BAB 3

PAGE 4

LAPORAN KASUSMANAJEMEN ANESTESI PADA FRAKTUR TERBUKA TIBIAL PLATEAU DAN FRAKTUR TERTUTUP DISTAL RADIUS DENGAN RIWAYAT CEDERA KEPALA RINGAN

Oleh :

Pembimbing :

dr. ALABORATORIUM ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RSUD Dr. SAIFUL ANWAR

MALANG

2011

1. Identitas Pasien

Nama

: Tn. D

Jenis kelamin

: Laki-lakiUsia

: 34 tahun

Alamat

:Ds. Sumber Taman Indah Blok P/3 Wonoasri Probolinggo

Pekerjaan

: Swasta

Suku bangsa

: Jawa

No RM

: 10976938

Perkiraan BB

: 70 kg

Datang ke RSSA pada tanggal 29 Mei 2011, dan dirawat di R.19.2. Primary Survey

A : paten, snoring (-), gargling (-), stridor (-), wheezing (-)

B: nafas spontan, gerak dinding dada simetris, RR 20x/menit, regular, dalam, retraksi (-), ronkhi (-)

C: nadi radialis teraba 88x/menit, regular, kuat, akral hangat, kering, CRT < 2 detik, TD 130/90 mmHg.

D: verbal, pupil bulat isokor 3mm/3mm, GCS 456

Neck to knee:

Leher: inspeksi DCAPBLS (-), distensi vena jugular (-), palpasi TIC (-), trakea di tengah.

Thorax: inspeksi DCAPPBLS (-), palpasi TIC (-), auskultasi suara nafas vesikuler di seluruh area paru, suara jantung tunggal, perkusi sonor di seluruh area paru

Abdomen: inspeksi DCAPBLS (-), palpasi nyeri (-), rigiditas (-)

Pelvis: inspeksi DCAPBLS (-), palpasi TIC (-)

Femur: inspeksi DCAPBLS (-), palpasi TIC (-), pulsasi, sensoris, motoris dBN.3. Initial Assessment

A: -

B: Pasang O2 NC 2 liter/menit

C: Pasang IV line, IVFD RL 30 tetes/menit

D: -

4. Anamnesis (autoanamnesis + heteroanamnesis)

Keluhan utama: nyeri tungkai bawah kiri dan tangan kiri

Pasien mengeluh nyeri pada tungkai bawah kiri dan tangan kiri setelah mengalami kecelakan lalu lintas 3 hari sebelum MRS (26 Mei 2011). Saat itu pasien mengendarai sepeda motor, mengaku mengantuk, lalu menabrak truk dari arah belakang. Pasien sempat tidak sadar selama beberapa menit, kemudian oleh warga sekitar pasien langsung dibawa ke puskesmas setempat. Saat itu, tidak didapatkan keluhan mual muntah maupun demam, hanya pusing dan nyeri. Tiga hari setelah kejadian, pasien kemudian datang ke RSSA.

Pasien tidak mempunyai riwayat alergi maupun asma, dan tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu. Riwayat menderita tekanan darah tinggi maupun DM disangkal. Pasien jarang mengalami sakit sebelumnya, hanya beberapa kali mengalami flu dan panas badan. 5. Secondary Survey

Keadaan umum : cukupA : paten, snoring (-), gargling (-), stridor (-), wheezing (-)B: nafas spontan, gerak dinding dada simetris, RR 16x/menit, regular, dalam, retraksi (-), ronkhi (-)

C: nadi radialis teraba 80x/menit, regular, kuat, akral hangat, kering, CRT < 2 detik, TD 130/80 mmHg

D: verbal, pupil bulat isokor 3mm/3mm, GCS 456Head to toe:

Kepala: conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflek cahaya +/+Leher: Inspeksi (DCAPBLS (-), distensi vena jugular (-)

Pembesaran KGB (-), massa (-)

Palpasi ( TIC (-), trakea di tengah

JVP R +2cmH2O

Thorax:Inspeksi ( DCAPPBLS (-)

