FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAJl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk. Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : SMF ILMU JIWARUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama:Felix Chandra (11-2011-064)Tanda TanganAdiartha Tannnika(11-2011-072) Dr. pembimbing / penguji: Dr. Susi Wijayanti, SpKJ

NOMOR REKAM MEDIS: XXXXXXNama pasien: Tn. YNNama Dokter yang merawat: Dr. Susi Wijayanti Sp. KJMasuk RS pada tanggal: 11 September 2012Rujukan/datang sendiri/keluarga: KeluargaRiwayat perawatan:1. 2 Maret 2011 s/d 21 April 2011: dirawat di RSJ Prov Jabar dan pulang atas ijin dokter2. Oktober 2011 s/d April 2012: dirawat di RSHS dan pulang atas ijin dokter3. 11 September 2012 s/d sekarang: dirawat di RSJ Prov Jabar

I. IDENTITAS PASIENNama (inisial): Tn. YNTempat tanggal lahir: Garut, 23 November 1979Jenis kelamin: Laki - lakiSuku bangsa: SundaAgama: IslamPendidikan: SMP (tidak tamat)Pekerjaan: -Status perkawinan: Belum menikahAlamat:Jl. Kaum No 154 RT/RW 02/02, Cimanganten Tarogong, Garut

II. RIWAYAT PSIKIATRIK(Cantumkan tanggal dan jam)Autoanamnesis: Dilakukan Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 12 September 2012, pukul : 20:45 di ruang IGD.Alloanamnesis: Dilakukan dengan adik pasien pada tanggal 12 September 2012, pukul 20 : 30

A. KELUHAN UTAMAPasien mengamuk dan merusak barang.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien laki - laki berusia 33 tahun, dibawa dalam keadaan terikat oleh adik kandungnya dan orang lain ke IGD karena merusak pintu dan meninju kaca di rumahnya Pasien sudah pernah dirawat sebanyak 2 kali di RSHS dan RSJ Prov Jabar dan pulang atas ijin dokter. Menurut adik pasien, di rumah pasien suka mondar mandir, gelisah, terkadang suka tertawa dan berbicara sendiri. Menurut adiknya, pasien tinggal bersama ibu ayah serta dirinya. Pasien menyadari bahwa merusak barang itu adalah perbuatan yang salah, tetapi hal itu dilakukan karena ia ingin saja. Pasien juga berkata tidak adanya suara - suara yang menyuruh ia untuk melakukannya. Pasien mengatakan bahwa ia mendengar suara suara yang tidak ada orangnya, yang berkata bahwa orang tua dan adiknya akan mati. Pasien mengatakan melihat bayangan yang tidak ada orangnya. Menurut adik pasien, hal ini muncul pertama kali 19 tahun lalu, dan sudah terjadi berulang kali, dan keluarga sudah malas berobat, dan tidak pernah kontrol lagi sejak terakhir pasien dirawat.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Gangguan Psikiatrik Pasien sudah dua kali dirawat. Pertama kali dirawat pada bulan Maret hingga April 2011 karena keluhan yang sama, yaitu pasien mengamuk dan merusak barang di rumahnya. Pada tahun 2011, pasien mulai sering mengamuk dan merusak barang, dan sifatnya lebih buruk dibandingkan sebelum sebelumnya, pasien suka marah marah tanpa alasan yang jelas, suka tertawa sendiri, tidak pernah merawat diri, dan gelisah. Adik pasien juga tidak mengetahui kenapa ia begitu. Di keluarganya, hubungan pasien tidak pernah dekat dengan saudara maupun orang tuanya sendiri. Karena hal tersebut maka pasien dirawat inap dan mulai menjalani pengobatan.Menurut adik pasien, pasien sudah mulai bertingkah aneh, seperti berbicara sendiri, tertawa sendiri, mondar mandir dan gelisah di rumah sejak tahun 1994, yaitu pada saat pasien berumur 15 tahun. Pasien mengatakan mulai mendengar suara suara yang tidak ada orangnya sejak duduk di bangku SMP. Suara suara itu menyebabkan ia kurang tidur karena berisik. Menurut adik pasien, pasien di rumahnya lebih senang diam di kamar dan melamun, dibandingkan keluar main dengan teman temannya.

