BULIMIA NERVOSA

NAMA PEMBIMBING :dr. Suponco Eddi Wahyono, Sp.KJ, MARSDISUSUN OLEH Mutiara Kesuma Ningrum 1102010193 Prissilma Tania Jonardi 1102010221 Pujianwara 1102010223 Risti Amalia Nastiti 1102010247 Fitria Rizka Utami 1102010106 Mochammad Adam Eldi 1102010169 Athena Suci Fauziah 1102009046 Evira Syahfitri 1102008096

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWARSUD SUBANGPERIODE JULI 2014

BAB IPENDAHULUAN

A.Latar Belakang

Bulimia nervosa merupakan kondisi psikiatri yang mempengaruhi banyak remaja dan wanita dewasa muda. Gangguan tersebut adalah karakeristik makan sebanyak-banyaknya dan tahap akhir dari proses makannya dengan memuntahkan apa yang dimakan dan dapat menyebabkan komplikasi medis. Dengan demikian, pasien dengan bulimia nervosa sering hadir dalam keadaan perawatan primer. Penanda bulimia nervosa yang berguna dalam membuat diagnosis yaitu pemeriksaan fisik dan laboratorium. Di Amerika Serikat, gangguan makan mempengaruhi 5 sampai 10 juta orang, terutama wanita muda antara usia 14 dan 40 tahun. Namun, bulimia nervosa adalah gangguan umum yang lebih sulit untuk mengidentifikasi dalam pengaturan perawatan primer.

Dahulu bulimia nervosa termasuk dari varian anoreksia nervosa (Russell pada tahun 1979). Namun, karena lebih banyak penelitian telah dilakukan dan lebih pasien yang menderita bulimia nervosa telah diidentifikasi, bulimia nervosa dan anorexia nervosa yang sekarang dikenal sebagai 2 sindrom yang berbeda. Menurut Diagnostik dan Statistik Manual untuk Gangguan Mental, Edisi Keempat (DSM-IV), bulimia nervosa ditandai dengan episode berulang dari pesta makan diikuti dengan 1 atau lebih perilaku kompensasi untuk menghilangkan kalori (muntah, obat pencahar, puasa, dll) yang terjadi rata-rata minimal dua kali seminggu selama 3 bulan atau lebih. pasien yang tidak memenuhi kriteria frekuensi atau panjang dapat didiagnosis dengan DSM IV gangguan makan yang tidak disebutkan secara spesifik. Bulimia nervosa juga digambarkan menjadi 2 subtipe yang berbeda: pembersihan dan tidak dibersihkan. Dengan subtipe membersihkan, pasien melakukan beberapa metode untuk menghilangkan makanan binged dari tubuh mereka. Hal ini yang paling sering dilakukan dengan menginduksi diri agar muntah tetapi bisa termasuk penyalahgunaan laksatif, enema, atau diuretik. bulimia nonpurging menggunakan latihan puasa atau berlebihan sebagai kompensasi utama untuk binges tetapi tidak secara teratur membersihkan. Terlepas dari subtipe, pasien penderita bulimia memiliki evaluasi negative sel, menempatkan kepentingan tidak pantas di berat badan dan citra tubuh.

BAB IIPEMBAHASAN

A. DEFINISIBulimia nervosa adalah penyakit gangguan makan yang digambarkan dengan episode berulang makan berlebihan ( Binge eating ) yang diikuti dengan perilaku kompensasi seperti menginduksi diri sendiri untuk memuntahkan makanan yang telah dimakan sebelumnya atau berpuasa yang bertujuan untuk menghindari kenaikan berat badan.

Penyakit ini dialami oleh wanita dewasa atau remaja dan sangat jarang terjadi pada laki-laki. DSM IV membagi bulimia nervosa menjadi 2 tipe, yaitu :1.Tipe purging : selama episode bulimia nervosa, penderita memuntahkan makanan secara sengaja, penggunaan laksatif, diuretic atau enema.2.Tipe nonpurging : selama episode bulimia nervosa penderita melakukan tindakan kompensasi lain seperti berpuasa, atau latihan fisik secara berlebihan.

Kriteria untuk diagnosis bulimia mencakup episode rekuren pesta makan, rasa kurangnya kontrol, evaluasi diri terlalu dipengaruhi oleh berat badan atau bentuk tubuh, dan berulang dan perilaku kompensasi yang tidak tepat dua kali seminggu selama 3 bulan atau lebih (muntah, penggunaan pencahar atau diuretik, puasa, olahraga berlebihan).

