PELAYANAN KASUS EMERGENSIPENDAHULUANPenilaian awal korban cedera kritis akibat cedera multipel merupakan tugasyang menantang, dan tiap menit bisa berarti hidup atau mati. Sistem PelayananTanggap Darurat ditujukan untuk mencegah kematian dini (early) karena traumayang bisa terjadi dalam beberapa menit hingga beberapa jam sejak cedera(kematian segera karena trauma, immediate, terjadi saat trauma. Perawatan kritis,intensif, ditujukan untuk menghambat kematian kemudian, late, karena traumayang terjadi dalam beberapa hari hingga beberapa minggu setelah trauma).Kematian dini diakibatkan gagalnya oksigenasi adekuat pada organ vital(ventilasi tidak adekuat, gangguan oksigenisasi, gangguan sirkulasi, dan perfusiend-organ tidak memadai), cedera SSP masif (mengakibatkan ventilasi yang tidakadekuat dan / atau rusaknya pusat regulasi batang otak), atau keduanya. Cederapenyebabkematiandinimempunyaipolayangdapatdiprediksi(mekanismecedera, usia, sex, bentuk tubuh, atau kondisi lingkungan). Tujuan penilaian awaladalah untuk menstabilkan pasien, mengidentifikasi cedera / kelainan pengancamjiwadanuntukmemulaitindakansesuai,sertauntukmengaturkecepatandanefisiensi tindakan definitif atau transfer kefasilitas sesuai.Setiap bencana selalu menampilkan bahaya dan kesulitannya masing-masing. Yang akan dibicarakan berikut ini antara lain adalah petunjuk umumdalam mengelola korban bencana disamping untuk kegawatan sehari-hari.Mungkin diperlukan modifikasi oleh pemegang komando biladianggap diperlukanperubahan.Bencana adalahsetiap keadaandimana jumlahpasiensakit ataucederamelebihi kemampuan sistem gawat darurat yang tersedia dalam memberikanperawatanadekuatsecaracepatdalamusahameminimalkankecacadanataukematian (korban massal), dengan terjadinya gangguan tatanan sosial, sarana,prasarana (Bencana kompleks bila disertai ancaman keamanan). Bencana mungkindisebabkan oleh ulah manusia atau alam. Keberhasilan pengelolaan bencanamemerlukan perencanaan sistem pelayanan gawat darurat lokal, regional dannasional, pemadam kebakaran / rescue, petugas hukum dan masyarakaKesiapanrumahsakitsertakesiapanpelayananspesialistikharusdisertakandalam mempersiapkan perencanaan bencana. Secara nasional kegiatanpenanggulangangawatdaruratsehariharimaupundalambencanadiaturdalamSistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT S/B) yang harusditerapkan oleh semua fihak termasuk masyarakat awam, dibagi kedalamsubsistem pra rumah sakit, rumah sakit dan antar rumah sakit.Proses pengelolaan bencana diatur dalam SistemKomandoBencana.KendalibiasanyaditanganBakornasPB(Banas)/SatkorlakPB/SatlakPB,namunbisajugapadapenegakhukumsepertipadakasuskriminal/terorismeataupenyanderaan.Kelompoklainbisamembantupemegangkendali.Jaringantransportasi dan komunikasi antar instansi harussudah dimiliki untukmendapatkanpengelolaan bencana yang berhasilTingkat respon atas bencanaAkan menentukan petugas dan sarana apa yang diperlukan ditempat kejadian : Respons Tingkat I : Bencana terbatas yang dapat dikelola oleh petugas sistimgawat darurat dan penyelamat lokal tanpa memerlukan bantuan dari luarorganisasi. Respons Tingkat II :Bencana yang melebihi atausangat membebani petugas sistimgawat darurat dan penyelamat lokalhingga membutuhkan pendukung sejenis sertakoordinasi antar instansi. Khas dengan banyaknya jumlahkorban. Respons Tingkat III :Bencana yang melebihi kemampuan sumber sistim gawatdarurat dan penyelamat baik lokal atau regional. Korban yangtersebar