrata. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. p. 1063.

4. Reksoprodjo Soelarto. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Bagian Ilmu Bedah FKUI. 2006

5. Guyton, Arthur, C. Hall, John, E. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta : EGC; 1997. p. 598.

6. Snell S Richard. Anatomi klinik. Edisi 6. Jakarta : penerbit buku kedokteran EGC: 2006.

7. Bowman, Jeffrey, Glenn. Pneumothorax, Tension and Traumatic. Updated: 2010 May 27; cited 2011 January 10. Available from http://emedicine.medscape.com/article/827551.

8. Fahmi (2010, Februari 02). Kolaps Paru-Paru (Pneumothorax), Diakses 21 Maret 2011 Universitas Negeri Malang : http://forum.um.ac.id/...7ed4eed11a474&topic=9843.msg9932#msg9932

9. Anonim, Medicastore. Kolaps Paru-Paru (Pneumothorax). Diakses 22 Maret 2011. http://www.medicastore.comPrabowo, A.Y.(2010, Desember 20).

10. Water Seal Drainage Pada Pneumothorax Post Trauma Dinding Thorax. Bagian Ilmu Penykit Dalam. RSUD Panembahan Senopati Bantul; 2010. Diakses 22 Maret 2011. http://www.fkumycase.net/.

11. Malueka, Rusdy, Ghazali. Radiologi Diagnostik. Yogyakarta : Pustaka Cendekia Press; 2007. p. 56.

TERIMA KASIH