B. EPIDEMIOLOGIBulimia nervosa lebih sering ditemukan pada wanita dibandingkan pada laki-laki, tetapi onsetnya lebih sering pada masa remaja dibandingkan pada masa dewasa awal. Diperkirakan bulimia nervosa terentang dari 1-3 persen wanita muda.

Banyak penderita bulimia nervosa memiliki berat badan yang normal dan kelihatannya tidak ada masalah yang berarti dalam hidupnya. Biasanya mereka orang-orang yang kelihatannya sehat, sukses di bidangnya dan cenderung perfeksionis. Namun, dibalik itu, mereka memiliki rasa percaya diri yang rendah dan sering mengalami depresi. Mereka juga menunjukkan tingkah laku kompulsif, Bulimia nervosa sering terjadi pada orang dengan angka gangguan mood dan gangguan pengendalian impuls yang tinggi. Juga telah dilaporkan terjadi pada orang yang memiliki resiko gangguan berhubungan dengan zat dan gangguan kepribadian, memiliki angka gangguan kecemasan dan gangguan dissosiatif yang meningkat dan riwayat penyiksaan seksual.

C. ETIOLOGI

1. Faktor Biologis : Beberapa peneliti berupaya menghubungkan perilaku makan berlebihan dan mengeluarkannya kembali dengan beberapa neurotransmitter. Oleh karena antidepresan sering bermanfaat bagi penderita bulimia nervosa dan serotonin dikaitkan dengan perasaan puas, serotonin dan norepinefrin telah dilibatkan disini. Oleh karena kadar endrfin plasma meningkat pada pasien bulimia nervosa yang muntah , perasaan nyaman setelah muntah yang dialami beberapa pasien ini mungkin di perantarai oleh meningkatnya kadar endorphin . Menurut DSM-IV-TR, terdapat peningkatan frekuensi bulimia nervosa pada kerabat derajat pertama orang dengan gangguan ini

2. Faktor Sosial : Pasien Bulimia nervosa,seperti pasien anoreksia nervosa, cenderung memiliki standar yang tinggi dan memberikan respon terhadap tekanan social yang menuntut orang untuk ramping. Seperti pada pasien anoreksia nervosa, banyak pasien bulimia nervosa yag mengalami depresi dan depresi familial yang meningkat , tetapi keluarga pasien bulimia nervosa umumnya kurang dekat dan lebih memiliki konflik dibandingkan keluarga passion anoreksia nervosa. Pasien bulimia nervosa menggambarkan orang tuanya sebagai orang tua yang mengabaikan dan lalai.

3. Faktor Psikologis Pasien bulimia nervosa biasanya merasakan makan yang tidak terkendali yang dilakukan sebagai egodistoni. Kesulitan yang dimiliki pasien ini dalam mengendalikan impuls seringkali dimanifestasikan dengan makan yang berlebihan dan mencahar.

D. FAKTOR RESIKO Gender , wanita > laki laki Ras/etnis Pelecehan seksual saat anak anak Tinggal sendirian Kontrol glikemik yang buruk Diet Perasaan Rendah diri Pekerjaan yang berfokus pada berat badan Keterlibatan dengan atletik Kebiasaan makan & masalah saluran pencernaan Media, baik cetak maupun elektronik

E. MANIFESTASI KLINIS Makan dalam jumlah yang berlebihan. Terobsesi dengan makanan dan kalori. Melakukan perangsangan muntah dan cuci perut. Sering menghilang ke kamar mandi bila selesai makan, untuk mengeluarkan makanan makanan yang telah ditelan. Bersikap penuh rahasia. Merasa kehilangan kontrol.

Selain itu, pasien dengan bulimia nervosa mungkin mengalami gejala berikut : 1. Umum : Pusing, palpitasi (akibat dehidrasi, hipotensi ortostatik, kemungkinan juga hipokalemia)2. Gejala gastrointestinal : Iritasi faring, nyeri perut (umumnya pada orang-orang yang self-induce vomiting), adanya darah dalam muntahan (dari iritasi esofagus), kesulitan menelan, perut kembung, sembelit, dan obstipasi 3. Gejala paru : Jarang terjadi seperti aspirasi pneumonitis atau bahkan lebih jarang lagi adalah pneumomediastinum4. Amenore : Terjadi hingga 50% dari wanita dengan bulimia nervosa

Temuan fisik dapat berupa : 1. Pembesaran parotis bilateral2. Kerusakan gigi3. Russell sign4. Manifestasi kulit : kehilangan difus rambut, jerawat, kulit kering, distrofi kuku, dan jaringan parut akibat pemotongan, pembakaran, dan trauma yang diinduksi sendiri lainnya5. Bradikardia atau takikardia, hipotermia, dan hipotensi (sering dikaitkan dengan dehidrasi) edema6. Obesitas klinis