Palpasi ( TIC (-)

Cor/ I =ictus invisible

P=ictus palpable at ICS V MCL (S)

P=RHM ~ PSL (D) LHM ~ Ictus

A= S1S2 normal, murmur (-)

Pulmo/ I=simetris, retraksi (-)

P=SF D=S

P=ss

ss

ss

A=v v Rh - - Wh - -

v v - - - -

v v - - - -

Abdomen : Inspeksi (DCAPBLS (-)

Palpasi ( flat, soefl, BU(+)N, meteorismus (-), nyeri (-), rigiditas (-)

Hepar dan lien tidak terabaEkstremitas :Inspeksi : Tangan kiri (distal radius) ( deformitas (+), contusio (+) swelling (+), anemis (-), sianosis (-).

Tungkai kiri bawah (proksimal tibia dan fibula) ( deformitas (+), fraktur terbuka proksimal tibia dan leher fibula (+), swelling (+), anemis (-), sianosis (-).

Ekstremitas lain ( DCAPBLS (-)

Palpasi :Tangan kiri (distal radius) ( TIC (+), comminutive, akral hangat, CRT < 2 detik, pulsasi regular kuat, sensoris dBN, motorik ROM 1-2.

Tungkai kiri bawah (proksimal tibia dan fibula) ( TIC (+), akral hangat, CRT < 2 detik, pulsasi regular kuat, sensoris dBN, motorik ROM 1-2.

Ekstremitas lain ( pulsasi, sensoris, motorik dalam batas normal.6.Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :(29-05-2011)Leukosit: 9.700 / mm3

Hb

: 11,9 gr/dL

PCV: 39,5 %

Trombosit: 223.000 / mm3Na

: 134 mmol/L

K

: 4,19 mmol/L

Cl

: 109 mmol/L

PPT: 9,1 detik (k = 12,5)

APTT: 24,3 detik (k = 28,5)GDA: 93 mg%

SGOT: 28 /L

SGPT: 22 /L

Ureum: 24 mg%

Kreatinin: 0,6 mg%BUN: 11,04 mg%

Asam urat: 4,7 mg%X-ray: Skull AP/lat : dalam batas normal

Cruris S AP/lat : didapatkan fraktur pada plateau tibia S dan neck of fibulae S

Antebrachii S AP/lat : didapatkan fraktur comminutive pada distal radius S

(29-05-2011)

USG FAST : FAST dalam batas normal

Tidak tampak cairan bebas intra abdomen

Organ-organ solid intak(08-06-2011)Leukosit: 6.500 / mm3

Hb

: 11,1 gr/dLLED: 44 mm/jamPCV: 31,9 %

Trombosit: 408.000 / mm3Diff. count: -/-/-/74/23/3

CRP kwan: 4,24 mg/dL7. Working Diagnosis : CKR 456 + OF tibial plateau sinistra SCH V + OF neck of fibulae sinistra Gr II + CF distal radius sinistra comminutive8. Anestesi Pre-operasi, Durante Operasi dan Post-Operasi

8.1 Operasi I (29-05-2011)Jenis operasi: Debridemant + back slabJenis anestesi: General anestesiAnestesi dengan : Midazolam Fentanyl Propofol ( Isoflurane + O2 + N2ORelaksasi dengan : AtracuriumTeknik anestesi

: Intubasi oral sleep apnea dengan ETT 7,5 cuff (+)Tanggal dilakukan anestesi: 29-05-2011

Lama anestesi: 75 menit (22.00-23.15)PPDS Pelaksana: dr. Arie, dr. Jaya8.1.1 Pemeriksaan Fisik Pre-Operasi

B1 =airway patent, nafas spontan, RR 20x/mnt B2 = akral hangat, kering, merah, nadi : 80x/mnt (reguler) kuat angkat, tekanan darah 130/80 mmHg. B3 = GCS 456 , refleks cahaya +/+, pupil isokor, riwayat CKR 3 hari yang lalu B4 = flat, soefl, bising usus (+) B5 = BAK dengan kateter,warna urin kuning jernih, jumlah urin kesan normal