padabanyak lokasi sering terjadi. Diperlukan koordinasi luas antar instansi.TriaseTriase adalah proses khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera ataupenyakit(berdasarkanyangpalingmungkinakanmengalamiperburukanklinissegera) untuk menentukan prioritas perawatan gawat darurat medik serta prioritastransportasi (berdasarkan ketersediaan sarana untuk tindakan). Artinya memilihberdasarprioritasataupenyebabancamanhidup.Tindakaniniberdasarkanprioritas ABCDE yang merupakan prosesyangsinambung sepanjangpengelolaan gawat darurat medicProsestriaseinisialharusdilakukanolehpetugaspertamayangtiba/beradaditempatdantindakaniniharusdinilaiulangterusmeneruskarenastatustriase pasien dapat berubah. Bila kondisi memburuk atau membaik, lakukanretriase. Triase harus mencatat tanda vital, perjalanan penyakit pra RS, mekanismecedera, usia, dan keadaan yang diketahui atau diduga membawa maut. Temuanyang mengharuskan peningkatan pelayanan antaranya cedera multipel, usiaekstrim, cedera neurologis berat, tanda vital tidak stabil, dan kelainan jatung-paruyang diderita sebelumnya. Survei primer membantu menentukan kasus mana yangharus diutamakan dalam satu kelompok triase (misal pasien obstruksi jalan nafasdapat perhatian lebih dibandingamputasi traumatik yang stabil)Di UGD, disaat menilai pasien, saat bersamaan juga dilakukan tindakandiagnostik, hingga waktu yang diperlukan untuk menilai dan menstabilkan pasienberkurang.Diinstitusikecil,praRS,ataubencana,sumberdayadantenagatidakmemadai hingga berpengaruh pada sistem triase. Tujuan triase berubah menjadibagaimanamemaksimalkanjumlahpasienyangbisadiselamatkansesuaidengankondisi. Proses ini berakibat pasien cedera serius harus diabaikan hingga pasienyang kurang kritis distabilkan.Triase dalam keterbatasan sumber daya sulit dilaksanakan dengan baik.Saat ini tidak ada standard nasional baku untuk triase. Metode triase yangdianjurkan bisa secara METTAG (Triage tagging system) atau sistim triasePenuntun Lapangan START (Simple Triage And Rapid Transportation).Terbatasnya tenaga dan sarana transportasi saatbencana mengakibatkan kombinasikeduanya lebih layakdigunakan.Tag Triag Tag (label berwarna dengan form data pasien) yang dipakai olehpetugastriase untuk mengindentifikasi dan mencatat kondisi dantindakan medik terhadapkorbaneTriase danpengelompokan berdasar Tagging. Prioritas Nol (Hitam) : Pasien mati atau cederafatal yang jelas dan tidakmungkin diresusitasi. Prioritas Pertama (Merah) : Pasien cederaberat yang memerlukan penilaiancepat serta tindakan medik dan transport segera untuk tetaphidup (misal : gagalnafas, cedera torako-abdominal, cedera kepala ataumaksilo-fasial berat, shokatauperdarahan berat,luka bakar berat) PrioritasKedua(Kuning):Pasienmemerlukanbantuan,namundengancedera yang kurang berat dan dipastikan tidak akanmengalami ancaman jiwadalam waktu dekat. Pasien mungkin mengalami cedera dalam jenis cakupan yangluas (misal : cedera abdomen tanpa shok, cederadada tanpa gangguan respirasi,fraktura mayor tanpa shok, cedera kepala atau tulangbelakang leher tidak berat,serta luka bakarringan). Prioritas Ketiga (Hijau) : Pasien degan cedera minor yang tidakmembutuhkan stabilisasi segera, memerlukan bantuan pertama sederhananamunmemerlukan penilaian ulang berkala (cederajaringan lunak, fraktura dan dislokasiekstremitas, cedera maksilo-fasial tanpa gangguan jalan nafas, sertagawat daruratpsikologis).Sebagian protokol yang kurang praktismembedakakan