2. Riwayat Gangguan MedikPasien tidak pernah mengalami sakit yang menyebabkan ia harus di rawat di Rumah Sakit. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami benturan dan luka di sekitar kepalanya. Dan menurut adik pasien pun tidak pernah mengalami kejang saat kecil.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Pasien tidak pernah menggunakan narkoba, dan tidak pernah meminum alkohol.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI1. Riwayat perkembangan fisik:Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Pasien merupakan anak yang diinginkan dan merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien lahir spontan, cukup bulan, dan ditolong oleh bidan di rumah sakit. Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir, dan cacat bawaan. Pasien lahir normal dan spontan pervaginam dan langsung menangis2. Riwayat perkembangan kepribadian:a. Masa Kanak-kanak (0 11 tahun)Pada masa anak-anak, pertumbuhan psikomotor, kognitif dan moral pasien sesuai dengan usianya. Pasien termasuk anak yang pendiam dan tidak mempunyai teman. Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius, tidak ada riwayat kejang, trauma maupun operasi. b. Masa remaja (12 18 tahun)Pada masa ini, tumbuh kembang dan tingkah laku pasien terlihat tidak sesuai dengan anak seusianya. Kakak pasien mengatakan pasien tidak mempunyai teman dan sering diam saja di rumah, tidak mau sekolah. Hubungan dengan anggota keluarga pun renggang.c. Masa dewasa (> 18 tahun)Pada masa dewasa, pasien juga tidak pernah pacaran, hanya suka berdiam diri di kamar, melamun dan berbicara sendiri, terkadang terlihat gelisah dan tidak bisa tidur.

3. Riwayat pendidikana. SDSaat SD pasien menamatkan sekolahnya dalam waktu 6 tahun, nilainya biasa saja, pasien di rumah malas belajar dan suka keluar rumah sendiri.

b. SMPSaat SMP, pasien sering tidak masuk sekolah, karena malas, dan diam saja melamun di kamarnya. Nilai nilainya memburuk dan akhirnya putus sekolah. Ia tidak mempunyai teman sama sekali.

4. Riwayat pekerjaanPasien tidak pernah bekerja

5. Kehidupan beragamaPasien beragama Islam dan ia percaya bahwa Tuhan itu ada. Pasien tidak pernah beribadah maupun sholat karena tidak ingin.

6. Kehidupan sosial dan perkawinanPasien belum menikah. Tidak pernah menjalin hubungan dengan wanita sama sekali, dan tidak pernah tertarik dengan lawan jenis.

E. RIWAYAT KELUARGAPohon KeluargaAyahIbu

Keterangan : Perempuan Laki-laki Gangguan jiwa Pasien

F. STATUS KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANGPasien tinggal di rumah orang tuanya, bersama ayah, ibu, dan adiknya. Pasien tidak bekerja dan yang mencari nafkah adalah bapaknya. Setelah beberapa kali keluar masuk rumah sakit, keluarga pasien menjadi malas mengobati pasien, dan tidak pernah kontrol lagi.

III. STATUS MENTALA. DESKRIPSI UMUM1. PenampilanPasien seorang pria berusia 33 tahun, tubuh terlihat normal, kulit sawo matang dan rambut sebahu berwarna hitam panjang dan tidak terawat, berkumis samangat panjang dan memiliki kuku tangan dan kaki yang tumbuh panjang dan bengkok berwarna hitam tidak terawat. Pada saat dilakukan wawancara pasien mengenakan kemeja berwarna biru, celana bahan panjang berwarna hitam dan tidak mengenakan alas kaki. Pasien tampak sesuai umurnya. 2. Kesadaran Kesadaran Neurologis: Compos mentisKesadaran Psikiatri: TergangguKesadaran social : Terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor Sebelum wawancara: pasien tampak bingung, melihat ke atas. Selama wawancara: pasien duduk tenang, berbicara dengan lancar dan menjawab sesuai pertanyaan dengan singkat. Sesudah wawancara: pasien pindah ke tempat tidur, melihat ke atas dan menghiraukan pertanyaan.