B6 = motorik genu S ROM 1-2, motorik pergelangan tangan S ROM 1-2, pitting oedema (-)8.1.2 Persiapan Pre-Operasi

O2 dengan Nasal Canule 2 liter/menit

Posisi head up 30

IVFD RL 1000 cc

8.1.3 Anestesi Durante Operasi

Masalah anestesi: ASA 2 Emergency + Riwayat CKR 3 hari Premedikasi

: Midazolam 3mg Medikasi

: 1. Fentanyl 150 mg2. Propofol 100 mg3. Tramadol 40 mg4. Fentanyl 50 mg5.Tramadol 10 mg6. Ketorolac 30 mg8.1.4 Cairan

INPUT

Preop ( RL 1000 cc

Durante op( RL 500 ccOUTPUT

Preop ( 200 cc

Duranteop ( 500 cc

Perdarahan ( 100 cc

8.1.5 Pasca Operasi di Ruang RR

Keadaan umum : sadar, refleks (+)

Tekanan darah : 110/70, nadi : 78x/menit

Pernafasan : baik

Infus : RL

Urine : PU (+)

Muntah : (-)Kesadaran ( sadar penuh (2)Pergerakan ( gerak terkendali (2)

Pernafasan ( teratur kuat, batuk (2) Warna kulit ( merah (2)

Tensi ( sama dengan nilai awal+20% (2)

JUMLAH TOTAL SKOR : 108.1.6 Instruksi Pasca Operasi Monitor kesadaran, tensi, nadi, nafas, suhu setiap 15 menit selama di RR

IVFD RL: D5% 2:1 120cc/jam O2 dengan Nasal Canule 2 liter/menit Inj Ceftriaxone 2 x1 gr

Inj Ketorolac 3 x 30 mg

Inj Ranitidin 2 x 50 mg Inj Metoclopramide 10 mg ( bila mual

Miringkan kepala, head down, disuction aktif ( bila muntah

Inj fentanyl 100mg iv pelan ( bila kesakitan

Minum makan bertahap bila sadar penuh

Hubungi PPDS anestesi bila :

TD sistol < 90mmHg

Nadi < 60x/menit

Terdapat tanda-tanda depresi nafas (RR < 10x/menit)

8.2 Operasi II (09-06-2011)

Jenis operasi: P-S radius + double plate tibiaKamar operasi:OK Paviliun R.2Jenis anestesi: General anestesiAnestesi dengan : Midazolam Fentanyl Propofol ( Sevoflurane + O2 + MorphineRelaksasi dengan : AtracuriumTeknik anestesi: Intubasi oral sleep apnea dengan ETT 7,5 cuff(+), kink(+)Tanggal dilakukan anestesi: 09-06-2011

Lama anestesi: 495 menit (08.15-16.30)PPDS Pelaksana: dr. Teddy8.2.1 Anamnesis Pre-Operasi

Allergy : riwayat alergi makanan (-), alergi obat (-), atopi (-) Medication : riwayat pemakaian obat-obatan jangka panjang (-). Past Illness : riwayat penyakit kronis (-), DM (-), HT (-), asma (-). Last Meal : pasien disuruh untuk berpuasa minimal 6 jam sebelum operasi hingga saat operasi telah selesai. Event:riwayat kecelakaan lalu lintas ( CKR 13 hari yang lalu (< 3 minggu).8.2.2 Pemeriksaan Fisik Pre-Operasi

B1=airway patent, nafas spontan, BM >3jari, Mall II, RR 16x/mnt, Rh (-), Wh (-), pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-). B2 = akral hangat, kering, merah, nadi : 88x/mnt (reguler) kuat angkat, tekanan darah 130/70 mmHg, suhu afebris. B3 =GCS 456 , refleks cahaya +/+, pupil isokor, riwayat CKR