prioritas 0sebagai. Prioritas Keempat (Biru) yaitu kelompok korban dengancedera ataupenyaki kritis dan berpotensi fatal yang berarti tidak memerlukan tindakan dantransportasi, dan Prioritas Kelima (Putih)yaitu kelompok yang sudah pasti tewas.Bila pada Retriase ditemukan perubahan kelas, ganti tag /label yang sesuai danpindahkan kekelompok sesuai.Triase Sistim METTAGPendekatan yang dianjurkan untuk memprioritasikan tindakan ataskorban. Resusitasi ditempatTriase Sistem PenuntunLapangan START.Berupa penilaian pasien 60detik dengan mengamati ventilasi, perfusi, danstatus mental (RPM : R= status Respirasi ; P =status Perfusi ; M = status Mental)untuk memastikan kelompok korban (lazimnya juga dengantagging) yangmemerlukan transport segera atau tidak,atau yang tidakmungkin diselamatkan atau mati Inimemungkinkan penolong secara\cepatmengidentifikasikan korbanyang dengan risiko besar akan kematian segera atau apakah tidakmemerlukantransport segera. Resusitasi diambulansTriase Sistem Kombinasi METTAG dan START.Sistim METTAG atau sistim tagging dengan kode warna yang sejenis bisadigunakan sebagai bagian dari Penuntun LapanganSTART. Resusitasi diambulans atau di Area Tindakan Utama sesuai keadaan.PENILAIAN DITEMPAT DAN PRIORITAS TRIASEBila jumlah korban serta parahnya cedera tidak melebihi kemampuan pusatpelayanan, pasien dengan masalah mengancam jiwa dan cedera sistem bergandaditindak lebih dulu. Bila jumlah korban serta parahnya cedera melebihikemampuan *) dst dibawah algoritmaAlgoritma Sistem START :

Hitam = Deceased (Tewas) ; Merah =Immediate (Segera), Kuning = Delayed(Tunda) ; Hijau = Minor.Semua korban diluar algoritma diatas : Kuning.Disini tidak adaresusitasi danC-spine control.Satu pasien maks. 60 detik. Segerapindah kepasien berikut setelah tagging.Pada sistem ini tag tidak diisi, kecualijam dan tanggal. Diisi petugas berikutnya.*) tenaga dan fasilitas pusat pelayanan, pasien dengan peluang hidup terbesardengan paling sedikit manghabiskan waktu, peralatan danpersediaan, ditindaklebih dulu. Ketua Tim Medik mengatur Sub Tim Triase dari Tim Tanggap Pertama(First Responders) untuk secara cepat menilai danmen tag korban. Setelahpemilahan selesai, Tim Tanggap Pertama melakukan tindakansesuai kode padatag(Umumnya tim tidak mempunyai tugas hanya sebagai petugas triase, namun jugamelakukan tindakan pasca triase setelahtriase selesai).1. Pertahankan keberadaan darah universal dan cairan.2. Tim tanggap pertama harus menilai lingkungan atas kemungkinan bahaya,keamanan dan jumlah korbandan kebutuhan untuk menentukan tingkat responsyang memadai (Rapid HealthAssessment /RHA).3. Beritahukan koordinator propinsi (KadinkesPropinsi) untuk mengumumkanbencana serta mengirim kebutuhan dan dukungan antarinstansi sesuai yangditentukan oleh beratnya kejadian (darikesimpulan RHA).4. Kenali dan tunjuk padaposisi berikut bila petugas yang mampu tersedia :Petugas Komando Bencana. Petugas Komunikasi. PetugasEkstrikasi/Bahaya. Petugas TriasePrimer. Petugas TriaseSekunder Petugas Perawatan. Petugas Angkutatau Transportasi.5. Kenali dan tunjuk area sektor bencana : Sektor Komando / Komunikasi Bencana. SektorPendukung (Kebutuhan dan Tenaga). Sektor Bencana. Sektor Ekstrikasi / Bahaya. Sektor Triase. SektorTindakan Primer SektorTindakan Sekunder. SektorTransportasi.6. Rencana Pasca Kejadian Bencana :7. Kritik Pasca Musibah.8. CISD (Critical Insident Stress Debriefing).Sektor Tindakan Sekunder bisa berupa Sektor