F.DIAGNOSISDiagnosis pasti gangguan somatisasi berdasarkan PPDGJ III:a) Terdapat preokupasi yang menetap untuk makan , dan ketagihan (craving) terhadap makanan yang tidak bisa dilawan; penderita tidak berdaya terhadap datangnya episode makan berlebihan dimana makanan dalam jumlah yang besar dimakan dalam waktu yang singkat.b) Pasien berusaha melawan efek kegemukan dengan salah satu atau lebih cara seperti berikut : Merangsang muntah oeh diri sendiri, Menggunakan pencahar berlebihan, Puasa berkala, Memakai obat obatan seperti penekan nafsu makan ,sediaan tiroid atau diuretika. Jika terjadi pada penderita diabetes, mereka akan mengabaikan pengobatan insulinnya.c) Gejala psikopatologinya terdiri dari ketakutan yang luar biasa akan kegemukkan dan penderita mengatur sendiri batasan yang ketat dari ambang berat badannya, sangat dibawah berat badan sebelum sakit dianggap berat badan yang sehat atau optimal.Seringkali, tetapi tidak selalu, ada riwayat anoreksia nervosa sebelumnya, interval antara kedua gangguan tersebut berkisar antara beberapa bulan sampai beberapa tahun. Episode sebelumnya ini dapat jelas terungkap, atau dalambentuk ringan yang tersembunyi dengan kehilangan berat badan yang sedang dan atau sutu fase sementara dari amenore.

Bulimia nervosa harus dibedakan dari gangguan depresif, walaupun penderita bulimia sedang mengalami gejala-gejala depresi.

Diagnosis BandingGangguan MakanGangguan makan merupakan perubahan perilaku yang amat serius dalam pengaturan pola makan dengan tujuan untuk mendapatkan bentuk dan ukuran tubuh yang ideal. Anoreksia nervosa merupakan gangguan dengan ciri khas mengurangi berat badan dengan sengaja, dipacu atau dipertahankan oleh penderita. Terdapat distorsi terhadap bentuk tubuh yang bersifat psikopatologis yang spesifik serta terdapatnya gangguan endokrin yang meluas. Hal ini diakibatkan kurangnya asupan nutrisi serta efek langsung dari perilaku yang dilakukan oleh penderita Bulimia Nervosa seperti diet rendah terhadap makanan tertentu, olahraga yang terlalu berat, dan perilaku yang dapat memicu muntah.

Tabel 1. Diagnosis Banding Bulimia Nervosa Berdasarkan DSM-V (Nakai Y et.al, 2012)DiagnosisKriteria / SubtipeDSM-V

Anoreksia NervosaKriteria APenurunan indeks massa tubuh (IMT) lebih dari 17,5kg/m2

Kriteria DTidak terdapat gejala amenorea

Bulimia Nervosa (BN)Kriteria CMakan berlebih dan perilaku untuk mengkompensasi berat badan sekurangnya 1 minggu dalam 3 bulan

Gangguan Makan Berlebih (Binge Eating Disorder/BED)Kriteria DMakan berlebih terjadi sekurangnya 1 minggu dalam 3 bulan

Gangguan Makan yang tidak terklasifikasiAnoreksia Nervosa tidak spesifikSemua kriteria pada anoreksia nervosa kecuali penurunan IMT lebih dari 17,5kg/m2

Bulimia Nervosa SubtresholdSemua kriteria BN kecuali makan berlebih dan perilaku untuk mengkompensasi berat badan sekurangnya 1 minggu dalam 3 bulan

Gangguan Makan Berlebih subtresholdSemua kriteria BED kecuali makan berlebih terjadi sekurangnya 1 minggu dalam 3 bulan atau kurang

Purging DisorderPerilaku mencuci perut tanpa adanya didahului makan berlebih pada orang dengan penurunan IMT lebih dari 17,5kg/m2

Sindrom Makan MalamEpisode makan malam yang rekuren

Gangguan Makan atau kondisi lain yang tidak terklasifikasiKategori residual untuk masalah klinis yang terdapat pada gangguan makan namun tidak termasuk dalam kriteria gangguan makan manapun

Diagnosis bulimia nervosa tidak dapat ditegakkan jika perilaku makan berlebihan dan memuntahkan kembali hanya terjadi dalam episode anoreksia nervosa . pada kasus seperti ini diagnosis nya adalah anoreksia nervosa m tipe makan berlebihan / mengeluarka kembali (binge-eating/purging type)Klinisi harus memastikan bahwa pasien tidak memiliki penyakit neurologis seperti bangkitan epileptik-ekuivalen , tumor sistem saraf pusat (SSP)/sindrom kluver-bucy, atau sindrome Kleine-Levin

G.PSIKODINAMIKA BULIMIA NERVOSA Sedikit yang diketahui tentang perjalanan jangka panjang bulimia nervosa. Namun psikodinamikanya dapat dikaitkan dengan faktor-faktor resiko yang ditemukan pada pasien.