4. Sikap terhadap pemeriksaSaat dilakukan wawancara, pasien mondar mandir, gelisah, dan terkadang saat diajukan pertanyaan, pasien diam saja tidak menjawab.

5. PembicaraanCara berbicara: Suara jelas, sesuai dengan topik.Gangguan berbicara: Tidak ada.

B. ALAM PERASAAN1. Suasana perasaan (mood): Euthym2. Afek ekspresi afektifa. Arus : Cepatb. Stabilitas: Labilc. Kedalaman: Dangkald. Skala Diferensiasi: Sempite. Keserasian: Serasif. Pengendalian: Kurang baikg. Ekspresi: Wajarh. Dramatisasi: Tidak adai. Empati: Tidak dapat di raba rasakan

C. GANGGUAN PERSEPSIa. Halusinasi : Ada (Halusinasi Auditorik : suara banyak orang berbicara dan berbisik-bisik di telinga nya dengan mengatakan bahwa orang tuanya akan mati)b. Ilusi: Tidak adac. Depersonalisasi: Tidak adad. Derealisasi: Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)1. Taraf pendidikan: SMP2. Pengetahuan umum: Buruk (tidak mengetahui nama Presiden Indonesia)3. Kecerdasan: sesuai dengan taraf pendidikan4. Konsentrasi: Kurang (pasien sering melihat ke arah lain dan harus menanyakan kembali pertanyaan dokter muda)5. Orientasia. Waktu: Baik (mengetahui bahwa pada saat dilakukan wawan cara adalah siang hari)b. Tempat: Baik (mengetahui bahwa ia berada di RSJ)c. Orang: Baik (mengetahui nama adiknya)d. Situasi: Baik (pasien mengetahui bahwa sedang dilakukan wawancara)6. Daya ingat:a. Tingkat: Jangka panjang: tidak baik(pasien tidak mengetahui nama kepala sekolahnya) Jangka pendek: Baik (pasien dapat mengingat menu sarapan tadi pagi) Segera: Baik (pasien mengingat angka yang disebutkan)b. Gangguan: .7. Pikiran abstraktif: Kurang baik (pasien tidak dapat menjelaskan maksud dari peribahasa)8. Visuospatial: Baik (pasien dapat menggambar jam dengan benar)9. Bakat kreatif: tidak ada10. Kemampuan menolong diri sendiri : Buruk

E. PROSES PIKIR1. Arus pikira. Produktifitas: miskin ideb. Kontinuitas: blokingc. Hendaya bahasa: Tidak ada2. Isi pikira. Preokupasi dalam pikiran: Tidak adab. Waham: Tidak adac. Obsesi: Tidak adad. Fobia; Tidak adae. Gagasan rujukan: Tidak adaf. Gagasan pengaruh: Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULSTidak tahu.

G. DAYA NILAI1. Daya nilai sosial : Terganggu (pasien mengetahui bahwa merusak barang adalah hal yang salah)2. Uji daya nilai: Baik (pasien akan mengembalikan dompet berisi uang dan kartu identitas)3. Daya nilai reabilitas : Terganggu (halusinasi auditorik)

H. TILIKANDerajat I

I. RELIABILITASTidak dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIKA. Status Internus1. Keadaan umum: Baik2. Kesadaran: Compos mentis3. Tensi: 90/70 mmHg4. Nadi : 80 kali/menit5. Suhu badan: 36,5 c6. Frekuensi pernafasan: 20 kali/menit7. Bentuk tubuh: Atletikus8. System kardiovaskular: Auskultasi: BJ I-II regular murni, murmur ( - ), gallop ( - )9. System respiratorius: Auskultasi: kiri: vesikuler, rhonki -/-, wheezing: -/-, kanan: vesikuler, rhonki -/-, wheezing: -/-10. System gastro-intestinas: Bising usus ( + ) normal11. System musculo-sceletal: Tidak dilakukan pemeriksaan12. System urogenital: Tidak dilakukan pemeriksaan