Tindakan Utama dimana korbankelompok merah dan kuningyang menunggu transport dikumpulkan untuk lebihmengefisienkan persedian dan tenagamedis dalam resusitasi-stabilisasi.TINDAKAN DAN EVAKUASI MEDIKTim Medik dari Tim Tanggap Pertama (bisa saja petugas yangselesaimelakukan triase) mulai melakukan stabilisasi dan tindakan bagi korbanberdasarprioritas triase, dan kemudian mengevakuasi mereka ke Area Tindakan Utamasesuai kode prioritas. Kode merah dipindahkan ke Area Tindakan Utama terlebihdahulu.TRANSPORTASIKORBANKoodinator Transportasi mengatur kedatangan dan keberangkatan sertatransportasi yang sesuai. Koordinator Transportasi bekerjasama denganKoordinator Medik menentukan rumah sakit tujuan, agar pasientrauma seriussampai kerumah sakit yangsesuai dalam periode emas hinggatindakan definitifdilaksanakan pada saatnya. Ingat untuktidak membebani RS rujukan melebihikemampuannya. Cegah pasien yang kurang serius dikirim keRS utama. (Janganpindahkan bencana ke RS).PERIMETERPerimeter Terluar.Mengontrol kegiatan keluar masuk lokasi. Petugas keamanan mengatur perimetersekitar lokasi untuk mencegah masyarakat dankendaraan masuk kedaerahberbahaya. Perimeter seluas mungkin untuk mencegah yang tidak berkepentinganmasuk dan memudahkan kendaraan gawat daruratmasuk dan keluar.Jalur untuk Transport KorbanPetugas keamanan bersama petugas medis menetapkan perimeter sekitarlokasi bencana yang disebut Zona Panas. Ditentukan jalur yang dinyatakan amanuntuk memindahkan korban ke perimeter kedua atau zona dimana berada AreaTindakan Utama. Tidak seorangpun diizinkan melewati perimeter ZonaPanasuntuk mencegah salah menempatkan ataumemindahkan pasien secara tidak amantanpa izin. Faktor lain yangmempengaruhi kemantapan Zona Panas antaranyalontaran material, api, jalur listrik, bangunan atau kendaraan yang tidak stabil atauberbahayaKeamananMengamankan penolong dan korban. Petugas keamanan mengatur semuakegiatan dalam keadaan aman bagi petugasrescue, pemadaman api, evakuasi,bahan berbahayadll. Bila petugaskeamanan melihat keadaan berpotensi bahayayang bisa membunuh penolong atau korban, ia punya wewenang menghentikanatau merubah operasi untuk mecegah risiko lebih lanjut.Semua anggota Tim Tanggap Pertama dapat bekerja bersama secara cepat danefektif dibawah satu sistem komandoyang digunakan dan dimengerti, untukmenyelamatkan hidup, untuk meminimalkan risikocedera serta kerusakan.PENILAIAN AWALPenilaian awal mencakup protokol persiapan, triase, surveiprimer,resusitasi-stabilisasi, survei sekunder dan tindakan definitif atautransfer ke RSsesuai. Diagnostik absolut tidak dibutuhkan untuk menindak keadaanklinis kritisyang diketakui pada awal proses. Bila tenaga terbatas jangan lakukan urutanlangkah-langkah survei primer. Kondisi pengancam jiwa diutamakan

Survei Primer.Langkah-langkahnya sebagaiABCDE (airway and C-spine control,breathing, circulation and hemorrhage control,disability, exposure/environment).Jalan nafas merupakan prioritas pertama. Pastikan udara menujuparu-paru tidakterhambat. Temuan kritis seperti obstruksi karena cedera langsung, edema, bendaasing dan akibat penurunan kesadaran. Tindakan bisa hanya membersihkan jalannafas hingga intubasi ataukrikotiroidotomi atau trakheostomi.Nilai pernafasan atas kemampuan pasien akan ventilasi dan oksigenasi.Temuan kritis bisa tiadanya ventilasi spontan, tiadanyaatau asimetriknya bunyinafas, dispnea, perkusi dadayang hipperresonans atau pekak, dantampaknyainstabilitas