Gambar 1. Model Psikodinamika Bulimia Nervosa

H.PENATALAKSANAAN PSIKOTERAPI

TERAPI PERILAKU KOGNITIFTerapi perilaku kognitif harus dipertimbangkan sebagai acuan, terapi lini pertama bulimia nervosa :1. Menghentikan siklus perilaku makan berlebihan dan diet yang dipertahankan sendiri.2. Mengubah kognisi dan keyakinan seseorang yang mengalami disfungsi mengenai makanan , berat dan bentuk tubuh , serta konsep diri secara keseluruhan.

PSIKOTERAPI DINAMIK Terapi psikodinamik mengungkapkan adanya kecenderungan mewujudkan defensi intojeksi dan proyeksi. Di dalam sikap yang serupa dengan pemisahan. Makanan yang bergizi mungkin dipertahankan karena secara tidak sadar menyimbolkan introjeksi yang baik , sedangkan makanan sampah secara tidak sadar dikaitkan dengan introjeksi buruk sehingga dikeluarkan dengan cara muntah, dan khayalan tidak disadari bahwa semua kerusakan, kebencian, dan keburukan ,sedang disingkirkan. Pasien sementara dapat merasa baik setelah muntah karena evakuasi khayalan tetepi perasaan terkait akan semuanya baik berlangsung singkat karena didasarkanpada kombinasi yang tidak stabil antara pemisahan dan proyeksi.

Usaha-usaha yang dapat dilakukan untuk mempertahankan keadaan yang sudah membaik : Setelah pengobatan biasanya pasien akan mengulangi kebiasaannya untuk makan lagi, maka kita jangan menentangnya, tapi kita anggap bahwa hal itu merupakan respon yang fisiologis. Agar pasien mau makan, maka kita katakankepadanya bahwa rasa lapar yang timbul itu, karena tubuhnya memerlukan nutrisi. Kalau pengobatan berhasil, maka pasien akan mengurangi ketergantungan terhadap kebiasaan jeleknya dan gejala depresinya akan teratasi, ini dapat berlangsung untuk beberapa bulan. Oleh karena kebiasaan makan yang jelek pada bulimua nervosa ini mudah berulang kembali, maka pengobatan yang paling efektif adalah dengan memberikan rasa paercaya diri kepada pasien terhadap penampilan dan berat badannya.

FARMAKOTERAPI

Antidepresan, termasuk tetrasiklik (Tofranil), Serotonin spesipik re uptake inhibitor (SSRI) (fluoksetin (prozac)) dan penghambat monoamin oksidase (MAOI) (fenelzin (Nardil)) bermamfaat untuk mengobati depresi pada buklimia nervosa. Semua obat itu digunakan sebagai bagian dari suatu program therapi yang menyeluruh dengan psikotherapi. Khusus bagi pasien dengan cemas dan agitasi dapat diberikan lorazepam (Ativan) 1-2 mg per oral atau IM.

I.PROGNOSIS Secara keseluruhan, bulimia nervosa merespon lebih baik terhadap perawatan yang diberikan, dan pasien seringkali dapat mengubah citra baik tubuh dan mengembangkan kebiasaan makan yang sehat. Elemen bulimia bertahan setelah pengobatan namun - arti bulimia kembali tentang citra tubuh dan berat badan selalu ideal mungkin sedikit terdistorsi.

Prognosis tentang perjalanan jangka panjang bulimia nervosa dan hasil jangka pendek sangat bervariasi. Namun, secara keseluruhan bulima nervosa memiliki prognosis yang cenderung baik. Dalam jangka pendek, pasien bulimia nervosa yang mampu melibatkan diri dalam pengobatan telah dilaporkan lebih dari 50 persen yang mengalami perbaikan dalam pesta makan dan mencahar; diantara pasien rawat jalan, perbaikan tampaknya berlangsung lebih dari lima tahun. Tetapi pasien tidak bebas gejala selama periode perbaikan; bulimia nervosa adalah gangguan kronis dengan perjalanan penyakit yang hilang timbul. Beberapa pasien dengan penyakit yang ringan memiliki remisi jangka panjang. Pasien lain mengalami kecacatan karena gangguan dan telah dirawat di rumah sakit; kurang dari sepertiga dari mereka menjadi baik pada follow-up tiga tahun, lebih dari sepertiga mengalami perbaikan gejalanya, dan kira-kira sepertiganya memiliki hasil akhir yang buruk, dengan gejala kronis dalam tiga tahun.