B. STATUS NEUROLOGIK1. Saraf cranial I - XIIa. Saraf cranial I: Penciuman: Baikb. Saraf cranial II: Penglihatan: Baikc. Saraf cranial III: Gerak bola mata: Dalam batas normald. Saraf cranial IV: Gerak bola mata: Dalam batas normale. Saraf cranial V: Sensoris daerah wajah: Baikf. Saraf cranial VI: Gerak bola mata: Dalam batas normalg. Saraf cranial VII: Gerak otot wajah: Menutup mata simetris, senyum simetrish. Saraf cranial VIII: Pendengaran: Baiki. Saraf cranial IX: Posisi uvula: Baikj. Saraf cranial X: Disfonia, disphagia: Baikk. Saraf cranial XI: Angkat bahu simetris: Dalam batas normall. Saraf cranial XII: Deviasi lidah: Lidah simetris2. Gejala rangsang meningeal:3. Mata : sclera ikterik: ( -/- ), konjungtiva anemis: ( -/- )4. Pupil: midriasis ( -/- )5. Ofthalmoscopy:6. Motorik:7. Sensibilitas:8. System saraf vegetative:9. Fungsi luhur:10. Gangguan khusus:

V. PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggal pemeriksaan 21 Juni 2011Hematologi Hemoglobin: 15,4 g/dLLeukosit: 5.800 mm3LED: 7 mm/1 jamB/E/B/S/L/M:0/2/0/67/29/2 %

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien laki - laki berusia 33 tahun, dibawa dalam keadaan terikat oleh adik kandungnya dan orang lain ke IGD karena merusak pintu dan meninju kaca di rumahnya Pasien sudah pernah dirawat sebanyak 2 kali di RSHS dan RSJ Prov Jabar dan pulang atas ijin dokter. Menurut adik pasien, di rumah pasien suka mondar mandir, gelisah, terkadang suka tertawa dan berbicara sendiri. Menurut adiknya, pasien tinggal bersama ibu ayah serta dirinya. Pasien menyadari bahwa merusak barang itu adalah perbuatan yang salah, tetapi hal itu dilakukan karena ia ingin saja. Pasien juga berkata tidak adanya suara - suara yang menyuruh ia untuk melakukannya. Pasien mengatakan bahwa ia mendengar suara suara yang tidak ada orangnya, yang berkata bahwa orang tua dan adiknya akan mati. Pasien mengatakan melihat bayangan yang tidak ada orangnya. Menurut adik pasien, hal ini muncul pertama kali 19 tahun lalu, dan sudah terjadi berulang kali, dan keluarga sudah malas berobat, dan tidak pernah kontrol lagi sejak terakhir pasien dirawat. Pada wawancara terlihat pasien kurang konsentrasi dan terdapat halusinasi auditorik.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIKSusunan diagnostik ini berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna dengan urutan untuk evaluasi mulltiaksial, sebagai berikut:

Aksis IAksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian KhususBerdasarkan iktisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan mengalami: Skizofrenia Hebefrenik (F20.1)Skizofrenia ini termasuk tipe hebefrenik karena : Halusinasi Auditorik : suara banyak orang berbicara dan berbisik-bisik di telinga nya dengan mengatakan bahwa orang tuanya akan mati. Onset usia muda : 15 25 tahun Kepribadian premorbid : Pasien termasuk anak yang pendiam dan tidak mempunyai teman Perilaku terdisorganisasi (+) : Marah marah, mengamuk

Aksis IIGangguan Kepribadian Skizoid Pasien termasuk anak yang pendiam dan tidak mempunyai temanAksis III Tidak ditemukan gangguan fisikAksis IV Tidak jelasAksis VGAF saat masuk RSJ Prov Jabar: 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I: F 20.1 Skizofrenia HebefrenikAksis II: F 60.1 Gangguan Kepribadian SkizoidAksis III: Tidak terdiagnosisAksis IV: Tidak terdiagnosisAksis V: Skala GAF 60 51