dinding dada atau adanyadefek yang mengganggu pernafasan.Tindakan bisa mulai pemberian oksigen hingga pemasangan torakostomi pipa danventilasi mekanik.Nilai sirkulasidengan mencari hipovolemia, tamponade kardiak, sumberperdarahan eksternal. Lihat vena leher apakah terbendung ataukolaps, apakahbunyi jantung terdengar, pastikan sumber perdarahan eksternal sudah diatasi.Tindakan pertama atas hipovolemia adalah memberikan RL secara cepat melalui 2kateter IV besarsecara perifer diekstremitas atas. Kontrolperdarahan eksternaldengan penekanan langsung atau pembedahan, dantindakan bedah lain sesuaiindikasi.Tetapkan status mental pasien dengan GCS dan lakukan pemeriksaanmotorik. Tentukan adakah cedera kepala atau kord spinal serius. Periksa ukuranpupil, reaksi terhadap cahaya, kesimetrisannya. Cedera spinal bisa diperiksadengan mengamati gerak ekstremitas spontan dan usahabernafas spontan. Pupilyang tidak simetris dengan refleks cahaya terganggu atau hilang serta adanyahemiparesis memerlukan tindakan atasherniasi otak danhipertensi intrakranialyang memerlukan konsultasi bedah saraf segera.Tidak adanya gangguan kesadaran, adanya paraplegiaatau kuadriplegiamenunjukkan cedera kord spinal hingga memerlukan kewaspadaan spinal danpemberian metilprednisolon bila masih 8 jamsejak cedera (kontroversial). Bilausaha inspirasi terganggu atau didugalesi tinggi kord leher,lakukan intubasiendotrakheal.Tahap akhir survei primer adalaheksposur pasien dan mengontrollingkungan segera. Buka seluruh pakaian untukpemeriksaan lengkap. Pada saatyang sama mulaitindakan pencegahan hipotermia yang iatrogenik biasa terjadidiruang ber AC, dengan memberikan infus hangat, selimut, lampu pemanas, bilaperlu selimut dengan pemanasProsedurlainadalahtindakanmonitoringdandiagnostikyangdilakukanbersama survei primer. Pasang lead ECGdan monitor ventilator, segera pasangoksimeter denyut. Monitor memberi data penuntun resusitasi. Setelah jalannafasaman, pasang pipanasogastrik untukdekompresi lambung sertamengurangikemungkinan aspirasi cairan lambung. Katater Foley kontraindikasi bila urethracedera (darah pada meatus, ekimosis skrotum / labiamajor, prostat terdorongkeatas). Lakukan urethrogram untuk menyingkirkan cederaurethral sebelumkateterisasiRESUSITASI DAN PENILAIANKOMPREHENSIFFase Resusitasi.Sepanjang survei primer, saat menegakkan diagnosis dan melakukanintervensi, lanjutkan sampai kondisi pasien stabil, tindakan diagnosis sudahlengkap, dan prosedur resusitatif serta tindakan bedahsudah selesai. Usaha initermasuk kedalamnya monitoring tanda vital, merawat jalannafas serta bantuanpernafasan danoksigenasi bila perlu, serta memberikan resusitasi cairan atauproduk darah.Pasien dengan cedera multipel perlu beberapa literkristaloid dalam24 jam untukmempertahankan volume intravaskuler, perfusi jaringan dan organvital, serta keluaran urin. Berikan darah bila hipovolemia tidak terkontrol olehcairan. Perdarahan yang tidakterkontrol dengan penekanan dan pemberian produkdarah, operasi. Titik capai resusitasi adalah tanda vital normal, tidak ada lagikehilangan darah, keluaran urin normal 0,5-1 cc/kg/jam, dan tidak adabuktidisfungsi end-organ. Parameter (kadar laktat darah, defisit basa padagas daraharteri) bisa membantu.Survei SekunderFormalnya dimulai setelah melengkapi survei primer dan setelahmemulai faseresusitasi. Pada saat ini kenali semua cedera denganmemeriksa dari kepala hinggajari kaki. Nilai lagi tanda vital, lakukan