Prognosis adalah tergantung pada keparahan sekuela mencahar, yaitu apakah pasien mengalami gangguan keseimbangan elektrolit dan sampai derajat mana muntah yang sering menghasilkan esofagitis, amilasemia, pembesaran kelenjar liur, dan karies gigi. Pada beberapa kasus bulimia nervosa yang tidak diobati, remisi spontan terjadi dalam satu sampai dua tahun.Walaupun prognosis untuk pasien bulimia umumnya positif, ada beberapa faktor yang mengurangi kemungkinan suksesnya pengobatan, yaitu diantaranya:a) Penolakan masalah kesehatan b) Sering dan gigihnya muntah c) Tingginya tingkat impulsif d) Riwayat obesitas e) Riwayat penyalahgunaan zat f) Rawat inap karena komplikasi bulimia g) Tidak ada motivasi untuk pemulihan h) Kemampuan sosialisasi yang buruk i) Depresi yang parahj) Sangat terdistorsi akan citra tubuh yang ideal

J. KOMPLIKASI 1. Hematemesis dan komplikasi metabolik (hipokalemia) setelah muntah berlebihan yang diinduksi sendiri. 2. Erosi gigi, sakit tenggorokan atau luka pada mulut.3. Pembesaran kelenjar ludah, tetanus dan kejang.4. Depresi dan penarikan diri dari pergaulan.

BAB III PENUTUP

KESIMPULANBulimia Nervosa adalah penyakit yang akan sering kita jumpai dalam dunia klinis dan Bulimia Nervosa adalah penyakit yang bisa disembuhkan dengan baik. Bulimia Nervosa biasanya ditandai dengan memakan makanan yang jauh lebih banyak dari porsi biasanya. Pasien dengan kondisi seperti ini biasanya memiliki berat badan yang naik turun dalam batas normal berat badan manusia. Perangsangan muntah yang biasa dilakukan oleh penderita bulemia biasanya dapat menyebabkan :1.Sialadenosis2.Enamel erosion3.Calous middle phalangesPasien dengan Bulimia Nervosa biasanya juga mengalami abnormalitas pada keseimbangan cairan dan asam basa tubuhnya. Bulimia Nervosa biasanya dikaitkan juga dengan keadaan depresi, gangguan personality, penyalahgunaan (seperti penyalahgunaan obat atau alkohol), percobaan bunuh diri dan masalahmasalah keluarga yang terjadi dalam kehidupannya.Pada dasarnya penyakit Bulimia Nervosa bisa disembuhkan dengan baik, apalagi ketika bias didiagnosa dengan dini maka dapat diobati dan disembuhkan dengan baik. Rata rata secara umum pasien bulemia bisa diobati dengan fluoxetine dan CBT, namun demikian pengobatan yang baik yaitu dengan deteksi sedini mungkin penyakit ini dan pencegahan kebiasaan dalam makan yang biasa terjadi pada pasien Bulimia Nervosa. Hal penting lainnya adalah penanganan phisiologi yang penting biasanya dilakukan pada pasienpasien yang memiliki gangguan makan dan memiliki gangguan berat badan, pada pasien seperti ini pengobatan awal biasanya perlu dilakukan .

DAFTARPUSTAKA

Kaplan, H.I., Sadock B.J.: Sinopsis Psikiatri, Jilid II, Edisi ke-7, Binarupa Aksara, Jakarta, 1997: hal:333-335.

Kontic O et.al. 2012. Eating Disorder. Arch Celok Lek. Pasterova, Serbia

Maslim, R.: Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari PPDGJ III, Jakarta, 2001, hal:91.

Nakai Y et.al. 2012. Comparison of DSM-IV Versus Proposed DSM-5 Diagnostic Criteriafor Eating Disorders in a Japanese Sample. Eur. Eat. Disorder. Kyoto University, Japan

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/bulimia/basics/risk-factors/con-20033050

Yager, Joel et al. Bulimia nervosa. Updated 31 Maret 2014; cited 20 Juli 2014. Available from http://emedicine.medscape.com/article/286485-clinical#showall

Rushing, Jona M, et all. 2003. Bulimia Nervosa : A Primary Care Review. Primary Care Companion J Clin Psychiatry : 5:217-224

National Collaborating Centre for Mental Health, 2004. Core Interventions in the Treatment and Management of Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa and Related Eating Disorders. The British Psychological Society and Gaskell.

2