IX. PROGNOSISFaktor yang mempengaruhi:1. Faktor yang mendukung kearah prognosis baik: Tidak ada factor herediter2. Faktor yang mendukung kearah prognosis buruk: Tilikan derajat I Kurang dukungan keluarga Belum menikah Kepribadian SkizoidKesimpulan prognosis dari pasien ini adalah : Dubia ad malam

X. DAFTAR PROBLEM Organobiologik: Tidak ada Psikologik/psikiatri: Halusinasi auditorik Social budaya: Penyendiri, tidak punya temanXI. PENATALAKSANAANIndikasi rawat inap Pemeriksaan dan evaluasi lebih lanjut terhadap gangguan psikiatrik pasien Keamanan pasien dan lingkunganPsikofarmaka Risperidon 2 mg x 2Efek terapi: Antipsikotik atipikal yang digunakan untuk mengatasi gedala positif pada pasien berupa halusinasi auditorik. Mempunyai efek samping ekstrapiramidal yang ringan, efek samping otonomik yang ringan dan efek samping sedasi yang ringan THPEfek terapi: obat golongan anti-muskarinik. Mengurangi efek samping ekstrapiramidal akatisia yang diakibatkan pemakaian obat anti-psikotik.Psikoterapi Psikoedukasi terhadap pasien jika kondisi pasien sudah membaik: Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping pengobatan Memotivasi pasien agar minum minum obat secara teratur setelah pulang dari perawatan. Meberikan nasihat-nasihat yang berhubungan dengan dengan masalah kesehatan jiwa pasien, agar ia mampu mengatasi masalah tersebut Mengajarkan pasien cara untuk lebih bisa mengendalikan emosinyaSosioterapi Melibatkan pasien dalam kegiatan RSJSH Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien mengenai gangguan yang dialami pasien sehingga dapat mendukung pasien kearah kesembuhan Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan pasien dengan membawa pasien control secar teratur dan memperhatikan pasien agar minum obat secara teratur dan member dukungan agar pasien mempunyai aktifitas yang positif.

PETIKAN WAWANCARAT: pak selamat siang, silahkan duduk, kenalan dulu saya adi dan felix, dengan bapak siapa?J: yedi noviandiT: bapak abis dari mana tadi?J: dari kamarT: oh, di kamar ngapain aja pa?J: ya (menunduk) saya pengen pulang.T: iyah, tunggu dulu ya pa, bapak emang ksini kenapa?J: di rumah, nendang nendang pintuT: kenapa nendangin pintu atuh? Bapak lagi kesel? Atau ada suara yang nyuru bapa?J: gapapa, mau ajaT: kalau bapak nendang pintu begitu tindakannya menurut bapak gimana?J: iya saya tau salah.T: iyah, laen kali jangan begitu lagi ya pa, kalu lagi kesel cerita sama orang di rumah, bapak tinggal sama siapa?J: sama orang tua sama adik sayaT: bapak berapa bersaudara? Bapak anak ke berapa?J: tiga bersaudara, saya anak ke tengah.T; adik dan kakak laki laki atau perempuanJ: kakak perempuan, adik laki lakiT: bapak kalau di rumah katanya si ade, suka ngomong sendiri? Ngomong sama siapa?J: iyah, ga tau tuh.T:bapak ga kenal sama suaranya? Suka ngejelek jelekin bapak ga?J: nggaT: bapak suka liat bayangan bayangan gitu ga?J: iyahT: bayangannya jelas ga?J: ga tau Cuma item item aja.T: bapak tadi malem bisa tidur ga?J: bisa, saya mau pulang ini, dah 2 minggu saya disiniT: iyah pa, diobatin dlu bapak disini, bapak tau ini lagi di mana?J: tau, di rumah sakit.T:bener pa, sekarang siang atau malam pa? J: siang T: bapak terakhir pendidikannya apa? Tamat ga?J:SMP kelas 2T: hm, bagus deh bapak tau berapa 2 kali 2?J: ga tauT: bapak tau presiden sekarang siapa?J: ga tau (pasien meninggalkan ruangan dan pergi tidur ke kamarnya)