survei primer ulangan secara cepat untukmenilai respons atas resusitasi dan untukmengetahui perburukan. Selanjutnya caririwayat, termasuk laporan petugas pra RS, keluarga, atau korban lain.Bila pasien sadar, kumpulkan datapenting termasuk masalah medis sebelumnya,alergi dan medikasi sebelumnya, status immunisasi tetanus, saat makan terakhir,kejadian sekitar kecelakaan. Data inimembantu mengarahkan survei sekundermengetahui mekanisme cedera, kemungkinan luka bakar ataucedera karena suhudingin (cold injury), dankondisi fisiologis pasien secara umumPemeriksaan Fisik Berurutan.Diktum jari ataupipa dalam setiaplubang mengarahkan pemeriksaan. Periks setiap bagian tubuh atas adanya cedera,instabilitas tulang, dan nyeri pada palpasi.Periksa lengkap dari kepala hingga jari kaki termasuk status neurologisnya.PEMERIKSAAN PENCITRAAN DANLABORATORIUM.Pemeriksaan radiologis memberikan data diagnostik pentingyang menuntunpenilaian awal. Saat serta urutan pemeriksaan adalah penting namun tidak bolehmengganggu survei primer dan resusitasi. Pastikan hemodinamik cukup stabil saatmembawa pasien keruang radiologi.Pemeriksaan Laboratorium saat penilaian awal.Paling penting adalah jenis dan x-match darahyang harus selesai dalam 20 menit.Gas darah arterialjuga penting namun kegunaannya dalam pemeriksaan serialdigantikan oleh oksimeter denyut. Pemeriksaan Hb danHt berguna saatkedatangan, dengan pengertian bahwa dalam perdarahan akut, turunnya Htmungkin tidak tampak hinggamobilisasi otogen cairan ekstravaskuler ataupemberian cairan resusitasi IV dimulai.Urinalisis dipstick untuk menyingkirkan hematuria tersembunyi. Skrining urinuntuk penyalahguna obat dan alkohol, serta glukosa, untuk mengetahui penyebabpenurunan kesadaran yang dapatdiperbaiki. Padakebanyakan trauma, elektrolitserum, parameter koagulasi, hitungjenis darah, danpemeriksaan laboratoriumumum lainnya kurang berguna saat 1-2jam pertama dibanding setelah stabilisasidan resusitasi.

PENUTUP.Indonesia adalah super market bencana. Semuapetugas medis bisa terlibat dalampengelolaan bencana. Semua petugas wajib melaksanakan SistimKomandoBencana dan berpegang pada SPGDT-S/B pada semua keadaan gawat daruratmedis baik dalam keadaan bencana atau sehari-hari. Semua petugas harus waspadadan memiliki pengetahuan sempurna dalam perankhusus dan pertanggung-jawabannya dalamusaha penyelamatan pasien.Karena banyak keadaan bencana yang kompleks, dianjurkan bahwa semua petugasharus berperan-serta dan menerima pelatihan tambahan dalam pengelolaan bencanaagar lebih terampil dan mampu saat bencana sebenarnyaRUJUKAN.1. Seri PPGD. Penanggulangan Penderita Gawat Darurat / General Emergency LifeSupport (GELS). Sistem Penanggulangan GawatDarurat Terpadu (SPGDT).Cetakan Ketiga. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan MedikDepartemen KesehatanR.I. 2006.2. Penanggulangan Kegawatdaruratan sehari-hari &bencana. DepartemenKesehatan R.I. Jakarta : Departemen Kesehatan, 2006.3. Tanggap Darurat Bencana(Safe Community). Departemen Kesehatan R.I.Jakarta : Departemen Kesehatan, 2006.4. Prosedur Tetap PelayananKesehatan Penanggulangan Bencana danPenaanganan Pengungsi. Departemen Kesehatan R.I.Pusat PenanggulanganMasalah Kesehatan. Tahun 2002.5. Advanced Trauma LifeSupport. Course for Physicians 6th. edition. AmericanCollege of Surgeons, 55 East Erie Street, Chicago, IL 60611-2797.6. Multiple Casualty Insidents. Available athttp://www.vgernet.net/bkand/state/multiple.htm